Robotic lateral Pancreaticojejunostomy för kronisk pankreatit

Summary

Robotic laterala pancreaticojejunostomy (RLPJ) kan användas hos patienter med smärtsam, morfin beroende, kronisk pankreatit och en vidgad huvudsakliga bukspottskörteln kanalen. Vi beskriver en standardiserad och reproducerbar teknik för RLPJ, som omfattar transektion av gastroduodenala artären.

Abstract

Lateral pancreaticojejunostomy (LPJ) har visat goda postoperativa resultat hos patienter med smärtsam, morfin beroende, kronisk pankreatit (CP). Den senaste tidens ökning av Robotic och laparoskopisk bukspottkörtel kirurgi har funnit fördelar såsom minskad tid till funktionell återhämtning. Få studier har rapporterat om genomförbarheten, teknik och resultat av Robotic LPJ, särskilt inklusive transektion av gastroduodenala artär. Den nuvarande studien beskriver de viktigaste stegen för Robotic LPJ i en patient med smärtsam kronisk pankreatit med en dilaterad huvudsakliga bukspottskörteln kanalen. Patienten genomgick Robotic LPJ. Den LPJ anastomos utförs med hjälp av en rinnande sutur teknik i en längsgående sida till sida sätt. Rutinmässigt, den gastroduodenala artären är transected att dränera hela längden av de viktigaste bukspottskörteln kanalen. Patienten är i fransk position; 7 trobilar är placerade (4 Robotic, 2 laparoskopiska assistenter, 1 lever-upprullningsdon). Efter dockning av robotsystemet, den omental Bursa öppnas, och rätt gastroepiploic artär och ven är och ligaturer på sin bas vid den nedre gränsen i bukspottkörteln. Intraoperativ ultraljud utförs för att avgöra bollbana av den vidgade huvudsakliga bukspottskörteln kanalen som öppnas för hela sin längd efter gastroduodenala artären har sutur och ligaturer både kraniellt och caudally från de viktigaste bukspottskörteln Kanal. En Roux lem skapas, och en latero-lateral PJ är formad med hjälp av flera 3-0 taggsuturer. En Häftad jejuno-jejunostomy skapas på tillräckligt avstånd från bukspottskörteln anastomosis, med hjälp av en 50 cm sutur. Den beskrivna tekniken för Robotic LPJ är en komplicerad men genomförbar operation för patienter med behandling refraktär CP och en vidgad huvudsakliga bukspottskörteln kanalen. På grund av dess komplexitet, implementering i hög volym centra med lång erfarenhet av CP kirurgi kan förbättra resultaten.

Introduction

Kirurgi är mycket effektivt hos utvalda patienter med smärtsam kronisk pankreatit^1,2,3. Kirurgisk intervention för kronisk pankreatit (CP) bär höga postoperativa risker⁴. Ändå, i utvalda patienter kan det vara den enda tillgängliga behandlingen, särskilt för smärtsamma CP som är icke-lyhörd för medicinsk behandling^5,6. Smärta och försämrad livskvalitet är de vanligaste indikationerna för kirurgi hos patienter som drabbats av CP^3,7. Förlängningen av pankreaskörtel engagemang och placeringen av sjukdomen är de viktigaste preoperativa parametrar som krävs för att bedöma den bästa kirurgiska strategin. Både resektionella och dekompressiva tekniker har visat sig vara framgångsrika för behandling av detta tillstånd⁸. Decompressive tekniker är att föredra eftersom de tillåter att bevara bukspottskörteln parenkymet, därav de minskar risken för postoperativ endokrina och exokrina insufficiens⁹. Longitudinella pancreatojejunostomy var knytnäve beskrivs i 1958 av Puestow och Gilesby¹⁰ och är numera en av de vanligaste kirurgiska tekniker för att behandla CP¹¹.

Debatten om den bästa kirurgiska tekniken och kirurgisk metod, dvs öppen eller minimalt invasiv, är olöst. I de få rapporterade serien i litteraturen, laparoskopisk LPJ visar fördelar när det gäller postoperativ smärta och längd sjukhusvistelse⁹. Dessutom förstärker robotkirurgi den minimalt invasiva metoden med förbättrad optik (tredimensionell syn) och utökade frihetsgrader i de artikulerade instrumenten. Detta möjliggör mycket precisa rörelser under suturering för bukspottkörtel blödning och återuppbyggnadsfasen av operationen^5,7,9,12,13.

Här beskriver vi vår robotteknik av LPJ som innebär transektion av gastroduodenala artär. Patienter väljs på grundval av symtom relaterade till CP (mestadels kontinuerlig smärta), och dilatation av huvudsakliga bukspottskörteln kanal (MPD) på preoperativ avbildning av minst 5 mm. En kontrast-förstärkt datortomografi (CT) Scan erhålls för att bekräfta diagnosen och att utesluta någon neoplastisk sjukdom, distala biliär kanal strikturer, närvaron av aktiv akut pankreatit (peripancreatic vätska och förändring i bukspottskörteln parenkymet konsistens), och för att mäta dilatation och förlängningen av MPD dilatation. Efter dessa överväganden, om patienten bedöms lämplig för Robotic LPJ, schemalägga en preoperativ anestesiologi utvärdering^14,15.

En 45-årig man presenteras med refraktär CP icke-lyhörd för konservativ (smärta) förvaltning i tre år på grundval av episoder av tung alkoholkonsumtion. Patienten upphörde att röka (60-Pack år) och dricka före operationen, och genomgick endoskopisk behandling (en 10 fr, 7 cm stent var placerad i MPD). Preoperativ bilirubin-och lipas nivå var i det normala intervallet. Det fanns ingen bukspottskörteln endokrina och exokrina insufficiens. Den preoperativa datortomografi visade en dilaterad MPD i kroppen och svansen i bukspottkörteln (figur 1).

Protocol

Detta protokoll följer de etiska riktlinjerna från Amsterdam UMC.

1. operativ inställning och troakaren placering

1. Placera patienten i fransk position med en uppvärmningsanordning, om på en kort korn madrass med den högra armen stoppade in och något sänkt, och vänster arm bortförd till 90 °.
2. Efter alla säkerhetsprocedurer (huva, steril handske och steril skrubb) fastställs, skapa en steril Exposition. Ha den första kirurgen på robot konsolen och kirurgen mellan patientens ben. Utför proceduren med hjälp av en 7-portsteknik.
3. Skapa pneumoperitoneum genom att placera en Veress nål i vänster hypochondrium, sedan placera sju trobilar som visas i figur 2 (4 Robotic, 2 laparoskopiska assistenter, och 1 troakaren för levern orm-upprullningsdon).
   Obs: sekvensen av instrument (tabell över material) under varje operativt steg ses i tabell 1.
4. Placera roboten på höger sida bredvid patienten och docka armarna till de tidigare placerade trocars.
5. Dra tillbaka falciform ligament ventralt med hjälp av en perkutan sutur med hjälp av en rak nål.

2. kirurgisk teknik

1. Mobilisering av magen
   1. Öppna större omentum 2 cm distalt från gastroepiploic fartyg med hjälp av en tätnings anordning av bordet-sidan kirurg.
   2. Använd orm-upprullningsdonet för att dra tillbaka magen och vänster lever ventralt och kraniellt. Exponera den främre ytan av bukspottkörteln genom dissekera sammanväxningar mellan bukspottkörteln och magen och tolvfingertarmen.
   3. Identifiera rätt gastroepiploic ven och artär vid den nedre gränsen i bukspottkörteln och transekt dessa med antingen en tätnings anordning, klämmor eller en endo-häftapparat med en vaskulär patron.
2. Ultraljud i bukspottkörteln
   Notera: nu kan hela bukspottkörteln exponeras.
   1. Utför en intraoperativ Ultra-Sound för att lokalisera MPD.
      Obs: ultraljud är integrerat i robot konsolen och styrs tråg en ta tag punkt avsedd för en Fenestrated Robotic grasper.
3. Öppna MPD, ligering av gastroduodenala artären
   1. Bestäm banan för MPD och öppna bukspottkörteln med Robotic monopolär diathermia krok. Sätt i en 5 − 7 fr, 10 cm stent i kanalen som förhindrar diatermi skador på dorsala ytan av mpd under dissektion.
   2. Starta bukspottskörteln kanal snitt i bukspottskörteln nacke eller kropp; Följ sedan kanalen mot bukspottkörtelns svans.
   3. Slutföra genom att fortsätta från bukspottskörteln kroppen till bukspottskörteln huvudet som omfattar korsar gastroduodenala artär. Exponera och ligera den gastroduodenala artären på båda sidor, strax under och ovanför bukspottskörteln kanalen med stygn och senare transected.
4. Identifiering av Roux-extremiteten
   Anmärkning: dra upp den lilla tarmen för att identifiera Roux lem.
   1. Reflektera den tvärgående kolon kraniellt att identifiera ligament i Treitz och öppna mesocolon i avaskulära planet till (patientens) vänster om mitten mesocolonic fartyg.
   2. Cirka 30 cm från Treitz ligament, dela upp jejunum med hjälp av en endo-häftapparat. Markera den proximala änden med en lång sutur som behålls. Passera Roux lem genom defekten och placeras i nära anslutning till MPD. Placera den häftade änden/stubben i tarmen mot mjälten hilum.
   3. Markera den framtida laterala jejuno-jejunostomy plats med en enda suturen efter att ha mätts ett avstånd av 50 cm mellan bukspottskörteln anastomos och den laterala jejuno-jejunostomy webbplats.
5. Pancreaticojejunostomy anastomos
   Anmärkning: den Roux extremiteten öppnas med monopolär elektrocautery.
   1. Först, slutföra caudal del av anastomos ("sämre gräns") med en enda rad som kör suturen tills den mediala änden är nådd, sedan slutföra främre eller kraniala väggen på samma sätt med en ny kör sutur.
      Obs: båda lagren är gjorda med en 3-0 taggsutur (9 ' ' 23 cm, V-20, 1/2 cirkel 26 mm nål).
   2. Undersök den laterala pancreatojejunostomy för läckor.
      Anmärkning: en enda söm med en monofilament 5-0 sutur (5 ' ' 13 cm, RB, 1/2 cirkel 17-26 mm nål), kan placeras över alla misstänkta väggdefekter. Om en enda taggsuturen är inte tillräckligt, Använd en sekund som kan knytas till den första suturen.
6. Mer från jejunojejunostomy anastomos
   1. Stöd sida till sida laterala, isoperistaltiska jejuno-jejunostomy anastomos genom att mäta 60 cm mellan bukspottskörteln anastomos och platsen för denna anastomos.
   2. Rikta in både små tarm slingor och utföra enterotomier med monopolär elektrocautery i varje slinga.
   3. Skapa sedan en anastomos med hjälp av en endo-häftapparat. Stäng den kvarvarande öppningen med en 3-0 taggsuture (9 ' ' 23 cm, V-20, 1/2 22-26 mm nål) enda skikt.
7. Dränering placering
   1. Placera en enda tubulär avlopp bredvid LPJ plats genom rätt troakaren öppning på den främre axillär linjen och fixa det med en enda söm till den yttre bukväggen.

Representative Results

Representativa resultat visas i tabell 2. Den operativa tiden var 388 min med 200 mL Beräknad intraoperativ blodförlust. Den postoperativa kursen var okomplicerad, alltså ingen postoperativ bukspottskörteln fistel (POPF) upptäcktes; på postoperativt 3, dräneringsvätska amylas nivå mätt var låg och avloppet togs bort den dagen. Patienten blev utskriven nästa dag. Patologi bedömning bekräftade preoperativ diagnos av CP utan malignitet.

Figur 1: utseendet på de viktigaste bukspottskörteln kanalen på datortomografi. Diameter av de viktigaste bukspottskörteln kanalen: 8,4 mm. vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.

Figur 2: placering av Trocar. R1: placerad vid den högra främre axillärlinjen; R2: placerad vid den högra Mid-clavicular linjen; R3: placerad på, eller bara höger om, mittlinjen; R4: placerad på vänster Mid-clavicular linje. L1: placerad på ett avstånd av 8 cm caudally från R2 och R3; L2: placerad på ett avstånd av 8 cm caudally från R3 och R4; Arrow: mage upprullningsdon, placerad vid den vänstra främre axillär linjen. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.

		Instrument som används
		Robotic			Laparoskopisk
		(Console kirurg)			(Tabell-sida kirurg)
Operativa steg		Dominerande	Icke-dominerande	3RD arm	L	R
2,1. mobilisera mage		Permanent diatermi krok	Fenestrated bipolär pinps	Prograsp tång eller Cadière dʼ pinps	Tätnings anordning, sug, böjd sax, Clip-applier
2,2. amerikanska bukspottkörteln		Permanent diatermi krok	Fenestrated bipolär pinps	Prograsp tång eller Cadière dʼ pinps	Sug, endo-ECHO-enhet
2,3. öppna bukspottkörteln		Permanent diatermi krok	Fenestrated bipolär pinps	Prograsp tång eller Cadière dʼ pinps	Tätnings anordning, sug, böjd sax, Clip-applier
2,4. Roux extremiteter		Prograsp tång eller Cadière dʼ pinps	Fenestrated bipolär pinps	-	Tätnings anordning, häftapparat	Sug
2,5. LPJ		Stor nål förare	Cadiere pincett	Prograsp pinps	Fenestrated grasper, sug, Clip-applier, böjda sax
2,6. JJ	Positionering anastomos webbplats	Prograsp pinps	Cadiere pincett	Fenestrated bipolär pinps	Fenestrated greppare
	Enterotomier för häftapparat	Permanent diatermi krok	Cadiere pincett	Fenestrated bipolär pinps	Fenestrated grasper
	Häftning	Prograsp pinps	Cadiere pincett	Fenestrated bipolär pinps	Häftapparat	Fenestrated grasper
	Stänga enterotomier	Stor nål förare	Cadiere pincett	Prograsp pinps	Fenestrated grasper, sug, Clip-applier, böjda sax
	Positionering anastomos webbplats	Prograsp pinps	Cadière dʼ pincett	Fenestrated bipolär pinps	Fenestrated grasper	Prograsp pinps
	Fixating Roux-slinga till mesenteri	Stor nål förare	Cadiere pincett	Prograsp pinps	Fenestrated, grasper, sug	Stor nål förare
					Clip-applier, böjda saxar
Konfigurationen för instrument armar är så att 3RD armen är på den mest laterala porten styrs av Robotic (Console) kirurg.

Tabell 1: sekvens av instrument under varje operativt steg.

Variabel	Resultatet
Intraoperativ
Operativ tid (min)	388
Dissektion (min)	161
Rekonstruktion (min)	113
Beräknad intraoperativ blodförlust (mL)	200
Postoperativ
Clavien/Dindo komplikation grade	0
Avtappnings borttagning, postoperativ dag	3
Postoperativt sjukhusvistelse, dagar	4
Patologisk diagnos	Kronisk pankreatit utan malignitet
Operativ tid består av steg 1.3 − 2.7.1, dissektion består av steg 2.1 − 2.4.2, rekonstruktion består av steg 2.5 − 2.6.3.

Tabell 2: representativa resultat av operationen.

Discussion

Robotic LPJ kan användas hos utvalda patienter med smärtsam kronisk pankreatit och en dilaterad MPD. Robotic LPJ kombinerar fördelarna med det minimalt invasiva tillvägagångssättet och friheten för artikulera handleder som är kända från öppen kirurgi. Generellt, en minimalt invasiv metod erbjuder förbättrad postoperativ återhämtning, en lägre postoperativ smärta, och en kortare längd på sjukhusvistelse^9,16,17,18. Robot metoden har fördelar jämfört med det vanliga laparoskopiska tillvägagångssättet. För det första, förbättrad syn på grund av den tredimensionella, High Definition Imaging möjliggör bättre visualisering av anatomiska strukturer för kirurgen under både dissektion och återuppbyggnaden fas^5,13,19. För det andra, nålen förare förstärkt med kraftlöst artikulation möjliggör enkel suturering att kontrollera blödning medan öppnandet av mpd. För det tredje är öppnandet av mpd inte begränsas av riktningen av laparoskopiska instrument, eftersom den monopolär diathermia har kraftlöst artikulation.

Som observerats av Khan et al.⁸, den Intraoperativa ultraljud är ett användbart verktyg för att identifiera mpd. Lägga till färg Doppler, ultraljud kan också vara mycket användbart för att identifiera banan i gastroduodenala artären. Att mäta längden på Roux-slingan med en lång sutur är viktigt. Att bestämma längden på en tarm slinga med hjälp av Robotic-vyn kan vara särskilt utmanande. Detta kan vara relevant i händelse av en bukspottskörteln fistel med risk för reflux av tarminnehåll i händelse av en kort Roux loop.

Robot proceduren är en längre, mer kostsam och mer utmanande procedur än den öppna metoden¹³. Dessutom kräver användningen av denna teknik hög erfarna kirurger både i öppen och laparoskopisk kirurgi, särskilt eftersom taktil feedback saknas²⁰. RLPJ är utmanande och omfattar många kritiska steg under dissektion och återuppbyggnads faser.

Den Robotic LPJ med dubbel transektion av gastroduodenala artär är en komplex men genomförbar operation för patienter med smärtsam CP och en vidgad MPD svarar inte konservativa behandlingar. På grund av den möjliga komplikationen av detta förfarande och farhågor om tröskeln för årliga fall volym för minimalinvasiv bukspottkörtel kirurgi, vi tror att det bör utföras endast i hög volym centra av kirurger med lång erfarenhet av både öppna och minimalt invasiva bukspottkörtel kirurgi²¹.

På grund av de begränsade indikationer för kirurgi, för närvarande, alla publicerade serien är baserade på ett lågt antal patienter, varierande från 6 till 17 inneslutningar^7,16,17,18. Ytterligare studier bör undersöka de långsiktiga resultaten för patienter som genomgår Robotic LPJ att hävda den robotliknande strategi som fördelaktigt och säkert.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Systems
Arietta Ultrasound	Hitachi	L43K / arietta v70	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot: ’patient side-cart’
Instruments
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	IS	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	IS	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver	IS	470309	Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	IS	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	IS	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.