Robotic lateral Pancreaticojejunostomy for kronisk pankreatitt

Summary

Robotic lateral pancreaticojejunostomy (RLPJ) kan brukes hos pasienter med smertefulle, morfin avhengig, kronisk pankreatitt og en utvidet viktigste bukspyttkjertelen duct. Vi beskriver en standardisert og reproduserbar teknikk for RLPJ, som inkluderer transection av gastroduodenale arterien.

Abstract

Lateral pancreaticojejunostomy (LPJ) har vist gode postoperative utfall hos pasienter med smertefulle, morfin avhengig, kronisk pankreatitt (CP). Den nylige økningen av robot og laparoskopisk bukspyttkjertelen kirurgi har funnet fordeler som redusert tid til funksjonell utvinning. Få studier har rapportert om gjennomførbarhet, teknikk og utfallet av Robotic LPJ, spesielt inkludert transection av gastroduodenale arterien. Den nåværende studien beskriver de viktigste trinnene for Robotic LPJ i en pasient med smertefull kronisk pankreatitt med en utvidet viktigste bukspyttkjertelen duct. Pasienten gjennomgikk Robotic LPJ. Den LPJ anastomose utføres ved hjelp av en kjører Sutur teknikk i en langsgående side til side måte. Rutinemessig, den gastroduodenale arterien er transected å drenere hele lengden av den viktigste bukspyttkjertelen duct. Pasienten er i fransk stilling; 7 trokarer er plassert (4 Robotic, 2 laparoskopisk assistenter, 1 lever-retractor). Etter forankring av roboten systemet, omental Bursa er åpnet, og høyre gastroepiploic arterien og venen er ligaturer på sin base ved den nedre grensen av bukspyttkjertelen. Intraoperativ ultralyd er utført for å bestemme banen til den utvidede viktigste bukspyttkjertelen duct som er åpnet for hele sin lengde etter at gastroduodenale arterien har blitt Sutur ligaturer både cranially og caudally fra de viktigste bukspyttkjertelen Duct. En Roux Lem er opprettet, og en Latero-lateral PJ er fashioned ved hjelp av flere 3-0 pigg sting. En stiftet jejuno-jejunostomi er opprettet i tilstrekkelig avstand fra bukspyttkjertelen anastomose, hjulpet av en 50 cm Sutur. Den beskrevne teknikk for Robotic LPJ er en kompleks, men gjennomførbart operasjon for pasienter med behandling ildfast CP og en utvidet viktigste bukspyttkjertelen duct. På grunn av sin kompleksitet, implementering i høyt volum sentre med lang erfaring med CP kirurgi kan forbedre utfall.

Introduction

Kirurgi er svært effektiv i utvalgte pasienter med smertefull kronisk pankreatitt^1,2,3. Kirurgisk inngrep for kronisk pankreatitt (CP) bærer høy postoperativ risiko⁴. Likevel, i utvalgte pasienter kan det være den eneste tilgjengelige behandling, spesielt for smertefulle CP som er ikke-responsive til medisinsk behandling^5,6. Smerte og nedsatt livskvalitet er de vanligste indikasjoner for kirurgi hos pasienter rammet av CP^3,7. Forlengelsen av bukspyttkjertelen engasjement og plasseringen av sykdommen er de viktigste preoperativ parametrene er nødvendig for å vurdere den beste kirurgiske strategien. Både resectional og Decom teknikker har vist seg å være vellykket for behandling av denne tilstanden⁸. Decom teknikker foretrekkes siden de tillater å bevare bukspyttkjertelen parenchyma, derav de redusere risikoen for postoperativ endokrine og eksokrin insuffisiens⁹. Langsgående pancreatojejunostomy var knyttneve beskrevet i 1958 av Puestow og Gilesby¹⁰ og er i dag en av de vanligste kirurgiske teknikker for å behandle CP¹¹.

Debatten om den beste kirurgiske teknikken og kirurgisk tilnærming, det vil si åpen eller minimalt invasiv, er uløst. I de få rapporterte serien i litteraturen, viser laparoskopisk LPJ fordeler angående postoperativ smerte og lengde på sykehusopphold⁹. I tillegg Robotic kirurgi forsterker den minimalt invasiv tilnærming med forbedret optikk (tredimensjonal visjon) og utvidet grad av frihet i artikulert instrumenter. Dette gjør det mulig med svært presise bevegelser under suturing for bukspyttkjertel blødning og gjenoppbyggings fasen av operasjonen^5,7,9,12,13.

Her beskriver vi vår robotteknikk av LPJ som innebærer transection av gastroduodenale arterien. Pasienter er valgt på grunnlag av symptomer knyttet til CP (for det meste kontinuerlig smerte), og dilatasjon av viktigste bukspyttkjertelen duct (MPD) på preoperativ avbildning av minst 5 mm. En kontrast-forbedret beregnet tomografi (CT) skanning er innhentet for å bekrefte diagnosen og å utelukke eventuelle neoplastic sykdom, fjerne galle duct strictures, tilstedeværelsen av aktiv Akutt pankreatitt (peripancreatic væske og endring i bukspyttkjertelen parenchyma tekstur), og for å måle dilatasjon og forlengelse av MPD dilatasjon. Etter disse betraktninger, hvis pasienten anses egnet for Robotic LPJ, planlegge en preoperativ Anesthesiology evaluering^14,15.

En 45 år gammel mannlig presentert med ildfast CP ikke-responsive til konservative (smerte) ledelse i tre år på grunnlag av episoder av tunge alkoholforbruk. Pasienten sluttet å røyke (60-pakning år) og drikking før operasjonen, og gjennomgikk endoskopisk behandling (en 10 fr, 7 cm stent ble plassert i MPD). Preoperativ bilirubin-og lipase nivå var i normalområdet. Det var ingen bukspyttkjertelen endokrine og eksokrin insuffisiens. Den preoperativ CT-skanningen viste en utvidet MPD i kroppen og halen i bukspyttkjertelen (figur 1).

Protocol

Den foreliggende protokoll følger de etiske retningslinjene i Amsterdam UMC.

1. operative innstilling og trokaren plassering

1. Plasser pasienten i fransk stilling med en oppvarming enhet, legging på en kort korn mattress med høyre arm gjemt i og litt senket, og den venstre armen bortført til 90 °.
2. Etter at alle sikkerhetsprosedyrer (hette, steril hanske og steril skrubb) fastslås, skaper en steril utredning. Ha den første kirurgen på roboten konsollen og tabellen-side kirurg mellom pasientens ben. Utfør prosedyren med en 7-porters teknikk.
3. Lag pneumoperitoneum ved å plassere en Veress nål i venstre hypochondrium, deretter plassere syv trokarer som vist i figur 2 (4 Robotic, 2 laparoskopisk assistenter, og 1 trokaren for leveren slange-retractor).
   Merk: sekvensen av instrumenter (tabell av materialer) under hvert operative trinn er sett i tabell 1.
4. Plasser roboten på høyre side ved siden av pasienten og forankre armene til den tidligere plasserte trokarer.
5. Trekk tilbake falciform leddbånd ventrally ved hjelp av en perkutan Sutur ved hjelp av en rett nål.

2. kirurgisk teknikk

1. Mobilisering av magen
   1. Åpne den større segl 2 cm fra gastroepiploic fartøyene ved hjelp av en Forseglings anordning ved bord kirurg.
   2. Bruk slange-retractor til å trekke tilbake magen og venstre leveren ventrally og cranially. Utsett den fremre overflaten av bukspyttkjertelen ved å dissekere adhesjon mellom bukspyttkjertelen og magen og tolvfingertarmen.
   3. Identifiser riktig gastroepiploic vene og arterien på nedre kant av bukspyttkjertelen og kontinuerlig disse ved hjelp av enten en Forseglings anordning, klips eller en Endo-stiftemaskin med en vaskulær patron.
2. Ultralyd i bukspyttkjertelen
   Merk: nå kan hele bukspyttkjertelen bli utsatt.
   1. Utfør en intraoperativ ultra-lyd for å finne MPD.
      Merk: ultralyd er integrert i robot konsollen og styres gjennom et gripepunkt beregnet for en fenestrated Robotic grasper.
3. Åpning av MPD, ligation av gastroduodenale arterien
   1. Bestem banen til MPD og åpne bukspyttkjertelen med Robotic monopolar diathermia kroken. Sett inn en 5 − 7 fr, 10 cm stent i kanalen som forhindrer cauterization Kader på rygg flaten til MPD under disseksjon.
   2. Start bukspyttkjertel kanalen innsnitt i bukspyttkjertelen halsen eller kroppen; deretter følge kanalen mot bukspyttkjertelen halen.
   3. Fullfør ved å gå fra bukspyttkjertelen til bukspyttkjertelen hodet som omfatter kryssing av gastroduodenale arterien. Utsett og ombinde gastroduodenale arterien på begge sider, rett under og over bukspyttkjertel kanalen med sting og deretter transected.
4. Identifikasjon av Roux lem
   Merk: å trekke opp små tarmen for å identifisere Roux lem.
   1. Reflektere tverrgående kolon cranially å identifisere leddbånd i Treitz og åpne mesocolon i Avascular flyet til (pasientens) venstre for den midterste mesocolonic fartøy.
   2. Ca 30 cm fra Treitz leddbånd, dele jejunum ved hjelp av en Endo-stiftemaskin. Merk proksimale lutt ved hjelp av en lang Sutur som beholdes. Pass Roux lem gjennom mangelen og plassert i umiddelbar nærhet til MPD. Plasser den stifte enden/stump av tarmen mot milt hilum.
   3. Merk fremtiden lateral jejuno-jejunostomi området ved en enkelt Sutur etter måling en avstand på 50 cm mellom bukspyttkjertelen anastomose og lateral jejuno-jejunostomi området.
5. Pancreaticojejunostomy anastomose
   Merk: Roux Lem er åpnet med monopolar elektrokautering.
   1. Først må du fullføre den caudal delen av anastomose ("dårligere Border") med en enkelt rad som kjører Sutur til midtre ende er nådd, og deretter fullføre fremre eller skallen veggen på samme måte med en ny kjører Sutur.
      Merk: begge lagene er laget ved hjelp av en 3-0 pigg Sutur (9 ' ' 23 cm, V-20, 1/2 sirkel 26 mm nål).
   2. Undersøk lateral pancreatojejunostomy for lekkasjer.
      Merk: en enkelt søm med en monofilament 5-0 Sutur (5 ' ' 13 cm, RB, 1/2 sirkel 17-26 mm nål), kan plasseres over alle mistenkte vegg defekter. Hvis en enkelt pigg Sutur er ikke nok, bruk et sekund som kan knyttes til den første Sutur.
6. Jejunojejunostomy anastomose
   1. Aid side-til-side lateral, isoperistaltic jejuno-jejunostomi anastomose ved å måle 60 cm mellom bukspyttkjertelen anastomose og området av denne anastomose.
   2. Juster både små tarm løkker og utfør enterotomies med monopolar elektrokautering i hver sløyfe.
   3. Deretter oppretter du en anastomose ved hjelp av en Endo-stiftemaskin. Lukk den gjenværende åpningen ved hjelp av en 3-0 pigg Sutur (9 ' ' 23 cm, V-20, 1/2 22-26 mm nål) enkelt lag.
7. Tømming plassering
   1. Plasser en enkelt avløp ved siden av LPJ området gjennom høyre trokaren åpning på fremre aksillær linje og fest den med en enkelt søm til den ytre bukveggen.

Representative Results

Representative resultater er vist i tabell 2. Den operative tiden var 388 min med 200 mL estimert intraoperativ blodtap. Det postoperative kurset var ukomplisert, og dermed ble ingen postoperativ bukspyttkjertel fistel (POPF) oppdaget; på postoperativ 3, den avløp væsken Amylase nivå målt var lav og avløpet ble fjernet den dagen. Pasienten ble utskrevet neste dag. Patologi vurdering bekreftet preoperativ diagnose av CP uten kreft.

Figur 1: utseendet på den viktigste bukspyttkjertelen duct på CT Skann. Diameter av de viktigste bukspyttkjertelen duct: 8,4 mm. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figur 2: trokaren plassering. R1: plassert på høyre fremre aksillær linje; R2: plassert på høyre mid-linjen linje; R3: plassert på, eller rett på, midtlinjen; R4: plasseres på venstre mid-linjen linje. L1: plassert i en avstand på 8 cm caudally fra R2 og R3; L2: plassert i en avstand på 8 cm caudally fra R3 og R4; Arrow: mage retractor, plassert på venstre fremre aksillær linje. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

		Brukte instrumenter
		Robotic			Laparoskopisk
		(Konsoll kirurg)			(Tabell-side kirurg)
Operative trinn		Dominerende	Ikke-dominerende	3Rd arm	L	R
2,1. mobilisere magen		Permanent cauterization krok	Fenestrated bipolar tang	Prograsp tang eller cadiere tang	Tetnings anordning, suge, buet saks, klips-applier
2,2. amerikanske bukspyttkjertel		Permanent cauterization krok	Fenestrated bipolar tang	Prograsp tang eller cadiere tang	Sug, Endo-enhet
2,3 åpen bukspyttkjertel		Permanent cauterization krok	Fenestrated bipolar tang	Prograsp tang eller cadiere tang	Tetnings anordning, suge, buet saks, klips-applier
2,4. Roux lem		Prograsp tang eller cadiere tang	Fenestrated bipolar tang	-	Forseglings anordning, stiftemaskin	Sugekraft
2,5. LPJ		Stor nål sjåfør	Cadiere tang	Prograsp tang	Fenestrated grasper, suge, klips-applier, buet saks
2,6. JJ	Posisjonering anastomose nettsted	Prograsp tang	Cadiere tang	Fenestrated bipolar tang	Fenestrated graspers
	Enterotomies for stiftemaskin	Permanent cauterization krok	Cadiere tang	Fenestrated bipolar tang	Fenestrated grasper
	Stifting	Prograsp tang	Cadiere tang	Fenestrated bipolar tang	Stiftemaskin	Fenestrated grasper
	Lukke enterotomies	Stor nål sjåfør	Cadiere tang	Prograsp tang	Fenestrated grasper, suge, klips-applier, buet saks
	Posisjonering anastomose nettsted	Prograsp tang	cadiere tang	Fenestrated bipolar tang	Fenestrated grasper	Prograsp tang
	Fixating Roux-loop til mesenterium	Stor nål sjåfør	Cadiere tang	Prograsp tang	Fenestrated, grasper, suging	Stor nål sjåfør
					klips-applier, buet saks
Konfigurasjonen for instrument armene er slik at 3Rd armen er på den mest laterale porten kontrollert av Robotic (konsollen) kirurg.

Tabell 1: sekvens av instrumenter under hvert operative trinn.

Variabel	Utfallet
Intraoperativ
Operativ tid (min)	388
Disseksjon (min)	161
Rekonstruksjon (min)	113
Estimert intraoperativ blodtap (mL)	200
Postoperativ
Clavien/Dindo komplikasjon karakter	0
Fjerning av avløp, postoperativ dag	3
Postoperativ sykehusopphold, dager	4
Patologisk diagnose	Kronisk pankreatitt uten kreft
Operative tid består av trinn 1,3 − 2.7.1, disseksjon består av trinn 2,1 − 2.4.2, rekonstruksjon består av trinn 2,5 − 2.6.3.

Tabell 2: representative resultater av operasjonen.

Discussion

Robotic LPJ kan brukes i utvalgte pasienter med smertefull kronisk pankreatitt og en utvidet MPD. Robotic LPJ kombinerer fordelene med den minimalt invasive tilnærmingen og friheten til å bevegelig håndleddene som kjent fra åpen kirurgi. Generelt, en minimal invasiv tilnærming tilbyr forbedret postoperativ utvinning, en lavere postoperativ smerte, og en kortere lengde på sykehusopphold^9,16,17,18. Den Robotic tilnærmingen har fordeler over standard laparoskopisk tilnærming. Først forbedret visjon på grunn av den tredimensjonale, High Definition Imaging gir bedre visualisering av anatomiske strukturer for kirurgen under både disseksjon og gjenoppbygging fase^5,13,19. For det andre, nålen sjåførene forsterket med wristed ledd tillate lett suturing å administrere blø stund åpning av det MPD. For det tredje, åpning av MPD er ikke begrenset av retningen av laparoskopisk instrumenter, siden monopolar diathermia har wristed formsydde.

Som observert av Khan et al.⁸, intraoperativ ultralyd er et nyttig verktøy for å identifisere MPD. Legge til fargen Doppler, kan ultralyd også være svært nyttig for å identifisere banen til gastroduodenale arterien. Måle lengden på Roux-loop med en lang Sutur er viktig. Bestemme lengden på en tarm sløyfe ved hjelp av Robotic visningen kan være spesielt utfordrende. Dette kan være relevant i tilfelle av en bukspyttkjertel fistel med risiko for reflux av tarm innhold i tilfelle en kort Roux loop.

Robot prosedyren er en lengre, mer kostbar og mer utfordrende prosedyre enn den åpne tilnærmingen¹³. Videre krever bruk av denne teknologien høy erfarne kirurger både i åpen og laparoskopisk kirurgi, spesielt fordi taktile tilbakemelding mangler²⁰. RLPJ er utfordrende og omfatter mange viktige skritt under disseksjon og gjenoppbyggings fasene.

Robot LPJ med dobbel transection av gastroduodenale arterien er en kompleks, men gjennomførbar operasjon for pasienter med smertefull CP og en utvidet MPD som ikke svarer på konservative behandlinger. På grunn av den mulige komplikasjon av denne prosedyren og bekymringer på terskelen for årlig tilfelle volum for minimalt invasiv bukspyttkjertel kirurgi, mener vi det bør utføres bare i høyt volum sentre av kirurger med lang erfaring i både åpne og minimalt invasiv bukspyttkjertel kirurgi²¹.

På grunn av de begrensede indikasjoner for kirurgi, for tiden, er alle publiserte serien basert på et lavt antall pasienter, varierende fra 6 til 17 inkluderinger^7,16,17,18. Videre studier bør undersøke de langsiktige resultatene for pasienter som gjennomgår Robotic LPJ å bekrefte Robotic tilnærming som fordelaktig og trygt.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Systems
Arietta Ultrasound	Hitachi	L43K / arietta v70	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot: ’patient side-cart’
Instruments
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	IS	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	IS	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver	IS	470309	Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	IS	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	IS	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.