Summary
זהו מחקר קדומית החוקר את ציוני הדרך של הגישה האחורי להשקיה והpsoas של המורסה. המרווח בין התהליכים הרוחביים (TP) שימש לגישה לחומר השריר הpsoas.
Abstract
שיטה זו מתמקדת בחלוקה מחודשת של אזור בטוח להשקיה והpsoas של מורסה באמצעות גישה מאחורי. בתחילה, גישה קדמית לעמוד השדרה בוצעה כדי להבטיח כי רצועה האורך הקדמי השריר הpsoas יכול להיות דמיינו. . כל איברי הבטן הוסרו לאחר מכן, הגישה האחורי בוצעה כדי להסיר את שרירי הפאראפיאל מ L1 – L5. התהליכים הרוחביים, הפרוארטיקולריס ולאמינה של L1 – L5 זוהו. שורש העצב היוצא זוהה בין התהליכים הרוחביים ובעקבות החומר של השריר הpsoas. באמצעות הגישה הקדמית והאחורי, מקלעת המותניים הייתה מבודדת מחומר השריר הpsoas. לפני ואחרי צעדים שונים של הניתוח, תצלומים דיגיטליים התקבלו. תמונות אלה הועלו לתוך imagej ומדידות מרובות, כולל המרחק בין קצה מעולה לרוחב הנחות של כל TP לאזור לרוחב ביותר של מקלעת, המרחק בין קצה מעולה לרוחב הנחות של ה-TP ל הקצה הצדדי של הpsoas, והוקלטו ברוחב מקלעת המותניים. האזור הבטוח להזנת חומר השריר הpsoas הוגדר בין הקצה הצדדי של השריר הpsoas לבין הקצה הרוחבי של מקלעת המותניים. יחסי הגומלין של מרווח זה לקצה התהליך הרוחבי בכל רמה נמדדו ודווחו.
Introduction
Psoas מורסה (PA) היא אבחנה נדירה שדווחה בשנת 0.4 – 1 לכל 10,000 הרשמה לבית החולים1,2. רשות הפלסטינית יכולה להיגרם על ידי כפולת המטסוגני, התפשטות לימפטי מאתר זיהומיות רחוק, או באמצעות התפשטות רציפה מאיברים סמוכים3. כיום, ניקוז מעובד תחת טומוגרפיה ממוחשבת בזמן אמת הוא טיפול בטוח השורה הראשונה עבור הרשות הפלסטינית4. דיטריך et al מצא כי יש לו שיעור הצלחה גבוה יותר בהשוואה לניתוח פתוח, המציע שיעור תמותה נמוך יותר ואורך בית החולים קצר יותר של שהייה2. עם זאת, Tabrizian ואח ' מצא כי 44% מהחולים שטופלו בניקוז הפרעורית עברו ניתוח פתוח כדי למגר את הזיהום5.
בהינתן שיעור הניתוחים הפתוחים שבוצעו לטיפול באבצס psoas, מטרת השיטה שפותחה במחקר זה היא למצוא "אזור בטוח" להשקיה והדברידנט (I & D) של מורסה psoas באמצעות גישה מראש. הגישה הראשונית הראשונה נלקחת כדי לזהות ולבודד מבנים אנטומיים מרכזיים, כולל תהליכים רוחבי (TP), psoas שריר, ו מקלעת המותניים (LP). גישה מלאה לאחר מכן נלקחת כדי לבודד עוד יותר את ה-TP ו-LP מהמבנים שמסביב. במהלך השלבים השונים של הקרע, התקבלו תצלומים. לאחר השלמת הניתוח, התמונות מועלים ל ImageJ (1.48 v, המכון הלאומי לבריאות) ומספר מדידות נלקחים כדי לזהות את הקשר בין ה-TP, LP, ו psoas השריר. לבסוף, באמצעות המידות שהתקבלו, "אזור בטוח" להזנת חומר הpsoas ולצמצום הסיכון לפגיעה בסולר המותני מחושב. לידיעתך, זוהי העבודה הראשונה המשתמשת בתהליכים רוחבי כנקודות התייחסות למטרת מציאת אזור בטוח עבור I & D של psoas מורסה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
השימוש בדגימות אדם שנפטרו, לצורך פיתוח שיטה זו, אושר על-ידי הוועדה המוסדית של מכון המחקר וולסטאר ומתאים להנחיות המוסריות שנקבעו על-ידי ועדת האתיקה של המוסד. הדגימות ששימשו בשיטה זו היו כולן קבועות, מT12 בגוף החוליות, והוסרו אברי הבטן ומעיים.
1. הכנת הדגימה הקדומית והשדה הכירורגי
- מניחים את הדגימה מחזור בעבר הופשרה על השולחן כירורגי במצב פרקדן ולהאיר את השדה עם אורות כירורגיים. מכסים את הדגימה עם שמיכה, חוסך את הבטן העליונה והתחתונה.
2. בידוד וזיהוי של מבנים אנטומיים מרכזיים באמצעות גישה גגתית
- החל בגישה הגגתית, להשתמש להב כדי להפוך את החתך באמצע קו, הגולגולת כדי caudal, למטה לאזור ההיפוקיבה ובניצב ישירות השדרה הקדמית מעולה כסל. לעשות חתך רוחבי בין ASIS להמשיך להשתמש להב כירורגי ומספריים כדי לשקף ולהסיר את שרירי הבטן ואת fascia. פעולה זו תשפר את ההדמיה והסיוע בדיוק מדידה.
- זהה את התהליכים הרוחביים, לאמינה, הפרפרוקולריס של חוליות המותניים L1 – L5, psoas השרירים, ואת שורשי העצב של LP היציאה מן הנוירופוראמינה. ודא כי הם שלמים ולא ניזוק (איור 1). אם כל נזק ברור לחוליות או תהליך רוחבי נמצא, לא להשתמש בדגימה.
- ברגע שכל המבנים האנטומיים מפתח מזוהים, בזהירות להפוך את הדגימה כדי להתחיל את הגישה הראשונה.
3. בידוד נוסף של התהליכים הרוחביים וקבלת תצלומים דיגיטליים לניתוח
- עם הדגימה עכשיו בתנוחה נוטה, להשתמש להב כירורגי, מספריים, מעלית קוב, וכלים כירורגיים אחרים כדי לכרות את השרירים הרחיב ו פארא מנוצה, החל ברציפות מתוך התהליך spinous האחורי עד להגיע רוחבי תהליכים.
- השתמש במעלית קוב וכלי כירורגי אחרים כדי לבודד את המיתאר מכל הקבצים המצורפים הנותרים הרקמות הרך כדי לסייע הדמיה ומדידות מדויקת.
- עם שרירי הפאראפיאל הוסרו כעת, הפוך את הדגימה חזרה למצב פרקדן. מניחים סרגל כירורגי במקביל לשדה כירורגי ולקחת תצלומים דיגיטליים של שריר psoas שלמים כדי להדגים את הקשר שלה ל-TP בכל רמת החוליות.
- ברגע שכל התצלומים נלקחים ונחשבים באיכות טובה, השתמשו בלהב כירורגי כדי להסיר את השריר הpsoas מההחזקה המדיאלי שלו בכל גוף מותניים ולבצע ניתוח קהה באמצעות מספריים חדים או הומוסטטיסטיקה כדי לחשוף בזהירות את מקלעת המותניים כולה ומשקפים את השריר הpsoas.
- עם הסרגל הכירורגי ממוקם במקביל לשדה כירורגי, לקחת תצלומים נוספים כדי ללכוד את הקשר של מקלעת המותניים לתהליך רוחבי בכל רמה.
- לבסוף, להפוך את הדגימה בצד שלו ולקחת תצלומים נוספים כדי להדגים את הקשר של ה-TP ל LP במישור משונן.
4. כיול ונקיטת מדידות באמצעות תוכנת ImageJ
- בכרטיסייה קובץ ב-imagej (1.48 v, המכון הלאומי לבריאות), בחר פתח ובחלון החדש שיופיע, בחר את התצלום שינותח.
- עם התמונה הרצויה עכשיו פתוח, להשתמש "זכוכית מגדלת" הכלי כדי להגדיל את הסרגל כירורגי בתמונה. השתמש בכלי הציור קו כדי לצייר בזהירות קו ישר בין השוליים של קטע 1 מילימטר בסרגל.
- בכרטיסייה ' ניתוח ' ב-imagej, בחר ' קבע קנה מידה '... בחלון קביעת קנה מידה , הגדר את המרחק הידוע ל-1.00 ואת יחידת האורך ל-Mm. מקם בדיקה בתיבה שליד הכללית ולחץ על אישור. המידות שלך יהיו מכוילים כעת בהתאם למספר הפיקסלים לכל מילימטר בסרגל.
5. חישוב האזור הבטוח ל& המקסימלי
- באמצעות "קו ציור" הכלי ב ImageJ, לצייר קו ישר בין קצה מעולה לרוחב של כל TP לקצה לרוחב של psoas באותה רמה.
- לאחר שהקווים מצוירים, תחת הכרטיסייה ניתוח , בחר מדידה. ייפתח חלון תוצאות חדש.
- המידות, במילימטרים, יופיעו בחלון החדש תחת עמודת האורך בסדר שנלקח. . תקליט את המספרים האלה
- חזור על שלבים 5.1 – 5.3 כדי לקבל את המידות הבאות:
-קצה נחות צדדי של כל TP לקצה לרוחב של השריר psoas
-קצה מעולה לרוחב של כל TP לאזור הרוחבי ביותר של מקלעת המותניים באותה רמה
-קצה נחות לרוחב של כל ה-TP לאזור הרוחבי ביותר של מקלעת המותניים באותה רמה
-רוחב של מקלעת המותניים
-עומק של מקלעת המותניים מהקצה העליון של כל TP לתוך מקלעת המותניים באותה רמה באמצעות תמונות לרוחב
-עומק של מקלעת המותניים מהקצה הנחות של כל TP באותה רמה באמצעות תמונות לרוחב
6. חישוב האזור הבטוח להשקיה מירבית ולביטול השימוש במידות המתקבלות בסעיף 5
- האזור הבטוח לדברידנט המדיאלי לרוחב מוגדר על ידי המרחק מהקצה הרוחבי של מקלעת המותניים לקצה הרוחבי של הpsoas באותה רמה. כדי לחשב את המרחק הזה, להחסיר את המרחק מן הקצה העליון והנחות של ה-TP כדי מקלעת המותני ממרחק של קצות מעולה והנחות של ה-TP עד לקצה לרוחב של השריר psoas. ערכים אלה יתאימו לאזור בטוח עבור debridement לרוחב למטה, במישור הקורואליות, בכל רמה מקבילה.
- הגדר את האזור של השקיה מקסימלית והדבריציה במישור המשונן כעומק מקלעת המותניים, ביחס ל-TP, ברמה המתאימה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
אחת עשרה גופות שהיו קבועות. נכללו, עם גיל ממוצע של 80.5 שנים6 שתי גופות פגעו בחוליות המותניים. בצד ימין והוסרו כך, סך של 20 מדידות נכללו, 13 נקבה ו -7 גברים. הגבול המדיאלי של האזור הבטוח, המוגדר על ידי ההיבט הרוחבי ביותר של מקלעת המותניים, נמצא כ 1 ס מ האמצעי לקצה של ה-TP ב-L1 – L3, אבל לצמצם עד כ 6 ו 1 מ"מ ב L4 ו L5, בהתאמה. הגבול המדיאלי של האזור הבטוח היה לאחר מכן מופחתים על ידי המרחקים של קצה הגולגולת ו caudal של כל TP עד לקצה לרוחב של השריר psoas בכל רמה. החישוב הזה נתן לנו את האמצעי האמצעי לאזור הצדדי של הדיברינט הבטוח. האזור הממוצע של אזור בטוח עבור debridement, בכל הרמות של עמוד השדרה המותני, נמצא בין 4 ו 8 מ"מ.
האזור עבור המדיאלי המרבי כדי השקיה לרוחב ו הטריה במישור ילתית נקבע על ידי מדידת המרחק מן העליון וטיפים נחותים של ה-TP לקצה לרוחב של השריר psoas ברמה השדרה המתאימה. בממוצע, המידה המקסימלית של הטריה לרוחב אחד יכול לבצע הוא כדלקמן: 5.5 ו 5.7 מ"מ המדימ לקצה הנחות ומעולה של ה-TP ב L1, 4.7 ו 5.1 מ"מ מילימטר ב-L2, 1.8 ו-2.5 מ"מ המדיט ב-L3, 0 ו-0.4 מ"מ בL4, וב3.8 ו-3.7 מ במישור המשונן, מקלעת המותניים היתה בקירוב 15-20 מ"מ מתחת ל-TP. (שולחן 1).
איור 1: דמות קדמית של ניתוח גישה קדמית. ה-TP, LP ו-psoas מוגדרים בבירור ומשמשים כנקודות התייחסות למדידות. TP = תהליך רוחבי; LP = מקלעת מותניים; Ps = קצה לרוחב של psoas; L3, L4, L5 = חוליות מותניים. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
| חוליית המותניים | ||||||
| דידה | L1 | L2 | L3 | L4 | L5 | |
| קצה מעולה לרוחב של TP כדי קצה לרוחב של psoas | -5.7 ± 1.92 | -5.11 ± 1.84 | -2.52 ± 2.63 | -0.42 ± 2.39 | 3.70 ± 1.60 | |
| קצה נחות צדדי של TP כדי קצה לרוחב של psoas | -5.49 ± 2.02 | -4.70 ± 1.71 | -1.84 ± 2.56 | -0.03 ± 2.31 | 3.77 ± 1.57 | |
| קצה מעולה לרוחב של TP לקצה הרוחבי של LP | -9.3 ± 1.94 | -11.75 ± 1.59 | -10.47 ± 2.90 | -6.64 ± 2.53 | -1.01 ± 2.31 | |
| קצה הצידה של הקצה הרוחבי של מערך TP לשולי LP | -9.2 ± 2.06 | -11.71 ± 1.54 | -9.8 ± 2.47 | 6.24 ± 2.43 | -0.89 ± 2.40 | |
| קצה לרוחב של LP כדי קצה לרוחב של psoas מחושב באמצעות קצה מעולה לרוחב של ה-TP | 3.96 ± 0.98 | 6.64 ± 1.17 | 7.94 ± 2.00 | 6.22 ± 1.28 | 4.71 ± 1.38 | |
| קצה לרוחב של LP כדי קצה לרוחב של psoas מחושב באמצעות קצה נחות לרוחב של ה-TP | 4.03 ± 1.05 | 7.0 ± 1.15 | 7.96 ± 2.00 | 6.21 ± 1.77 | 4.66 ± 1.59 | |
| קצה מעולה לרוחב של ה-TP עד LP במישור saggital | 17.89 ± 2.72 | 19.08 ± 1.93 | 19.50 ± 3.12 | 16.26 ± 2.69 | 14.97 ± 1.90 | |
| קצה נחות צדדי של ה-TP ל LP במישור הסאגגטל | 17.84 ± 3.03 | 18.65 ± 1.60 | 19.19 ± 3.06 | 16.27 ± 2.93 | 14.92 ± 1.85 | |
טבלה 1: ערך ממוצע במילימטרים של 20 סטים של מדידות, 13 נקבה ו -7 גברים. ערכים שליליים מצביעים על כך שמדידה היא אמצעי המדיאלי לקצה ה-TP. המרחק של הקצה לרוחב של הpsoas לאזור הרוחבי ביותר של LP מגדיר את האזור הבטוח עבור האמצעי המדיאלי לרוחב. המרחק מקצה ה-TP ל-LP במישור המשונן מגדיר את האזור הבטוח לביטול הרישום במישור המשונן.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
הצעדים הקריטיים ביותר למציאת האזור הבטוח להשקיה והpsoas של מוגלה שרירים באמצעות גישה מתחת לפני השטח הם 1) מקפידים על הניתוח המותני של מקלעת המותניים במהלך הגישה הגגבית והראש; 2) שימור התהליכים הרוחביים במהלך בידוהם, כפי שהם יכולים להיות שבירים, להדמיה טובה יותר; ו-3) מכייל את התוכנה ImageJ עם הסרגל כירורגי ולוקח מדידות זהיר כדי להבהיר את הקשר בין ה-TP, LP, ו psoas השריר.
מכשירים כירורגיים המשמשים לניתוח ניתן לשנות בהתאם להעדפה האישית; הוא מכריע לבצע ניתוח מעמיק וקפדני של מקלעת המותניים ולהבטיח שלא ייעשה נזק לתהליכים הרוחביים. כשאתם לוקחים את התצלומים, ודאו שהסרגל מקביל לשדה הניתוח ושהתמונות שצולמו באיכות גבוהה. השימוש הן קצה הגולגולת וגם caudal של ה-TP יש לכלול מדידות מדויקות.
מגבלה משמעותית של מחקר זה הוא הסתברות גבוהה של ניוון שרירים psoas בדגימות מחזור בשימוש. הגיל הממוצע של הדגימות בשימוש היה 80.5 שנים והאזור החוצה חתך של שריר השלד הוכח להיות בקורלציה שלילית עם גיל7. בנוסף, הגוויות ששימשו היו מתוקנות-קבועות, המובילות לרקמת רקמות פחות לעומת הרקמה הטבעית שתימצא באדם חי הזקוק לניתוח. מגבלה נוספת היא כי הקורס שלהם יכול להיות משתנה מאוד לאחר היציאה מהנוירופוראמינה, העצבים הסנסוריים לא נכללו בעת מדידת מקלעת המותניים8. אכפת עדיין צריך להילקח כדי למנוע את העצבים האלה בעת ביצוע אני & D של מורסה psoas.
שיטה זו מתמקדת במידות שונות מאשר מחקרים קודמים, אשר עשויים להסביר את המרחק הומוגנית שנמצא מהקצה של כל TP עד לקצה הרוחבי של השריר psoas. שיטות קודמות לימוד אנטומיה psoas, כמו במחקרים של ספיבק ואח ', ריד אל, הנסון ואח ', ואילאפרומה ואח ', מודדים באופן ישיר את רוחב השריר הpsoas9,10,11,12. לעומת המחקר של ספיבק ואח ', למשל, טווח המדידות שנמצאו על ידי מדידת מ-TP לpsoas באמצעות שיטה זו היה פחות מהטווח שנמצא בעת מדידת השריר psoas ישירות. גידול של 5 מ"מ מ L1 – L4 ו 8 מ"מ מ L1 – L5 נמצא בעת מדידת מ-TP לpsoas; עם מדידה ישירה, ספיבק et. אל. מצאו עלייה מ 15.9 מ"מ ב-L2 – L3 ל 23.3 מ"מ ב-L3 – L4 ו 28.7 מ"מ ב-L4 – L59. ניתוח הנתונים שהושגו מצביע על כך שהשריר הpsoas הוא בדרך כלל אמצעי המדיאלי ל-TP, והוא מכוון לכיוון אחר לא יאפשר גישה אלא אם כן אתה ברמה של L5. השקיה ו הטריה פחות מ 1.5 ס מ אחרי תהליך רוחבי במישור משונן צריך לאפשר הימנעות של מקלעת המותניים. עם זאת, באופן פתולוגי, מורסה psoas עשויה להתרחב מעבר לשוליים האנטומיים נורמלי וגישה לרוחב יותר יכול להיות אפשרי. MRI מומלץ להגדיר בבהירות את עומק והמדיאלי לרוחב של המוגלה psoas ומחקר רדיולוגי עתידי יהיה מועיל להעריך עוד יותר את הממצאים של שיטה זו.
באמצעות מדידות שנמצאו במחקר זה כמדריך, ניתן לקבוע את היכולת לבצע בבטחה השקיה ו הטריה של מורסה psoas, באמצעות גישה השדרה הרכה, על ידי שהייה בתוך הגבולות של אזור בטוח בכל רמה ולהפחית את הסיכון פציעת מקלעת מותניים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
המחברים מצהירים כי אין להם אינטרסים פיננסיים מתחרים.
Acknowledgments
המחברים רוצים להכיר בכל מי שתורם את גופם לצורך מחקר וממשיך להשפיע על אחרים לאחר שאינם.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blunt ended dissecting scissors | To cover the specimens | ||
| Camera | Sony a7 III | ILCE-7 | |
| Cobb elevator | Sklar | 40-6950 | For isolation of TP and general dissection |
| Dissection table | |||
| Formalin fixed cadavers | Restore Life USA | N/A | Transected at T12 with abdominal organs removed |
| Hemostats | |||
| Retractors | For blunt dissection | ||
| Rongeur | Sklar | 40-4085 | |
| Scissors | Sklar | 15-2555 | |
| Surgical absorbent pads | Placed under the cadaver to absorb fluids | ||
| Surgical blades/scalpels | Dynarex | 4110 | |
| Surgical drape/blanket | For blunt dissection | ||
| Surgical gauze sponges | |||
| Surgical lights | |||
| Surgical Ruler | Aspen Surgical Products | 42182702 | |
| Tissue forceps | |||
| Tool tray |
References
- Bartolo, D. C., Ebbs, S. R., Cooper, M. J. Psoas abscess in Bristol: a 10-year review. International Journal of Colorectal Disease. 2, 72-76 (1987).
- Dietrich, A., Vaccarezza, H., Vaccaro, C. A. Iliopsoas abscess: presentation, management, and outcomes. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 23, 45-48 (2013).
- Santaella, R. O., Fishman, E. K., Lipsett, P. A. Primary vs secondary iliopsoas abscess. Presentation, microbiology, and treatment. Archives of Surgery. 130, 1309-1313 (1995).
- Yamagami, T., et al. Percutaneous drainage of psoas abscess under real-time computed tomography fluoroscopic guidance. Skeletal Radiology. 38, 275-280 (2009).
- Tabrizian, P., Nguyen, S. Q., Greenstein, A., Rajhbeharrysingh, U., Divino, C. M. Management and treatment of iliopsoas abscess. Archives of Surgery. 144, 946-949 (2009).
- Labrechts, M. J., Wiegers, N. W., Ituarte, F., Shen, F. H., Nourbakhsh, A. Safe zone for irrigation and debridement of psoas abscess through a dorsal spinal approach. Surgical and Radiologic Anatomy. 40, 1217-1221 (2018).
- Wilkinson, D. J., Piasecki, M., Atherton, P. J. The age-related loss of skeletal muscle mass and function: Measurement and physiology of muscle fibre atrophy and muscle fibre loss in humans. Ageing Research Reviews. 47, 123-132 (2018).
- Aszmann, O. C., Dellon, E. S., Dellon, A. L. Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve and its susceptibility to compression and injury. Plastic and Reconstructive Surgery. 100, 600-604 (1997).
- Spivak, J. M., Paulino, C. B., Patel, A., Shanti, N., Pathare, N. Safe zone for retractor placement to the lumbar spine via the transpsoas approach. Journal of Orthopedic Surgery. 21, Hong Kong. 77-81 (2013).
- Reid, J. G., Livingston, L. A., Pearsall, D. J. The geometry of the psoas muscle as determined by magnetic resonance imaging. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 75, 703-708 (1994).
- Hanson, P., Magnusson, S. P., Sorensen, H., Simonsen, E. B. Differences in the iliolumbar ligament and the transverse process of the L5 vertebra in young white and black people. Acta Anatomica. 163, Basel. 218-223 (1998).
- Ilayperuma, I., Nanayakkara, B. G., Hasan, R., Uluwitiya, S. M., Palahepitiya, K. N. Coracobrachialis muscle: morphology, morphometry and gender differences. Surgical and Radiologic Anatomy. 38, 335-340 (2016).
