Summary
これは、膿瘍膿瘍の灌漑および脱花性のための後方アプローチのランドマークを調査する死体研究である。横断的なプロセス(TP)間の間隔を、psoas筋肉の物質にアクセスするために使用した。
Abstract
この方法は、後方アプローチを通じて膿瘍膿瘍の灌漑および脱花性のための安全地帯を概説することに焦点を当てています。最初は、前手前靭帯とpsoas筋肉を可視化するために脊椎への前方向アプローチが行われた。すべての腹部器官を除去した。その後、L1-L5から脊椎筋を取り除く後方アプローチを行った。横断的過程により、L1-L5のパース間関節と単層が同定された。出口神経根は、横断プロセス間で同定され、psoas筋肉の物質に続いた。前及び後方アプローチを用いて、腰神経叢は、psoas筋肉の物質から単離された。様々な解剖の前後に、デジタル写真が得られた。これらの画像は、各TPの外側の優上と下の先端と神経叢の最も外側の領域との間の距離、TPの外側の上位と劣った先端との間の距離を含む複数の測定値をImageJおよび複数の測定値にアップロードした。この表皮の横縁、及び腰神経叢の幅が記録された。psoas筋肉の物質に入るための安全地帯は、psoas筋肉の横縁と腰神経叢の横縁との間に定義された。この区間と各レベルの横断処理の先端との関係を測定し、報告した。
Introduction
膿瘍膿瘍(PA)は、病院1、2への入院10,000人につき0.4~1で報告された稀な診断である。PAは、血行性の広がり、遠くの感染部位からのリンパ球の広がり、または隣接する器官3からの連続的な広がりによって引き起こされる可能性がある。現在、リアルタイムコンピュータ断層撮影下の経皮的な排水は、PA4のための安全で第一線の治療である。Dietrichらは、開かれた手術と比較して成功率が高く、死亡率が低く、入院期間が短いことを発見しました。しかし、Tabrizianらは、経皮的な排水で治療された患者の44%が感染を根絶するために開腹手術を受けたことを発見した5。
膿瘍の治療のために行われる開腹手術の割合を考えると、この研究で開発された方法の目的は、後部アプローチを介して膿瘍の灌漑および脱花性(I&D)のための「安全地帯」を見つけることである。最初の腹側アプローチは、横断プロセス(TP)、psoas筋肉、腰神経叢(LP)を含む主要な解剖学的構造を同定し、隔離するために取られる。その後、TPおよびLPを周囲の構造からさらに分離するために、後方アプローチが採用される。解剖の様々なステップを通して、写真が得られる。解剖が完了すると、画像がImageJ(1.48v、国立衛生研究所)にアップロードされ、TP、LP、およびpsoas筋肉の関係を特定するためにいくつかの測定値が取られます。最後に、得られた測定値を用いて、psoasの物質を入れ、腰神経叢損傷の危険性を最小限に抑える「安全ゾーン」を算出する。私たちの知る限りでは、これは、膿瘍のI&Dの安全地帯を見つけることを目的とした基準点として横断的なプロセスを使用する最初の作品です。
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Protocol
死亡したヒト標本の使用は、この方法を開発する目的で、WellStar研究所の機関審査委員会によって承認され、機関の倫理委員会によって確立された倫理ガイドラインに準拠しています。この方法で使用された標本はすべてホルマリン固定され、T12椎体でトランスコートされ、腹部器官および内臓を摘出した。
1. 死体検体の準備と手術場
- 以前に解凍した死体検体を上向きの外科テーブルに置き、外科ライトでフィールドを照らします。上腹部と下腹部を控え、毛布で標本を覆う。
2. 腹側アプローチを用いた主要解剖学的構造の分離と同定
- 腹側アプローチから始めて、ブレードを使用して正中線切開、頭蓋から尾頭、下胃領域まで、そして前頭-上腸骨棘に直接垂直にする。ASIS間の横断カットを行い、外科的ブレードとハサミを使用して腹部の筋肉と筋膜を反射し、取り除きます。これにより、ビジュアライゼーションが向上し、測定精度が向上します。
- 横方向のプロセス、単層、腰椎L1-L5の関節間、psoas筋肉、および神経フォラミナを出るLPの神経根を同定する。破損状態と破損がないことを確認します (図 1)。片脊椎または横断的なプロセスに明らかな損傷が見つかった場合は、標本を使用しないでください。
- すべての主要な解剖学的構造が特定されたら、慎重に背のアプローチを開始するために標本をひっくり返します。
3. 横断的プロセスのさらなる分離と分析のためのデジタル写真の取得
- 標本が起こりやすい位置に、外科用ブレード、はさみ、コブエレベーター、および他の外科ツールを使用して、ラティシムス・ドーシおよび脊髄筋を切除し、後方脊髄プロセスから横に達するまで順番に開始します。プロセス。
- コブエレベーターやその他の外科用ツールを使用して、残りの軟部組織アタッチメントからTPを分離し、視覚化と正確な測定を支援します。
- 脊髄筋を取り除いた後、標本を上向きの位置に戻します。外科フィールドに平行な外科の定規を置き、各脊椎レベルのTPへの関係を証明するために無傷のpsoas筋肉のデジタル写真を撮る。
- すべての写真が撮影され、良質とみなされるとしたら、外科用ブレードを使用して各腰椎の内側の付着物からpsoas筋肉を取り除き、鈍いエッジのはさみまたは止まり根を使用して鈍い解剖を行い、腰神経叢全体を慎重に露出させます。そして、横にpsoas筋肉を反映します。
- 外科フィールドに平行に置かれた外科の定規と、各レベルの横断プロセスに腰神経叢の関係を捕獲するために追加の写真を取る。
- 最後に、その側に試料を回し、矢状面のLPにTPの関係を示すために追加の写真を撮ります。
4. ImageJソフトウェアを使用した測定のキャリブレーションと測定
- ImageJ (国立衛生研究所 1.48v) の[ファイル]タブで [開く] を選択し、新しいウィンドウで分析する写真を選択します。
- 目的の画像が開いた後、「虫眼鏡」ツールを使用して、写真の外科定規を拡大します。線描画ツールを使用して、ルーラー上の 1 ミリメートルのセグメントの余白の間に直線を慎重に描画します。
- ImageJ の [分析] タブで、[スケールの設定] を選択します。[縮尺の設定] ウィンドウで、既知の距離を 1.00 に、長さの単位を mm に設定します。 ルーラーの 1 ミリメートルあたりのピクセル数に応じて、測定値が調整されます。
5. 最大I&Dの「セーフゾーン」の計算
- ImageJ の「線描画」ツールを使用して、各 TP の横方向の上位先端と同じレベルの psoa の横の端に直線を描画します。
- 線が描画されたら、[分析] タブで[メジャー] を選択します。新しい結果ウィンドウが開きます。
- 計測値は、新しいウィンドウの[長さ]列に、取られた順序で表示されます。これらの数値を記録します。
- 手順 5.1 ~ 5.3 を繰り返して、次の測定値を取得します。
-各TPの側面下の先端から、psoas筋肉の横縁
-各TPの横の優れた先端は、同じレベルの腰神経叢の最も横の領域へ
-各TPの横の下の先端から、同じレベルの腰神経叢の最も横の領域へ
-腰神経叢の幅
-横写真を使用して、各TPの優れた先端から同じレベルの腰神経叢までの腰神経叢の深さ
-横写真を使用して同じレベルで各TPの下方の先端からの腰神経叢の深さ
6. セクション5で得られた測定値を用いて最大の灌漑およびデブリドメントのための安全地帯を計算する
- 内側から内側への安全地帯は、腰神経叢の側面の端から同じレベルのpsoaの側面縁までの距離によって定義されます。この距離を計算するには、TPの優れた先端と下の先端から、TPの優れた先端と下の先端から、psoas筋肉の横縁までの距離を、TPの上端および下方の先端から差し引きます。これらの値は、各対応するレベルで、コロナ平面における内側デブリドメントの横の安全地帯に対応します。
- 矢状面の最大灌漑およびデブリドメントのゾーンを、対応するレベルのTPに関連して、腰神経叢の深度として定義します。
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Representative Results
11のホルマリン固定死体が含まれ、平均年齢は80.5歳6歳であった。2人の死体が右側の腰椎を損傷し、取り除いた。したがって、合計20の測定値が含まれ、13人の女性と7人の男性が含まれていた。腰神経叢の最も横方向の側面によって定義されるセーフゾーンの内側の境界は、L1-L3でTPの先端まで約1cmの内側であることが判明したが、L4とL5でそれぞれ約6と1mmに絞られた。次に、安全地帯の内側の境界を、各TPの頭蓋と尾の先端の距離によって、各レベルのpsoas筋肉の横縁までの距離によって減算された。この計算は、私たちに安全なデブリドメントの横領域への内側を与えました。腰椎のすべてのレベルで、デブリドメントのための安全地帯の平均面積は、4と8ミリメートルの間であることが判明しました。
この、コロナ平面における横方向灌漑およびデブリドメントまでの最大中間部の面積は、対応する椎骨レベルにおけるTPの上端および下端からpsoas筋肉の側面縁までの距離を測定することによって決定した。平均して、L1のTPの劣る先端と優れた先端に対する5.5mmおよび5.7mmの内側、L2での4.7および5.1mmの内側、L3で1.8および2.5mmの内側、L4で0および0.4mmの内側、およびL4で3.8および3.7mmの内側である。矢状面では、腰神経叢はTPに対して約15〜20mm前にあった(表1)。
図1:前部アプローチ解剖のカダベンリック像TP、LPおよびpsoaは明確に定義され、測定のための基準点として使用される。TP = 横方向のプロセス。LP = 腰神経叢;Ps = psoas の横方向のエッジ;L3、L4、L5 =腰椎。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
| 腰椎 | ||||||
| 測定 | L1 | L2 | L3 | L4 | L5 | |
| TPの横方向の上端から、psoasの横方向の縁 | -5.7 ± 1.92 | -5.11 ± 1.84 | -2.52 ± 2.63 | -0.42 ± 2.39 | 3.70 ± 1.60 | |
| TPの横方向の下端からpsoasの横縁へ | -5.49 ± 2.02 | -4.70 ± 1.71 | -1.84 ± 2.56 | -0.03 ± 2.31 | 3.77 ± 1.57 | |
| LPの横端にTPの横優位先端 | -9.3 ± 1.94 | -11.75 ± 1.59 | -10.47 ± 2.90 | -6.64 ± 2.53 | -1.01 ± 2.31 | |
| LPの横端に対するTPの横方向内部の先端 | -9.2 ± 2.06 | -11.71 ± 1.54 | -9.8 ± 2.47 | 6.24 ± 2.43 | -0.89 ± 2.40 | |
| TPの横優位先端を用いて計算されたpsoasの横方向エッジにLPの横方向エッジ | 3.96 ± 0.98 | 6.64 ± 1.17 | 7.94 ± 2.00 | 6.22 ±1.28 | 4.71 ± 1.38 | |
| TPの横方向の下端を用いて計算されたpsoaの横方向エッジにLPの横方向エッジ | 4.03 ± 1.05 | 7.0 ± 1.15 | 7.96 ± 2.00 | 6.21 ± 1.77 | 4.66 ± 1.59 | |
| TPの横の優れた先端は、たるみ面におけるLPに対する | 17.89 ± 2.72 | 19.08 ± 1.93 | 19.50 ± 3.12 | 16.26 ± 2.69 | 14.97 ± 1.90 | |
| TPの横の下端は、たるみ面におけるLPに対する | 17.84 ± 3.03 | 18.65 ± 1.60 | 19.19 ± 3.06 | 16.27 ± 2.93 | 14.92 ± 1.85 | |
表1:測定値20セット、メス13組、男性7人のミリメートル単位の平均値。負の値は、測定が TP の先端の内側であることを示します。PSOAの外側の端からLPの最も横方向の領域までの距離は、内側から横のデブリドメントまでの安全地帯を定義する。TPの先端から矢状面のLPまでの距離は、矢状面における脱花のための安全地帯を定義する。
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Discussion
後部アプローチを介して膿瘍筋膿瘍の灌漑および脱花性の安全地帯を見つけるための最も重要なステップは、1)腹側および後側アプローチの間に腰神経叢の慎重な鈍い解剖である。2)彼らは壊れやすい場合があるため、より良い視覚化のために、彼らの分離中に横断的なプロセスの保存。そして3)外科定規でImageJソフトウェアを校正し、TP、LP、およびpsoas筋肉の関係を解明するために慎重な測定を行う。
解剖に使用される外科用器具は個人的な好みに応じて変更することができる;しかし、腰神経叢の慎重かつ徹底的な解剖を行い、横方向のプロセスに損傷が発生しないようにすることが重要です。写真を撮る際には、定規が解剖の分野に平行であり、撮影した写真が高品質であることを確認してください。TPの頭蓋と尾の先端の両方の使用は精密な測定のために含まれるべきです。
この研究の重要な制限は、使用される死体検体におけるpsoas筋萎縮の高い確率である。使用された検体の平均年齢は80.5歳であり、骨格筋の断面積は7歳と負の相関であることが示されている。さらに、使用された死体はホルマリン固定であり、手術を必要とする生きている人間に見られる自然な組織と比較して組織の柔軟性が低下した。もう一つの制限は、彼らのコースが神経用症を終了した後に非常に可変であり得るので、腰神経叢8を測定する際に感覚神経が含まれなかったということです。膿瘍のI&Dを行う場合は、これらの神経を避けるために注意を払う必要があります。
この方法は、各TPの先端からpsoas筋肉の横の端に見られる均質な距離を説明する前の研究とは異なる測定値に焦点を当てています。スピヴァクら、リードら、ハンソンら、イレイペルーマらによる研究など、psoas解剖学を研究する以前の方法は、psoas筋肉9、10、11、12の幅を直接測定する。例えば、Spivakらの研究と比較して、この方法を用いてTPからpsoasまでを測定することによって見つかった測定の範囲は、psoas筋肉を直接測定する際に見つかった範囲よりも少なかった。TPからpsoaに測定する際にL1-L4から5mm、L1-L5から8mmの増加が見つかりました。直接測定で、Spivakら.Al. L2-L3 では 15.9 mm から L3–L4 では 23.3 mm、L4-L59では 28.7 mm に増加しました。得られたデータの分析は、psoas筋肉が一般的にTPの内側であり、L5のレベルでない限り、横方向に目指してもアクセスが許可されないことを示しています。矢状面の横断的なプロセスを過ぎた1.5cm未満の灌漑およびデブリドメントは、腰神経叢の回避を可能にする必要があります。しかし、病理学的には、膿瘍は正常な解剖学的マージンを超えて拡大し、より横のアプローチが可能である可能性がある。MRIは、膿瘍の側面程度までの深さと内側を明確に定義することが推奨され、将来の放射線学的研究は、この方法の知見をさらに評価するのに有益であろう。
この研究で見つかった測定値をガイドとして使用して、各レベルで安全地帯の範囲内にとどまることによって、後部脊髄アプローチを通じてpsoas膿瘍の灌漑および脱花剤を安全に行う能力を決定し、リスクを軽減することができます腰神経叢損傷。
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Disclosures
著者らは、彼らが競合する財政的利益を持っていないと宣言する。
Acknowledgments
著者らは、研究のために自分の体を寄付し、彼らが行った後、他の人に影響を与え続けるすべての人々を認めたいと思います。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blunt ended dissecting scissors | To cover the specimens | ||
| Camera | Sony a7 III | ILCE-7 | |
| Cobb elevator | Sklar | 40-6950 | For isolation of TP and general dissection |
| Dissection table | |||
| Formalin fixed cadavers | Restore Life USA | N/A | Transected at T12 with abdominal organs removed |
| Hemostats | |||
| Retractors | For blunt dissection | ||
| Rongeur | Sklar | 40-4085 | |
| Scissors | Sklar | 15-2555 | |
| Surgical absorbent pads | Placed under the cadaver to absorb fluids | ||
| Surgical blades/scalpels | Dynarex | 4110 | |
| Surgical drape/blanket | For blunt dissection | ||
| Surgical gauze sponges | |||
| Surgical lights | |||
| Surgical Ruler | Aspen Surgical Products | 42182702 | |
| Tissue forceps | |||
| Tool tray |
References
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