Summary
Dette er en kadavere studie som undersøker landemerkene for den bakre tilnærmingen for vanning og debridement av psoas abscess. Intervallet mellom tverrgående prosesser (TP) ble brukt til å få tilgang til stoffet i psoas muskelen.
Abstract
Denne metoden fokuserer på å skissere en sikker sone for vanning og debridement av en psoas abscess gjennom en bakre tilnærming. I utgangspunktet ble en fremre tilnærming til ryggraden utført for å sikre at det fremre langsgående ligamentet og psoasmuskelen kunne visualiseres. Alle bukorganene ble fjernet. Deretter ble det utført en bakre tilnærming for å fjerne paraspinalmuskulaturen fra L1-L5. De tverrgående prosessene, pars interarticularis og lamina av L1-L5 ble identifisert. Den spennende nerveroten ble identifisert mellom tverrgående prosesser og fulgt inn i stoffet i psoasmuskelen. Ved hjelp av den søyleog bakre tilnærmingen ble lumbale plexus isolert fra stoffet i psoasmuskelen. Før og etter ulike trinn med disseksjon ble digitale fotografier innhentet. Disse bildene ble lastet opp til ImageJ og flere målinger, inkludert avstanden mellom den laterale overlegen og dårligere spissen av hver TP til den mest laterale regionen av plexus, avstanden mellom lateral overlegen og dårligere spissen av TP til sidekanten av psoas, og bredden på lumbale plexus ble registrert. Den sikre sonen for å komme inn i stoffet i psoas muskelen ble definert mellom den laterale kanten av psoas muskelen og lateral kant av lumbale plexus. Forholdet mellom dette intervallet til spissen av den tverrgående prosessen på hvert nivå ble målt og rapportert.
Introduction
En psoas abscess (PA) er en sjelden diagnose rapportert i 0,4-1 per 10.000 innleggelser til sykehuset1,2. En PA kan være forårsaket av hematogen spredning, lymfatisk spredt fra et fjernt smittsomt sted, eller ved sammenhengende spredning fra tilstøtende organer3. Foreløpig perkutan drenering under sanntid computertomografi er en trygg og førstelinje behandling for en PA4. Dietrich et al. fant at den har en høyere suksessrate sammenlignet med åpen kirurgi, og tilbyr en lavere dødelighet og kortere sykehuslengde på opphold2. Tabrizian et al. fant imidlertid at 44% av pasientene behandlet med perkutan drenering gjennomgikk åpen kirurgi for å utrydde infeksjonen5.
Gitt frekvensen av åpne operasjoner utført for behandling av psoas abscesser, er målet med metoden utviklet i denne studien å finne en "sikker sone" for vanning og debridement (I & D) av en psoas abscess via en dorsal tilnærming. En innledende ventral tilnærming er tatt for å identifisere og isolere viktige anatomiske strukturer, inkludert tverrgående prosesser (TP), psoas muskel og lumbal plexus (LP). En dorsal tilnærming blir deretter tatt for å ytterligere isolere TP og LP fra de omkringliggende strukturene. Gjennom de ulike trinnene i disseksjon, er fotografier oppnådd. Når disseksjonen er fullført, lastes bildene opp til ImageJ (1.48v, National Institute of Health) og flere målinger er tatt for å identifisere forholdet mellom TP, LP og psoas muskel. Til slutt, ved hjelp av de oppnådde målingene, beregnes en "sikker sone" for å komme inn i psoassubstansen og minimere risikoen for lumbale plexusskade. Så vidt vi vet, er dette det første arbeidet som bruker tverrgående prosesser som referansepunkter med det formål å finne en sikker sone for I&D av en psoas abscess.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bruken av avdøde menneskelige prøver, med det formål å utvikle denne metoden, er godkjent av WellStar Research Institutes institusjonelle gjennomgangsutvalg og er i samsvar med de etiske retningslinjene fastsatt av institusjonens etikkkomité. Prøvene som ble brukt i denne metoden var alle formalin-faste, transpektet ved T12 vertebral kroppen, og hadde sine bukorganer og viscera fjernet.
1. Utarbeidelse av kadaveriske prøven og kirurgisk felt
- Plasser den tidligere tinte kadaveriske prøven på det kirurgiske bordet i supine-stilling og belyse feltet med kirurgiske lys. Dekk prøven med et teppe, sparsom tupper og underlivet.
2. Isolasjon og identifisering av viktige anatomiske strukturer ved hjelp av en ventral tilnærming
- Fra og med en ventral tilnærming, bruk et blad for å lage et mellomlinjesnitt, kranial til caudal, ned til hypogastrisk region og direkte vinkelrett på de fremre-superior iliac spines. Lag et tverrgående kutt mellom ASIS og fortsett å bruke et kirurgisk blad og saks til å reflektere og fjerne abdominal muskulatur og fascia. Dette vil forbedre visualisering og hjelp i målenøyaktighet.
- Identifiser tverrgående prosesser, lamina, pars interarticularis av lumbale ryggvirvler L1-L5, psoas muskler, og nerverøttene til LP som avslutter neuroforamina. Kontroller at de er intakte og uskadde (figur 1). Hvis det oppdages åpenbar skade på hemivertebraen eller tverrgående prosess, må du ikke bruke prøven.
- Når alle viktige anatomiske strukturer er identifisert, må du forsiktig snu prøven for å starte dorsaltilnærmingen.
3. Videre isolering av tverrgående prosesser og innhenting av digitale fotografier for analyse
- Med prøven nå i utsatt stilling, bruk et kirurgisk blad, saks, cobb heis og andre kirurgiske verktøy for å resect latissimus dorsi og paraspinal muskler, starter sekvensielt fra bakre spinous prosessen til nå tverrgående Prosesser.
- Bruk cobb heisen og andre kirurgiske verktøy for å isolere TV fra eventuelle gjenværende bløtvev vedlegg for å hjelpe til med visualisering og nøyaktige målinger.
- Med paraspinalmusklene nå fjernet, snu prøven tilbake til supine posisjon. Plasser en kirurgisk linjal parallelt med det kirurgiske feltet og ta digitale bilder av den intakte psoasmuskelen for å demonstrere forholdet til TP på hvert vertebralnivå.
- Når alle fotografier er tatt og anses av god kvalitet, bruk et kirurgisk blad for å fjerne psoas muskelen fra sin mediale vedlegg på hver lumbal kropp og utføre en stump disseksjon ved hjelp av stump kantet saks eller hemostats å nøye avsløre hele lumbale plexus og reflektere psoas muskelen lateralt.
- Med den kirurgiske linjalen plassert parallelt med det kirurgiske feltet, ta flere bilder for å fange forholdet mellom lumbale plexus til tverrgående prosess på hvert nivå.
- Til slutt, snu prøven på siden og ta flere bilder for å demonstrere forholdet mellom TP til LP i sagittal flyet.
4. Kalibrere og ta målinger ved hjelp av ImageJ-programvare
- I kategorien Fil i ImageJ (1.48v, National Institute of Health) velger du Åpne og velger bildet som skal analyseres i det nye vinduet som skal analyseres, i kategorien Fil i ImageJ (1.48v, National Institute of Health), og velg fotografiet som skal analyseres i det nye vinduet, og velg bildet som skal analyseres.
- Med ønsket bilde nå åpent, bruk "forstørrelsesglass" -verktøyet til å zoome inn på den kirurgiske linjalen på bildet. Bruk linjetegneverktøyet til å tegne en rett linje forsiktig mellom margene i et 1 millimeter segment på linjalen.
- Velg Angi skala i kategorien Analyser i ImageJ. I vinduet Angi skala setter du den kjente avstanden til 1,00 og lengdens enhet til mm. Plasser en hake i boksen ved siden av Global, og klikk OK. Målingene dine vil nå bli kalibrert i henhold til antall piksler per millimeter på linjalen.
5. Beregning av "sikker sone" for maksimal I&D
- Bruk "linjetegning"-verktøyet i ImageJ, tegn en rett linje mellom den laterale overlegne spissen på hver TP til den laterale kanten av psoas på samme nivå.
- Når linjene er tegnet, velger du målunder Analyser . Et nytt resultatvindu åpnes.
- Målingene, i millimeter, vises i det nye vinduet under Lengde-kolonnen i rekkefølgen som er tatt. Ta opp disse tallene.
- Gjenta trinn 5.1–5.3 for å få følgende målinger:
-Lateral dårligere spiss av hver TP til den laterale kanten av psoas muskel
-Lateral overlegen spiss av hver TP til den mest laterale regionen av lumbale plexus på samme nivå
-Lateral dårligere spiss av hver TP til den mest laterale regionen av lumbale plexus på samme nivå
-Bredde på lumbale plexus
-Dybde skarpheten plexus fra den overlegne spissen av hver TP til lumbale plexus på samme nivå ved hjelp av sidefotografiene
-Dybde skarpheten i lumbale plexus fra den dårligere spissen av hver TP på samme nivå ved hjelp av sidefotografiene
6. Beregning av sikker sone for maksimal vanning og debridement ved hjelp av målingene som er oppnådd i avsnitt 5
- Den sikre sonen for lateral til medial debridement er definert av avstanden fra den laterale kanten av lumbale plexus til sidekanten av psoas på samme nivå. For å beregne denne avstanden, trekk avstanden fra de overlegne og dårligere spissene til TP til lumbale plexus fra avstanden til de overlegne og dårligere spissene til TP til den laterale kanten av psoasmuskelen. Disse verdiene vil tilsvare den sikre sonen for lateral til medial debridement, i koronarflyet, på hvert tilsvarende nivå.
- Definer sonen for maksimal vanning og debridement i sagittalplanet som dybden av lumbale plexus, i forhold til TP, på tilsvarende nivå.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Elleve formalinfaste ble inkludert, med en gjennomsnittsalder på 80,5 år6. To hadde skadet lumbale ryggvirvler på høyre side og ble fjernet. Dermed ble totalt 20 målinger inkludert, 13 kvinner og 7 menn. Den mediale grensen til den sikre sonen, definert av det mest laterale aspektet av lumbale plexus, ble funnet å være ca 1 cm medial til tp på L1-L3, men snevret ned til henholdsvis 6 og 1 mm ved L4 og L5. Den mediale grensen til den sikre sonen ble deretter trukket av avstandene til kranial- og caudalspissen til hver TP til den laterale kanten av psoasmuskelen på hvert nivå. Denne beregningen ga oss medial til sideområde av trygg debridement. Det gjennomsnittlige området av sikker sone for debridement, på alle nivåer av lumbale ryggraden, ble funnet å være mellom 4 og 8 mm.
Området for maksimal medial til lateral vanning og debridement i koronarflyet ble bestemt ved å måle avstanden fra de overlegne og dårligere spissene av TP til den laterale kanten av psoas muskelen på tilsvarende vertebral nivå. I gjennomsnitt er den maksimale omfanget av lateral debridement man kan utføre som følger: 5,5 og 5,7 mm medial til dårligere og overlegne tips av TP på L1, 4,7 og 5,1 mm medial på L2, 1,8 og 2,5 mm medial på L3, 0 og 0,4 mm medial på L4, og 3,8 og 3,7 mm lateral på L5. I sagittalflyet var lumbale plexus ca. 15–20 mm fremre til TP. (tabell 1).
Figur 1: Kadavere bilde av en strammere tilnærming disseksjon. TP, LP og psoas er tydelig definert og brukt som referansepunkter for målinger. TP = tverrgående prosess; LP = lumbar plexus; Ps = lateral kant av psoas; L3, L4, L5 = lumbalryggvirvler. Vennligst klikk her for å vise en større versjon av dette tallet.
| Lumbar Vertebra | ||||||
| Måling | L1 (andre) | L2 (andre) | L3 (andre) | L4 (andre) | L5 (andre) | |
| Lateral overlegen tp av TP til lateral kant av psoas | -5,7 ± 1,92 | -5,11 ± 1,84 | -2,52 ± 2,63 | -0,42 ± 2,39 | 3,70 ± 1,60 | |
| Lateral dårligere tp til lateral kant av psoas | -5,49 ± 2,02 | -4,70 ± 1,71 | -1,84 ± 2,56 | -0,03 ± 2,31 | 3,77 ± 1,57 | |
| Lateral overlegen tp av TP til lateral kant av LP | -9,3 ± 1,94 | -11,75 ± 1,59 | -10,47 ± 2,90 | -6,64 ± 2,53 | -1,01 ± 2,31 | |
| Lateral inperior spiss av TP til lateral kant av LP | -9,2 ± 2,06 | -11,71 ± 1,54 | -9,8 ± 2,47 | 6,24 ± 2,43 | -0,89 ± 2,40 | |
| Lateral kant av LP til lateral kant av psoas beregnet ved hjelp av den laterale overlegen spissen av TP | 3,96 ± 0,98 | 6,64 ± 1,17 | 7,94 ± 2,00 | 6,22 ±1,28 | 4,71 ± 1,38 | |
| Lateral kant av LP til lateral kant av psoas beregnet ved hjelp av lateral dårligere spissen av TP | 4,03 ± 1,05 | 7,0 ± 1,15 | 7,96 ± 2,00 | 6,21 ± 1,77 | 4,66 ± 1,59 | |
| Lateral overlegen tp av TP til LP i saggital flyet | 17,89 ± 2,72 | 19,08 ± 1,93 | 19,50 ± 3,12 | 16,26 ± 2,69 | 14,97 ± 1,90 | |
| Lateral dårligere tp av TP til LP i saggital flyet | 17,84 ± 3,03 | 18,65 ± 1,60 | 19,19 ± 3,06 | 16,27 ± 2,93 | 14,92 ± 1,85 | |
Tabell 1: Gjennomsnittlig verdi i millimeter på 20 sett med målinger, 13 kvinner og 7 menn. Negative verdier indikerer at målingen er medial til tp-spissen. Avstanden til den laterale kanten av psoas til den mest laterale regionen av LP definerer den sikre sonen for medial til lateral debridement. Avstanden fra tp-spissen til LP-en i sagittalflyet definerer den sikre sonen for debridement i sagittalflyet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De mest kritiske trinnene for å finne sikker sone for vanning og debridement av en psoas muskel abscess gjennom en dorsal tilnærming er 1) forsiktig sløv disseksjon av lumbale plexus under ventral og dorsal tilnærming; 2) bevaring av tverrgående prosesser under deres isolasjon, som de kan være skjøre, for bedre visualisering; og 3) kalibrere ImageJ-programvaren med den kirurgiske linjalen og ta nøye målinger for å belyse forholdet mellom TP, LP og psoas muskel.
Kirurgiske instrumenter som brukes til disseksjon kan endres i henhold til personlig preferanse; det er imidlertid avgjørende å utføre en forsiktig og grundig disseksjon av lumbale plexus og for å sikre at ingen skade er gjort på tverrgående prosesser. Når du tar bildene, må du kontrollere at linjalen er parallelt med disseksjonsfeltet og at bildene som er tatt, er av høy kvalitet. Bruk av både kranie- og caudalspissen på TP bør inkluderes for nøyaktige målinger.
En betydelig begrensning av denne studien er en høy sannsynlighet for psoas muskelatrofi i kadaveriske prøver som brukes. Gjennomsnittsalderen for prøvene som ble brukt var 80,5 år og tverrsnittsområdet av skjelettmuskulatur har vist seg å være negativt korrelert medalder 7. I tillegg var som ble brukt formalin-fast, noe som førte til mindre vevsansvar sammenlignet med det naturlige vevet som ville bli funnet i et levende menneske som trengte en operasjon. En annen begrensning er at fordi deres kurs kan være svært variabel etter å ha avsluttet neuroforamina, ble de sensoriske nervene ikke inkludert når de målte lumbale plexus8. Forsiktighet bør fortsatt tas for å unngå disse nervene når du utfører I & D av en psoas abscess.
Denne metoden fokuserer på forskjellige målinger enn tidligere studier, noe som kan utgjøre den homogene avstanden som finnes fra spissen av hver TP til den laterale kanten av psoasmuskelen. Tidligere metoder som studerer psoas anatomi, for eksempel i studiene av Spivak et al., Reid et al., Hanson et al., og Ilayperuma et al., måler direkte bredden på psoasmuskelen9,10,11,12. Sammenlignet med studien av Spivak et al., for eksempel, omfanget av målinger funnet ved å måle fra TP til psoas ved hjelp av denne metoden var mindre enn området som ble funnet ved måling av psoas muskelen direkte. En økning på 5 mm fra L1–L4 og 8 mm fra L1–L5 ble funnet ved måling fra TP til psoas; med en direkte måling, Spivak et. al. fant en økning fra 15,9 mm ved L2–L3 til 23,3 mm ved L3–L4 og 28,7 mm ved L4–L59. Analyse av de innsamlede dataene indikerer at psoasmuskelen vanligvis er medial til TP, og at sikte sidelengs ikke ville tillate tilgang med mindre du er på l5-nivået. Vanning og debridement mindre enn 1,5 cm forbi tverrgående prosessen i sagittal flyet bør tillate unngåelse av lumbale plexus. Patologisk kan imidlertid en psoas abscess utvide utover de normale anatomiske marginene, og en mer lateral tilnærming kan være mulig. MR anbefales å tydelig definere dybden og medial i lateral utstrekning av psoas abscess og en fremtidig radiologisk studie ville være gunstig å ytterligere vurdere funnene av denne metoden.
Ved hjelp av målingene som finnes i denne studien som en guide, kan man bestemme evnen til å trygt utføre vanning og debridement av en psoas abscess, gjennom en dorsal spinal tilnærming, ved å holde seg innenfor rammen av den sikre sonen på hvert nivå og redusere risikoen lumbar plexus skade.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer at de ikke har konkurrerende økonomiske interesser.
Acknowledgments
Forfatterne ønsker å anerkjenne alle de som donerer kroppensin til forskning og fortsetter å påvirke andre etter at de har gått.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blunt ended dissecting scissors | To cover the specimens | ||
| Camera | Sony a7 III | ILCE-7 | |
| Cobb elevator | Sklar | 40-6950 | For isolation of TP and general dissection |
| Dissection table | |||
| Formalin fixed cadavers | Restore Life USA | N/A | Transected at T12 with abdominal organs removed |
| Hemostats | |||
| Retractors | For blunt dissection | ||
| Rongeur | Sklar | 40-4085 | |
| Scissors | Sklar | 15-2555 | |
| Surgical absorbent pads | Placed under the cadaver to absorb fluids | ||
| Surgical blades/scalpels | Dynarex | 4110 | |
| Surgical drape/blanket | For blunt dissection | ||
| Surgical gauze sponges | |||
| Surgical lights | |||
| Surgical Ruler | Aspen Surgical Products | 42182702 | |
| Tissue forceps | |||
| Tool tray |
References
- Bartolo, D. C., Ebbs, S. R., Cooper, M. J. Psoas abscess in Bristol: a 10-year review. International Journal of Colorectal Disease. 2, 72-76 (1987).
- Dietrich, A., Vaccarezza, H., Vaccaro, C. A. Iliopsoas abscess: presentation, management, and outcomes. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 23, 45-48 (2013).
- Santaella, R. O., Fishman, E. K., Lipsett, P. A. Primary vs secondary iliopsoas abscess. Presentation, microbiology, and treatment. Archives of Surgery. 130, 1309-1313 (1995).
- Yamagami, T., et al. Percutaneous drainage of psoas abscess under real-time computed tomography fluoroscopic guidance. Skeletal Radiology. 38, 275-280 (2009).
- Tabrizian, P., Nguyen, S. Q., Greenstein, A., Rajhbeharrysingh, U., Divino, C. M. Management and treatment of iliopsoas abscess. Archives of Surgery. 144, 946-949 (2009).
- Labrechts, M. J., Wiegers, N. W., Ituarte, F., Shen, F. H., Nourbakhsh, A. Safe zone for irrigation and debridement of psoas abscess through a dorsal spinal approach. Surgical and Radiologic Anatomy. 40, 1217-1221 (2018).
- Wilkinson, D. J., Piasecki, M., Atherton, P. J. The age-related loss of skeletal muscle mass and function: Measurement and physiology of muscle fibre atrophy and muscle fibre loss in humans. Ageing Research Reviews. 47, 123-132 (2018).
- Aszmann, O. C., Dellon, E. S., Dellon, A. L. Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve and its susceptibility to compression and injury. Plastic and Reconstructive Surgery. 100, 600-604 (1997).
- Spivak, J. M., Paulino, C. B., Patel, A., Shanti, N., Pathare, N. Safe zone for retractor placement to the lumbar spine via the transpsoas approach. Journal of Orthopedic Surgery. 21, Hong Kong. 77-81 (2013).
- Reid, J. G., Livingston, L. A., Pearsall, D. J. The geometry of the psoas muscle as determined by magnetic resonance imaging. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 75, 703-708 (1994).
- Hanson, P., Magnusson, S. P., Sorensen, H., Simonsen, E. B. Differences in the iliolumbar ligament and the transverse process of the L5 vertebra in young white and black people. Acta Anatomica. 163, Basel. 218-223 (1998).
- Ilayperuma, I., Nanayakkara, B. G., Hasan, R., Uluwitiya, S. M., Palahepitiya, K. N. Coracobrachialis muscle: morphology, morphometry and gender differences. Surgical and Radiologic Anatomy. 38, 335-340 (2016).
