Summary
Bu, psoas apsesinin sulanması ve debridmanı için arka yaklaşım için işaretleri araştıran bir kadavra çalışmasıdır. Enine prosesler (TP) arasındaki aralık psoas kasının maddesine erişmek için kullanıldı.
Abstract
Bu yöntem, posterior bir yaklaşımla psoas apsesinin sulanması ve debridmanı için güvenli bir bölgenin ana hatlarını çizmeye odaklanır. Başlangıçta, omurga ya ön bir yaklaşım ön longitudinal ligament ve psoas kas görselleştirilmiş olabilir sağlamak için yapıldı. Tüm karın organları çıkarılmış. Daha sonra, l1-L5 paraspinal kasları kaldırmak için bir posterior yaklaşım yapıldı. L1-L5'in enine prosesleri, pars interarticularis ve lamina'sı saptandı. Çıkan sinir kökü enine süreçler arasında tespit edildi ve psoas kas madde içine takip edildi. Anterior ve posterior yaklaşım kullanılarak, lomber pleksus psoas kas maddesinden izole edildi. Çeşitli diseksiyon adımlarından önce ve sonra dijital fotoğraflar elde edildi. Bu görüntüler ImageJ'ye yüklendi ve her TP'nin lateral üst ve inferior ucu arasındaki mesafe pleksusun en lateral bölgesine, TP'nin lateral üst ve alt ucu arasındaki mesafeyi psoas lateral kenarı ve lomber pleksus genişliği kaydedildi. Psoas kasının maddesine girmek için güvenli bölge psoas kasının lateral kenarı ile lomber pleksusun lateral kenarı arasında tanımlanmıştır. Bu aralığın her düzeyde enine sürecin ucuyla ilişkisi ölçüldü ve raporedildi.
Introduction
Psoas apsesi (PA) hastaneye 10.000'de 0.4-1'de bildirilen nadir bir tanıdır1,2. Bir PA hematojen yayılması neden olabilir, uzak bir enfeksiyöz siteden lenfatik yayılmış, ya da bitişik organlardan bitişik yayılması ile3. Şu anda, gerçek zamanlı bilgisayarlı tomografi altında perkütan drenaj bir PA4için güvenli ve ilk basamak tedavi . Dietrich ve ark. açık cerrahiile karşılaştırıldığında daha yüksek bir başarı oranına sahip olduğunu, daha düşük mortalite oranı ve daha kısa hastane kalış süresi2. Ancak, Tebrizian ve ark. perkütan drenaj ile tedavi edilen hastaların% 44 enfeksiyonu ortadan kaldırmak için açık cerrahi yapıldı bulundu5.
Psoas apselerinin tedavisi için yapılan açık ameliyatların oranı göz önüne alındığında, bu çalışmada geliştirilen yöntemin amacı, dorsal yaklaşımla psoas apselerinin sulama ve debridman (I&D) için bir "güvenli bölge" bulmaktır. Enine prosesler (TP), psoas kası ve lomber pleksus (LP) gibi temel anatomik yapıları tanımlamak ve izole etmek için ilk ventral yaklaşım alınır. Daha sonra tp ve LP'yi çevredeki yapılardan daha fazla izole etmek için bir dorsal yaklaşım alınır. Diseksiyonun çeşitli adımları boyunca fotoğraflar elde edilir. Diseksiyon tamamlandıktan sonra, görüntüler ImageJ'e (1.48v, Ulusal Sağlık Enstitüsü) yüklenir ve TP, LP ve psoas kası arasındaki ilişkiyi belirlemek için çeşitli ölçümler yapılır. Son olarak, elde edilen ölçümler kullanılarak psoas maddesinin girilmesi ve lomber pleksus yaralanması riskinin en aza indirilmesi için bir "güvenli bölge" hesaplanmıştır. Bilgimiz için, bu bir psoas apsesi I & D için güvenli bir bölge bulmak amacıyla referans noktası olarak enine süreçleri kullanan ilk çalışmadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Ölen insan örneklerinin kullanımı, bu yöntemi geliştirmek amacıyla, WellStar Araştırma Enstitüsü'nün kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylanmıştır ve kurumun etik komitesi tarafından belirlenen etik ilkelere uygundur. Bu yöntemde kullanılan örneklerin hepsi formalin-sabit, T12 vertebral vücutta transekted, ve karın organları ve vissera kaldırıldı.
1. Kadavra numunesinin hazırlanması ve cerrahi alan
- Daha önce çözülmüş kadavra örneğini cerrahi masaya supine pozisyonunda yerleştirin ve alanı cerrahi ışıklarla aydınlatın. Üst ve alt karın koruyarak, bir battaniye ile örnek kapağı.
2. Ventral yaklaşım la anahtar anatomik yapıların izolasyonu ve tanımlanması
- Ventral bir yaklaşım ile başlayarak, bir orta hat kesi yapmak için bir bıçak kullanın, kaudal kranial, aşağı hipogastrik bölgeye ve doğrudan ön-superior iliak dikenlere dik. ASIS arasında bir enine kesim yapmak ve yansıtmak ve karın kas ve fasya kaldırmak için bir cerrahi bıçak ve makas kullanmaya devam edin. Bu görselleştirme yi geliştirecek ve ölçüm doğruluğuna yardımcı olacaktır.
- Enine süreçleri tanımlayın, lamina, lomber vertebra L1-L5 pars interarticularis, psoas kasları, ve nöroforamina çıkan LP sinir kökleri. Sağlam ve hasarsız olduğundan emin olun (Şekil 1). Hemivertebraveya enine proseste belirgin bir hasar bulunursa, numuneyi kullanmayın.
- Tüm önemli anatomik yapılar tanımlandıktan sonra, dorsal yaklaşıma başlamak için numuneyi dikkatlice çevirin.
3. Enine proseslerin daha fazla izole edilmesi ve analiz için dijital fotoğrafların elde edilmesi
- Örnek şu anda yatkın konumdayken, latissimus dorsi ve paraspinal kasları rezeksiyonetmek için cerrahi bir bıçak, makas, cobb asansör ve diğer cerrahi aletler kullanın, enine ulaşana kadar posterior spinous işlemden sırayla başlayarak Süreç.
- Görselleştirme ve doğru ölçümlere yardımcı olmak için, tp'leri kalan yumuşak doku ekleri arasında izole etmek için cobb asansörü ve diğer cerrahi araçları kullanın.
- Paraspinal kasların alınmasıyla, numuneyi supine pozisyonuna geri döndürün. Cerrahi alana paralel bir cerrahi cetvel yerleştirin ve her vertebra düzeyinde TP ile ilişkisini göstermek için bozulmamış psoas kas dijital fotoğraf çekmek.
- Tüm fotoğraflar çekildikten ve kaliteli kabul edildikten sonra, psoas kasını her lomber gövdedeki medial ekinden çıkarmak için cerrahi bir bıçak kullanın ve tüm lomber pleksusu dikkatlice ortaya çıkarmak için künt kenarlı makas veya hemostatlar kullanarak künt bir diseksiyon yapın ve psoas kasLarını yanal olarak yansıtır.
- Cerrahi alana paralel yerleştirilen cerrahi cetvel ile, her düzeyde enine süreç lomber pleksus ilişkisini yakalamak için ek fotoğraflar çekmek.
- Son olarak, numuneyi kendi tarafına çevirin ve Sagital düzlemde TP'nin LP ile ilişkisini göstermek için ek fotoğraflar çekin.
4. ImageJ yazılımını kullanarak ölçümleri kalibre etme ve alma
- ImageJ'deki (1.48v, Ulusal Sağlık Enstitüsü) Dosya sekmesinde Açık'ı seçin ve görünen yeni pencerede analiz edilecek fotoğrafı seçin.
- İstenilen görüntü açıkken, fotoğraftaki cerrahi cetveli yakınlaştırmak için "büyüteç" aracını kullanın. Cetvelüzerinde 1 milimetrelik bir segmentin kenar boşlukları arasında düzgün bir çizgi çizmek için çizgi çizim aracını kullanın.
- ImageJ'deki Çözümle sekmesinde ölçeği ayarla...'ı seçin. Ölçeği Ayarla penceresinde, bilinen mesafeyi 1.00'e, uzunluk birimini mm'ye ayarlayın. Ölçümleriniz artık cetveldeki milimetre başına piksel sayısına göre kalibre edilecektir.
5. Maksimum I&D için "güvenli bölge" hesaplanması
- ImageJ'deki "çizgi çizimi" aracını kullanarak, her TP'nin yanal üst ucu arasında aynı seviyedeki psoaların lateral kenarına düz bir çizgi çizin.
- Satırlar çizildikten sonra, Çözümle sekmesinin altında ölçü'yiseçin. Yeni sonuçlar penceresi açılır.
- Ölçümler, milimetre cinsinden, alınan sırada Uzunluk sütunun altındaki yeni pencerede görünür. Bu numaraları kaydet.
- Aşağıdaki ölçümleri elde etmek için 5.1-5.3 adımlarını tekrarlayın:
-Psoas kasının lateral kenarına her TP lateral inferior ucu
-Her TP'nin lateral superior ucu lomber pleksusun en lateral bölgesine aynı düzeyde
-Her TP'nin lateral inferior ucu lomber pleksusun en lateral bölgesine aynı düzeyde
-Lomber pleksus genişliği
-Lateral fotoğraflar kullanarak her TP'nin üstün ucundan lomber pleksusa kadar lomber pleksusun derinliği aynı seviyede
-Lateral fotoğrafları kullanarak her TP'nin alt ucundan lomber pleksus derinliği aynı düzeyde
6. Bölüm 5'te elde edilen ölçümler kullanılarak maksimal sulama ve debridman için güvenli bölgenin hesaplanması
- Medial debridman lateral için güvenli bölge aynı düzeyde psoas lateral kenarına lomber pleksus lateral kenarından mesafe ile tanımlanır. Bu mesafeyi hesaplamak için, TP'nin superior ve alt uçlarından lomber pleksusa olan mesafeyi TP'nin superior ve alt uçlarının psoas kasının lateral kenarına kadar çıkarın. Bu değerler, her karşılık gelen düzeyde, koronal düzlemde, medial debridman lateral için güvenli bölgeye karşılık gelecektir.
- Sagital düzlemdeki maksimal sulama ve debridman bölgesini, TP ile ilgili olarak, sagital düzlemdeki derinliği ilgili düzeyde tanımlayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Yaş ortalaması 80.5olan11 formalin-sabit kadavra dahil edilmiştir. İki kadavra sağ tarafta bel omurları hasar görmüş ve çıkarılmış. Böylece 13'ü kadın, 7'si erkek olmak üzere toplam 20 ölçüm yapıldı. Bel pleksusunun en lateral yönüyle tanımlanan güvenli bölgenin medial sınırının L1-L3'te TP'nin ucuna yaklaşık 1 cm medial olduğu, ancak l4 ve L5'te yaklaşık 6 ve 1 mm'ye kadar daraldığı bulunmuştur. Güvenli bölgenin medial sınırı daha sonra her seviyede psoas kasının lateral kenarına her TP'nin kranial ve kaudal uç mesafeleri ile çıkarıldı. Bu hesaplama bize güvenli debridman lateral alana medial verdi. Bel omurgasının tüm seviyelerinde bulunan debridman için güvenli bölgenin ortalama alanı 4 ile 8 mm arasında bulunmuştur.
Koronal düzlemde lateral sulama ve debridman için maksimum medial alan ilgili vertebra düzeyinde psoas kasının lateral kenarına TP üstün ve alt uçlarından mesafe ölçülerek belirlendi. Ortalama olarak, yanal debridman ın maksimum derecesi aşağıdaki gibidir: L1'de TP'nin alt ve üst uçlarına 5.5 ve 5.7 mm medial, L2'de 4.7 ve 5.1 mm medial, L3'te 1.8 ve 2.5 mm medial, L4'te 0 ve 0.4 mm medial ve L5'te 3.8 ve 3.7 mm. Sagital düzlemde lomber pleksus TP'ye yaklaşık 15-20 mm ön lüktür.(Tablo 1).
Şekil 1: Anterior yaklaşım diseksiyonu kadavra görüntüsü. TP, LP ve psoas açıkça tanımlanır ve ölçümler için referans noktaları olarak kullanılır. TP = enine süreç; LP = lomber pleksus; Ps = psoas lateral kenarı; L3, L4, L5 = lomber vertebra. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Lomber Vertebra | ||||||
| Ölçüm | L1 | L2 | L3 | L4 | L5 | |
| Psoas lateral kenarına TP lateral üstün ucu | -5,7 ± 1,92 | -5,11 ± 1,84 | -2,52 ± 2,63 | -0,42 ± 2,39 | 3.70 ± 1.60 | |
| Psoas lateral kenarına TP lateral inferior ucu | -5,49 ± 2,02 | -4,70 ± 1,71 | -1,84 ± 2,56 | -0,03 ± 2,31 | 3.77 ± 1.57 | |
| Lp lateral kenarına TP lateral üstün ucu | -9,3 ± 1,94 | -11,75 ± 1,59 | -10,47 ± 2,90 | -6,64 ± 2,53 | -1,01 ± 2,31 | |
| LP lateral kenarına TP lateral inperior ucu | -9.2 ± 2.06 | -11,71 ± 1,54 | -9,8 ± 2,47 | 6.24 ± 2.43 | -0,89 ± 2,40 | |
| TP'nin lateral üstün ucu kullanılarak hesaplanan psoaslateral kenarına LP lateral kenarı | 3.96 ± 0.98 | 6.64 ± 1.17 | 7.94 ± 2.00 | 6.22 ±1.28 | 4.71 ± 1.38 | |
| TP'nin lateral inferior ucu kullanılarak hesaplanan psoas lateral kenarına LP lateral kenarı | 4.03 ± 1.05 | 7.0 ± 1.15 | 7.96 ± 2.00 | 6.21 ± 1.77 | 4,66 ± 1,59 | |
| Saggital düzlemde LP'ye TP'nin lateral üstün ucu | 17,89 ± 2,72 | 19,08 ± 1,93 | 19.50 ± 3.12 | 16,26 ± 2,69 | 14,97 ± 1,90 | |
| Saggital düzlemde LP'ye TP'nin lateral inferior ucu | 17,84 ± 3,03 | 18,65 ± 1,60 | 19.19 ± 3.06 | 16,27 ± 2,93 | 14,92 ± 1,85 | |
Tablo 1: 13 kadın ve 7 erkek olmak üzere 20 set ölçüm milimetre cinsinden ortalama değer. Negatif değerler, ölçümün TP'nin ucuna aracılık ettiğini gösterir. Psoas lateral kenarının LP'nin en lateral bölgesine olan uzaklığı medial için lateral debridman için güvenli bölgeyi tanımlar. Sagital düzlemde TP'nin ucundan LP'ye olan uzaklık, sagital düzlemde debridman için güvenli bölgeyi tanımlar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bir dorsal yaklaşım ile bir psoas kas apsesi sulama ve debridman için güvenli bölge bulmak için en kritik adımlar 1) ventral ve dorsal yaklaşım sırasında lomber pleksus dikkatli künt diseksiyon vardır; 2) daha iyi görselleştirme için, kırılgan olabilir gibi, izolasyon sırasında enine süreçlerin korunması; ve 3) cerrahi cetvel ile ImageJ yazılımı kalibre ve TP, LP ve psoas kas arasındaki ilişkiyi açıklamak için dikkatli ölçümler alarak.
Diseksiyon için kullanılan cerrahi aletler kişisel tercihe göre değiştirilebilir; ancak lomber pleksus dikkatli ve kapsamlı bir diseksiyonu yapmak ve enine süreçlere herhangi bir zarar yapılmadığından emin olmak çok önemlidir. Fotoğraf çekerken, cetvelin diseksiyon alanına paralel olduğundan ve çekilen resimlerin yüksek kalitede olduğundan emin olun. Kesin ölçümler için TP'nin hem kranial hem de kaudal ucunun kullanımı dahil edilmelidir.
Bu çalışmanın önemli bir sınırlaması kullanılan kadavra örneklerinde psoas kas atrofisi olasılığının yüksek olmasıdır. Kullanılan örneklerin yaş ortalaması 80.5 yıl ve iskelet kasının kesit alanı7yaş ile negatif korelasyon gösterilmiştir. Buna ek olarak, kullanılan kadavralar formalin-sabit, bir operasyon ihtiyacı olan yaşayan bir insan bulunan doğal doku ile karşılaştırıldığında daha az doku pliability yol açtı. Başka bir sınırlama, onların ders nöroforamina çıktıktan sonra son derece değişken olabilir çünkü, duyusal sinirler lomber pleksus ölçme dahil değildi8. Psoas apsesi nin I&D'sini gerçekleştirirken bu sinirlerden korunmaya özen gösterilmelidir.
Bu yöntem, her TP'nin ucundan psoas kasının lateral kenarına kadar bulunan homojen mesafeyi hesaba katabilecek önceki çalışmalara göre farklı ölçümlere odaklanır. Spivak ve ark., Reid et al., Hanson ve ark., ve Ilayperuma et al., ve Ilayperuma ve ark. tarafından yapılan çalışmalarda olduğu gibi psoas anatomisi inceleyen önceki yöntemler, doğrudan psoas kas9,10,11,12genişliğini ölçmek . Örneğin Spivak ve ark.'nın çalışmasıyla karşılaştırıldığında, bu yöntemi kullanarak TP'den psoas'a kadar yapılan ölçümlerin aralığı, psoas kasını doğrudan ölçerken bulunan aralıktan daha azdı. TP'den psoalara kadar ölçüm yaparken L1-L4'ten 5 mm ve L1-L5'ten 8 mm'lik bir artış saptandı; doğrudan ölçüm ile, Spivak et. l. L2-L3'te 15,9 mm'den L3-L4'te 23,3 mm'ye ve L4-L59'da28,7 mm'ye yükselebilen bir artış tespit edilebileb.09. Elde edilen verilerin analizi, psoas kasının genellikle TP'ye aracılık ettiğini ve L5 seviyesinde olmadığınız sürece yanal nişan almanın erişime izin vermeyeceğini gösterir. Sagital düzlemde enine prosesin 1,5 cm'den daha kısa bir süre geçmesi yle lomber pleksustan kaçınılmasına izin verilmelidir. Ancak patolojik olarak psoas apsesi normal anatomik sınırların ötesine yayılabilir ve daha yanal bir yaklaşım mümkün olabilir. MRG açıkça psoas apse ve lateral ölçüde derinliği ve medial tanımlamak için tavsiye edilir ve gelecekteki bir radyolojik çalışma daha fazla bu yöntemin bulgularını değerlendirmek için yararlı olacaktır.
Bu çalışmada bulunan ölçümleri kılavuz olarak kullanarak, her düzeyde güvenli bölge sınırları içinde kalarak, bir psoas apse sulama ve debridman güvenli bir şekilde gerçekleştirmek için yeteneğini belirleyebilirsiniz lomber pleksus yaralanması.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar hiçbir rakip mali çıkarları olduğunu beyan.
Acknowledgments
Yazarlar araştırma için vücutlarını bağışlayan ve gittikten sonra başkalarını etkilemeye devam eden herkesi kabul etmek istiyor.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blunt ended dissecting scissors | To cover the specimens | ||
| Camera | Sony a7 III | ILCE-7 | |
| Cobb elevator | Sklar | 40-6950 | For isolation of TP and general dissection |
| Dissection table | |||
| Formalin fixed cadavers | Restore Life USA | N/A | Transected at T12 with abdominal organs removed |
| Hemostats | |||
| Retractors | For blunt dissection | ||
| Rongeur | Sklar | 40-4085 | |
| Scissors | Sklar | 15-2555 | |
| Surgical absorbent pads | Placed under the cadaver to absorb fluids | ||
| Surgical blades/scalpels | Dynarex | 4110 | |
| Surgical drape/blanket | For blunt dissection | ||
| Surgical gauze sponges | |||
| Surgical lights | |||
| Surgical Ruler | Aspen Surgical Products | 42182702 | |
| Tissue forceps | |||
| Tool tray |
References
- Bartolo, D. C., Ebbs, S. R., Cooper, M. J. Psoas abscess in Bristol: a 10-year review. International Journal of Colorectal Disease. 2, 72-76 (1987).
- Dietrich, A., Vaccarezza, H., Vaccaro, C. A. Iliopsoas abscess: presentation, management, and outcomes. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 23, 45-48 (2013).
- Santaella, R. O., Fishman, E. K., Lipsett, P. A. Primary vs secondary iliopsoas abscess. Presentation, microbiology, and treatment. Archives of Surgery. 130, 1309-1313 (1995).
- Yamagami, T., et al. Percutaneous drainage of psoas abscess under real-time computed tomography fluoroscopic guidance. Skeletal Radiology. 38, 275-280 (2009).
- Tabrizian, P., Nguyen, S. Q., Greenstein, A., Rajhbeharrysingh, U., Divino, C. M. Management and treatment of iliopsoas abscess. Archives of Surgery. 144, 946-949 (2009).
- Labrechts, M. J., Wiegers, N. W., Ituarte, F., Shen, F. H., Nourbakhsh, A. Safe zone for irrigation and debridement of psoas abscess through a dorsal spinal approach. Surgical and Radiologic Anatomy. 40, 1217-1221 (2018).
- Wilkinson, D. J., Piasecki, M., Atherton, P. J. The age-related loss of skeletal muscle mass and function: Measurement and physiology of muscle fibre atrophy and muscle fibre loss in humans. Ageing Research Reviews. 47, 123-132 (2018).
- Aszmann, O. C., Dellon, E. S., Dellon, A. L. Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve and its susceptibility to compression and injury. Plastic and Reconstructive Surgery. 100, 600-604 (1997).
- Spivak, J. M., Paulino, C. B., Patel, A., Shanti, N., Pathare, N. Safe zone for retractor placement to the lumbar spine via the transpsoas approach. Journal of Orthopedic Surgery. 21, Hong Kong. 77-81 (2013).
- Reid, J. G., Livingston, L. A., Pearsall, D. J. The geometry of the psoas muscle as determined by magnetic resonance imaging. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 75, 703-708 (1994).
- Hanson, P., Magnusson, S. P., Sorensen, H., Simonsen, E. B. Differences in the iliolumbar ligament and the transverse process of the L5 vertebra in young white and black people. Acta Anatomica. 163, Basel. 218-223 (1998).
- Ilayperuma, I., Nanayakkara, B. G., Hasan, R., Uluwitiya, S. M., Palahepitiya, K. N. Coracobrachialis muscle: morphology, morphometry and gender differences. Surgical and Radiologic Anatomy. 38, 335-340 (2016).
