Summary
이것은 psoas 농양의 관개 및 debridement에 대 한 후방 접근에 대 한 랜드 마크를 조사 하는 시체 연구. 가로 과정 사이의 간격(TP)은 psoas 근육의 물질에 접근하기 위해 사용되었다.
Abstract
이 방법은 후방 접근을 통해 psoas 농양의 관개 및 신부화를위한 안전 영역을 설명하는 데 중점을 둡니다. 처음에, 척추에 전방 접근은 전방 경도 인대및 psoas 근육이 구상될 수 있었다는 것을 확인하기 위하여 수행되었습니다. 모든 복부 장기를 제거했습니다. 그 후, 후방 접근법은 L1-L5에서 척추 근육을 제거하기 위해 수행되었다. L1-L5의 횡공정, 구관절간 및 라미나등이 확인되었다. 출구 신경 뿌리는 가로 과정 사이에서 확인되었고 psoas 근육의 물질로 이어졌습니다. 전방 및 후방 접근법을 사용하여, 요추 신경총은 psoas 근육의 물질로부터 분리되었다. 해부 의 다양한 단계 전후, 디지털 사진을 얻었다. 이러한 이미지는 각 TP의 측면 우수및 열등한 팁사이의 거리와 신경총의 가장 측면 영역까지의 거리, TP의 측면 우수및 열등한 팁 사이의 거리를 포함하여 여러 측정에 업로드되었다. psoas의 측면 가장자리와 요추 신경총의 폭이 기록되었습니다. psoas 근육의 물질을 입력하기위한 안전 영역은 psoas 근육의 측면 가장자리와 요추 신경총의 측면 가장자리 사이에 정의되었습니다. 각 레벨에서 가로 공정의 팁에 대한 이 간격의 관계를 측정하고 보고했습니다.
Introduction
psoas 농양 (PA)는 병원에 입원 당 0.4-1에서 보고된 희소한진단입니다 1,2. PA는 먼 전염성 부위에서 혈종 확산, 림프 확산 또는 인접 한 장기에서 연속적으로 퍼짐에 의해 발생할 수 있습니다3. 현재, 실시간 컴퓨터 단층 촬영에서 경피 배수는 PA4에대한 안전하고 일선 치료입니다. Dietrich 등은 개금 수술에 비해 성공률이 높으며 사망률이 낮고 병원 기간이 짧다는 것을 발견했습니다2. 그러나, Tabrizian 외. 발견 44% 경 피 적 배수로 치료 하는 환자의 감염을 근절 하기 위해 오픈 수술을 받은5.
psoas 농양의 치료를 위해 수행 된 개방 수술의 속도를 감안할 때,이 연구에서 개발 된 방법의 목적은 등쪽 접근법을 통해 psoas 농양의 관개 및 신부 (I & D)에 대한 "안전 지대"를 찾는 것입니다. 초기 복부 접근법은 가로 프로세스 (TP), psoas 근육 및 요추 신경총 (LP)을 포함하여 중요한 해부학 적 구조를 식별하고 격리하기 위해 취합니다. 그런 다음 주변 구조물에서 TP 및 LP를 추가로 격리하기 위해 등도 접근법을 취합니다. 해부의 다양한 단계를 통해 사진을 얻을 수 있습니다. 해부가 완료되면 이미지가 ImageJ (1.48v, 국립 보건원)에 업로드되고 TP, LP 및 psoas 근육 사이의 관계를 식별하기 위해 여러 측정이 수행됩니다. 마지막으로, 얻어진 측정을 사용하여, psoas의 물질을 입력하고 요추 신경총 상해의 위험을 최소화하기위한 "안전 지대"가 계산됩니다. 우리의 지식에, 이것은 psoas 농양의 I & D에 대 한 안전 영역을 찾기 위한 목적으로 참조 포인트로 가로 프로세스를 사용 하는 첫 번째 작업.
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Protocol
이 방법을 개발하기 위해 사망한 인간 표본의 사용은 WellStar 연구소의 기관 검토 위원회의 승인을 받았으며 기관 윤리 위원회가 수립한 윤리 지침을 준수합니다. 이 방법에 사용된 견본은 모두 포르말린 고정, T12 척추 몸에서 경질하고, 그들의 복부 기관 및 내장을 제거했습니다.
1. 시체 표본 및 수술 분야의 준비
- 이전에 해동된 시체 표본을 수술 테이블에 놓고 수술용 조명으로 필드를 비춥시합니다. 상부 및 하복부를 아끼고 담요로 표본을 덮습니다.
2. 복부 접근법을 사용하여 주요 해부학 적 구조의 격리 및 식별
- 복부 접근법으로 시작하여 블레이드를 사용하여 중간 선 절개를 만들고, 두개골을 꼬고, 저위 부위까지, 그리고 전방 우수한 장골 척추에 직접 수직으로 만듭니다. ASIS 사이의 가로 절단을 확인하고 복부 근육과 근막을 반영하고 제거하기 위해 수술 블레이드와 가위를 사용하여 진행합니다. 이를 통해 시각화가 향상되고 측정 정확도가 향상됩니다.
- 요추 L1-L5, psoas 근육, 및 신경 포라미나에서 빠져나오는 LP의 신경 뿌리의 횡방향 과정, 라미나, 파스 관절을 식별한다. 손상되지 않았는지 확인합니다(그림1). 헤미버제브 또는 횡방향 공정에 명백한 손상이 발견되면 시편을 사용하지 마십시오.
- 모든 주요 해부학 적 구조가 확인되면, 신중하게 등지 접근을 시작하기 위해 표본을 뒤집어.
3. 가로 프로세스의 추가 격리 및 분석을위한 디지털 사진 획득
- 이제 시편을 사용하되 수술용 블레이드, 가위, 코브 엘리베이터 및 기타 수술 도구를 사용하여 라티시무스 도르시와 패척추 근육을 절제하고 후부 가시 공정에서 횡방향에 도달할 때까지 순차적으로 시작합니다. 프로세스.
- COBB 엘리베이터 및 기타 수술 도구를 사용하여 TP를 남은 연조직 부착물로부터 분리하여 시각화및 정확한 측정을 돕습니다.
- 이제 척추 근육을 제거하면 표본을 척추 위치로 되돌립니다. 외과 용 눈금자를 수술 필드에 평행하게 배치하고 각 척추 수준에서 TP와의 관계를 보여주기 위해 손상되지 않은 psoas 근육의 디지털 사진을 찍습니다.
- 모든 사진을 촬영하고 좋은 품질로 간주되면, 각 요추 몸에 내측 부착에서 psoas 근육을 제거하고 조심스럽게 전체 요추 신경총을 노출하는 무딘 날카로운 가위 또는 지혈을 사용하여 무딘 해부를 수행하기 위해 수술 블레이드를 사용하여 그리고 psoas 근육을 측면으로 반영합니다.
- 외과 눈금자를 수술 장에 평행하게 배치하면 추가 사진을 찍어 요추 신경총과 각 레벨의 횡방향 프로세스의 관계를 캡처합니다.
- 마지막으로, 시편을 옆으로 돌리고 추가 사진을 찍어 시상 평면에서 LP에 대한 TP의 관계를 보여줍니다.
4. ImageJ 소프트웨어를 사용하여 측정 을 교정하고 복용
- ImageJ(국립 보건원 1.48v)의 파일 탭에서 열기를 선택하고 나타나는 새 창에서 분석할 사진을 선택합니다.
- 원하는 이미지를 이제 열고 "돋보기" 도구를 사용하여 사진의 외과 용 눈금자를 확대합니다. 선 그리기 도구를 사용하여 눈금자에서 1mm 세그먼트의 여백 사이에 선을 신중하게 그립니다.
- ImageJ의 분석 탭에서 배율 설정을 선택합니다.. 축척 설정 창에서 알려진 거리를 1.00으로 설정하고 길이 단위를 mm로 설정합니다. 이제 눈금자의 밀리미터당 픽셀 수에 따라 측정값이 보정됩니다.
5. 최대 I&D를 위한 "안전 지대" 계산
- ImageJ의 "선 그리기" 도구를 사용하여 각 TP의 측면 우수 팁 과 같은 레벨의 psoas의 측면 가장자리 사이에 직선을 그립니다.
- 선이 그려지면 분석 탭 에서 측정값을선택합니다. 새 결과 창이 열립니다.
- 측정값은 밀리미터 단위로 수행된 순서의 길이 열 아래의 새 창에 나타납니다. 이 숫자를 기록합니다.
- 5.1-5.3 단계를 반복하여 다음 측정값을 얻습니다.
-각 TP의 측면 열등 한 팁은 psoas 근육의 측면 가장자리에
- 요추 신경총의 가장 측면 영역에 각 TP의 측면 우수 팁이 같은 수준으로
- 각 TP의 측면 열등 끝이 요추 신경총의 가장 측면 영역까지 동일한 수준으로
- 요추 신경총의 폭
- 각 TP의 우수한 끝에서 요추 신경총까지, 측면 사진을 사용하여 같은 수준의 요추 신경총까지요신경총의 깊이
- 각 TP의 열등한 끝에서 요추 신경총의 깊이는 동일한 수준으로 측면 사진을 사용하여
6. 섹션 5에서 얻은 측정값을 사용하여 최대 관개 및 신부전을 위한 안전 지대 계산
- 내측 신부에 대한 측면 안전 영역은 같은 수준에서 psoas의 측면 가장자리에 요추 신경총의 측면 가장자리에서 거리에 의해 정의된다. 이 거리를 계산하려면 TP의 우수하고 열등한 팁에서 요추 신경총까지의 거리를 TP의 우수하고 열등한 팁에서 psoas 근육의 측면 가장자리까지 의 거리까지 뺍니다. 이러한 값은 각 해당 수준에서 코로나 평면에서 내측 신부에 대한 측면의 안전 영역에 해당합니다.
- 시상평면의 최대 관개 및 신부전 영역을 TP와 관련하여 요추 신경총의 깊이로 해당 수준에서 정의합니다.
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Representative Results
11 명의 포르말린 고정 된 시신이 포함되었으며 평균 연령은 80.5 세6입니다. 두 명의 시신이 오른쪽에 요추를 손상시켰고 제거되었습니다. 따라서, 총 20개의 측정이 포함되었고, 13명의 여성과 7명의 남성이 포함되었다. 요추 신경총의 가장 측면 측면에 의해 정의된 안전 지대의 내측 경계는 L1-L3에서 TP의 끝에 약 1cm 내측으로 밝혀졌지만 L4 및 L5에서 각각 약 6 및 1 mm로 좁혀졌습니다. 안전 영역의 내측 테두리는 각 TP의 두개골 및 꼬리 끝의 거리를 각 수준에서 psoas 근육의 측면 가장자리까지 빼게 되었다. 이 계산은 우리에게 안전한 신부전의 측면 영역에 내측을 주었다. 요추의 모든 수준에서 신부를위한 안전 지대의 평균 면적은 4 ~ 8mm 사이인 것으로 나타났습니다.
관상평면에서의 내측 관개 및 신부전까지의 최대 내측 면적은 TP의 우수하고 열등한 팁으로부터 해당 척추 수준에서 psoas 근육의 측면 가장자리까지의 거리를 측정함으로써 결정되었다. 평균적으로, 측면 신부전의 최대 범위는 다음과 같습니다: L1에서 TP의 열등하고 우수한 팁에 5.5 및 5.7 mm 내측, L2에서 4.7 및 5.1 mm 내측, L3에서 1.8 및 2.5 mm 내측, L4에서 0 및 0.4 mm 내측, 및 3.8 및 3.8 mm 에서 L. 3.8 및 이후 L. 시상평면에서, 요추 신경총은 TP에 약 15-20 mm 전방이었다.(표1).
그림 1: 전방 접근법 해부의 시체 이미지. TP, LP 및 psoas는 명확하게 정의되어 측정을 위한 기준점으로 사용됩니다. TP = 횡방향 프로세스; LP = 요추 신경총; Ps = psoas의 측면 가장자리; L3, L4, L5 = 요추. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 요추 | ||||||
| 측정 | L1 | L2 | L3 | L4 | L5 | |
| Psoas의 측면 가장자리에 TP의 측면 우수한 팁 | -5.7 ± 1.92 | -5.11 ± 1.84 | -2.52 ± 2.63 | -0.42 ± 2.39 | 3.70 ± 1.60 | |
| Psoas의 측면 가장자리에 TP의 측면 열등 팁 | -5.49 ± 2.02 | -4.70 ± 1.71 | -1.84 ± 2.56 | -0.03 ± 2.31 | 3.77 ± 1.57 | |
| LP의 측면 에지에 TP의 측면 우월팁 | -9.3 ± 1.94 | -11.75 ± 1.59 | -10.47 ± 2.90 | -6.64 ± 2.53 | -1.01 ± 2.31 | |
| LP의 측면 가장자리에 TP의 측면 인페리어 팁 | -9.2 ± 2.06 | -11.71 ± 1.54 | -9.8 ± 2.47 | 6.24 ± 2.43 | -0.89 ± 2.40 | |
| TP의 측면 우월 팁을 사용하여 계산된 psoas의 측면 가장자리로 LP의 측면 가장자리 | 3.96 ± 0.98 | 6.64 ± 1.17 | 7.94 ± 2.00 | 6.22 ±1.28 | 4.71 ± 1.38 | |
| TP의 측면 열등 한 끝을 사용 하 여 계산 된 psoas의 측면 가장자리에 LP의 측면 가장자리 | 4.03 ± 1.05 | 7.0 ± 1.15 | 7.96 ± 2.00 | 6.21 ± 1.77 | 4.66 ± 1.59 | |
| TP의 측면 우월 팁은 새기탈 평면에서 LP에 | 17.89 ± 2.72 | 19.08 ± 1.93 | 19.50 ± 3.12 | 16.26 ± 2.69 | 14.97 ± 1.90 | |
| TP의 측면 열등한 팁에서 새기평면의 LP까지 | 17.84 ± 3.03 | 18.65 ± 1.60 | 19.19 ± 3.06 | 16.27 ± 2.93 | 14.92 ± 1.85 | |
표 1: 측정 20세트의 밀리미터, 13명의 암컷 및 7개의 수컷의 평균 값. 음수 값은 측정값이 TP의 끝에 대한 내측임을 나타냅니다. LP의 가장 측면 영역까지의 psoas의 측면 가장자리의 거리는 내측에서 측면 신부분에 대한 안전 영역을 정의합니다. TP의 끝에서 시상평면의 LP까지의 거리는 시상평면의 신부멸을 위한 안전 지대를 정의한다.
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Discussion
등쪽 접근을 통해 psoas 근육 농양의 관개 및 신부전을위한 안전 영역을 찾기위한 가장 중요한 단계는 1) 복부 및 등쪽 접근 동안 요추 신경총의 주의 무딘 해부; 2) 더 나은 시각화를 위해 깨지기 쉬울 수 있기 때문에 격리 중에 가로 프로세스를 보존합니다. 3) 외과 눈금자와 ImageJ 소프트웨어를 보정하고 TP, LP 및 psoas 근육 사이의 관계를 해명하기 위해 신중한 측정을 수행합니다.
해부에 사용되는 수술 기구는 개인의 취향에 따라 변경할 수 있습니다; 그러나 요추 신경총의 신중하고 철저한 해부를 수행하고 가로 프로세스에 손상이 발생하지 않도록하는 것이 중요합니다. 사진을 찍을 때 눈금자가 해부 분야와 평행하고 찍은 사진이 고품질인지 확인하십시오. 정밀한 측정을 위해 TP의 두개골과 꼬리 끝을 모두 사용해야 합니다.
이 연구의 중요한 제한은 사용되는 시체 표본에서 psoas 근육 위축의 높은 확률입니다. 사용된 표본의 평균 연령은 80.5년이었고 골격근의 단면적은7세와부정적으로 상관되는 것으로 나타났다. 또한, 사용된 시체는 포르말린 고정이었으며, 수술이 필요한 살아있는 인간에서 발견될 수 있는 자연 조직에 비해 조직 유연성이 적어졌다. 또 다른 한계는, 그들의 과정이 신경증을 종료 한 후 매우 가변적 일 수 있기 때문에, 요추 신경총8을측정 할 때 감각 신경이 포함되지 않았다는 것이다. psoas 농양의 I&D를 수행할 때 이러한 신경을 피하기 위해 주의해야 합니다.
이 방법은 각 TP의 끝에서 psoas 근육의 측면 가장자리까지의 균일한 거리를 설명할 수 있는 이전 연구와는 다른 측정에 초점을 맞춥니다. Psoas 해부학을 공부하는 이전 방법, 예를 들어 Spivak et al., Reid et al., Hanson et al., 및 Ilayperuma et al., psoas 근육의 폭을 직접 측정하는 것과 같은9,10,11,12. 예를 들어, Spivak 등의 연구에 비해, 이 방법을 사용하여 TP에서 psoas까지 측정하여 발견된 측정 범위는 psoas 근육을 직접 측정할 때 발견되는 범위보다 적었습니다. L1-L4에서 5 mm의 증가 와 8 L1-L5에서 mm는 psoas에 TP에서 측정 할 때 발견되었다; 직접 측정, Spivak 등. al. L2-L3에서 15.9 mm에서 L3-L4에서 23.3 mm로, L4-L59에서는28.7mm로 증가했습니다. 얻어진 데이터의 분석은 psoas 근육이 일반적으로 TP에 내측되고 당신이 L5의 수준에 있지 않는 한 측면으로 접근을 허용하지 않을 것이라는 것을 나타냅니다. 관개와 시상 평면에서 횡단 과정을 지나 1.5 cm 미만의 신부전은 요추 신경총의 회피를 허용해야합니다. 그러나 병리학적으로, psoas 농양은 일반적인 해부학 한계를 넘어 확장될 수 있고 더 측삭 접근은 가능할 지도 모릅니다. MRI는 psoas 농양의 측면 범위에 깊이 및 내측을 명확하게 정의하는 것이 좋습니다 및 미래 방사선 연구는 이 방법의 사실 인정을 추가평가하는 것이 도움이 될 것입니다.
이 연구에서 발견된 측정값을 가이드로 사용하여, 각 수준에서 안전 지대의 경계 내에 머무르면서 등쪽 척추 접근법을 통해 psoas 농양의 관개 및 손상을 안전하게 수행하는 능력을 결정하고 위험을 줄일 수 있습니다. 요추 신경총 부상.
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Disclosures
저자는 그들이 경쟁 적인 재정적 이익이 없다고 선언합니다.
Acknowledgments
저자는 연구를 위해 자신의 몸을 기부하고 그들이 떠난 후 다른 사람에게 영향을 계속 모든 사람들을 인정하고 싶습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blunt ended dissecting scissors | To cover the specimens | ||
| Camera | Sony a7 III | ILCE-7 | |
| Cobb elevator | Sklar | 40-6950 | For isolation of TP and general dissection |
| Dissection table | |||
| Formalin fixed cadavers | Restore Life USA | N/A | Transected at T12 with abdominal organs removed |
| Hemostats | |||
| Retractors | For blunt dissection | ||
| Rongeur | Sklar | 40-4085 | |
| Scissors | Sklar | 15-2555 | |
| Surgical absorbent pads | Placed under the cadaver to absorb fluids | ||
| Surgical blades/scalpels | Dynarex | 4110 | |
| Surgical drape/blanket | For blunt dissection | ||
| Surgical gauze sponges | |||
| Surgical lights | |||
| Surgical Ruler | Aspen Surgical Products | 42182702 | |
| Tissue forceps | |||
| Tool tray |
References
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