Summary
这里介绍的是气管插管在插管引入器上使用硬管进行带附加光源的喉镜检查的协议。这种机动的主要特点是逆转录测方法，并使用甲状腺软骨作为一个里程碑，同时推进硬管。
Abstract
意外有问题的气道在麻醉相关的发病率和死亡率中占很大比例。逆转录或副光泽法是大多数用于气管插管的刚性仪器的替代品，这些仪器遵循中线进入glottis。这个单中心，前瞻性的病例系列研究提供了一个选项，传统的喉镜检查的情况下，一个差的glottic视图，引入仪器（硬管喉镜检查），使用逆转录解方法完成气管插管。如果在麻醉诱导后，经过改良的 Cormack-Lehane glottis 视图等级 >2b，则插管会进一步携带刚性管。管子沿着甲状腺软骨的方向，同时从实验室共融前进，将舌头置于对侧。通过轻轻推甲状腺软骨，沿着假想的线朝它，同时推进喉部的位置，可改善适当血栓可视化所需的时间。一旦眼中，医生进展缓慢，抬起皮皮洛蒂，更前瞄准管尖。当glottis出现在视觉领域时，插管引入器被放置在气管中，在提取刚性管后，在引入器上推进润滑的袖口插管。该工具在使用 Macintosh 喉镜时对 30 例有不令人满意的腺状视图的患者进行了测试，并在插管时间和并发症方面获得了优异的结果。减少的视觉领域是此方法的主要限制，这需要一个培训期来进行合理的专业知识。这种简单、坚固和廉价的仪器可能是一个救援选择，以防气道困难。
Introduction
尽管开发了新的气道控制工具和广泛的教育资源1，但气道管理事件在麻醉相关死亡率和严重发病率中占很大比例。视频喉镜和灵活或刚性内窥镜是向前迈出的一大步，但他们需要补充投资，除了培训22，3。3困难插管通常是意外的，所以从业者有责任制定备份计划，并使用可用4中的相应工具。这项研究旨在表明，一种廉价而直接的工具，即喉镜检查的硬管（RTL），可以在传统喉镜检查期间有效地用于气管插管。
喉镜的刚性管（图1）是一个15-25厘米长，直，圆形空心管，直径5-20毫米，斜端不端。它类似于硬支气管镜或食管，但较短的5。具有与光源相连的棱镜导流板的连接件在使用时连接到刚性管的近端，并直接获得图像，通过此组件查看。它是耳朵、鼻子和喉咙专家用来可视化喉部及其附近的工具。在一项试验性研究中，20名患有上部性病理学和解剖学上具有挑战性的气道的患者用硬管插管，结果令人鼓舞6。
这项研究包括具有难以插管的解剖标准的患者，以及使用弯曲的刀片喉镜时经过修改的Cormack-Lehane7 glottis视图等级#2b的患者。目的是证明，使用硬管与逆转录酶法的硬管进行喉镜检查，在传统喉镜的气块可视化较差的情况下，在插管引入器上插管的合适条件，可以提供快速的glottic视图。
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Protocol
我们设计了一个前瞻性的、观察性的、单一中心的研究，经大学道德委员会第432/24.11.2016号批准，评估使用RTL气管插管的可行性，并在 ClinicalTrials.govNCT03341507注册。该研究涉及患有ASA物理状态1⁄3的成年患者，需要为耳部、腮腺炎和犀牛鼻鼻手术进行一般麻醉，并且按照简化气道风险指数（SARI）评分8计算，具有假定的解剖困难气道，分数= 5，且无气道病理学。
注：麻醉前检查侧重于气道评估，旨在选择具有改良的Cormack-Lehane7级格洛特可视化[2b]的患者。Cormack-Lehane 分类定义了喉镜检查期间的 glottis 视图等级，从不受限制的性腺体可视化等级 1 到无法看到任何喉部结构等级 4。SARI 分数8是预测困难气管插管的多变量风险分数。SARI 得分为 4 或以上，最大为 12 分，提高了难以插管的机会。七个参数有助于SARI得分：口口，胸腺距离，颈部运动，马兰帕蒂得分，创造下咬的能力，体重，和以前的插管历史。
1. 病人和设备准备
- 在手术室中，在患者运输时，静脉注射1或2毫克中子兰，10分钟。
- 让患者躺在手术台上，头部置于嗅探位置的倾斜位置。
- 应用标准血液动力学和呼吸监测：心电图、非侵入性动脉血压、氧饱和度、呼吸频率、端潮CO2。使用双光谱指数监测监测患者麻醉深度。
- 确保有经验的麻醉师或耳鼻喉科医生在紧急情况下随时可用。
- 准备一个吸入装置，并配有吸气探头和一个困难的气道套件。准备和检查连接件与光源连接到一套不同大小的硬管：三个管是15-20厘米长，1.2-1.8厘米直径的妇女和三个管是20-25厘米长，1.2-2厘米直径的男子。
- 通过前颈部的支点识别甲状腺软骨（亚当的苹果）。要求患者吞咽，用拇指、指数和中指轻轻抚摸前颈部。甲状腺软骨是患者吞咽时移动的结构。
- 要求患者用拇指和中指伸展头部，用直线测量腹骨和甲状腺软骨之间的距离。执行测量时，另一只手握住刚性管。可磨的阻碍使用尺子测量这个距离。
- 注意从其尖端开始的刚性管上获得的长度。为此，直接翻译用于测量硬管上上一步中所述距离的两根手指。
- 期望在与实验室共性与甲状腺软骨之间的距离相等的深度使用 RTL 时找到 glottis。要获得更好的抓地力和有用的杠杆效果，请使用长度约为上述距离两倍的管子。
2. 一般麻醉和常规喉镜的诱导
- 先氧患者5分钟，用2-3微克/千克芬太尼、2-3毫克/千克异丙酚和1-1.5毫克/千克松基胆碱开始麻醉诱导。通过检查双光谱指数水平来监测麻醉深度。
- 在1分钟的面膜通风后，在由松基胆碱引起的一般肌肉裂口过程中暂停，使用弯曲的刀片喉镜进行标准喉镜检查，并注册经过修改的Cormack-Lehane glottis可视化等级。
- 如果注意到的程度为 <2b，则使用弯曲的刀片喉镜常规恢复气管插管。
- 如果 glottis 视图等级为 +2b，这意味着，在最好的时候，部分的二元形和乙形糖体是可见的，则撤回 Macintosh 喉镜，并进一步使用 RTL 进行操作。
注意：如果面罩通风不可能或效率不高，则应按照机构指南及时固定气道。
3. 带硬管的气管插管
- 用橡胶齿保护器或棉签在方法的侧面盖住上部摩尔。
- 在口腔中引入RTL，在右或左实验室共通的水平上，斜面面向上级拱廊、棱镜导管和附着功能的光源，用显性手与手掌内的导流器和管后的索引进行固定。
- 从直径为 1.5-1.8 厘米的管开始，以最大化视野。
- 将舌头轻轻地转移到相反的位置。
- 如果病理学不需要其他要求，右手医生应使用正确的逆行空间进行接近。
- 用非显性的手打开病人的嘴，过度伸展病人的头部，并将RTL推进到咽部。
- 在RTL的近端对受保护的上级摩尔施加温和的压力，因为管尖正在到达下咽。这样，RTL 的尖端就在前向了格洛蒂人的方向。
注：甲状腺软骨是一个里程碑，当移动RTL的尖端从复古空间到中线。- 如果皮皮洛蒂，格洛特或它的一部分没有进入视线，取出管。在第二次尝试中，将管子插入切口水平的口腔中，因为这可能会使舌底和皮皮洛蒂更容易进入。一旦眼中，将管子滑向实验室共融，保持其尖端到位，并进一步推进。
- 通过 RTL 插入的柔性吸气探头，根据需要吸气分泌物。
- 通过轻轻推甲状腺软骨，并沿着假想的线向甲状腺软骨方向调整喉部的位置，因为它改善了适当血栓可视化所需的时间。
注：当通过管子移动软骨时，运动会转化为血栓周围的内部结构，并帮助练习者定向达到他的目标。
- 缓慢推进 RTL，直到它到达 epiglottis，然后用设备尖端抬起 epiglottis。确保斜面朝后。此时，声带在管的远端可见。
- 如果，在提起 epiglottis 后，glottis 不在视觉场中，请考虑使用直径较小的 RTL。
- 一旦glottis在视线中，通过RTL将插管引入器放入气管中。不要过于用力插入介绍器，因为可能会出现支气管损伤。
- 提起支音带损伤的风险，在提起食性腺炎后，一旦出现腺炎，不要再前进。
- 提取刚性管。
- 将标准袖口润滑管放在引入器上，放入气管中。前进时不要用力轻轻旋转插管。
- 确保插管的内径与引入器之间只有一个小间隙，以减少撞击的机会。
- 一旦插管处于适当的深度，距离实验室共融 20-24 厘米，拆下插管引入器，使插管就位。
- 充气袖口，并通过肺气管插管和眼管检查确认气管插管。
- 检查上唇和牙齿有无损坏。请注意，插管引入器上的插管有声带受伤的风险。手术后检查患者喉咙痛和声音障碍。
注意：如果超过 100 秒或患者停止操作到 80%，并恢复面罩通风或固定气道的替代方法。
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Representative Results
在24个月，我们包括64名患者与SARI+5，预测困难插管（补充文件1）。其中30人提出了经过修改的Cormack-Lehane glottis视图等级#2b，在用弯曲的刀片喉镜进行喉镜检查时，因此试图用RTL进行气管插管（表1）。在所有情况下，除一个例外外，硬管程序都成功，没有发生任何事故。病人我们没有插管，与3级科马克-勒哈尼格洛蒂的观点，不饱和到80%在不到一分钟，所以我们决定放置喉罩，因为病人将有耳部手术。
在大多数情况下（三分之二），干预是直截了当的，从RTL操作开始不到25s，插管总时间中位数为50s（图2）。插管在插管引入器上的进展持续20至30s，而且不协调。在常规喉镜下，我们没有发现插管所需的时间与科马克-勒哈尼格洛特斯视等级之间的统计相关性。
气管插管后氧饱和度中位数为95%，最低度为83%。在手术期间或手术后，我们没有发现任何明显的并发症：5名患者抱怨喉咙痛，3例上唇受轻伤。
图1：带连接件进行喉镜检查的硬管。请点击此处查看此图形的较大版本。
图 2：硬管的插管时间。
极端值分别在图表顶部的底部指示，而中值和四分位数范围值用灰色填充。请点击此处查看此图形的较大版本。
| 总计，n | 30 |
| 年龄平均值=SD | 47.8 ±10.5 |
| 女性性别， n | 4 |
| BMI 平均值 =SD | 33.2 ±4.5 |
| ASA （1/2/3），n | 5/14/11 |
| SARI 分数中位数 | 6 |
| 基线氧饱和度 （%）中位数 （IQR） | 98(97-99) |
| 科马克-勒哈内（2b/3/4），n | 16/12/2. |
表1：研究中包括的患者的基本麻醉前特征。美国麻醉师协会;BMI-身体质量指数;SARI-简化的气道风险指数;IQR- 四分位数范围
补充文件 1：实验流程图。请点击此处下载此文件。
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Discussion
在处理意外有问题的气道时，最常见的错误是坚持使用相同的工具和相同的技术，却只意识到它不工作。这使得情况只会恶化，促进水肿或出血9。
根据Cormack-Lehane分类，当我们在传统的喉镜检查中麻醉一个4级格洛特可视化的患者时，我们萌生了测试这个工具的想法。由于硬管准备调查这个病人，我们没有另一个备份设备在手，我们尝试了它使用逆转录测方法，并获得了一个完美的Glottis视图。
使用反逆转录入法法，类似于邦菲尔的硬内窥镜插管技术10，使用RTL进行气管插管，当弯曲的刀片喉镜不令人满意时，可提供替代方案。利用这种技术获得的改进视图可能是由于舌头基上施加的压力降低和epiglottis11向后位移的机会的连续减少。此外，由于RTL的管状形状，软结构侵入视线被消除。与 Macintosh 技术相比，软组织压缩的减少来自在逆行方法期间更好的气道对齐，以防 Glottis 的前置位置更前。使用任何一方是左撇子和在咽喉或宫颈质量6的情况下的优势。突出上牙和减少切口间间隙的患者也可能受益于这种技术6。
在我们的研究中，刚性管的插管时间中位数为50s。在Bein等人进行的一项研究中，25名在传统喉镜检查中对角质不良患者在47 s12的中值时间内窥镜中插管。另一篇论文比较两种类型的硬性样式使用在逆行方式报告35-40s完成气管插管13。
甲状腺软骨是一个里程碑，意味着在RTL发展期间，人们应该注意硬管朝向它。完成这一点需要合理的空间定向感，因为调查人员正在观察设备，并跟踪其甲状腺软骨方向的进展。一旦RTL的尖端到达咽部，调查员调整刚性管的方向，不看管，而是跟随设备尖端甲状腺软骨的位置。当管子和甲状腺软骨对齐时，操作者正在搜索通过仪器观察的食管和glottis。根据经验，遵循这些步骤将减少喉镜检查所需的时间。将管子插入切口水平的口腔中，一旦出现乙形体炎，则滑动逆转录影器，在第二次尝试中是一种可行的替代方案。
RTL 是一种易于净化的紧凑型仪器，可长期使用，且安装时间最短;其维护成本低于大多数用于气道控制的工具。唾液或血液的吸入力通过管子插入吸探针证明是容易的，并且没有雾化的风险，因为不涉及远端光学系统。
该方法的主要局限性是视觉场缩小，与RTL直径成正比。将RTL的尖端对准甲状腺软骨，部分地超过了这种缺陷。在手术过程中，牙损伤和咽喉结构出血是潜在的并发症，特别是如果嵌入过度用力。使用插管引入器有气道穿孔的风险，如果它插入太深，声带损伤，和不可能推进插管在气管14。该技术需要一个培训期，以获得合理的专业知识，并定期使用，以保存熟练程度。
虽然我们在文献中没有发现有关这种气道方法的数据，但我们相信，这种简单、经济高效的技术，在有耳鼻喉科的医院里，当医生遇到难以插管时，作为救援选择可能证明是有用的。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。我们没有发现目前的商业报价的刚性管和连接件，我们在本研究使用。
Acknowledgments
作者没有承认。亚历山德拉·波普和伊恩·弗洛林·马尔奇斯是补充本文的视频制作。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Airway management set | Karl Storz | 11300 B3 | |
| Anesthesia machine | Draeger | ||
| Anesthetic drug: Fentanyl | Chiesi | ||
| Anesthetic drug: propofol | Fresenius | ||
| Anesthetic drug: succinylcholine | Takeda | ||
| Anesthetic drugs: midazolam | Aguettant | ||
| Intubation Tube | Touren | A 7-7.5 mm diameter is suitable for tracheal intubation over the bougie | |
| Intubation Tube Introducer (Bougie) | Ontex | ||
| Lubricating gel | Dynarex | ||
| Mcintosh laryngoscope | Heine | ||
| Rigid tube with a removable connective piece that has a prismatic light deflector attached | Explorent GMBH | The connective piece serial number is: 650021 We did not find a current commercial offer for the rigid tube and the connective piece we used in this study. |
|
| Table top light source with light cable | Karl Storz | 20134001, 61594GW |
References
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