Summary
Præsenteret her er en protokol af trakeal intubation over en intubating tube introducer ved hjælp af en stiv rør til laryngoskopi med en vedhæftet lyskilde. De vigtigste egenskaber ved denne manøvre er retromolar tilgang og brugen af skjoldbruskkirtlen brusk som et vartegn, mens fremme den stive rør.
Abstract
Den uventede problematiske luftveje repræsenterer en stor del af anæstesi-relaterede sygelighed og dødelighed. Den retromolar eller paraglossal tilgang er et alternativ til de fleste af de stive instrumenter, der anvendes til trakeal intubation, som følger midterlinjen for at få adgang til glottis. Denne single-center, prospektive case-serie undersøgelse tilbyder en mulighed for at konventionelle laryngoskopi i tilfælde af en dårlig glottisk opfattelse, indføre et instrument (det stive rør til laryngoskopi), der bruger retromolar tilgang til at udføre trakeal intubation. Hvis den modificerede Cormack-Lehane glottis-visningskvalitet >2b efter anæstesiinduktionen udføres yderligere med det stive rør. Røret følger retningen af skjoldbruskkirtlen brusk, mens fremme fra labial commissure, fortrænge tungen til den kontralaterale side. Justering af placeringen af strubehovedet med den ikke-dominerende hånd ved forsigtigt at skubbe skjoldbruskkirtlen brusk og efter en imaginær linje mod det, samtidig med at fremme det forbedrer den nødvendige tid til korrekt glottis visualisering. Når epiglottis er i syne, den praktiserende læge skrider langsomt, løfte epiglottis og sigter spidsen af røret mere anteriorly. Når glottis vises i synsfeltet, den intubating rør indføringsglas er placeret i luftrøret, og en smurt cuffed intubating rør er avanceret over introduceren efter det stive rør er ekstraheret. Dette værktøj blev testet på 30 patienter med et utilfredsstillende glottisk udsyn, når du bruger Macintosh laryngoscope og opnåede fremragende resultater med hensyn til intubationstid og komplikationer. Det reducerede synsfelt er den vigtigste begrænsning af denne metode, som kræver en uddannelsesperiode for rimelig ekspertise. Denne enkle, robuste og billige instrument kunne være en redningsmulighed i tilfælde af en vanskelig luftveje.
Introduction
Luftvejshåndteringshændelser udgør en stor del af anæstesirelateret dødelighed og alvorlig sygelighed på trods af udviklingen af nye værktøjer til luftvejskontrol og omfattende uddannelsesressourcer1. Videoen laryngoscope og fleksible eller stive endoskoper er store skridt fremad, men de kræver en supplerende investering ud over uddannelse2,3. Vanskelig intubation er ofte uventet, så det er den praktiserende læge ansvar at have en backup plan og bruge det relevante værktøj fra de tilgængelige4. Denne undersøgelse har til formål at vise, at en billig og ligetil værktøj, det stive rør til laryngoskopi (RTL), kunne anvendes effektivt til trakeal intubation hos patienter med dårlig glottis visualisering under konventionel laryngoskopi.
Det stive rør til laryngoskopi (Figur 1) er et 15-25 cm langt, lige, rundt hult rør med en diameter på 5-20 mm og en skrå ende distalt. Det ligner en stiv bronkoskop eller esophagoscope, men kortere5. Et bindestykke, der har en prismatisk lysdeflektor med forbindelse til en lyskilde, er fastgjort til den proksimale ende af det stive rør, når det er i brug, og billedet opnås direkte og kigger gennem denne samling. Det er et instrument, der anvendes af øre, næse og hals specialister til at visualisere strubehovedet og dens nærhed. I en pilotundersøgelse blev 20 patienter med supraglottisk patologi og anatomisk udfordrende luftveje intuberet med det stive rør, og resultaterne var opmuntrende6.
Denne forskning omfattede patienter med anatomiske kriterier for vanskelig intubation og en modificeret Cormack-Lehane7 glottis se kvalitet ≥2b, når du bruger en buet klinge laryngoscope. Formålet var at påvise, at laryngoskopi ved hjælp af det stive rør med en retromolar tilgang kunne tilbyde en hurtig glottisk opfattelse i tilfælde med dårlig glottisk visualisering på konventionel laryngoskopi og de rette betingelser for at intubere luftrøret over den intubating rør introducer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Vi designede en prospektiv, observationel, single-center undersøgelse evaluere gennemførligheden af trakeal intubation ved hjælp af RTL med godkendelse af University Ethics Committee no 432/24.11.2016 og registreret hos ClinicalTrials.gov NCT03341507. Undersøgelsen omfattede voksne patienter med ASA fysisk status 1-3, der krævede generel anæstesi for øre-, parotideale og næsehorns-sinuskirurgi og havde en formodet anatomisk vanskelig luftvej som beregnet med SARI (Simplified Airway RiskIndex) meden score ≥ 5 og ingen luftvejspatologi.
BEMÆRK: Den præ-anæstesi eksamen fokuseret på luftvejsevaluering har til formål at vælge patienter med en modificeret Cormack-Lehane7 kvalitet af glottisk visualisering ≥2b. Den Cormack-Lehane klassificering definerer kvaliteten af glottis opfattelse under laryngoscopy, der spænder fra ubegrænset glottisk visualisering-grade 1 til manglende evne til at se nogen larynx struktur-grade 4. SARI score8 er en multivariate risiko score for at forudsige vanskelige trakeal intubation. En SARI score på 4 eller derover, 12 er maksimum, øger chancerne for vanskelig intubation. Syv parametre bidrager til SARI score: mund åbning, thyromental afstand, bevægelse af halsen, Mallampati score, evnen til at skabe en underbid, kropsvægt, og tidligere intubation historie.
1. Forberedelse af patient og udstyr
- Præmediciner med 1 eller 2 mg midazolam intravenøst i 10 min. ved patienttransport på operationsstuen.
- Lad patienten ligge på operationsbordet med hovedet placeret på en hældning i sniffingposition.
- Påfør standard hæmodynamisk og respiratorisk overvågning: EKG, noninvasive arterielt blodtryk, iltmætning, respiratorisk frekvens, ende-tidevands-CO2. Monitorer patientens anæstesidybde ved hjælp af bispektral indeksovervågning.
- Sørg for, at en erfaren anæstesilæge eller ENT-læge er tilgængelig i tilfælde af en nødsituation.
- Forbered en sugeanordning med en sugesonde på plads og et vanskeligt luftvejssæt ved hånden. Forbered og kontroller bindestykket med lyskilden fastgjort med et sæt stive rør i forskellige størrelser: tre rør, der er 15-20 cm lange med en diameter på 1,2-1,8 cm til kvinder og tre rør, der er 20-25 cm lange med en diameter på 1,2-2 cm til mænd.
- Identificer skjoldbruskkirtlen brusk (Adam's æble) ved palpering af den forreste hals. Bed patienten om at sluge og forsigtigt palpere den forreste hals med tommelfingeren, indekset og langfingeren. Skjoldbruskkirtlen brusk er den struktur, der bevæger sig, mens patienten sluger.
- Spørg patienten til at udvide hovedet og måle afstanden mellem labial commissure og skjoldbruskkirtlen brusk i en lige linje ved hjælp af tommelfingeren og langfingeren. Hold et stift rør på den anden side, mens du udfører målingen. Underkæben hindrer brugen af en lineal til at måle denne afstand.
- Bemærk længden på det stive rør, der er forberedt, startende fra spidsen. Gør dette ved direkte at oversætte de to fingre, der anvendes til at måle den afstand, der er nævnt i det foregående trin på det stive rør.
- Forvent at finde glottis når du bruger RTL i en dybde svarende til afstanden mellem labial commissure og skjoldbruskkirtlen brusk. For et bedre greb og en nyttig håndtag effekt, bruge et rør med en længde på omkring det dobbelte af den overmålte afstand.
2. Induktion af generel anæstesi og konventionel laryngoskopi
- Præoxygenerer patienterne i 5 min og start anæstesi induktion med 2-3 μg/kg fentanyl, 2-3 mg/kg propofol, og 1-1,5 mg/kg succinylcholin. Overvåg anæstesiens dybde ved at kontrollere det bispektrale indeksniveau.
- Efter 1 min maske ventilation med en pause under generaliseret muskuløs fasciculation provokeret af succinylcholin, udføre standard laryngoskopi med en buet klinge laryngoscope, og registrere den modificerede Cormack-Lehane glottis visualisering grade.
- Hvis den bemærket grad er <2b, genoptage trakeal intubation konventionelt med den buede klinge laryngoscope.
- Hvis glottis opfattelse grade er ≥2b, hvilket betyder, at i bedste fald en del af arytenoider og epiglottis er synlige, trække Macintosh laryngoscope, og manøvrere videre med RTL.
FORSIGTIG: Hvis maskens ventilation er umulig eller ikke effektiv, skal luftvejene sikres hurtigt i følgende af de institutionelle retningslinjer.
3. Trakeal intubation med det stive rør
- Dæk de øverste kindtænder med en gummitænder beskytter eller en vatpind på siden af tilgangen.
- Indføre RTL i mundhulen på niveau med højre eller venstre labial commissure med facet den overlegne arkade, den prismatiske lysdeflektor, og en fungerende lyskilde fastgjort, holdt med den dominerende hånd med lys deflektor inde i håndfladen og indekset efter røret.
- Start med et rør med en diameter på 1,5-1,8 cm for at maksimere synsfeltet.
- Forskyd tungen forsigtigt til det kontralaterale sted.
- Hvis patologien ikke kræver andet, en højrehåndet praktiserende læge bør bruge den rigtige retromolar plads til tilgang.
- Brug den ikke-dominerende hånd til at åbne patientens mund, hyperextend patientens hoved, og fremrykning RTL mod svælget.
- Påfør et forsigtigt tryk på den proksimale ende af RTL mod de beskyttede overlegne kindtænder, da spidsen af røret når hypopharynxen. På den måde orienterer spidsen af RTL anteriorly om retningen af glottis.
BEMÆRK: Skjoldbruskkirtlen brusk er et vartegn, når du flytter spidsen af RTL fra retromolar rummet mod midterlinjen.- Hvis epiglottis, glottis eller en del af det ikke kommer i syne, trække røret. Ved andet forsøg, indsætte røret i mundhulen på niveau med fortænder, da det kan gøre tungen base og epiglottis lettere at få adgang til. Når epiglottis er i syne, skub røret mod labial commissure, holde sin spids på plads, og gå videre.
- Skryb sekreterne efter behov med en fleksibel sugesonde indsat gennem RTL.
- Juster placeringen af strubehovedet med den ikke-dominerende hånd ved forsigtigt at skubbe skjoldbruskkirtlen brusk og følg en imaginær linje mod skjoldbruskkirtlen brusk, da det forbedrer den nødvendige tid til korrekt glottis visualisering.
BEMÆRK: Når du flytter brusk, mens du kigger gennem røret, bevægelse oversætter til de indre strukturer omkring glottis og hjælper praktiserende orientere at nå sit mål.
- Fremrykning RTL langsomt, indtil den når epiglottis, og løft derefter epiglottis med spidsen af enheden. Sørg for, at facetten er orienteret posterivist. På det tidspunkt er stemmebåndene synlige i den distale ende af røret.
- Hvis, efter at løfte epiglottis, glottis er ikke i synsfeltet, overveje at bruge en mindre diameter RTL.
- Når glottis er i syne, placere intubating rør introducer gennem RTL i luftrøret. Indskær ikke indføringssætteren for kraftigt, da bronkialskaden kan forekomme.
- Må ikke forhånd mere, så snart glottis er synlig efter at løfte epiglottis på grund af risikoen for vokal snor skade.
- Tag det stive rør ud.
- Placer en standard manchetsmurt intubating rør over indføringer i luftrøret. Brug ikke magt, og drej forsigtigt det intubatingrør, mens det bevæger sig frem.
- Sørg for, at der kun er et lille mellemrum mellem den indvendige diameter af det intubating rør og introduceren for at reducere risikoen for indgreb.
- Når det intubating rør er på den rigtige dybde, 20-24 cm fra labial commissure, fjerne intubating rør introducer forlader intubating røret på plads.
- Oppust manchetten, og konfirmentere trakeal intubation gennem lungekauskulation og capnografi.
- Undersøg overlæben og tænderne for skader. Vær opmærksom på, at intubationen over en intubating tube introducer indebærer risiko for stemmebånd skade. Kontroller patienten for ondt i halsen og stemmeforstyrrelser efter operationen.
FORSIGTIG: Stop manøvren, hvis den overstiger 100 s, eller hvis patienten afmættes til 80% og genoptager maskventilation eller en alternativ metode til sikring af luftvejene.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I løbet af 24 måneder inkluderede vi 64 patienter med en SARI ≥5, prædiktiv for vanskelig intubation (supplerende fil 1). Tredive af dem præsenterede en modificeret Cormack-Lehane glottis se klasse ≥2b under laryngoskopi udført med den buede klinge laryngoscope, så de blev forsøgt at være trakeal intubated med RTL (Tabel 1). I alle tilfælde, med en enkelt undtagelse, proceduren med det stive rør var en succes uden nogen hændelser opstår. Patienten vi ikke intubate, med en grad 3 Cormack-Lehane glottis opfattelse, desaturated til 80% på mindre end et minut, så vi besluttede at placere en larynx maske, da patienten ville have øre kirurgi.
I de fleste tilfælde (to tredjedele) var interventionen ligetil, og glottis var i sigte på mindre end 25 s fra starten af manøvren med RTL med en gennemsnitlig samlet tid til intubation af 50 s (Figur 2). Udviklingen af intubating rør over intubating rør introducer varede mellem 20 og 30 s og var begivenhedsløs også. Vi fandt ikke en statistisk sammenhæng mellem den tid, der er nødvendig for intubation og Cormack-Lehane glottis se lønklasse på konventionel laryngoskopi.
Medianen iltmætning efter intubation af luftrør var 95%, og den laveste desaturation var 83%. Vi lagde ikke mærke til nogen væsentlig komplikation under eller efter proceduren: fem patienter klagede over ondt i halsen, og tre tilfælde præsenteret mindre skade i overlæben.
Figur 1: Det stive rør til laryngoskopi med forbindelsesstykket. Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: Intubationstid med det stive rør.
De ekstreme værdier er angivet i bunden på henholdsvis toppen af diagrammet, mens medianværdien og interkvartileværdierne er fyldt med grå. Klik her for at se en større version af dette tal.
| I alt,n | 30 |
| Aldersgennemst. | 47,8 ±10,5 |
| Kvindesex, n | 4 |
| BMI gennemsnit±SD | 33,2 ±4,5 |
| ASA (1/2/3),n | 5/14/11 |
| Median af SARI-score | 6 |
| Baseline iltmætning (%) median (IQR) | 98(97-99) |
| Cormack-Lehane (2b/3/4),n | 16/12/2. |
Tabel 1: De essentielle prææsetiske træk ved de patienter, der indgik i undersøgelsen. ASA-American Society of Anæstesiologer; BMI- Body Mass Index; SARI- Forenklet luftvejsrisikoindeks IQR- Interquartile Rækkevidde
Supplerende fil 1: Eksperimentelt flowdiagram. Klik her for at downloade denne fil.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Den mest udbredte fejl, når der beskæftiger sig med en uventet problematisk luftveje er at insistere på det samme værktøj og den samme teknik kun at indse, at det ikke virker. Dette gør situationen kun værre ved at fremme ødem eller blødning9.
Vi havde den idé at teste dette værktøj, når vi bedøvelse en patient med en grad 4 glottisk visualisering på konventionel laryngoskopi, i henhold til Cormack-Lehane klassificering. Da den stive rør var parat til at undersøge denne patient, og vi havde ikke en anden backup enhed ved hånden, vi prøvede det ved hjælp af retromolar tilgang og opnåede en perfekt glottis udsigt.
Tracheal intubation med RTL ved hjælp af retromolar tilgang, der ligner Bonfil's Rigid Endoskop intubation teknik10, tilbyder et alternativ, når buede klinge laryngoskopi er utilfredsstillende. Det forbedrede udsyn, der opnås med denne teknik, kan skyldes det reducerede tryk, der påføres tungebunden, og det fortløbende fald i risikoen for bagudforskydning af epiglottierne11. Hertil kommer, på grund af den rørformede form af RTL, indtrængen af de bløde strukturer i sigtelinjen er elimineret. Den reducerede kompression af blødt væv, sammenlignet med Macintosh-teknikken, kommer fra en bedre luftvejsjustering under retromolar-tilgangen i tilfælde af glottis mere forreste position. Brug af begge sider er en fordel for venstrehåndede og i tilfælde af svælg eller livmoderhalskræft masser6. Patienter med fremspringende overtænder og et reduceret mellemrum mellem fortænderne kan også drage fordel af denne teknik6.
I vores forskning, medianen intubation tid med det stive rør var 50 s. I en undersøgelse foretaget af Bein et al., 25 patienter med en dårlig glottis opfattelse på konventionel laryngoskopi blev intuberet med Bonfil's stive endoskop i en median tid på 47 s12. Et andet papir sammenligne to typer af stive stylets anvendes i en retromolar måde rapporteret 35-40 s at udføre trakeal intubation13.
Skjoldbruskkirtlen brusk er et vartegn betyder, at man skal passe på, at det stive rør orienterer mod det under RTL avancement. Opstilling, der kræver en rimelig følelse af rumlig orientering som investigator er alternativt at kigge gennem enheden og efter dens progression i retning af skjoldbruskkirtlen brusk. Når spidsen af RTL når svælget, investigator justerer den stive rør retning, ikke ser gennem røret, men efter med spidsen af enheden placeringen af skjoldbruskkirtlen brusk. Når røret og skjoldbruskkirtlen brusk er justeret, er operatøren søger efter epiglottis og glottis ser gennem instrumentet. Af erfaring, efter disse trin vil reducere den nødvendige tid til laryngoscopy. Indsættelse af røret i mundhulen på niveau med fortænder og glidende retromolar, når epiglottis er synlig repræsenterer et levedygtigt alternativ i andet forsøg.
RTL er et kompakt instrument, der er let at dekontaminere, modstandsdygtigt over for lang tid og kræver en minimal opstillingstid. dens vedligeholdelsesomkostninger er lavere end for de fleste af de værktøjer, der anvendes til luftvejskontrol. Ønsket om spyt eller blod viser sig at være letkøbt ved at indsætte en sugesonde gennem røret, og der er ingen risiko for dug, da der ikke er tale om distale optiske systemer.
Den vigtigste begrænsning af denne metode er det reducerede synsfelt, proportional med RTL diameter. Sigter spidsen af RTL mod skjoldbruskkirtlen brusk overgår denne mangel delvis. Dental skade og blødning af svælg strukturer under proceduren er potentielle komplikationer, især hvis indlejret med overdreven kraft. Brugen af intubating rør introducerere indebærer en risiko for luftvejene perforering, hvis det er indsat for dyb, stemmebånd skade, og det er umuligt at fremme den intubating rør i luftrøret14. Teknikken har brug for en uddannelsesperiode for rimelig ekspertise og regelmæssig brug for præstationsbevarelse.
Selv om vi ikke fandt data i litteraturen om denne metode til luftvejstilgang, er vi overbeviste om, at denne enkle, omkostningseffektive teknik, ved hånden på et hospital med en ENT-afdeling, kan vise sig nyttig som en redningsmulighed, når en praktiserende læge støder på vanskelig intubation.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre. Vi fandt ikke et aktuelt kommercielt tilbud på det stive rør og det bindevæv, vi brugte i denne undersøgelse.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen anerkendelser. Alexandra Pop og Ioan Florin Marchis er med i den videoproduktion, der supplerer denne artikel.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Airway management set | Karl Storz | 11300 B3 | |
| Anesthesia machine | Draeger | ||
| Anesthetic drug: Fentanyl | Chiesi | ||
| Anesthetic drug: propofol | Fresenius | ||
| Anesthetic drug: succinylcholine | Takeda | ||
| Anesthetic drugs: midazolam | Aguettant | ||
| Intubation Tube | Touren | A 7-7.5 mm diameter is suitable for tracheal intubation over the bougie | |
| Intubation Tube Introducer (Bougie) | Ontex | ||
| Lubricating gel | Dynarex | ||
| Mcintosh laryngoscope | Heine | ||
| Rigid tube with a removable connective piece that has a prismatic light deflector attached | Explorent GMBH | The connective piece serial number is: 650021 We did not find a current commercial offer for the rigid tube and the connective piece we used in this study. |
|
| Table top light source with light cable | Karl Storz | 20134001, 61594GW |
References
- Cook, T. M., Woodall, N., Frerk, C. Major complications of airway management in the UK: results of the 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1 Anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 106 (5), 617-631 (2011).
- Halligan, M., Charters, P. Learning curve for the Bonfils intubation fibrescope. British Journal of Anaesthesia. 89, 671-672 (2002).
- Smith, J. E., Jackson, A. P., Hurdley, J., Clifton, P. J. Learning curves for fibreoptic nasotracheal intubation when using the endoscopic video camera. Anaesthesia. 52 (2), 101-106 (1997).
- Nørskov, A. K., et al. Diagnostic accuracy of anaesthesiologists' prediction of difficult airway management in daily clinical practice: a cohort study of 188 064 patients registered in the Danish anaesthesia database. Anaesthesia. 70 (3), 272-281 (2015).
- Fagan, J., De Groot, M., za, Rigid Laryngoscopy, Oesophagoscopy & Bronchoscopy in Adults. Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery. , http://www.entdev.uct.ac.za (2019).
- Marchis, F., Radeanu, D., Pop, S., Chirila, M., Cosgarea, M. The Rigid Tube of Laryngoscopy - a New Intubation Technique. Proceedings: National ENT, Head and Neck Surgery Conference. , Sibiu, Romania. 143-146 (2017).
- Krage, R., et al. Cormack-Lehane classification revisited. British Journal of Anaesthesia. 105 (2), 220-227 (2010).
- Nørskov, A. K., Rosenstock, C. V., Wetterslev, J., Lundstrøm, L. H. Incidence of unanticipated difficult airway using an objective airway score versus a standard clinical airway assessment: the DIFFICAIR trial - trial protocol for a cluster randomized clinical trial. Trials. 14, 347 (2013).
- Cook, T. M., MacDougall-Davis, S. R. Complications and failure of airway management. British Journal of Anaesthesia. 109 (1), 68-85 (2012).
- Abdullah, H. R., Li-Ming, T., Marriott, A., Wong, T. G. A comparison between the Bonfils Intubation Fiberscope and McCoy laryngoscope for tracheal intubation in patients with a simulated difficult airway. Anesthesia & Analgesia. 117 (5), 1217-1220 (2013).
- Henderson, J. J. The use of paraglossal straight blade laryngoscopy in difficult tracheal intubation. Anaesthesia. 52 (6), 552-560 (1997).
- Bein, B., et al. Tracheal intubation using the Bonfils intubation fibrescope after failed direct laryngoscopy. Anaesthesia. 59, 1207-1209 (2004).
- Webb, A., et al. Comparison of the Bonfils and Levitan optical stylets for tracheal intubation: a clinical study. Anaesthesia and Intensive. 39 (6), 1093-1097 (2011).
- Paul, A., Gibson, A. A., Robinson, O. D., Koch, J. The traffic light bougie: a study of a novel safety modification. Anaesthesia. 69 (3), 214-218 (2014).
