שפופרת נוקשה כחלופה בשליטה על נתיב אווירי בעייתי

Summary

מוצג כאן הוא פרוטוקול של צנרור קנה על פני מבוא צינור מצרר באמצעות צינורית נוקשה עבור לרינגוסקופיה עם מקור אור מוצמד. המאפיינים העיקריים של התמרון הזה הם הגישה retromolar ואת השימוש בסחוס התריס כציון דרך תוך קידום צינור נוקשה.

Abstract

דרכי הנשימה הבלתי צפויות בעייתית מייצגות שיעור גדול של תחלואה ותמותה הקשורים להרדמה. הגישה retromolar או paraglossal היא חלופה לרוב המכשירים נוקשה המשמש לצנרור קנה, אשר בעקבות קו האמצע כדי לגשת לגלוטטיס. זה מרכז יחיד, מחקר פוטנציאלי סדרת המקרה מציע אפשרות לקבלת הגישה המקובלת במקרה של השקפה glottic עני, החדרת מכשיר (צינור נוקשה עבור הלגוסקופיה) המשתמשת בגישת retromolar להשיג צנרור קנה. אם לאחר אינדוקציה הרדמה, Cormack השתנה כיתה להציג את כיתה > 2b, הצנרור מתבצע עוד עם הצינור נוקשה. הצינור עוקב אחר הכיוון של הסחוס בלוטת התריס תוך כדי להתקדם מתוך המזנון להיות בטוח, לחלק את הלשון לצד הקונאלצידי. כוונון מיקומו של הגרון עם היד הלא דומיננטית על ידי דחיפת בעדינות את הסחוס בלוטת התריס ובעקבות קו דמיוני לקראתו תוך קידום זה משפר את הזמן הדרוש עבור הדמיה glottis הנכון. ברגע שהאפיגלוטיס נמצא באופק, המטפל מתקדם לאט, מרים את האפיגלוטיס ומכוון את קצה הצינור ליותר. כאשר הגלוטטיס מופיע בשדה החזותי, מבוא צינור הצינורות ממוקם בקנה הנשימה, ו שפופרת משומנים השפופרות צינור הוא מתקדם על מבוא לאחר הצינור נוקשה מופק. כלי זה נבדק על 30 חולים עם תצוגה glottic בלתי משביע רצון בעת שימוש האנדוסקופ Macintosh והשיגו תוצאות מצוינות ביחס לזמן צנרור וסיבוכים. השדה החזותי המוקטן הוא המגבלה העיקרית של שיטה זו, הדורשת תקופת הכשרה למומחיות סבירה. כלי זה פשוט, חסון, וזול יכול להיות אפשרות ההצלה במקרה של נתיב אוויר קשה.

Introduction

אירועי ניהול דרכי הנשימה מייצגים שיעור גדול של תמותה הקשורות להרדמה ותחלואה חמורה למרות הפיתוח של כלים חדשים לבקרת דרכי הנשימה ומשאבים חינוכיים נרחבים¹. הוידאו לרינגוסקופ ואנדוסקופים גמישים או קשיחים הם צעדים גדולים קדימה, אבל הם דורשים השקעה משלימה בנוסף לאימון^2,3. צנרור קשה לעתים קרובות לא צפוי, אז זה האחריות של המטפל יש תוכנית גיבוי ולהשתמש בכלי המתאים מאלה זמינים⁴. מחקר זה נועד להראות כי כלי זול ופשוט, שפופרת נוקשה עבור האלגוסקופיה (RTL), ניתן להשתמש ביעילות עבור צנרור קנה בחולים עם ויזואליזציה glottis עניים במהלך לרינגוגוסקופיה קונבנציונאלי.

הצינור נוקשה עבור לרינגוגוסקופיה (איור 1) הוא 15-25 ס"מ ארוך, ישר, שפופרת החלול עגול עם קוטר 5-20 מ"מ ו משופע סוף distally. זה דומה לסימפרונסקופ נוקשה או הגוצרת הוושט, אבל קצר יותר⁵. פיסת חיבור בעלת המטה האור המיסראני עם החיבור למקור אור מחוברת לקצה החלק היותר של הצינורית הנוקשה בעת השימוש, והתמונה מתקבלת ישירות, ומביטה דרך הרכבה זו. זהו כלי המשמש את האוזן, האף, ומומחי הגרון כדי להמחיש את הגרון ואת סביבתו. במחקר פיילוט, 20 חולים עם פתולוגיה supraglottic ונתיבי נשימה מאתגרת אנטומית היתה עם צינור נוקשה, והתוצאות היו מעודדים⁶.

מחקר זה כולל חולים עם קריטריונים אנטומיים עבור צנרור קשה ושונה Cormack-Lehane⁷ glottis להציג כיתה ≥ 2b בעת שימוש להבים להב מעוקל. המטרה הייתה להדגים כי באמצעות הצינור נוקשה עם גישה retromolar יכול להציע תצוגה glottic מהירה במקרים עם הדמיה גלוטטיק המסכן בבית לרינגוגוסקופיה קונבנציונאלי ואת התנאים הנכונים כדי לנקז את קנה הנשימה מעל מבוא צינור צינורות.

Protocol

עיצבנו מחקר פוטנציאלי, תצפית, מרכז יחיד הערכת הכדאיות של צנרור הקנה באמצעות RTL עם אישור ועדת האתיקה של האוניברסיטה אין 432/24.11.2016 ורשום עם ClinicalTrials.gov NCT03341507. המחקר מעורב בחולים מבוגרים עם מעמד הפיזי אס א 1 – 3, המחייב הרדמה כללית עבור האוזן, פרוטיד, ו הקרנף הסינוסים ניתוח ויש לו נתיב אוויר קשה אנטומית משוער כמחושב עם מדד הסיכון בדרכי הנשימה פשוטה (סארי) ציון⁸, עם ציון ≥ 5, ולא פתולוגיה של דרכי הנשימה.

הערה: הבדיקה טרום הרדמה התמקדה הערכה דרכי הנשימה במטרה לבחור חולים עם שונה Cormack-להאנה⁷ כיתה של הדמיה glottic ≥ 2b. הסיווג Cormack-להאנה מגדיר את הציון של התצוגה glottis במהלך הליגוסקופיה, החל הדמיה glottis בלתי מוגבל-כיתה 1 לחוסר יכולת לראות כל מבנה הלוע-כיתה 4. הציון של סארי⁸ הוא ניקוד סיכון רב משתנים עבור ניבוי צנרור הקנה קשה. ציון סארי של 4 או מעל, 12 להיות מקסימום, מגביר את הסיכויים של צנרור קשה. שבעה פרמטרים תורמים לניקוד הסארי: פתח הפה, מרחק תירומנטל, תנועת הצוואר, הציון של מלאמאטי, היכולת ליצור משקל, גוף והיסטוריית צנרור קודמת.

1. הכנת המטופל והציוד

1. הפעל מראש עם 1 או 2 מ ג של midazolam באופן פנימי עבור 10 דקות על התחבורה החולה בתיאטרון ההפעלה.
2. המטופל שוכב על שולחן הניתוחים עם הראש שלהם מונח על הטייה בתנוחה מרחרחת.
3. החל מעקב תקני הומודינמיקה ודרכי הנשימה: א. ג., לחץ דם עורקי לא פולשני, רווית חמצן, תדר הנשימה, ושות קצה-גאות₂. לפקח על עומק הרדמה החולה באמצעות ניטור המדד biספקטרלי.
4. ודאו שרופא ההרדמה המנוסה מנוסה והוא זמין במקרה חירום.
5. הכינו מכשיר יניקה עם שאיבה במקום וערכת דרכי נשימה קשה בהישג יד. היכונו ובדקו את החיבור עם מקור האור המצורף לסדרה של צינורות קשיחים בגדלים שונים: שלוש שפופרות שגודלן 15-20 ס"מ עם קוטר 1.2-1.8 ס מ לנשים ושלוש מנורות שגודלן 20-25 ס"מ עם קוטר של 1.2-2 ס מ לגברים.
6. לזהות את הסחוס של בלוטת התריס (גרוגרת של אדם) על ידי מישוש של הצוואר הקדמי. בקשו מהמטופל לבלוע ולמשש בעדינות את הצוואר הקדמי עם האגודל, המפתח והאצבע האמצעית. הסחוס בבלוטת התריס הוא המבנה שזז בעוד המטופל בולע.
   1. בקשו מהמטופל להאריך את הראש ולמדוד את המרחק בין המזנון העצמי לבין הסחוס של בלוטת התריס בקו ישר באמצעות האגודל והאצבע האמצעית. החזיקו צינורית נוקשה מצד שני בעת ביצוע המדידה. הלסת התחתונה פוגעת בסרגל. כדי למדוד את המרחק הזה
   2. הערה האורך המתקבל על הצינורית הנוקשה מוכנה, החל מקצהו. עשה זאת על ידי תרגום במישרין שתי האצבעות המשמשות כדי למדוד את המרחק שהוזכר בשלב הקודם בצינור נוקשה.
   3. מצפים למצוא את glottis כאשר משתמשים בRTL בעומק שווה עם המרחק בין הסחוס בלוטת התריס הבטוח. לאחיזה טובה יותר ואפקט מנוף שימושי, השתמשו בצינור עם אורך של כפול מהמרחק שנמדד למעלה.

2. אינדוקציה של הרדמה כללית ולרינגוסקופיה קונבנציונאלית

1. מחמצן החולים עבור 5 דקות ולהתחיל הרדמה עם 2-3 μg/ק"ג פנטניל, 2-3 mg/ק"ג ההצעת, ו 1-1.5 מ"ג/ק"ג כולין. מפקחים על עומק ההרדמה באמצעות בדיקת רמת האינדקס הביוספקטראלית.
2. לאחר 1 דקות של אוורור מסכה עם הפוגה במהלך השרירים שרירי מוכללת מעורר על ידי סוילולין, לבצע כלגון סטנדרטי עם להבים להב מעוקל, ולרשום את כיתה שונה Corttis הדמיית כיתה.
   1. אם התואר הבחין הוא < 2b, לחדש את הקנה הנשימה מקובל עם מעוקל להב הסכין.
   2. אם כיתה התצוגה glottis הוא ≥ 2b, כלומר, במקרה הטוב, חלק הקיונונואידים ו אפיגלוטיס גלויים, לסגת את האנדוסקופ Macintosh, ולתמרן יותר עם RTL.
      התראה: אם אוורור המסיכה בלתי אפשרי או לא יעיל, יש לאבטח את נתיב האוויר מיד לאחר ההנחיות המוסדיות.

3. צנרור קנה עם הצינור הקשיח

1. מכסים את טוחנות העליון עם מגן שיניים גומי או מכסי כותנה בצד הגישה.
2. הציגו את RTL בחלל הפה ברמה של ימין או שמאל נשי מתוך בטוח עם השיקוע מול ארקייד מעולה, המטה האור מנסרא, ואת מקור האור התפקודי מוצמד, החזיק עם היד הדומיננטית עם המטה האור בתוך כף היד ואת האינדקס לאחר השפופרת.
   1. התחילו בצינור בקוטר 1.5-1.8 ס מ כדי למקסם את השדה החזותי.
   2. . השלך את הלשון בעדינות לאתר הבעל הצלעות
   3. אם הפתולוגיה אינה דורשת אחרת, מתרגל righthanded צריך להשתמש במרחב הימני של השטח לגישה.
3. השתמשו ביד הלא-דומיננטית כדי לפתוח את פיו של המטופל, להגדיל את ראשו של המטופל ולקדם את ה-RTL לכיוון הלוע.
4. להחיל לחץ עדין על הקצה העליון של RTL נגד טוחנות מעולה מוגן כמו קצה הצינור הוא מגיע hypopharynx. בדרך זו, קצה ה-RTL של השמאל מדגיש את הכיוון של הגלוטטיס.
   הערה: הסחוס של בלוטת התריס הוא ציון דרך בעת הזזת קצה של RTL מן המרחב retromolar לקראת אמצע הקו.
   1. אם האפיגלוטיס, הגלוטיס או חלק ממנו לא מקבלים מבט, לסגת את הצינור. בניסיון השני, להכניס את הצינור בחלל הפה ברמה של חותכות כמו זה עשוי להפוך את בסיס הלשון ואת אפיגלוטיס קל יותר לגשת. לאחר אפיגלוטיס הוא באופק, להחליק את הצינור לכיוון המזנון נשי, שמירה על הקצה שלה במקום, ולהתקדם יותר.
   2. לשאוב את הפרשות כנדרש עם בדיקה גמישה שאיבה מוכנס דרך RTL.
   3. להתאים את המיקום של הגרון עם היד הלא דומיננטי על ידי דוחף בעדינות את הסחוס בלוטת התריס ולעקוב אחר קו דמיוני לקראת הסחוס בלוטת התריס כפי שהוא משפר את הזמן הדרוש להדמיה glottis הנכון.
      הערה: כאשר הזזת הסחוס תוך כדי התבוננות דרך הצינור, התנועה מתרגמת את המבנים הפנימיים סביב glottis ומסייע המטפל להתמצא כדי להגיע למטרה שלו.
5. התקדם את הRTL באיטיות עד שהוא מגיע לאפיגלוטיס, ולאחר מכן הרם את האפיגלוטיס עם קצה המכשיר. ודא ששיקוע מונחה באופן מכוון. בנקודה זו, מיתרי הקול מוצגים בקצה המרוחק של הצינור.
   1. אם, לאחר הרמת epiglottis, הגושים הוא לא בתחום החזותי, לשקול שימוש בקוטר קטן יותר RTL.
6. ברגע שהוא באופק, מניחים את מבוכי צינור הצנרור דרך ה-RTL לתוך קנה הנשימה. אין להכניס את הבואה במרץ רב יותר מכיוון שעלולה להתרחש פגיעה בסימפונות.
   1. אין להתקדם יותר ברגע glottis נראה לאחר הרמת אפיגלוטיס בשל הסיכון של פציעה בחוט הקולי.
7. חלץ את השפופרת הנוקשה.
8. מניחים שפופרת מסיכה סטנדרטית מסוג צנרור על מבוא לתוך קנה הנשימה. אין להשתמש בכח ולסובב בעדינות את צינור הצנרור בזמן ההתקדמות.
   1. ודא שיש רק פער קטן בין הקוטר הפנימי של צינור הצנרור ומבובה כדי להפחית את הסיכוי לגרום לתמריץ.
9. ברגע שצינור הצנרור הוא בעומק הנכון, 20-24 ס מ מתוך הספק העצמי, להסיר את מבוכי צינור הצינורות משאיר את צינור צנרור במקום.
10. לנפח את השרוול ולאשר צנרור קנה. באמצעות כפייה בריאה והקנובגרפיה
11. בדוק את השפה העליונה ואת השיניים לנזק. להיות מודע לכך את הצנרור מעל מבוא צינור tube מביא נושא את הסיכון של פגיעה במיתרי הקול. בדוק את החולה לכאב גרון והפרעה קולית לאחר הניתוח.
    התראה: הפסק את התמרון אם הוא חורג מ-100 או אם המטופל מפסיק ל80% ומחדש את מסכת האוורור או שיטה חלופית לאבטחת דרכי הנשימה.

Representative Results

מעל 24 חודשים, כללנו 64 חולים עם סארי ≥ 5, חזוי עבור צנרור קשה (קובץ משלים 1). שלושים מהם הציגו שונה Cormack-להאנה glottis להציג כיתה ≥ 2b במהלך האלגוסקופיה שבוצעו עם הלהב מעוקל הסכין, כך הם ניסו להיות הקנה הצינור עם הRTL (שולחן 1). בכל המקרים, במקרה חריג אחד, הנוהל עם הצינורית הנוקשה הצליח ללא תקריות שהתרחשו. החולה אנחנו לא הצנרור, עם כיתה 3 השקפה של Cormack-Lehane האנה, הרווי 80% בפחות מדקה, אז החלטנו לשים מסכה הלוע הגרון מאז החולה היה ניתוח אוזניים.

ברוב המקרים (שני שלישים), ההתערבות היתה פשוטה, ואת glottis היה בטווח של פחות מ 25 זה מתחילת התמרון עם RTL עם הזמן הכולל חציון עבור צנרור של 50 s (איור 2). ההתקדמות של צינורית הצנרור על גבי מבוא צינור הצינורות של הרכבת נמשכה בין 20 ל -30 והייתה גם ללא אירועים מארועים. לא מצאנו מתאם סטטיסטי בין הזמן הדרוש לצנרור ולציון גלוטטיס של קורמאק-להאנה כיתה בבית הכפפות הקונבנציונאלי.

רוויית החמצן החציוני לאחר צנרור הקנה היה 95%, והשפל הנמוך ביותר היה 83%. לא הבחנתי בסיבוך משמעותי במהלך או אחרי ההליך: חמישה חולים התלוננו על כאב גרון, ושלושה מקרים הציג פציעה קלה של השפה העליונה.

איור 1: הצינורית נוקשה עבור האנדוסקופי עם פיסת החיבור. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: זמן הצנרור עם השפופרת נוקשה.
הערכים הקיצוניים מסומנים בתחתית בהתאמה בחלק העליון של התרשים, בעוד שהערך החציוני וערכי טווח הבין-רבעוני מלאים באפור. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

סה כ, n	30
גיל ממוצע ± SD	47.8 ± 10.5
סקס נשי, n	4
BMI ממוצע ± SD	33.2 ± 4.5
אסא (1/2/3), n	5/14/11
הציון החציוני של סארי	6
רוויית חמצן בסיסית (%) חציון (IQR)	98 (97-99)
קורמאק-להאנה (2b/3/4), n	16/12/2.

טבלה 1: התכונות החיוניות טרום הרדמה של המטופלים כלולים במחקר. האגודה האמריקנית למרדיולוגים; BMI-מדד מסת הגוף; סארי-מדד סיכון אווירי מפושט; IQR-טווח בין רבעוני

קובץ משלים 1: דיאגרמת זרימה ניסויית. אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

Discussion

הטעות הנפוצה ביותר כאשר התמודדות עם נתיב אוויר בעייתי בלתי צפוי הוא להתעקש על אותו כלי ואת אותה טכניקה רק כדי להבין כי זה לא עובד. זה הופך את המצב לגרוע יותר רק על ידי קידום בצקת או דימום⁹.

היה לנו את הרעיון של בדיקת הכלי הזה כאשר היינו מורדם מטופל עם הדמיית כיתה 4 glottic בבית החולים הקונבנציונאלי, על פי סיווג Cormack-Lehane האנה. מאז הצינור נוקשה היה מוכן לחקור את החולה הזה, ולא היה לנו מכשיר גיבוי נוסף בהישג יד, ניסינו את זה באמצעות הגישה retromolar והשיגו נוף מושלם של גלוטטיס.

צנרור קנה עם הRTL באמצעות הגישה retromolar, דמוי בונפיל של שיטת הצנרור הנוקשה של Bonfil¹⁰, מציע חלופה כאשר הלהב מעוקל הסכין אינו משביע רצון. התצוגה המשופרת שהושג עם טכניקה זו עלולה לנבוע לחץ מופחת להחיל על בסיס הלשון ואת הירידה ברציפות בסיכוי של עקירה לאחור של אפיגלוטיס¹¹. בנוסף, בגלל הצורה הצינורי של RTL, החדירה של המבנים הרך לתוך קו הראיה מסולק. דחיסה מופחתת רקמה רכה, לעומת הטכניקה Macintosh, מגיע יישור דרכי הנשימה טוב יותר במהלך הגישה retromolar במקרה של המיקום הקדמי יותר של glottis. שימוש בכל צד הוא יתרון עבור lefthanded ובמקרה של הלוע הלוע או מיסות צוואר הרחם⁶. חולים עם שיניים עליונות בולטות ופער בין חותכות מופחת עשוי גם ליהנות טכניקה זו⁶.

במחקר שלנו, זמן הצנרור החציוני עם הצינור נוקשה היה 50 s. במחקר שנישא על ידי ביין ואח ', 25 חולים עם נוף glottis עני בבית האלגוסקופיה קונבנציונאלי היו מטובטים עם אנדוסקופ נוקשה של Bonfil בזמן החציוני של 47 s¹². עוד נייר השוואת שני סוגים של stylets נוקשה המשמש באופן retromolar דיווח 35-40 s כדי להשיג קנה הנשימה של צנרור¹³.

הסחוס בלוטת התריס להיות ציון דרך פירושו שאחד צריך לדאוג כי צינור נוקשה מדגיש לקראתו במהלך התקדמות RTL. להשיג את זה דורש תחושה סבירה של אוריינטציה מרחבית כמו החוקר הוא לחילופין מחפש דרך המכשיר ובעקבות ההתקדמות שלו בכיוון של סחוס בלוטת התריס. לאחר הקצה של RTL מגיע הלוע, החוקר מתאים את כיוון צינור נוקשה, לא מסתכל דרך הצינור, אבל בעקבות קצה המכשיר את המיקום של סחוס התריס. כאשר הצינור ואת הסחוס בלוטת התריס מיושרים, המפעיל מחפש אפיגלוטיס ו glottis מסתכל דרך המכשיר. מניסיון, ביצוע שלבים אלה יקטין את הזמן הדרוש עבור לרינגוסקופיה. החדרת צינור בחלל הפה ברמה של חותכות ו הזזה retromolar פעם אפיגלוטיס הוא גלוי מייצג חלופה קיימא בניסיון השני.

RTL הוא מכשיר קומפקטי קל לטהרים, עמיד לשימוש לטווח ארוך, ודורש זמן הגדרה מינימלי; עלותו של תחזוקה נמוכה יותר מזו של רוב הכלים המשמשים לבקרת דרכי הנשימה. השאיפה של רוק או דם מוכיחה את עצמה על-ידי החדרת בדיקת שאיבה דרך הצינורית, ואין שום סיכון לערפל מאחר שאין מערכת מעורבת.

המגבלה העיקרית של שיטה זו היא שדה חזותי מופחת, פרופורציונלי בקוטר RTL. מכוון את הקצה של RTL לכיוון הסחוס בלוטת התריס עולה מחסור זה בחלק. פגיעה בשיניים ודימום של מבני הלוע במהלך ההליך הם סיבוכים פוטנציאליים, במיוחד אם מוטבע כוח מופרז. השימוש של מבוכי צינור הצינורות מבצעת את הסיכון של ניקוב דרכי הנשימה אם הוא מוכנס עמוק מדי, פגיעה בחוט הקולי, ואת הבלתי אפשרי לקדם את צינור הצנרור בקנה הנשימה¹⁴. הטכניקה זקוקה לתקופת הכשרה למומחיות סבירה ולשימוש קבוע לצורך שימור מיומנות.

למרות שלא מצאנו נתונים בספרות לגבי שיטה זו של גישה דרכי הנשימה, אנו בטוחים כי זו טכניקה פשוטה, חסכונית, בהישג יד בבית החולים עם מחלקת ENT, עשוי להיות שימושי כאפשרות הצלה כאשר מתרגל מפגשים צנרור קשה.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Airway management set	Karl Storz	11300 B3
Anesthesia machine	Draeger
Anesthetic drug: Fentanyl	Chiesi
Anesthetic drug: propofol	Fresenius
Anesthetic drug: succinylcholine	Takeda
Anesthetic drugs: midazolam	Aguettant
Intubation Tube	Touren		A 7-7.5 mm diameter is suitable for tracheal intubation over the bougie
Intubation Tube Introducer (Bougie)	Ontex
Lubricating gel	Dynarex
Mcintosh laryngoscope	Heine
Rigid tube with a removable connective piece that has a prismatic light deflector attached	Explorent GMBH		The connective piece serial number is: 650021 We did not find a current commercial offer for the rigid tube and the connective piece we used in this study.
Table top light source with light cable	Karl Storz	20134001, 61594GW