Summary
여기에 제시된 기관 삽관의 프로토콜은 부착된 광원을 가진 후두경검사를 위한 단단한 관을 사용하여 삽관 관 소개자를 통해 입니다. 이 기동의 주요 특징은 단단한 관을 전진하는 동안 역류 접근 및 획기적인 로 갑상선 연골의 사용입니다.
Abstract
예기치 않은 문제가기도는 마취 관련 이환율 및 사망률의 큰 비율을 나타냅니다. 레트로몰 또는 파라글로스 접근법은 기관 삽관에 사용되는 대부분의 경직된 계측기의 대안으로, 중간선을 따라 글로티스에 접근할 수 있습니다. 이 단일 센터, 예비 사례 시리즈 연구는 기관 삽관을 달성하기 위해 레트로 몰 접근법을 사용하는 기구 (후두 경전의 경직튜브)를 도입하여 빈약한 강소적 경관의 경우 기존의 후두 내시경 검사에 대한 옵션을 제공합니다. 마취 유도 후, 수정 된 코맥 - 레하네 글로티스보기 등급 >2b 경우, 삽관은 강성 튜브로 더 수행된다. 관은 갑상선 연골의 방향을 따르고 음순 에서 전진하면서 혀를 반대쪽으로 바릅니다. 갑상선 연골을 부드럽게 밀어 내고 그것을 향해 가상의 선을 따라 가며 적절한 글로티스 시각화에 필요한 시간을 향상시켜 주면서 비지배적 인 손으로 후두의 위치를 조정합니다. 후두개염이 시야에 들어오면 개업자는 천천히 진행되어 후두개염을 들어 올리고 튜브 의 끝을 더 앞쪽으로 조준합니다. 기관장에 글로티스가 나타나면 삽관 튜브 도입자가 기관에 배치되고, 윤활된 커프스 튜브는 경질 튜브를 추출한 후 도입자를 통해 진행됩니다. 이 도구는 매킨토시 후두경을 사용할 때 불만족스러운 광택보기를 가진 30명의 환자를 대상으로 테스트되었으며 삽관 시간 및 합병증과 관련하여 우수한 결과를 얻었습니다. 감소 된 시야는 합리적인 전문 지식에 대한 교육 기간이 필요한이 방법의 주요 제한 사항입니다. 이 간단하고 견고하며 저렴한 장비는 기도가 어려운 경우 구조 옵션이 될 수 있습니다.
Introduction
기도 관리 사건은 기도 통제및 광범위한 교육 자원을 위한 새로운 공구의 발달에도 불구하고 마취 관련 사망률 및 가혹한 이환율의 큰 비율을 나타냅니다1. 비디오 후두경 및 유연하거나 단단한 내시경은 앞으로 큰 단계이지만, 교육2,,3이외에 추가 투자가 필요합니다. 어려운 삽관은 종종 예기치 않은, 그래서 백업 계획을 가지고그사용 가능한 4에서 적절한 도구를 사용하는 실무자의 책임입니다 . 이 연구는 저렴하고 간단한 도구, 후두 경검사 (RTL)에 대한 경직된 튜브가 기존의 후두 내시경 검사 중 빈약한 글로티스 시각화 환자의 기관 삽관에 효율적으로 사용될 수 있음을 보여주는 것을 목표로합니다.
후두 경질 튜브(그림 1)는직경 이 5-20mm이고 경종 끝이 있는 15-25cm 길이의 직선 원형 중공 튜브입니다. 그것은 단단한 기관지 경 또는 식도 경과 유사하지만, 짧은5. 광원에 연결된 프리즘 라이트 디플렉터가 있는 연결 조각은 사용 시 강성 튜브의 근위 단말에 부착되며, 이 어셈블리를 통해 이미지를 직접 얻을 수 있습니다. 그것은 후두와 그 주변을 시각화하기 위해 귀, 코 및 인후 전문가가 사용하는 도구입니다. 파일럿 연구에서, 20 상부 병리학 및 해부학적으로 도전적인 기도를 가진 환자는 단단한 관으로 삽관되고, 결과는 격려했습니다6.
이 연구는 어려운 삽관에 대한 해부학 적 기준을 가진 환자와 곡선 블레이드 후두경을 사용할 때 수정 된 Cormack-Lehane7 glottis 보기 등급 ≥2b를 포함했습니다. 목적은 retromolar 접근을 가진 단단한 관을 사용하여 후두경 검사가 전통적인 후두 내시경검사에 가난한 glottic 시각화와 삽관 관 소개자를 통해 기관을 삽관하는 적당한 조건이 있는 경우에 빠른 glottic 보기를 제안할 수 있었다는 것을 설명하기 위한 것이었습니다.
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Protocol
우리는 대학 윤리위원회의 승인없이 432/24.11.2016의 승인으로 RTL을 사용하여 기관 삽관의 타당성을 평가하는 예비, 관측, 단일 센터 연구를 설계하고 ClinicalTrials.gov NCT03341507에 등록. 연구 결과는 ASA 물리적 상태를 가진 성인 환자를 관련시, 귀, parotid 및 코뿔소 부비동 수술을 위한 전신 마취를 요구하고 간략한 기도 위험 지수 (SARI) 점수로 계산된 대로 추정된 해부학적으로 어려운 기도를 갖는8,점수 ≥ 5, 및 기도 병리가 없습니다.
참고: 전 마취 시험은 Glottic 시각화 ≥2b의 수정된 Cormack-Lehane7 등급을 가진 환자를 선택하는 것을 목표로 기도 평가에 집중했습니다. Cormack-Lehane 분류는 후두 구조 급료 4를 보는 무제한 glottic 시각화 급 1에서 무능력에 구역 수색하는 후두 검사 도중 glottis 보기의 등급을 정의합니다. SARI 점수8은 어려운 기관 삽관을 예측하기 위한 다변량 위험 점수입니다. SARI 점수가 4점 이상, 12점 이상이면 어려운 삽관의 확률이 높아지습니다. 7개의 매개변수는 SARI 점수에 기여합니다: 입 개통, 흉선 거리, 목의 움직임, 말람파티 점수, 언더바이트, 체중 및 이전 삽관 기록을 만드는 능력.
1. 환자 및 장비 준비
- 수술실에서 환자 수송 시 10 분 동안 미다 졸람 1 또는 2 mg의 미다 졸람을 정맥내로 예약하십시오.
- 환자가 스니핑 자세로 기울어진 자세로 머리를 놓고 수술대에 놓이게 하십시오.
- 표준 혈역학 및 호흡 모니터링 적용 : 심전도, 비 침습적 동맥 혈압, 산소 포화도, 호흡 주파수, 말조조 CO2. 이중 스펙트럼 지수 모니터링을 사용하여 환자 마취 깊이를 모니터링합니다.
- 응급 상황 발생 시 숙련된 마취사 또는 이비인후과 의사를 이용할 수 있는지 확인하십시오.
- 흡입 프로브가 제자리에 있고 손에 어려운 기도 키트가 있는 흡입 장치를 준비합니다. 여성의 경우 직경 1.2~1.8cm, 남성용 1.2~2cm 길이의 튜브 3개, 길이 1.2~2cm인 3개의 튜브 등 다양한 크기의 단단한 튜브 세트로 연결 조각을 준비하고 확인합니다.
- 갑상선 연골 (아담의 사과)을 전방 목의 촉진으로 식별하십시오. 환자에게 엄지, 색인 및 가운데 손가락으로 앞쪽 목을 삼키고 부드럽게 만지도록 요청하십시오. 갑상선 연골은 환자가 삼키는 동안 움직이는 구조입니다.
- 환자에게 머리를 확장하고 엄지와 가운데 손가락을 사용하여 직선으로 간질 교정과 갑상선 연골 사이의 거리를 측정하도록 요청하십시오. 측정을 수행하는 동안 강성 튜브를 다른 손으로 잡습니다. 하악골은 이 거리를 측정하기 위해 눈금자를 사용하는 것을 방해합니다.
- 팁에서 시작하여 준비된 강성 튜브에서 얻은 길이를 기록합니다. 강체 튜브의 이전 단계에서 언급한 거리를 측정하는 데 사용되는 두 손가락을 직접 변환하여 이 작업을 수행합니다.
- 음과 타협과 갑상선 연골 사이의 거리와 동일한 깊이에서 RTL을 사용할 때 글로티스를 찾을 것으로 예상합니다. 더 나은 그립과 유용한 레버 효과를 위해, 위의 측정 된 거리의 약 두 배의 길이튜브를 사용합니다.
2. 전신 마취 및 기존 후두 경검사의 유도
- 5 분 동안 환자를 미리 산소를 공급하고 2-3 μg / kg 펜타닐, 2-3 mg / kg 프로포폴 및 1-1.5 mg / kg succinylcholine으로 마취 유도를 시작합니다. 이중 스펙트럼 인덱스 수준을 확인하여 마취의 깊이를 모니터링합니다.
- succinylcholine에 의해 자극 일반화 된 근육 근막 동안 일시 정지와 마스크 환기의 1 분 후, 곡선 블레이드 후두경표준 후두경을 수행하고, 수정 된 코맥 - 레하네 글로티스 시각화 등급을 등록합니다.
- 눈치채인 정도가 <2b인 경우, 구부러진 블레이드 후두경으로 종래의 기관 삽관을 재개합니다.
- glottis 보기 등급은 ≥2b인 경우에, 아리티노이드와 후두의 일부가 가장 잘 볼 수 있다는 것을 의미하고, 매킨토시 후두경을 철회하고, RTL로 더 기동하십시오.
주의: 마스크 환기가 불가능하거나 효율적이지 않은 경우, 기도는 기관 지침에 따라 즉시 고정되어야 합니다.
3. 단단한 관을 가진 기관 삽관
- 상부 어금니를 고무 치아 보호기 또는 면봉으로 덮습니다.
- 우측 또는 좌측 음순 의 수준에서 구강 내 RTL을 도입하여 우수한 아케이드, 프리즘 라이트 디플렉터 및 작동 광원을 마주보고 손바닥 내부의 라이트 디플렉터와 튜브 다음 인덱스를 가진 지배적 인 손으로 유지합니다.
- 시야를 최대화하기 위해 직경 1.5-1.8cm 튜브로 시작합니다.
- 혀를 반대 부위로 부드럽게 치릅니다.
- 병리학이 달리 필요하지 않은 경우, 오른손잡이 개업자는 접근을 위한 적당한 retromolar 공간을 이용해야 합니다.
- 비지배적 인 손을 사용하여 환자의 입을 열고 환자의 머리를 과도하게 확장하고 RTL을 인두쪽으로 진행하십시오.
- 튜브의 끝이 저두손에 도달할 때 보호된 우수한 어금니에 대해 RTL의 근측 끝에 부드러운 압력을 가합니다. 이렇게 하면 RTL의 끝이 글로티스 방향으로 전방으로 향합니다.
참고 : 갑상선 연골은 레트로 몰 공간에서 중간 선으로 RTL의 끝을 이동할 때 랜드 마크입니다.- 후두개, 글로티스 또는 그것의 일부가 시야에 들어가지 않는 경우, 튜브를 철회하십시오. 두 번째 시도에서, 혀 기지와 후두에 쉽게 접근할 수 있도록 할 수 있는 절치의 수준에 구강에 튜브를 삽입하십시오. 후두개염이 시야에 들어오면 튜브를 음순으로 밀어 내고 팁을 제자리에 두고 더 나아가십시오.
- RTL을 통해 삽입된 유연한 흡입 프로브로 필요에 따라 분비를 흡인합니다.
- 갑상선 연골을 부드럽게 밀어 내고 부적합 성골 시각화에 필요한 시간을 개선하여 갑상선 연골을 향해 가상의 선을 따라 비지배적 인 손으로 후두의 위치를 조정하십시오.
참고 : 튜브를 통해 보는 동안 연골을 이동할 때, 운동은 광택주위의 내부 구조로 변환하고 개업자가 자신의 목표에 도달하는 방향을 하는 데 도움이됩니다.
- 후두개에 도달 할 때까지 RTL을 천천히 진행한 다음 장치의 끝으로 후두개염을 들어 올립니다. 경사가 후방의 방향이 있는지 확인합니다. 그 시점에서, 성대는 관의 말단에서 볼 수 있습니다.
- 후두개 염을 들어 올린 후, 글로티스가 시야에 없는 경우, 더 작은 직경의 RTL을 사용하는 것이 좋습니다.
- 일단 glottis가 시야에, 기관에 RTL를 통해 삽관 관 소개자를 놓습니다. 기관지 손상이 발생할 수 있으므로 소개자를 너무 적극적으로 삽입하지 마십시오.
- 성대 손상의 위험 때문에 후두개 염을 들어 올린 후 글로티스가 보이는 즉시 더 이상 진행하지 마십시오.
- 단단한 튜브를 추출합니다.
- 소개자 위에 표준 커프스 윤활 제튜브를 기관에 놓습니다. 힘을 사용하지 말고 전진하는 동안 삽관 튜브를 부드럽게 회전시십시오.
- 삽관 튜브의 내경과 인테버 사이에 는 작은 간격만 있어 충돌 가능성을 줄여야 합니다.
- 삽관 튜브가 적절한 깊이에 있으면, labial commissure에서 20-24cm, 삽관 튜브 도입자가 제자리에 있는 삽관 튜브를 제거합니다.
- 커프를 팽창시키고 폐 경술 및 카포그래피를 통해 기관 삽관을 확인하십시오.
- 윗입술과 치아에 손상이 있는지 검사합니다. 삽관 관 소개자를 통해 삽관은 성대 상해의 리스크를 전송한다는 것을 유의하십시오. 수술 후 인후통과 음성 장애가 있는지 환자를 확인하십시오.
주의: 100초를 초과하거나 환자가 80%로 채도가 낮은 경우 기동을 중지하고 마스크 환기 또는 기도 를 고정하는 다른 방법을 재개하십시오.
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Representative Results
24 개월 이상, 우리는 SARI ≥5를 가진 64명의 환자를 포함시켰습니다, 어려운 삽관에 대한 예측(보충 파일 1). 그 중 30개는 곡선 블레이드 후두경으로 수행된 후두경 동안 수정된 코맥-레하네 글로티스 보기 등급 ≥2b를 제시하였고, 그래서 그들은 RTL로 기관 삽관을 시도하였다(표1). 모든 경우에 한 가지 예외를 제외하고, 경직된 튜브를 가진 절차는 어떤 사고도 발생하지 않고 성공했습니다. 우리가 삽관을하지 않은 환자, 학년 3 코맥 - Lehane glottis보기, 1 분 이내에 80 %로 채도, 그래서 우리는 환자가 귀 수술을 할 것이기 때문에 후두 마스크를 배치하기로 결정했다.
대부분의 경우(2/3)에서, 개입은 간단했고, 글로티스는 RTL로 기동을 시작할 때부터 25초 미만으로 시야에 있었고, 50초의 삽관에 대한 평균 총 시간은 50초였다(그림2). 삽관 관 소개자를 통해 삽관 관의 발전은 20 와 30 s 사이에서 지속되고 또한 사건이 없었습니다. 우리는 관과 전통적인 후두경에서 코맥 - Lehane glottis 보기 등급에 필요한 시간 사이 통계적인 상관관계를 찾아내지 않았습니다.
기관 삽관 후 중간 산소 포화도는 95%, 가장 낮은 포화는 83%였습니다. 우리는 절차 도중 또는 후에 어떤 중요한 합병증도 주의하지 않았습니다: 5명의 환자는 인후통의 불평하고, 3개의 케이스는 위 입술의 경미한 상해를 제출했습니다.
그림 1 : 결합 조각과 후두 경검사에 대한 경직 튜브. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 강체 튜브를 가진 삽관 시간.
극단적인 값은 차트 맨 위에 각각 아래쪽에 표시되고 중간 값과 보평 범위 값은 회색으로 채워져 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 합계, n | 30 |
| 나이 평균 ±SD | 47.8 ±10.5 |
| 여성 성별, n | 4 |
| BMI 평균±SD | 33.2 ±4.5 |
| ASA (1/2/3),n | 5/14/11 |
| 사리 점수 중앙값 | 6 |
| 기준선 산소 포화도 (%) 중앙값(IQR) | 98(97-99) |
| 코맥-레하인 (2b/3/4),n | 16/12/2. |
표 1: 연구에 포함된 환자의 필수 전마취 특징. 마취학자의 ASA-미국 사회; BMI-체질량 지수; SARI- 단순화된 기도 위험 지수; IQR- 보중 범위
추가 파일 1: 실험 흐름 다이어그램. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
예기치 않은 문제가있는 기도를 처리 할 때 가장 널리 퍼진 실수는 작동하지 않는다는 것을 깨닫기 위해 동일한 도구와 동일한 기술을 주장하는 것입니다. 이것은 부종을 승진시키는 또는 출혈9에의하여 상황을 더 나쁘게 만듭니다.
우리는 Cormack-Lehane 분류에 따라, 우리가 전통적인 후두경에서 급료 4 glottic 시각화를 가진 환자를 마취할 때 이 공구를 시험하는 아이디어가 있었습니다. 경질 튜브가 이 환자를 조사할 준비가 되어 있었고, 다른 백업 장치가 없었기 때문에, 우리는 레트로몰 접근법을 사용하여 그것을 시도하고 완벽한 글로티스 뷰를 얻었습니다.
본필의 경질 내시경 삽관기법(10)을닮은 레트로몰 접근법을 이용한 RTL과의 기관 삽관은, 구부러진 블레이드 후두내시경이 만족스럽지 않을 때 대안을 제공한다. 이 기술로 얻어진 개선된 견해는 혀 염기상에 가해지는 압력 감소 및후두개(11)의후진 변위의 기회에서 연속적인 감소로 인해 발생할 수 있다. 또한 RTL의 관 모양으로 인해 시야에 부드러운 구조가 침입하지 않습니다. 감소 된 연조직 압축, 매킨토시 기술에 비해, 글로티스의 더 전방 위치의 경우 retromolar 접근 동안 더 나은 기도 정렬에서 온다. 어느 쪽을 사용하는 것은 왼손잡이 및 인두 또는 자궁 경부 질량의 경우6. 상부 치아가 튀어 나와 줄린 간 절개 간격을 가진 환자는 또한이 기술6에서혜택을 누릴 수 있습니다.
우리의 연구에서, 경질 튜브를 가진 중앙값 삽관 시간은 50 s이었습니다. Bein et al.에 의해 수행된 연구 결과에서는, 전통적인 후두경에서 가난한 glottis 보기를 가진 25명의 환자는 47s12의중간 시간에 본필의 단단한 내시경으로 삽관되었습니다. 레트로몰 방식으로 사용되는 두 가지 유형의 강성 스타일을 비교한 또 다른 논문은 기관삽관(13)을달성하기 위해 35-40s를 보고했다.
갑상선 연골은 랜드 마크인 것을 의미 하나는 경직된 튜브RTL 발전 하는 동안 그것을 향해 지향 주의 해야 합니다. 조사자가 장치를 통해 보고 갑상선 연골의 방향으로 진행을 따르는 것으로 서 공간 방향의 합리적인 감각을 필요로 하는 달성. RTL의 끝이 인두에 도달하면, 연구원은 튜브를 통해보고하지 않고 장치의 끝을 따라 갑상선 연골의 위치를 따라, 경직된 튜브 방향을 조정합니다. 튜브와 갑상선 연골이 정렬되면 작업자는 기기를 통해 후두개및 성구를 찾고 있습니다. 경험에서, 이 단계를 따르는 것은 후두경 검사에 필요한 시간을 줄일 수 있습니다. 후두개증이 보이면 절개 및 슬라이딩 레트로몰의 수준에서 구강 내에 튜브를 삽입하는 것은 두 번째 시도에서 실행 가능한 대안을 나타낸다.
RTL은 오염을 쉽게 제거하기 쉬운 소형 계보이며 장기간 사용에 강하며 최소한의 설치 시간이 필요합니다. 유지 보수 비용은 기도 제어에 사용되는 대부분의 도구보다 낮습니다. 타액이나 혈액의 흡인은 튜브를 통해 흡입 프로브를 삽입하여 허구임을 증명하며, 말단 광학 시스템이 관련되어 있지 않으므로 안개가 발생할 위험이 없습니다.
이 방법의 주요 제한사항은 RTL 직경에 비례하는 감소된 시야입니다. 갑상선 연골을 향해 RTL의 끝을 조준하는 것은 부분적으로이 결핍을 능가합니다. 절차 도중 인두 구조물의 치과 상해 그리고 출혈은 잠재적인 합병증, 과도한 힘으로 매립된 경우에 특히 입니다. 삽관 튜브 도입자의 사용은 너무 깊게 삽입되는 경우 기도 천공의 위험을 수반, 성대 손상, 및 기관에서 삽관 튜브를 진행의 불가능14. 이 기술은 적절한 전문 지식과 숙련도 보존을 위한 정기적인 사용을 위한 교육 기간이 필요합니다.
우리는 기도 접근의 이 방법에 관하여 문헌에서 데이터를 찾아내지 않았더라도, 우리는 이비인후과 부와 병원에 있는 이 간단하고 비용 효율적인 기술이, 개업자가 어려운 삽관을 만날 때 구조 선택권으로 유용할 지도 모른다는 것을 확신합니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없다. 우리는 이 연구에서 사용한 강성 튜브와 결합 조각에 대한 현재의 상업적 제안을 찾지 못했습니다.
Acknowledgments
저자는 인정이 없습니다. 알렉산드라 팝과 이오안 플로린 마르시스는 이 기사를 보완하는 비디오 제작에 등장합니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Airway management set | Karl Storz | 11300 B3 | |
| Anesthesia machine | Draeger | ||
| Anesthetic drug: Fentanyl | Chiesi | ||
| Anesthetic drug: propofol | Fresenius | ||
| Anesthetic drug: succinylcholine | Takeda | ||
| Anesthetic drugs: midazolam | Aguettant | ||
| Intubation Tube | Touren | A 7-7.5 mm diameter is suitable for tracheal intubation over the bougie | |
| Intubation Tube Introducer (Bougie) | Ontex | ||
| Lubricating gel | Dynarex | ||
| Mcintosh laryngoscope | Heine | ||
| Rigid tube with a removable connective piece that has a prismatic light deflector attached | Explorent GMBH | The connective piece serial number is: 650021 We did not find a current commercial offer for the rigid tube and the connective piece we used in this study. |
|
| Table top light source with light cable | Karl Storz | 20134001, 61594GW |
References
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