Summary
ここに提示されたのが、付属の光源を用いた喉頭鏡検査用の硬質チューブを用いた挿管管導入器上の気管挿管のプロトコルである。この操縦の主な特徴は、後方のアプローチと剛性チューブを進めながら、ランドマークとして甲状腺軟骨の使用です。
Abstract
予期せぬ問題のある気道は、麻酔関連の罹患率と死亡率の大部分を表しています。後方モルまたはパラグロッサルアプローチは、気管挿管に使用される剛性器具の大部分に代わるもので、正中線に沿ってグロティスにアクセスします。この単一センター、将来の症例シリーズの研究は、気管挿管を達成するために後回臼歯アプローチを使用する器具(喉頭鏡検査のための硬質チューブ)を導入し、貧しい口腔鏡の場合には従来の喉頭鏡検査の選択肢を提供する。麻酔誘導後、修正されたコーマック・レハネ・グロティス・ビューグレード>2bの場合、挿管は硬質管でさらに運ばれます。管は、舌を対側側に置き換え、唇の交わりから進みながら甲状腺軟骨の方向に従う。甲状腺軟骨を穏やかに押し込み、それに向かって架空の線に従って進めることによって、非支配的な手で喉頭の位置を調整すると、適切なグロティスの視覚化に必要な時間が短縮されます。喉頭蓋が見えなくなると、開業医はゆっくりと進行し、喉頭蓋を持ち上げ、チューブの先端をより前向きに向けます。グロティスが視野に現れると、挿管チューブの導入器が気管に入り、硬質チューブが抽出された後に潤滑カフ管が導入者の上に進む。このツールは、マッキントッシュ喉頭鏡を使用する際に不十分な血不同性の視野を有する30人の患者に対して試験され、挿管時間および合併症に関して優れた結果を得た。視野の縮小は、この方法の主な制限であり、合理的な専門知識を得るためのトレーニング期間が必要です。このシンプルで堅牢で安価な機器は、困難な気道の場合に救助オプションになる可能性があります。
Introduction
気道管理インシデントは、気道制御と広範な教育資源のための新しいツールの開発にもかかわらず、麻酔関連の死亡率と重度の罹患率の大部分を表します1.ビデオ喉頭鏡と柔軟または硬質内視鏡は大きな前進ですが、トレーニング22、3に加えて補助的な投資が必要です。困難な挿管は、多くの場合、予想外であるため、バックアップ計画を持って、利用可能な4から適切なツールを使用することが開業医の責任です。この研究は、従来の喉頭鏡検査中に腺膜の視覚化が悪い患者の気管挿管に、安価で簡単なツールである喉頭鏡検査(RTL)が効率的に使用できることを示すことを目的としています。
喉頭鏡検査用の硬質管(図1)は、直径5~20mm、斜めのベベル末端を有する長さ15~25cmの円形の中空管です。それは堅い気管支鏡または食道鏡に似ていますが、短い5.光源に接続されたプリズムライトディフレクタを持つ結合片は、使用中に硬質管の近位端に取り付けられ、このアセンブリを見て画像を直接得ます。耳、鼻、咽喉の専門家が喉頭とその周辺を可視化するために使用する器具です。パイロット研究では、座腔内病理と解剖学的に挑戦的な気道を有する20人の患者が硬質管で挿管され、結果は6を奨励した。
この研究には、難しい挿管のための解剖学的基準を持つ患者と、湾曲したブレード喉頭鏡を使用する場合の修正されたコルマック・レハネ7グロティスビューグレード≥2bが含まれていました。目的は、後臼歯アプローチを用いた硬質チューブを使用した喉頭鏡検査が、従来の喉頭鏡検査で不十分な血球の視覚化を有する場合に迅速な口蓋ビューを提供し、挿管管導入者の上に気管を挿管するための適切な条件を提供できることを実証することであった。
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Protocol
私たちは、大学倫理委員会no 432/24.11.2016の承認を得てRTLを使用して気管挿管の実現可能性を評価する前向きの観察的な単一センター研究を設計し、ClinicalTrials.govNCT03341507に登録しました。この研究では、ASAの身体的状態1〜3の成人患者が関与し、耳、耳下耳、サイ洞の手術に全身麻酔を必要とし、単純化された気道リスク指数(SARI)スコア8で計算された推定解剖学的に困難な気道を有し、スコア≥5、気道病理を有さない。
注:麻酔前の試験は、修飾されたコルマック・レハネ7グレードのグロティックビジュアライゼーション≥2bの患者を選択することを目的とした気道評価に焦点を当てました。コルマック・レハネ分類は、喉頭鏡検査中のグロティス・ビューのグレードを定義し、無制限のグロティックビジュアライゼーショングレード1から喉頭構造グレード4を見ることができないまでです。SARIスコア8は、困難な気管挿管を予測するための多変量リスクスコアである。SARI スコアが 4 以上、最大 12 の場合、挿管が困難になる可能性が高くなります。7つのパラメータは、SARIスコアに寄与する:口の開口部、胸腺の距離、首の動き、マランパティスコア、アンダーバイト、体重、および以前の挿管履歴を作成する能力。
1. 患者および機器の準備
- ミダゾラムの1または2mgを静脈内に10分間静脈内投与して手術室で患者輸送を行う前投薬。
- 患者は、スニッフィング位置の傾きに頭を置いて手術台の上に横たわってください。
- 標準的な血行力学的および呼吸モニタリングを適用する:心電図、非侵襲的な動脈血圧、酸素飽和度、呼吸頻度、終潮CO2。バイスペクトルインデックスモニタリングを使用して、患者の麻酔深さをモニタします。
- 緊急時に、経験豊富な麻酔医またはENT医師が利用できることを確認してください。
- 吸引プローブを設置し、困難な気道キットを用意して下さい。女性用の直径1.2~1.8cmの長さ15~20cmの3本のチューブと、男性用の直径1.2~2cmの長さ20~25cmの3本のチューブ:さまざまなサイズの硬質チューブを取り付けた光源を使って、コネクティブピースを準備して確認します。
- 前頸部の触診により甲状腺軟骨(アダムのリンゴ)を識別します。患者に飲み込んで、親指、インデックス、中指で前頸部を優しく触診するように頼む。甲状腺軟骨は、患者が飲み込む間に動く構造である。
- 患者に頭部を伸ばし、親指と中指を使って直線で唇の整流と甲状腺軟骨の間の距離を測定するように頼む。測定を行いながら、もう一方の手に硬質チューブを持ちます。下顎は、この距離を測定するために定規の使用を妨げる。
- その先端から始めて、準備された堅い管で得られる長さに注意してください。この操作を行うには、前の手順で説明したリジッド チューブの距離を測定するために使用する 2 本の指を直接変換します。
- 唇のコミュニケーションと甲状腺軟骨の間の距離と等しい深さでRTLを使用する場合は、グロティスを見つけることを期待してください。より良いグリップと便利なレバー効果を得る場合は、上記の測定距離の約2倍の長さのチューブを使用してください。
2. 全身麻酔と従来の喉頭鏡検査の誘導
- 5分間のプレオキシゲネートを行い、2-3 μg/kgフェンタニル、2-3 mg/kgプロポフォール、1-1.5 mg/kgのスクシニルコリンで麻酔誘導を開始します。二スペクトルインデックスレベルを確認して、麻酔の深さを監視します。
- スクシニルコリンによって引き起こされる一般化筋炎の間に一時停止してマスク換気の1分後、曲面刃喉頭鏡で標準的な喉頭鏡検査を行い、修正されたコルマック・レハネ・グロティス可視化グレードを登録する。
- もし、もし気づいた程度が<2bであるならば、湾曲した刃喉頭鏡で気管挿管を従来から再開する。
- グロティスビューグレードが≥2bの場合、せいぜいアーリテノイドと喉頭蓋の一部が見え、マッキントッシュ喉頭鏡を引き出し、RTLでさらに操縦します。
注意:マスクの換気が不可能または効率的でない場合は、機関のガイドラインに従って速やかに気道を確保する必要があります。
3. 硬質管による気管挿管
- 上部の臼歯をゴム歯プロテクターまたは綿棒で覆います。
- 右または左の唇のコミュニケールのレベルで口腔内にRTLを導入し、優れたアーケードに面したベベル、プリズムライトディフレクター、および機能する光源を取り付け、手のひらの内側のライトディフレクターとチューブに続くインデックスを持つ支配的な手で保持します。
- 視野を最大にするために直径1.5-1.8 cmの管から始めます。
- 舌をそっと反側の場所に置き換えます。
- 病理がそうでなければ必要ない場合は、右利きの開業医は、アプローチのために右の後方領域を使用する必要があります。
- 非支配的な手を使用して患者の口を開き、患者の頭部を過剰に伸ばし、咽頭に向かってRTLを進める。
- チューブの先端が下咽頭に達すると、保護された上臼歯に対してRTLの近位端に穏やかな圧力をかける。このようにして、RTLの先端は、グロティスの方向に前向きに向きを付けます。
注:甲状腺軟骨は、RTLの先端を後方空間から正中線に向かって移動する際のランドマークです。- 喉頭蓋、腺炎またはその一部が視界に入っていない場合は、チューブを撤回します。2回目の試みでは、舌の基部と喉頭蓋にアクセスしやすくなるように、切歯のレベルで口腔内にチューブを挿入します。喉頭蓋が見えてきたら、チューブを唇のコチッシュに向かってスライドさせ、先端を所定の位置に保ち、さらに前進します。
- RTLを介して挿入される柔軟な吸引プローブで必要に応じて分泌物を吸引する。
- 甲状腺軟骨を穏やかに押して非支配的な手で喉頭の位置を調整し、適切なグロティスの視覚化に必要な時間を改善するので、甲状腺軟骨に向かって架空の線に従ってください。
注:チューブを通して見ながら軟骨を動かすと、動きは、グロティスの周りの内側の構造に変換され、開業医が彼の目標に到達するために指向を助けます。
- 喉頭蓋炎に達するまでRTLをゆっくりと進め、デバイスの先端で喉頭蓋を持ち上げます。ベベルが後方に向かっていることを確認します。その時点で、声帯は管の遠位端に見える。
- もし、喉頭蓋を持ち上げた後、グロティスが視野に入っていない場合は、より小さい直径のRTLを使用することを検討する。
- グロティスが見えたら、挿管チューブインチーバーをRTLを通して気管に入れる。気管支の損傷が起こる可能性があるため、あまりにも激しく導入者を挿入しないでください。
- 声帯損傷のリスクのために喉頭蓋炎を持ち上げた後に、喉頭蓋が見えるようにすぐに進まないでください。
- 硬質チューブを抽出します。
- 口腔内に標準的なカフ付き潤滑チューブを置きます。力を使い、進む間は挿管管を穏やかに回転させないでください。
- 挿管チューブの内径と導入者の間にわずかな隙間があって、衝突の可能性を減らしてください。
- 挿管管管が適切な深さにある場合、20-24 cmの唇のコミュニケールから、挿管チューブを所定の位置に残して挿管管の導入器を取り外します。
- カフを膨らませ、肺の耳切りとカポノグラフィーを通して気管挿管を確認します。
- 上唇と歯の損傷を検査します。挿管チューブ導入者の挿管は、声帯損傷のリスクを伴うことに注意してください。手術後の喉の痛みや声の乱れがないか患者を確認してください。
注意:100sを超える場合、または患者が80%に脱飽和し、マスク換気または気道を確保する別の方法を再開した場合、操縦を停止します。
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Representative Results
24ヶ月以上にわたり、我々は困難な挿管のための予測SARI ≥5を有する64人の患者を含んでいた(補足ファイル1)。そのうち30個は、曲面翼喉頭鏡で行われた喉頭鏡検査中に修飾されたコルマック・レハネ・グロティスの視野グレード≥2bを提示し、RTLで気管挿管を試みた(表1)。すべてのケースで、1つの例外を除いて、リジッドチューブを使用した手順は、インシデントが発生することなく成功しました。私たちが挿管しなかった患者は、グレード3のコルマック・レハネ・グロティスの見解で、1分以内に80%に飽和し、患者が耳の手術を受けるので喉頭マスクを置くことにしました。
ほとんどの場合(3分の2)、介入は簡単で、50 sの挿管のための中央値の総時間を持つRTLとの操縦の開始から25未満でグロティスが見えた(図2)。挿管チューブ導入機上の挿管チューブの進歩は20〜30sの間続き、また平気ではなかった。従来の喉頭鏡検査では、挿管に必要な時間とコーマック・レハネ・グロティス・ビューグレードとの間に統計的相関関係は見つからなかった。
気管挿管後の酸素飽和の中央値は95%、最も低い飽和度は83%であった。処置中または処置後に有意な合併症に気付かなかった:5人の患者が喉の痛み、3例が上唇の軽傷を呈した。
図1:結合片を用いた喉頭鏡検査用の剛性チューブ。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図2:硬質管を用いた挿管時間
極値は、チャートの上部にそれぞれ下部に示され、中央値と四分位範囲の値はグレーで塗りつぶされます。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
| 合計,n | 30 |
| 年齢平均±SD | 47.8 ±10.5 |
| 女性のセックス, n | 4 |
| BMI平均±SD | 33.2 ±4.5 |
| ASA (1/2/3),n | 5/14/11 |
| SARI スコア中央値 | 6 |
| ベースライン酸素飽和度 (%)中央値 (IQR) | 98(97-99) |
| コーマック・レハネ (2b/3/4),n | 16/12/2. |
表1:研究に含まれる患者の本質的な麻酔前の特徴。ASA-アメリカ麻酔学会;BMI- ボディマス指数;SARI - 簡素化された気道リスク指数;IQR - 四分位範囲
補足ファイル 1: 実験フロー図.このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
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Discussion
予期しない問題のある気道を扱うときの最も一般的な間違いは、同じツールと同じ技術を主張して、それが動作していないことを認識することです。これは、浮腫や出血9を促進することによって状況を悪化させるだけです。
コーマック・レハネの分類によると、従来の喉頭鏡検査でグレード4の血球化視覚化を持つ患者を麻酔したとき、このツールをテストするという考えを持っていました。硬質チューブはこの患者を調査する準備ができていて、我々は手元に別のバックアップ装置を持っていなかったので、我々は、レトロモルアプローチを使用してそれを試してみて、完璧なグロティスビューを得ました。
後方のアプローチを用いたRTLによる気管挿管は、ボンフィルの硬性内視鏡挿管技術10に似て、湾曲したブレード喉頭鏡検査が不十分である場合に代替手段を提供する。この技術で得られる改善された見解は、舌底部に加えられる圧力の低下と、喉頭蓋11の後方変位の可能性の連続的な減少に起因する可能性がある。また、RTLの管状形状のため、視線への軟構造の侵入が排除される。縮小された軟部組織圧縮は、マッキントッシュ技術と比較して、グロティスのより前部位置の場合には後方モルアプローチ中のより良い気道アライメントから来る。どちらかの側を使用することは、左利きの場合と咽頭または頸部塊の場合には6の利点である。上歯が突き出ていて、切開間隙が減少した患者も、この技術の恩恵を受ける可能性があります6.
我々の研究では、硬質管との挿管時間の中央値は50sであった。Beinらが実施した研究では、従来の喉頭鏡検査で悪いグロティス視を有する25人の患者が、47s12の中央値時間でボンフィルの硬性内視鏡で挿管された。後臼歯方式で使用される2種類の剛性ススタイリングを比較した別の論文は、気管挿管13を達成するために35〜40 sを報告した。
甲状腺軟骨がランドマークであることは、硬質管がRTLの進行の間にそれに向かっていることを注意する必要があることを意味します。研究者が代わりにデバイスを見て、甲状腺軟骨の方向にその進行に従うように、空間的指向の合理的な感覚を必要とすることを達成する。RTLの先端が咽頭に達すると、研究者は硬質管の方向を調整し、チューブを通して見るのではなく、甲状腺軟骨の位置をデバイスの先端に従う。チューブと甲状腺軟骨が整列すると、オペレータは喉頭蓋と喉頭蓋を探しています。経験から、これらのステップに従うと、喉頭鏡検査に必要な時間を短縮します。口腔内に切歯のレベルでチューブを挿入し、喉頭蓋が見えたら後方臼歯を滑らせることは、2回目の試みで実行可能な代替手段を表す。
RTLは除染が容易で、長期使用に耐性があり、最小限のセットアップ時間を必要とするコンパクトな機器です。メンテナンスのコストは、航空路制御に使用されるほとんどのツールのそれよりも低いです。唾液や血液の吸引は、チューブを通して吸引プローブを挿入することによって容易であることが証明され、遠位光学系が関与しないため、曇りの危険性はありません。
この方法の主な制限は、RTL直径に比例した縮小された視野です。甲状腺軟骨に向かってRTLの先端を目指す部分でこの欠乏を上回る。処置中の咽頭構造の歯科傷害および出血は、特に過剰な力で埋め込まれた場合、潜在的な合併症である。挿管チューブ導入機の使用は、深く挿入された場合の気道穿刺のリスクを運ぶ、声帯損傷、および気管14内の挿管管管を進めることの不可能。この技術には、熟練した知識と習熟度の維持のための定期的な使用のためのトレーニング期間が必要です。
この気道アプローチの方法に関する文献にはデータは見つかりませんでしたが、ENT部門を持つ病院で手元にあるこのシンプルで費用対効果の高い技術は、開業医が困難な挿管に遭遇したときに救助オプションとして有用であると確信しています。
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Disclosures
著者らは開示するものは何もない。私たちは、この研究で使用した剛性チューブと結合片のための現在の商業的オファーを見つけることができませんでした。
Acknowledgments
著者は謝辞を持っていません。アレクサンドラポップとイオアンフロリンマルキスは、この記事を補完するビデオ制作で紹介されています。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Airway management set | Karl Storz | 11300 B3 | |
| Anesthesia machine | Draeger | ||
| Anesthetic drug: Fentanyl | Chiesi | ||
| Anesthetic drug: propofol | Fresenius | ||
| Anesthetic drug: succinylcholine | Takeda | ||
| Anesthetic drugs: midazolam | Aguettant | ||
| Intubation Tube | Touren | A 7-7.5 mm diameter is suitable for tracheal intubation over the bougie | |
| Intubation Tube Introducer (Bougie) | Ontex | ||
| Lubricating gel | Dynarex | ||
| Mcintosh laryngoscope | Heine | ||
| Rigid tube with a removable connective piece that has a prismatic light deflector attached | Explorent GMBH | The connective piece serial number is: 650021 We did not find a current commercial offer for the rigid tube and the connective piece we used in this study. |
|
| Table top light source with light cable | Karl Storz | 20134001, 61594GW |
References
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