Summary
Здесь представлен протокол интубации трахеи над интубирующей трубкой- интуберите с использованием жесткой трубки для ларингоскопии с прикрепленным источником света. Основными характеристиками этого маневра являются ретромолярный подход и использование хряща щитовидной железы в качестве ориентира при продвижении жесткой трубки.
Abstract
Неожиданные проблемные дыхательные пути представляют собой значительную долю заболеваемости и смертности, связанной с анестезией. Ретромолярный или параглоссальный подход является альтернативой большинству жестких инструментов, используемых для интубации трахеи, которые следуют за средней линией для доступа к glottis. Это одноцентристское, перспективное исследование серии случаев предлагает возможность обычной ларингоскопии в случае плохого игрового зрения, представляя инструмент (жесткая трубка для ларингоскопии), который использует ретромолярный подход для выполнения интубации трахеи. Если после индукции анестезии, модифицированный Cormack-Lehane glottis вид класса Nogt;2b, интубация осуществляется дальше с жесткой трубки. Трубка следует направлению хряща щитовидной железы при продвижении от лабиального суверенного, вытесняя язык на контралатеральную сторону. Регулировка положения гортани с недоминирующей стороны, мягко нажав щитовидного хряща и после воображаемой линии к нему при продвижении он улучшает время, необходимое для надлежащей визуализации glottis. Как только epiglottis в визировании, практикующий прогрессирует медленно, поднимая epiglottis и aiming кончик пробки более anteriorly. Когда glottis появляется в поле зрения, интубирующая трубка введение помещается в трахеею, и смазанный манжеты интубирующей трубки продвинуто над ввести после жесткой трубки извлекается. Этот инструмент был протестирован на 30 пациентов с неудовлетворительным glottic зрения при использовании ларингоскопа Macintosh и получил отличные результаты в отношении интубации времени и осложнений. Снижение поля зрения является основным ограничением этого метода, который требует периода обучения для разумного опыта. Этот простой, надежный и дешевый инструмент может быть спасательным вариантом в случае сложных дыхательных путей.
Introduction
Инциденты управления воздушными дорогами представляют собой значительную долю связанных с анестезией смертности и тяжелой заболеваемости, несмотря на разработку новых инструментов для контроля дыхательных путей и обширные образовательные ресурсы1. Видео ларингоскоп и гибкие или жесткие эндоскопы большие шаги вперед, но они требуют дополнительных инвестиций в дополнение к обучению2,3. Трудная интубация часто непредвиден, поэтому ответственность практикующего иметь план резервного копирования и использовать соотвествующее средство от тех имеющихся4. Это исследование призвано показать, что дешевый и простой инструмент, жесткая трубка для ларингоскопии (RTL), может быть эффективно использован для интубации трахеи у пациентов с плохой визуализацией glottis во время обычной ларингоскопии.
Твердая трубка для ларингоскопии(рисунок 1) представляет собой длину 15-25 см, прямую, круглую полую трубку диаметром 5-20 мм и скотный конец диста. Он напоминает жесткий бронхоскоп или эзофагоскоп, но короче5. Соединительный кусок, который имеет призматический свет дефлектор с подключением к источнику света прилагается к проксимальной конце жесткой трубки при использовании, и изображение получено непосредственно, глядя через эту сборку. Это инструмент, используемый специалистами по уху, носу и горлу для визуализации гортани и ее окрестностей. В экспериментальном исследовании, 20 пациентов с supraglottic патологии и анатомически сложных дыхательных путей были интубированы с жесткой трубки, и результаты были обнадеживающими6.
Это исследование включало пациентов с анатомическими критериями для сложной интубации и модифицированный Cormack-Lehane7 glottis вид класса No2b при использовании изогнутого ларингоскопа лезвия. Цель состояла в том, чтобы продемонстрировать, что ларингоскопия с использованием жесткой трубки с ретромолярным подходом может предложить быстрый игровой вид в случаях с плохой глоттической визуализации при обычной ларингоскопии и правильные условия для интубировать трахею над интубационной трубки введения.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Мы разработали перспективное, наблюдательное, одноцентровое исследование, оценивающее целесообразность интубации трахеи с использованием RTL с одобрения Комитета по этике университета No 432/24.11.2016 и зарегистрировано ClinicalTrials.gov NCT03341507. Исследование включало взрослых пациентов с ASA физического статуса 1-3, требующих общей анестезии для уха, околоушной, и носорога-синус хирургии и с предполагаемым анатомически трудно дыхательных путей, как рассчитывается с упрощенным индексом риска дыхательных путей (SARI) оценка8, с результатом 5, и не патологии дыхательных путей.
ПРИМЕЧАНИЕ: Доанестезико экзамен сосредоточены на оценке дыхательных путей, направленных на выбор пациентов с модифицированной Кормак-Lehane7 класса глоттической визуализации No 2b. Классификация Кормак-Лехан определяет класс вида glottis во время ларингозии, начиная от неограниченной глоттической визуализации класса 1 до неспособности увидеть любую структуру гортани-класса 4. Оценка SARI8 является многовариантным баллом риска для прогнозирования сложной интубации трахеи. Оценка SARI 4 или выше, 12 максимальная, повышает шансы на трудную интубацию. Семь параметров вносят свой вклад в оценку SARI: открытие рта, тироментальная дистанция, движение шеи, оценка Mallampati, способность создавать недобит, вес тела и предыдущую историю интубации.
1. Подготовка пациента и оборудования
- Премедикаментат с 1 или 2 мг мидазолама внутривенно в течение 10 минут при транспортировке пациента в операционной.
- Поимеет сядев, положите пациента на операционный стол с головой, помещенной на наклон в состоянии нюхания.
- Применение стандартного гемодинамического и респираторного мониторинга: ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, насыщение кислородом, частота дыхания, конечная приливная CO2. Мониторинг глубины анестезии пациента с помощью мониторинга биспектрального индекса.
- Убедитесь, что опытный анестезиолог или ЛОР-врач доступен в случае чрезвычайной ситуации.
- Подготовьте всасывающее устройство с всасывающим зондом на месте и сложным комплектом дыхательных путей под рукой. Подготовьте и проверьте соединительный кусок с источником света, прикрепленным с набором жестких трубок различных размеров: три трубки длиной 15-20 см с диаметром 1,2-1,8 см для женщин и три трубки длиной 20-25 см с диаметром 1,2-2 см для мужчин.
- Определите хрящ щитовидной железы (яблоко Адама) путем пальпации передней шеи. Попросите пациента проглотить и аккуратно пальпировать переднюю шею большим пальцем, указателем и средним пальцем. Хрящ щитовидной железы является структура, которая движется в то время как пациент глотает.
- Попросите пациента расширить голову и измерить расстояние между лабораторным сомином и хрящом щитовидной железы по прямой линии с помощью большого и среднего пальца. Держите жесткую трубку в другой руке при выполнении измерения. Челюсть препятствует использованию линейки для измерения этого расстояния.
- Обратите внимание на длину, полученную на жесткой трубке подготовлены, начиная с его кончика. Сделайте это путем прямого перевода двух пальцев, используемых для измерения расстояния, указанного в предыдущем шаге на жесткой трубке.
- Ожидайте найти glottis при использовании RTL на глубине, равной расстоянию между лабиальным суверенностью и хрящом щитовидной железы. Для лучшего захвата и полезного эффекта рычага используйте трубку длиной около двух раз превышающему расстояние.
2. Индукция общей анестезии и обычной ларингоскопии
- Преоксигенатировать пациентов в течение 5 мин и начать анестезию индукции с 2-3 мкг/кг фентанила, 2-3 мг/кг пропофола, и 1-1,5 мг/кг succinylcholine. Мониторинг глубины анестезии, проверяя уровень биспектрального индекса.
- После 1 мин вентиляции маска с паузой во время обобщенной мышечной фасцикуляции, спровоцированной суччинилхолином, выполните стандартную ларингоскопию с изогнутым ларингоскопом лезвия и зарегистрируйте модифицированный класс визуализации Cormack-Lehane glottis.
- Если замеченная степень является lt;2b, возобновите интубацию трахеи условно с помощью изогнутого ларингоскопа лезвия.
- Если оценка представления glottis составляет 2b, это означает, что, в лучшем случае, видны часть аритеноидов и эпиглоттис, снимите ларингоскоп Macintosh и маневрируйте дальше с RTL.
ВНИМАНИЕ: Если вентиляция маски невозможна или неэффективна, дыхательные пути должны быть обеспечены быстро в соответствии с институциональными рекомендациями.
3. Интубация трахеи с жесткой трубкой
- Накройте верхние моляры резиновым протектором зубов или ватным тампоном на стороне подхода.
- Введите RTL в полости рта на уровне правой или левой labial commissure с скотом перед превосходным аркада, призматический свет дефлектор, и функционирующий источник света прилагается, состоявшейся с доминирующей рукой с светом дефлектор внутри ладони и индекс после трубки.
- Начните с трубки диаметром 1,5-1,8 см, чтобы максимизировать поле зрения.
- Сместите язык осторожно на контралатеральный сайт.
- Если патология не требует иного, правой практик должен использовать правое ретромолярное пространство для подхода.
- Используйте недоминирующую руку, чтобы открыть рот пациента, hyperextend голову пациента, и заранее RTL к глотки.
- Применить мягкое давление на проксимальный конец RTL против защищенных выше моляров, как кончик трубки достигает гипофаринкса. Таким образом, кончик RTL ориентируется перед нюю сторону glottis.
ПРИМЕЧАНИЕ: Хрящ щитовидной железы является ориентиром при перемещении кончика RTL из ретромолиарного пространства к средней линии.- Если эпиглоттис, glottis или его часть не попадает в поле зрения, снять трубку. Со второй попытки вставьте трубку в полость рта на уровне резцов, так как это может сделать основание языка и эпиглоттис легче получить доступ. Как только epiglottis в поле зрения, сдвиньте трубку к labial commissure, держа свой кончик в месте, и выдвинуть более далее.
- Приажя выделения по мере необходимости с гибким всасывающим зондом, вставленным через RTL.
- Отрегулируйте положение гортани с недоминирующей рукой, осторожно нажав на хрящ щитовидной железы и следуйте воображаемой линии к хрящу щитовидной железы, как это улучшает время, необходимое для надлежащей визуализации glottis.
ПРИМЕЧАНИЕ: При перемещении хряща при взгляде через трубку, движение переводится на внутренние структуры вокруг glottis и помогает практикующий ориентироваться, чтобы достичь своей цели.
- Предварительный RTL медленно, пока не достигнет epiglottis, а затем поднять epiglottis с кончиком устройства. Убедитесь, что скобей ориентирован задней. В этот момент, голосовые связки видны на дистальном конце трубки.
- Если после подъема эпиглоттис, glottis не находится в поле зрения, рассмотреть вопрос об использовании меньшего диаметра RTL.
- Как только glottis в поле зрения, место интубирующей трубки введение через RTL в трахею. Не вставляйте ввести ввести слишком энергично, потому что бронхиальная травма может произойти.
- Не заранее больше, как только glottis виден после подъема epiglottis из-за риска травмы голосовых связок.
- Извлеките жесткую трубку.
- Поместите стандартную манжетированную интубирующую трубку над витевом в трахею. Не используйте силу и аккуратно поверните интубирующую трубку во время продвижения.
- Убедитесь, что есть только небольшой зазор между внутренним диаметром интубирующей трубки и ввести, чтобы уменьшить вероятность посягательства.
- После того, как интубирующая трубка находится на надлежащей глубине, 20-24 см от лабиального суверенного, удалите интубирующую трубку, оставив интубирующую трубку на месте.
- Надуть манжету и подтвердить интубацию трахеи через аускультацию легких и капнографию.
- Осмотрите верхнюю губу и зубы на предмет повреждений. Имейте в виду, что интубация над интубирующей трубки ввести несет в себе риск повреждения голосовых связок. Проверьте пациента на боль в горле и нарушение голоса после операции.
ВНИМАНИЕ: Остановите маневр, если он превышает 100 с или если пациент дегазирует до 80% и возобновить вентиляцию маски или альтернативный метод обеспечения дыхательных путей.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
В течение 24 месяцев, мы включили 64 пациентов с SARI No 5, прогностический для трудной интубации(Дополнительный файл 1). Тридцать из них представили модифицированный Cormack-Lehane glottis вид класса No2b во время ларингоскопии осуществляется с изогнутыми ларингоскоп лезвия, так что они пытались быть трахеи интубируется с RTL (Таблица 1). Во всех случаях, за одним исключением, процедура с жесткой трубкой была успешной без каких-либо инцидентов. Пациент мы не интубировать, с классом 3 Кормак-Lehane glottis зрения, desaturated до 80% менее чем за минуту, поэтому мы решили разместить ларингальной маски, поскольку пациент будет иметь ухо хирургии.
В большинстве случаев (две трети), вмешательство было простым, и glottis был в поле зрения менее чем за 25 с с начала маневра с RTL со средним общее время для интубации 50 s (Рисунок 2). Продвижение интубирующей трубки над интубирующей трубкой ввести длилась от 20 до 30 с и был uneventful также. Мы не нашли статистической корреляции между временем, необходимым для интубации и Кормак-Lehane glottis зрения класса на обычных ларингоскопии.
Медианное насыщение кислородом после интубации трахеи составило 95%, а самая низкая десатурация составила 83%. Мы не заметили каких-либо значительных осложнений во время или после процедуры: пять пациентов жаловались на боль в горле, и три случая представили незначительные повреждения верхней губы.
Рисунок 1: Жесткая трубка для ларингоскопии с соединительной частью. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 2: Время интубации с жесткой трубкой.
Экстремальные значения указаны в нижней части соответственно в верхней части диаграммы, в то время как медианное значение и значения межквартильного диапазона заполнены серым цветом. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
| Итого,n | 30 |
| Возрастная средняя SD | 47,8 ю10,5 |
| женский секс, n | 4 |
| Среднее имто | 33.2 4,5 евро |
| ASA (1/2/3),n | 5/14/11 |
| Средний балл SARI | 6 |
| Базовая насыщенность кислородом (%) медиана (I'R) | 98(97-99) |
| Кормак-Лехан (2б/3/4), н | 16/12/2. |
Таблица 1: Основные доанестетические особенности пациентов, включенных в исследование. ASA-Американское общество анестезиологов; ИМТ- Индекс массы тела; SARI- Упрощенный индекс риска на воздушных влетах; ИзР-Интеркварт диапазон
Дополнительный файл 1: Экспериментальная диаграмма потока. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Самая распространенная ошибка при работе с неожиданным проблематичным дыхательных путей заключается в том, чтобы настаивать на том же инструменте и той же технике только для того, чтобы понять, что он не работает. Это только усугубляет ситуацию, продвигая отек и кровотечение9.
У нас была идея тестирования этого инструмента, когда мы анестезировали пациента с 4-го класса глоттической визуализации на обычной ларингоскопии, в соответствии с классификацией Кормак-Лехан. Так как жесткая трубка была подготовлена для исследования этого пациента, и у нас не было другого резервного устройства под рукой, мы попробовали его с помощью ретромолиарного подхода и получили идеальный вид glottis.
Трахеальная интубация с RTL с использованием ретромолиарного подхода, напоминающего жесткий эндоскоп бонфила интубирования техники10, предлагает альтернативу, когда изогнутые ларингоскопии лезвия является неудовлетворительным. Улучшенное представление, полученное с помощью этого метода, может быть результатом снижения давления, применяемого на основании языка, и последовательного снижения вероятности обратного смещения эпиглоттиса11. Кроме того, из-за трубчатой формы RTL, вторжение мягких структур в линию видимости устраняется. Снижение сжатия мягких тканей, по сравнению с техникой Macintosh, происходит от лучшего выравнивания дыхательных путей во время ретромолиарного подхода в случае более переднее положение glottis. Использование любой стороны является преимуществом для левша и в случае фарингиальных или шейных масс6. Пациенты с выступающими верхними зубами и уменьшенным межрезевого разрыва также могут извлечь выгоду из этой техники6.
В нашем исследовании, среднее время интубации с жесткой трубкой было 50 с. В исследовании, проведенном Bein et al., 25 пациентов с плохим видом glottis на обычных ларингоскопия были интубированы с жестким эндоскопом Бонфила в среднем времени 47 с12. Другая статья сравнения двух типов жестких stylets, используемых в ретромолярной манере сообщили 35-40 с для выполнения трахеи интубации13.
Хрящ щитовидной железы является ориентиром означает, что надо заботиться о том, чтобы жесткая трубка ориентируется к нему во время продвижения RTL. Выполнение, что требует разумного чувства пространственной ориентации, как исследователь в качестве альтернативы просматривает устройство и после его прогрессирования в направлении хряща щитовидной железы. Как только кончик RTL достигает глотки, следователь регулирует жесткое направление трубки, не глядя через трубку, но после с кончиком устройства расположение хряща щитовидной железы. Когда трубка и хрящ щитовидной железы выровнены, оператор ищет эпиглоттис и glottis просматривая инструмент. Из опыта, после этих шагов сократит время, необходимое для ларингоскопии. Вставка трубки в полость рта на уровне резцов и раздвижные ретромолиары после того, как эпиглоттис виден, представляет собой жизнеспособную альтернативу со второй попытки.
RTL является компактным инструментом, легко обеззараживаемым, устойчивым к долгосрочному использованию, и требует минимального времени установки; его стоимость обслуживания ниже, чем у большинства инструментов, используемых для управления дыхательных путей. Стремление слюны или крови оказывается легко, вставив всасывающий зонд через трубку, и нет риска запотевания, так как нет дистальной оптической системы.
Основным ограничением этого метода является уменьшенное поле зрения, пропорциональное диаметру RTL. Направление кончика RTL к хряща щитовидной железы превосходит этот недостаток в части. Травма зубов и кровотечения в фарингиальных структурах во время процедуры являются потенциальными осложнениями, особенно при внедре с чрезмерной силой. Использование интубирующих вводных трубки несет в себе риск перфорации дыхательных путей, если он вставляется слишком глубоко, травма голосового связка, и невозможность продвижения интубирующей трубки в трахееи14. Техника требует периода обучения для разумного опыта и регулярного использования для сохранения знаний.
Хотя мы не нашли данных в литературе относительно этого метода подхода к дыхательным пути, мы уверены, что этот простой, экономичный метод, под рукой в больнице с ЛОР-отделением, может оказаться полезным в качестве спасательного варианта, когда практикующий сталкивается с трудной интубации.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать. Мы не нашли текущее коммерческое предложение для жесткой трубки и соединительной части мы использовали в этом исследовании.
Acknowledgments
Авторы не имеют подтверждений. Александра Поп и Иоанн Флорин Маркис представлены в видео-продукции, которая дополняет эту статью.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Airway management set | Karl Storz | 11300 B3 | |
| Anesthesia machine | Draeger | ||
| Anesthetic drug: Fentanyl | Chiesi | ||
| Anesthetic drug: propofol | Fresenius | ||
| Anesthetic drug: succinylcholine | Takeda | ||
| Anesthetic drugs: midazolam | Aguettant | ||
| Intubation Tube | Touren | A 7-7.5 mm diameter is suitable for tracheal intubation over the bougie | |
| Intubation Tube Introducer (Bougie) | Ontex | ||
| Lubricating gel | Dynarex | ||
| Mcintosh laryngoscope | Heine | ||
| Rigid tube with a removable connective piece that has a prismatic light deflector attached | Explorent GMBH | The connective piece serial number is: 650021 We did not find a current commercial offer for the rigid tube and the connective piece we used in this study. |
|
| Table top light source with light cable | Karl Storz | 20134001, 61594GW |
References
- Cook, T. M., Woodall, N., Frerk, C. Major complications of airway management in the UK: results of the 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1 Anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 106 (5), 617-631 (2011).
- Halligan, M., Charters, P. Learning curve for the Bonfils intubation fibrescope. British Journal of Anaesthesia. 89, 671-672 (2002).
- Smith, J. E., Jackson, A. P., Hurdley, J., Clifton, P. J. Learning curves for fibreoptic nasotracheal intubation when using the endoscopic video camera. Anaesthesia. 52 (2), 101-106 (1997).
- Nørskov, A. K., et al. Diagnostic accuracy of anaesthesiologists' prediction of difficult airway management in daily clinical practice: a cohort study of 188 064 patients registered in the Danish anaesthesia database. Anaesthesia. 70 (3), 272-281 (2015).
- Fagan, J., De Groot, M., za, Rigid Laryngoscopy, Oesophagoscopy & Bronchoscopy in Adults. Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery. , http://www.entdev.uct.ac.za (2019).
- Marchis, F., Radeanu, D., Pop, S., Chirila, M., Cosgarea, M. The Rigid Tube of Laryngoscopy - a New Intubation Technique. Proceedings: National ENT, Head and Neck Surgery Conference. , Sibiu, Romania. 143-146 (2017).
- Krage, R., et al. Cormack-Lehane classification revisited. British Journal of Anaesthesia. 105 (2), 220-227 (2010).
- Nørskov, A. K., Rosenstock, C. V., Wetterslev, J., Lundstrøm, L. H. Incidence of unanticipated difficult airway using an objective airway score versus a standard clinical airway assessment: the DIFFICAIR trial - trial protocol for a cluster randomized clinical trial. Trials. 14, 347 (2013).
- Cook, T. M., MacDougall-Davis, S. R. Complications and failure of airway management. British Journal of Anaesthesia. 109 (1), 68-85 (2012).
- Abdullah, H. R., Li-Ming, T., Marriott, A., Wong, T. G. A comparison between the Bonfils Intubation Fiberscope and McCoy laryngoscope for tracheal intubation in patients with a simulated difficult airway. Anesthesia & Analgesia. 117 (5), 1217-1220 (2013).
- Henderson, J. J. The use of paraglossal straight blade laryngoscopy in difficult tracheal intubation. Anaesthesia. 52 (6), 552-560 (1997).
- Bein, B., et al. Tracheal intubation using the Bonfils intubation fibrescope after failed direct laryngoscopy. Anaesthesia. 59, 1207-1209 (2004).
- Webb, A., et al. Comparison of the Bonfils and Levitan optical stylets for tracheal intubation: a clinical study. Anaesthesia and Intensive. 39 (6), 1093-1097 (2011).
- Paul, A., Gibson, A. A., Robinson, O. D., Koch, J. The traffic light bougie: a study of a novel safety modification. Anaesthesia. 69 (3), 214-218 (2014).
