Summary
Aquí se presenta un protocolo de intubación traqueal sobre un introductor de tubos intubando utilizando un tubo rígido para laringoscopia con una fuente de luz conectada. Las principales características de esta maniobra son el enfoque retromolar y el uso del cartílago tiroideo como un punto de referencia mientras se avanza el tubo rígido.
Abstract
Las vías respiratorias problemáticas inesperadas representan una gran proporción de morbilidad y mortalidad relacionadas con la anestesia. El enfoque retromolar o paraglosal es una alternativa a la mayoría de los instrumentos rígidos utilizados para la intubación traqueal, que siguen la línea media para acceder a la glotis. Este estudio prospectivo de la serie de casos de un solo centro ofrece una opción a la laringoscopia convencional en caso de una visión glostica deficiente, introduciendo un instrumento (el tubo rígido para la laringoscopia) que utiliza el enfoque retromolar para lograr la intubación traqueal. Si después de la inducción de la anestesia, el Cormack-Lehane glotis modificado grado de visión >2b, la intubación se lleva más lejos con el tubo rígido. El tubo sigue la dirección del cartílago tiroideo mientras avanza desde la comisura labial, desplazando la lengua hacia el lado contralateral. Ajustar la posición de la laringe con la mano nonteminante empujando suavemente el cartílago tiroideo y siguiendo una línea imaginaria hacia él mientras avanza mejora el tiempo necesario para una visualización adecuada de la glotis. Una vez que la epiglotis está a la vista, el practicante progresa lentamente, levantando la epiglotis y apuntando la punta del tubo más antes. Cuando la glotis aparece en el campo visual, el introductor del tubo intubador se coloca en la tráquea, y un tubo de intubación con puños lubricado se avanza sobre el introductor después de extraer el tubo rígido. Esta herramienta se probó en 30 pacientes con una vista glostica insatisfactoria cuando se utiliza el laringoscopio Macintosh y obtuvo excelentes resultados con respecto al tiempo de intubación y complicaciones. El campo visual reducido es la principal limitación de este método, que requiere un período de entrenamiento para una experiencia razonable. Este instrumento simple, robusto y barato podría ser una opción de rescate en caso de una vía aérea difícil.
Introduction
Los incidentes de gestión de las vías respiratorias representan una gran proporción de mortalidad relacionada con la anestesia y morbilidad grave a pesar del desarrollo de nuevas herramientas para el control de las vías respiratorias y amplios recursos educativos1. El videolarónico y los endoscopios flexibles o rígidos son grandes pasos hacia adelante, pero requieren una inversión suplementaria además de la formación2,,3. La intubación difícil es a menudo imprevista, por lo que es responsabilidad del practicante tener un plan de respaldo y utilizar la herramienta apropiada de los disponibles4. Este estudio tiene como objetivo demostrar que una herramienta barata y directa, el tubo rígido para la laringoscopia (RTL), podría utilizarse eficientemente para la intubación traqueal en pacientes con baja visualización de glotis durante la laringoscopia convencional.
El tubo rígido para laringoscopia(Figura 1) es un tubo hueco redondo, recto y de 15-25 cm de largo con un diámetro de 5-20 mm y un extremo biselado distalmente. Se asemeja a un broncoscopio rígido o esofoscopio, pero más corto5. Una pieza conectiva que tiene un deflector de luz prismática con conexión a una fuente de luz se une al extremo proximal del tubo rígido cuando está en uso, y la imagen se obtiene directamente, mirando a través de este conjunto. Es un instrumento utilizado por los especialistas en oídos, nariz y garganta para visualizar la laringe y su proximidad. En un estudio piloto, 20 pacientes con patología supraglotótica y vías respiratorias anatómicamente desafiantes fueron intubados con el tubo rígido, y los resultados fueron alentadores6.
Esta investigación incluyó pacientes con criterios anatómicos para la intubación difícil y un grado de vista de glotis Cormack-Lehane7 modificado 2b cuando se utiliza un laringoscopio de hoja curva. El propósito era demostrar que la laringoscopia utilizando el tubo rígido con un enfoque retromolar podría ofrecer una visión glostica rápida en casos con una mala visualización glotótica en la laringoscopia convencional y las condiciones adecuadas para intubar la tráquea sobre el introductor de tubos intubadores.
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Protocol
Diseñamos un estudio prospectivo, observacional y de un solo centro que evaluó la viabilidad de la intubación traqueal utilizando la RTL con la aprobación del Comité de ética universitaria n.o 432/24.11.2016 y registrado con ClinicalTrials.gov NCT03341507. En el estudio participaron pacientes adultos con estado físico de ASA 1–3, que requirió anestesia general para cirugía de oído, parótido y rinoceronte y que tenían una supuesta vía respiratoria anatómicamente difícil según lo calculado con la puntuación8del índice de riesgo simplificado de las vías respiratorias (SARI), con una puntuación de 5, y sin patología de las vías respiratorias.
NOTA: El examen preanestésico se centró en la evaluación de las vías respiratorias con el objetivo de seleccionar pacientes con un grado Cormack-Lehane7 modificado de visualización glotótica n.o 2b. La clasificación Cormack-Lehane define el grado de la vista de glotis durante la laringoscopia, que va desde la visualización 1 sin restricciones hasta la incapacidad de ver cualquier estructura laríngea de grado 4. La puntuación8 de SARI es una puntuación de riesgo multivariante para predecir la intubación traqueal difícil. Una puntuación SARI de 4 o superior, 12 siendo máxima, aumenta las posibilidades de intubación difícil. Siete parámetros contribuyen a la puntuación SARI: apertura de la boca, distancia tiromental, movimiento del cuello, puntuación mallampati, la capacidad de crear una mordedura inferior, peso corporal e historia de intubación previa.
1. Preparación del paciente y del equipo
- Premedicado con 1 o 2 mg de midazolam por vía intravenosa durante 10 minutos después del transporte del paciente en el quirófano.
- Pida al paciente que se acueste en la mesa de operaciones con la cabeza colocada en una inclinación en una posición de olfato.
- Aplicar control hemodinámico y respiratorio estándar: ECG, presión arterial no invasiva, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, CO2end-tidal . Supervise la profundidad de la anestesia del paciente mediante la monitorización del índice biespectral.
- Asegúrese de que un médico anestesista o o otorrinolista con experiencia esté disponible en caso de una emergencia.
- Prepare un dispositivo de succión con una sonda de succión en su lugar y un kit de vías respiratorias difícil a mano. Preparar y comprobar la pieza conectiva con la fuente de luz unida con un conjunto de tubos rígidos de varios tamaños: tres tubos de 15-20 cm de largo con un diámetro de 1,2-1,8 cm para las mujeres y tres tubos de 20-25 cm de largo con un diámetro de 1,2-2 cm para los hombres.
- Identifique el cartílago tiroideo (manzana de Adán) por palpación del cuello anterior. Pida al paciente que trague y palpa suavemente el cuello anterior con el pulgar, el índice y el dedo medio. El cartílago tiroideo es la estructura que se mueve mientras el paciente ingiere.
- Pida al paciente que extienda la cabeza y mida la distancia entre la comisura labial y el cartílago tiroideo en línea recta usando el pulgar y el dedo medio. Sostenga un tubo rígido en la otra mano mientras realiza la medición. La mandíbula impide el uso de una regla para medir esta distancia.
- Tenga en cuenta la longitud obtenida en el tubo rígido preparado, a partir de su punta. Haga esto traduciendo directamente los dos dedos utilizados para medir la distancia mencionada en el paso anterior en el tubo rígido.
- Espere encontrar la glotis cuando se utiliza la RTL a una profundidad igual con la distancia entre la comisura labial y el cartílago tiroideo. Para un mejor agarre y un efecto de palanca útil, utilice un tubo con una longitud de aproximadamente el doble de la distancia medida anteriormente.
2. Inducción de anestesia general y laringoscopia convencional
- Preoxigenar a los pacientes durante 5 min e iniciar la inducción de anestesia con 2-3 g/kg de fentanilo, 2-3 mg/kg de propofol y 1-1,5 mg/kg de succinilcolina. Supervise la profundidad de la anestesia comprobando el nivel del índice biespectral.
- Después de 1 min de ventilación de la máscara con una pausa durante la fasciculación muscular generalizada provocada por la succinilcolina, realizar laringoscopia estándar con un laringoscopio de hoja curva, y registrar el grado de visualización de Cormack-Lehane glotis modificado.
- Si el grado notado es <2b, reanude la intubación traqueal convencionalmente con el laringoscopio de hoja curva.
- Si el grado de vista de glotis es 2b, lo que significa que, en el mejor de los casos, parte de los arytenoides y las epiglotis son visibles, retira el laringoscopio de Macintosh y maniobra más con la RTL.
ADVERTENCIA: Si la ventilación de la máscara es imposible o no eficiente, las vías respiratorias deben asegurarse de inmediato siguiendo las directrices institucionales.
3. Intubación traqueal con el tubo rígido
- Cubra los molares superiores con un protector de dientes de goma o un hisopo de algodón en el lado del enfoque.
- Introducir el RTL en la cavidad oral a nivel de la comisura labial derecha o izquierda con el bisel frente al arcador superior, el deflector de luz prismática, y una fuente de luz funcional unida, sostenida con la mano dominante con el deflector de luz dentro de la palma y el índice que sigue el tubo.
- Comience con un tubo de 1,5-1,8 cm de diámetro para maximizar el campo visual.
- Desplazar la lengua suavemente al sitio contralateral.
- Si la patología no requiere lo contrario, un profesional dieficionado debe utilizar el espacio retromolar adecuado para el acercamiento.
- Utilice la mano nonteminante para abrir la boca del paciente, hiperextender la cabeza del paciente y avanzar la RTL hacia la faringe.
- Aplique una presión suave sobre el extremo proximal de la RTL contra los molares superiores protegidos a medida que la punta del tubo está alcanzando la hipofaringe. De esta manera, la punta de la RTL se orienta antes en la dirección de la glotis.
NOTA: El cartílago tiroideo es un punto de referencia al mover la punta de la RTL desde el espacio retromolar hacia la línea media.- Si la epiglotis, la glotis o parte de ella no está entrando a la vista, retire el tubo. En el segundo intento, inserte el tubo en la cavidad oral a nivel de los incisivos, ya que eso puede hacer que la base de la lengua y la epiglotis sean más fáciles de acceder. Una vez que la epiglotis está a la vista, deslice el tubo hacia la comisura labial, manteniendo su punta en su lugar, y avance más.
- Aspirar las secreciones según sea necesario con una sonda de aspiración flexible insertada a través de la RTL.
- Ajuste la posición de la laringe con la mano nonteminante empujando suavemente el cartílago tiroideo y siga una línea imaginaria hacia el cartílago tiroideo, ya que mejora el tiempo necesario para una visualización adecuada de la glotis.
NOTA: Al mover el cartílago mientras mira a través del tubo, el movimiento se traduce en las estructuras internas alrededor de la glotis y ayuda al practicante a orientarse para alcanzar su objetivo.
- Avance el RTL lentamente hasta que llegue a la epiglotis, y luego levante la epiglotis con la punta del dispositivo. Asegúrese de que el bisel esté orientado posteriormente. En ese punto, las cuerdas vocales son visibles en el extremo distal del tubo.
- Si, después de levantar la epiglotis, la glotis no está en el campo visual, considere el uso de un diámetro más pequeño RTL.
- Una vez que la glotis está a la vista, coloque el introductor del tubo intubador a través de la RTL en la tráquea. No inserte el introductor con demasiada vigorosamente porque puede producirse una lesión bronquial.
- No avance más tan pronto como la glotis es visible después de levantar la epiglotis debido al riesgo de lesión en las cuerdas vocales.
- Extraiga el tubo rígido.
- Coloque un tubo de intubación lubricado con puños estándar sobre el introductor en la tráquea. No utilice la fuerza y gire suavemente el tubo de intubación mientras avanza.
- Asegúrese de que sólo haya un pequeño espacio entre el diámetro interior del tubo intubador y el introductor para reducir la posibilidad de impingement.
- Una vez que el tubo de intubación está a la profundidad adecuada, 20-24 cm de la comisura labial, retire el introductor de tubo intubado dejando el tubo intubado en su lugar.
- Inflar el brazalete y confirmar la intubación traqueal a través de la auscultación pulmonar y la capnografía.
- Inspeccione el labio superior y los dientes en busca de daños. Tenga en cuenta que la intubación sobre un introductor de tubo intubador conlleva el riesgo de lesiones en las cuerdas vocales. Revise al paciente en busca de dolor de garganta y alteración de la voz después de la cirugía.
ADVERTENCIA: Detenga la maniobra si supera los 100 s o si el paciente desatura al 80% y reanude la ventilación de la máscara o un método alternativo para asegurar las vías respiratorias.
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Representative Results
Durante 24 meses, incluimos 64 pacientes con un SARI 5, predictivos para intubación difícil(Archivo Suplementario 1). Treinta de ellos presentaron un cormack-Lehane glotis modificado grado de vista 2b durante la laringoscopia realizada con el laringoscopio de hoja curvada, por lo que se intentaron ser intubados traqueales con el RTL (Tabla 1). En todos los casos, con una excepción, el procedimiento con el tubo rígido tuvo éxito sin que se produjeran incidentes. El paciente que no intubamos, con una visión de Cormack-Lehane glottis de grado 3, desaturado al 80% en menos de un minuto, así que decidimos colocar una máscara laríngea ya que el paciente se sometía a una cirugía de oído.
En la mayoría de los casos (dos tercios), la intervención fue sencilla, y la glotis estuvo a la vista en menos de 25 s desde el inicio de la maniobra con la RTL con un tiempo total medio para la intubación de 50 s(Figura 2). El avance del tubo intubador sobre el introductor de tubos intubadores duró entre 20 y 30 s y también fue sin incidentes. No encontramos una correlación estadística entre el tiempo necesario para la intubación y el grado de vista de la glotis Cormack-Lehane en la laringoscopia convencional.
La mediana de saturación de oxígeno después de la intubación traqueal fue del 95%, y la desaturación más baja fue del 83%. No notamos ninguna complicación significativa durante o después del procedimiento: cinco pacientes se quejaron de dolor de garganta, y tres casos presentaron una lesión menor del labio superior.
Figura 1: El tubo rígido para laringoscopia con la pieza conectiva. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Tiempo de intubación con el tubo rígido.
Los valores extremos se indican en la parte inferior respectivamente en la parte superior del gráfico, mientras que el valor medio y los valores del rango intercuartil se rellenan con gris. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Total,n | 30 |
| Edad media-SD | 47,8 x 10,5 |
| Sexo femenino, n | 4 |
| Media de IMC-SD | 33,2 x 4,5 |
| ASA (1/2/3),n | 5/14/11 |
| Mediana de puntuación de SARI | 6 |
| Saturación basal de oxígeno (%) mediana (IQR) | 98(97-99) |
| Cormack-Lehane (2b/3/4),n | 16/12/2. |
Tabla 1: Las características preestestésicas esenciales de los pacientes incluidas en el estudio. ASA-American Society of Anesthesiologists; IMC- índice de masa corporal; SARI- Simplificado Índice de Riesgo de Las Vías Aéreas; IQR- Rango intercuartil
Archivo Suplementario 1: Diagrama de Flujo Experimental. Haga clic aquí para descargar este archivo.
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Discussion
El error más frecuente al tratar con una vía aérea problemática inesperada es insistir en la misma herramienta y la misma técnica sólo para darse cuenta de que no está funcionando. Esto empeora la situación sólo promoviendo el edema o el sangrado9.
Tuvimos la idea de probar esta herramienta cuando anestesiamos a un paciente con una visualización glostica de grado 4 en la laringoscopia convencional, según la clasificación Cormack-Lehane. Dado que el tubo rígido estaba preparado para investigar a este paciente, y no teníamos otro dispositivo de respaldo a mano, lo probamos usando el enfoque retromolar y obtuvimos una vista perfecta de glotis.
La intubación traqueal con la RTL utilizando el enfoque retromolar, que se asemeja a la técnica de intubación de endoscopio rígido10de Bonfil, ofrece una alternativa cuando la laringoscopia de cuchilla curva es insatisfactoria. La visión mejorada obtenida con esta técnica puede ser el resultado de la presión reducida aplicada sobre la base de la lengua y la disminución consecutiva en la posibilidad de desplazamiento hacia atrás de la epiglotis11. Además, debido a la forma tubular de la RTL, se elimina la intrusión de las estructuras blandas en la línea de visión. La compresión reducida de los tejidos blandos, en comparación con la técnica Macintosh, proviene de una mejor alineación de las vías respiratorias durante el enfoque retromolar en caso de la posición más anterior de la glotis. El uso de cualquiera de los lados es una ventaja para zurdos y en el caso de masas faríngeas o cervicales6. Los pacientes con dientes superiores sobresalientes y una brecha reducida entre incisivos también pueden beneficiarse de esta técnica6.
En nuestra investigación, el tiempo medio de intubación con el tubo rígido fue de 50 s. En un estudio realizado por Bein et al., 25 pacientes con una mala visión de glotis en la laringoscopia convencional fueron intubados con el endoscopio rígido del Bonfil en un tiempo medio de 47 s12. Otro documento que comparó dos tipos de estilados rígidos utilizados de manera retromolar informó de 35-40 s para lograr la intubación traqueal13.
El cartílago tiroideo es un punto de referencia significa que uno debe tener cuidado de que el tubo rígido se orienta hacia él durante el avance de RTL. Lograr eso requiere una sensación razonable de orientación espacial ya que el investigador está mirando alternativamente a través del dispositivo y después de su progresión en la dirección del cartílago tiroideo. Una vez que la punta de la RTL alcanza la faringe, el investigador ajusta la dirección del tubo rígido, no mirando a través del tubo, pero siguiendo con la punta del dispositivo la ubicación del cartílago tiroideo. Cuando el tubo y el cartílago tiroideo están alineados, el operador está buscando la epiglotis y la glotis mirando a través del instrumento. Por experiencia, seguir estos pasos reducirá el tiempo necesario para la laringoscopia. La inserción del tubo en la cavidad oral a nivel de los incisivos y retromolar deslizante una vez que la epiglotis es visible representa una alternativa viable en el segundo intento.
RTL es un instrumento compacto fácil de descontaminar, resistente al uso a largo plazo, y requiere un tiempo de configuración mínimo; su costo de mantenimiento es menor que el de la mayoría de las herramientas utilizadas para el control de las vías respiratorias. La aspiración de saliva o sangre resulta fácil al insertar una sonda de succión a través del tubo, y no hay riesgo de empañamiento ya que no hay ningún sistema óptico distal involucrado.
La principal limitación de este método es el campo visual reducido, proporcional al diámetro RTL. Apuntar a la punta de la RTL hacia el cartílago tiroideo supera esta deficiencia en parte. La lesión dental y el sangrado de las estructuras faríngeas durante el procedimiento son complicaciones potenciales, especialmente si están incrustadas con fuerza excesiva. El uso de introductores de tubos intubadores conlleva el riesgo de perforación de las vías respiratorias si se inserta demasiado profundo, lesión de las cuerdas vocales, y la imposibilidad de avanzar el tubo intubador en la tráquea14. La técnica necesita un período de entrenamiento para una experiencia razonable y un uso regular para la preservación de la competencia.
Aunque no encontramos datos en la literatura sobre este método de enfoque de las vías respiratorias, estamos seguros de que esta técnica simple y rentable, a mano en un hospital con un departamento de oto en curso, podría resultar útil como opción de rescate cuando un practicante se encuentra con una intubación difícil.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar. No encontramos una oferta comercial actual para el tubo rígido y la pieza conectiva que utilizamos en este estudio.
Acknowledgments
Los autores no tienen reconocimientos. Alexandra Pop y Ioan Florin Marchis aparecen en la producción de vídeo que complementa este artículo.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Airway management set | Karl Storz | 11300 B3 | |
| Anesthesia machine | Draeger | ||
| Anesthetic drug: Fentanyl | Chiesi | ||
| Anesthetic drug: propofol | Fresenius | ||
| Anesthetic drug: succinylcholine | Takeda | ||
| Anesthetic drugs: midazolam | Aguettant | ||
| Intubation Tube | Touren | A 7-7.5 mm diameter is suitable for tracheal intubation over the bougie | |
| Intubation Tube Introducer (Bougie) | Ontex | ||
| Lubricating gel | Dynarex | ||
| Mcintosh laryngoscope | Heine | ||
| Rigid tube with a removable connective piece that has a prismatic light deflector attached | Explorent GMBH | The connective piece serial number is: 650021 We did not find a current commercial offer for the rigid tube and the connective piece we used in this study. |
|
| Table top light source with light cable | Karl Storz | 20134001, 61594GW |
References
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