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Neuroscience

एंडोस्कोपिक एंडोनासल स्कल बेस सर्जरी में प्रसार एमआरआई ट्रैक्टोग्राफी की भूमिका

Published: July 5, 2021 doi: 10.3791/61724
Automatic Translation
*1,2, *2, 3, 2,4, *1,2, *2,3
1IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna, Center for the Diagnosis and Treatment of Hypothalamic-Pituitary Diseases - Pituitary Unit, 2Department of Biomedical and NeuroMotor Sciences, University of Bologna, 3IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna, Functional and Molecular Neuroimaging Unit, 4IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna
* These authors contributed equally

Summary

हम एक खोपड़ी बेस ट्यूमर के लिए एंडोस्कोपिक एंडोनासल सर्जरी के लिए रोगी के काम में प्रसार एमआरआई ट्रैक्टोग्राफी को एकीकृत करने के लिए एक प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं। पूर्व और इंट्रा-ऑपरेटिव चरणों में इन न्यूरोइमेजिंग अध्ययनों को अपनाने के तरीके बताए गए हैं।

Abstract

एंडोस्कोपिक एंडोनासल सर्जरी जटिल खोपड़ी बेस ट्यूमर के प्रबंधन में एक प्रमुख भूमिका प्राप्त की है । यह एक प्राकृतिक शारीरिक अतिरिक्त कपाल मार्ग के माध्यम से सौम्य और घातक घावों के एक बड़े समूह के रीसेक्शन की अनुमति देता है, जो नाक गुहाओं द्वारा प्रतिनिधित्व करता है, मस्तिष्क रिऐक्शन और न्यूरोवैस्कुलर हेरफेर से बचता है। यह रोगियों के त्वरित नैदानिक वसूली और स्थायी न्यूरोलॉजिकल सीक्वेल के कम जोखिम से परिलक्षित होता है, जो पारंपरिक खोपड़ी आधार सर्जरी की मुख्य चेतावनी का प्रतिनिधित्व करता है। इस सर्जरी प्रत्येक विशिष्ट मामले के अनुरूप होना चाहिए, इसकी सुविधाओं और आसपास के तंत्रिका संरचनाओं के साथ संबंध पर विचार, ज्यादातर पूर्व ऑपरेटिव न्यूरोइमेजिंग के आधार पर । तकनीकी मुद्दों के कारण खोपड़ी बेस सर्जरी में उन्नत एमआरआई तकनीकों को शायद ही कभी अपनाया गया हो: न्यूरोनैविगेशन सिस्टम में शामिल करने के लिए विश्वसनीय पुनर्निर्माण उत्पन्न करने के लिए लंबी और जटिल प्रक्रियाएं।

इस पेपर का उद्देश्य संस्था में लागू प्रोटोकॉल को पेश करना और न्यूरोसर्जन और न्यूरोइमेजिंग टीम (न्यूरोलॉजिस्ट, न्यूरोरेडियोलॉजिस्ट, न्यूरोसाइकोलॉजिस्ट, भौतिकविज्ञानी और बायोइंजीनियर) के बीच सहक्रियात्मक सहयोग और टीम वर्क पर प्रकाश डाला गया है, प्रत्येक रोगी के लिए इष्टतम उपचार का चयन करने, शल्य चिकित्सा परिणामों में सुधार करने और इस क्षेत्र में व्यक्तिगत चिकित्सा की उन्नति को आगे बढ़ाने के अंतिम लक्ष्य के साथ।

Introduction

एक पूर्वकाल मार्ग के माध्यम से खोपड़ी बेस मिडलाइन और पैरामेडियन क्षेत्रों से संपर्क करने की संभावना, प्राकृतिक गुहाओं के रूप में नाक के परिक्षेत्र को अपनाने, एक लंबा इतिहास है, जो एक शताब्दी से अधिक1वापस डेटिंग करता है। हालांकि, पिछले 20 वर्षों में, दृश्य और ऑपरेटिव प्रौद्योगिकियों ने सर्जन, सर्जन, सर्जन, इन क्षेत्रों के (1) परिचय के कारण सबसे जटिल ट्यूमर जैसे मेनिंगिओमा, कोरडोमास, चोंद्रोसारकोमा, और क्रैनोफेरिनियोमास1 के उपचार को शामिल करने की अपनी संभावना का विस्तार करने के लिए पर्याप्त सुधार किया है। (2) इंट्राऑपरेटिव न्यूरोनैविगेशन सिस्टम का विकास, और (3) समर्पित सर्जिकल उपकरणों का कार्यान्वयन। के रूप में परिश्रम Kassam एट अल द्वारा प्रदर्शन किया और कई समीक्षाओं और मेटा विश्लेषण द्वारा पुष्टि की, इस शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण के फायदे मुख्य रूप से चुनौतीपूर्ण खोपड़ी आधार ट्यूमर को फिर से काटना, किसी भी प्रत्यक्ष मस्तिष्क पीछे हटना या तंत्रिका हेरफेर से बचने के लिए अपनी संभावना से प्रतिनिधित्व कर रहे हैं, इस प्रकार शल्य चिकित्सा जटिलताओं और दीर्घकालिक तंत्रिका विज्ञान और दृश्य अगली कड़ी2,3,4,के जोखिम को कमकरने, 5,6,7,8 ,9,10,11,12.

कई खोपड़ी आधार और पीयूष-डाइनसेफेलिक ट्यूमर के लिए, आदर्श शल्य लक्ष्य पिछले वर्षों में सबसे व्यापक ट्यूमर हटाने से न्यूरोलॉजिकल कार्यों के संरक्षण के साथ सबसे सुरक्षित हटाने के लिए संभव से बदल गया है3जीवन की रोगी की गुणवत्ता को बनाए रखने के लिए । इस सीमा को अभिनव और प्रभावी एडजुवेंट उपचारों द्वारा मुआवजा दिया जा सकता है, जैसे विकिरण चिकित्सा (उपयुक्त होने पर प्रोटोन या कार्बन आयनों जैसे बड़े पैमाने पर कणों को अपनाना) और चयनित नियोप्लाज्म्स के लिए,क्रैनिओफेरिनियोमास13,14,15के लिए BRAF/MEK मार्ग के अवरोधकों के रूप में कीमोथेरेपी द्वारा।

हालांकि, इन लक्ष्यों को आगे बढ़ाने के लिए, प्रत्येक मामले की विशिष्ट सुविधा2के लिए सर्जिकल रणनीति को दर्जी करने के लिए एक सावधान प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन महत्वपूर्ण है। अधिकांश केंद्रों में, एमआरआई प्रीऑपरेटिव प्रोटोकॉल आमतौर पर केवल मानक संरचनात्मक दृश्यों के साथ किया जाता है, जो घाव के रूपात्मक लक्षण प्रदान करते हैं। हालांकि, इन तकनीकों के साथ आसन्न संरचनाओं के साथ ट्यूमर के शारीरिक संबंध का आकलन करना हमेशा संभव नहीं होताहै। इसके अलावा, प्रत्येक रोगी विभिन्न पैथोलॉजी-प्रेरित कार्यात्मक पुनर्गठन प्रोफाइल पेश कर सकता है जो केवल प्रसार एमआरआई ट्रैकोग्राफी और कार्यात्मक एमआरआई (एफएमआरआई) के साथ पता लगाया जा सकता है, जिसका उपयोग सर्जरी योजना और इंट्राऑपरेटिव चरणों16, 17दोनों में मार्गदर्शन प्रदान करने के लिए किया जा सकता है।

वर्तमान में, एफएमआरआई मस्तिष्क कार्यात्मक गतिविधि और कनेक्टिविटी मानचित्रण के लिए सबसे अधिक उपयोग किया जाने वाला न्यूरोइमेजिंग मोडलि, सर्जिकल प्लानिंग18,19 के लिए मार्गदर्शन के रूप में और रोगियों के परिणाम20में सुधार करने के लिए है। कार्य-आधारित एफएमआरआई "सुवक्ता" मस्तिष्क क्षेत्रों की पहचान करने के लिए पसंद का रूपपूर्ण है जो कार्यात्मक रूप से विशिष्ट कार्य प्रदर्शन (जैसे, उंगली दोहन, दृष्ट प्रवाह) में शामिल हैं, लेकिन खोपड़ी बेस ट्यूमर के अध्ययन के लिए लागू नहीं है।

विवो में प्रसार एमआरआई ट्रैक्टोग्राफी अनुमति देता है और सफेद पदार्थ मस्तिष्क कनेक्शन के साथ-साथ कपाल नसों के गैर-विकासशील पुनर्निर्माण, मस्तिष्क होडोलॉजिकल संरचना21की जांच करते हैं। प्रत्येक मस्तिष्क स्वर के भीतर मूल्यांकन किए गए पानी के अणु डिफ्यूजिटी प्रोफाइल को जोड़कर अक्षीय मार्गों के पुनर्निर्माण के लिए विभिन्न ट्रैकोग्राफी एल्गोरिदम विकसित किए गए हैं। निर्धारक ट्रैक्टोग्राफी प्रमुख विसारण दिशा का पालन करता है, जबकि संभावित ट्रैक्टोग्राफी संभावित रास्तों के कनेक्टिविटी वितरण का मूल्यांकन करता है। इसके अतिरिक्त, प्रत्येक स्वर के भीतर प्रसार का मूल्यांकन करने के लिए विभिन्न मॉडलों को लागू किया जा सकता है, और दो मुख्य श्रेणियों को परिभाषित करना संभव है: एकल फाइबर मॉडल, जैसे प्रसार टेनसर मॉडल, जहां एक फाइबर अभिविन्यास का मूल्यांकन किया जाता है, और गोलाकार डिकंवोलयूशन जैसे कई फाइबर मॉडल, जहां कई क्रॉसिंग-फाइबर झुकाव22,23का पुनर्निर्माण किया जाता है। प्रसार एमआरआई ट्रैक्टोग्राफी के बारे में पद्धतिगत बहस के बावजूद, न्यूरोसर्जिकल वर्कफ्लो में इसकी उपयोगिता वर्तमान में स्थापित है। विशिष्ट सफेद पदार्थ कनेक्शन को संरक्षित करते हुए, ट्यूमर के लिए सफेद पदार्थ पथ अव्यवस्था और दूरी का मूल्यांकन करना संभव है। इसके अलावा, प्रसार टेंसर इमेजिंग (डीटीआई) नक्शे, विशेष रूप से आंशिक एनिसोट्रोपी (एफए) और मतलब प्रसार (एमडी), संभावित ट्यूमर घुसपैठ से संबंधित माइक्रोस्ट्रक्चरल व्हाइट मैटर परिवर्तन का आकलन करने और ांतरित पथ निगरानी के लिए लागू किया जा सकता है। ये सभी विशेषताएं डिफ्यूजन एमआरआई ट्रैक्टोग्राफी को न्यूरोनैवेशन सिस्टम24के माध्यम से प्री-सर्जिकल प्लानिंग और इंट्रा-ऑपरेटिव निर्णय लेने दोनों के लिए एक शक्तिशाली उपकरण बनाती हैं।

हालांकि, खोपड़ी आधार सर्जरी के लिए ट्रैकोग्राफी तकनीकों का उपयोग विशेष तकनीकी ज्ञान और प्रसार एमआरआई अनुक्रम अधिग्रहण, विश्लेषण प्रोटोकॉल को अनुकूलित करने के लिए समय लेने वाले कार्य-अप की आवश्यकता से सीमित किया गया है, और न्यूरोनैगेशन सिस्टम25में ट्रैकोग्राफी परिणामों को शामिल किया गया है। अंत में, आगे की सीमाएं इन विश्लेषणों को इंट्रापेरेन्चिमल से अतिरिक्त-पैरान्चिमल व्हाइट मैटर संरचनाओं तक बढ़ाने में तकनीकी कठिनाइयों के कारण होती हैं, कपाल नसों के रूप में। दरअसल , हाल के अध्ययनों में उन्नत एमआरआई और खोपड़ीबेससर्जरी 26 , 27 , 28को एकीकृत करने का प्रयास करतेहुएप्रारंभिक परिणाम प्रस्तुत किए गए ।

वर्तमान कागज फैलेक्शन एमआरआई ट्रैक्टोग्राफी का उपयोग कर पीयूष-डाइंसेफेलिक और खोपड़ी बेस ट्यूमर के बहुविषयक प्रबंधन के लिए एक प्रोटोकॉल प्रस्तुत करता है। संस्था में इस प्रोटोकॉल का कार्यान्वयन इन रोगियों के लिए एक प्रभावी एकीकृत बहु-अक्षीय दृष्टिकोण प्रदान करने के लिए न्यूरोसर्जन, न्यूरो-एंडोक्राइनोलॉजिस्ट और न्यूरोइमेजिंग टीम (नैदानिक और जैव सूचना विशेषज्ञता सहित) के बीच सहयोग से हुआ।

केंद्र में, हम खोपड़ी आधार ट्यूमर के साथ रोगियों के प्रबंधन के लिए बहुविषयक प्रोटोकॉल एकीकृत किया है, सबसे जानकारीपूर्ण विवरण संभव प्रदान करने के लिए, और दर्जी और शल्य योजना को निजीकृत करने के लिए । हम बताते हैं कि इस प्रोटोकॉल को उपचार रणनीति का मार्गदर्शन करने और इन घावों द्वारा प्रेरित मस्तिष्क संशोधनों पर ज्ञान में सुधार करने के लिए खोपड़ी बेस ट्यूमर के साथ किसी भी रोगी के लिए नैदानिक और अनुसंधान सेटिंग दोनों में अपनाया जा सकता है।

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Protocol

प्रोटोकॉल स्थानीय अनुसंधान समिति के नैतिक मानकों का पालन कर रहा है और १९६४ हेलसिंकी घोषणा और उसके बाद संशोधनों या तुलनीय नैतिक मानकों के साथ ।

1. रोगियों का चयन

  1. निम्नलिखित समावेशन मानदंडों को अपनाएं: 18 साल से पुराने रोगियों, पूरी तरह से सहयोग, खोपड़ी आधार, या पीयूष-diencephalic क्षेत्र के एक ट्यूमर पेश ।
  2. एमआरआई (यानी, एक पेसमेकर या फेरोमैग्नेटिक सामग्री) के लिए मतभेद वाले रोगियों को बाहर करें या आकस्मिक नैदानिक स्थितियों (यानी, इंट्राक्रैनियल उच्च रक्तचाप, तीव्र दृश्य हानि जिसके लिए तत्काल सर्जरी की आवश्यकता होती है), या गर्भवती महिलाओं, या मानसिक बीमारी वाले रोगियों, या जो स्पष्ट रूप से इस प्रोटोकॉल में भाग लेने से इनकार करते हैं, के साथ पेश करें।

2. एमआरआई परीक्षा की तैयारी

  1. एमआरआई परीक्षा से पहले, परीक्षा और इसके विपरीत एजेंट इंजेक्शन के लिए महत्वपूर्ण मतभेद को बाहर करने के लिए सुरक्षा फार्म प्रशासन: शरीर में कोई फेरोमैग्नेटिक सामग्री, एमआरआई उपकरणों का मूल्यांकन, सुरक्षित या सशर्त, कोई पेसमेकर, कोई आंख से संपर्क लेंस पर ।
  2. यदि एमआरआई अधिग्रहण के लिए उपयोग किया जाने वाला स्कैनर एक उच्च क्षेत्र है (उदाहरण के लिए, 3 टी, सामग्री की तालिकादेखें), तो न्यूरोस्टिमुलेशन उपकरणों के लिए संबंधित किसी भी संभावित अतिरिक्त मतभेदों पर विचार करें।
  3. जांच करें कि रोगी को क्लास्ट्रोफोबिया है या नहीं।
  4. सुनिश्चित करें कि रोगी ने इमेजिंग परीक्षा के जोखिमों और लाभों को स्वीकार करने के लिए एमआरआई सहमति फॉर्म को पढ़ा और हस्ताक्षरित किया है।
  5. एक न्यूरोसाइकोलॉजिस्ट ट्यूमर स्थान के आधार पर एक सामान्य मूल्यांकन और एक लक्षित न्यूरोकॉग्निटिव मूल्यांकन करते हैं।
  6. एडिनबर्ग इन्वेंट्री को29के प्रभुत्व का मूल्यांकन करने के लिए प्रशासित करें ।

3. स्कैनर में रोगी की स्थिति

  1. एमआरआई शोर को कम करने के लिए मरीज को इयरप्लग दें।
  2. सिर आंदोलन इमेजिंग गुणवत्ता को प्रभावित कर सकते हैं; इस प्रकार, सिर की गतिविधियों को कम करने के लिए फोम पैड का उपयोग करें, एमआरआई कुंडली के अंदर सिर को स्थिर करें।
  3. परीक्षा में व्यवधान डालने की आवश्यकता के मामले में रोगी को एक आपातकालीन अलार्म बटन प्रदान करें।
  4. स्कैनर के अंदर कैमरे और माइक्रोफोन पर स्विच करने के लिए निगरानी, बात करते हैं, और स्कैनर के बाहर एमआरआई अधिग्रहण कक्ष से रोगी को सुनो ।

4. मस्तिष्क एमआरआई प्रोटोकॉल सेटिंग और अधिग्रहण मापदंडों

  1. एक मानकीकृत मल्टीमॉडल एमआरआई प्रोटोकॉल उच्च क्षेत्र स्कैनर (1.5 टी या 3T) प्राप्त करें। निम्नलिखित अनुक्रम पैरामीटर सिर-गर्दन उच्च घनत्व सरणी कुंडली (64 चैनल) का उपयोग करके 3 टी एमआरआई को संदर्भित करते हैं।
  2. उच्च-रिज़ॉल्यूशन और वॉल्यूमेट्रिक शारीरिक अनुक्रम प्राप्त करें: टी 1-भारित पूर्व-और पोस्ट-गैडोलिनियम कंट्रास्ट एजेंट प्रशासन और FLAIR T2-भारित।
  3. टी 1 और टी 2 भारित छवियों के लिए लगभग 5 मिनट प्रति अनुक्रम के 1x1x1 मिमी3 स्कैनिंग समय के आइसोट्रोपिक रिज़ॉल्यूशन प्रदान करने वाले निरंतर धनु स्लाइस प्राप्त करते हैं।
  4. एक उच्च-रिज़ॉल्यूशन टी 2-भारित अनुक्रम प्राप्त करें और कपाल तंत्रिका दृश्य के लिए ट्यूमर क्षेत्र को स्थानीयकृत करें: 0.5x0.5x0.5 मिमी3 (लगभग 9 मिनट का स्कैनिंग समय) के स्वर आयाम के साथ एक वॉल्यूमेट्रिक सीआईएस (स्थिर राज्य में रचनात्मक हस्तक्षेप)।
  5. एकल शॉट इको-प्लानर छवियों (ईपीआई), 2x2x2 मिमी3के स्वर आयाम, 2000 एस/मिमी 2 के बी-मूल्यके साथ 64 चुंबकीय ढाल दिशाओं, 98 एमएस के इको टाइम और 4300 एमएस के विश्राम समय का उपयोग करके प्रसार-भारित दृश्यों को प्राप्त करें।
  6. पूर्वकाल-पीछे (प्रसार भारित छवियों के लिए 5 मिनट के कुल स्कैनिंग समय) के लिए सेट चरण एन्कोडिंग दिशा के साथ प्रसार-भारित अधिग्रहण की शुरुआत में शून्य बी-मूल्य के साथ पांच खंड प्राप्त करें।
  7. इसके अतिरिक्त, ईपीआई अधिग्रहण (42 सेकंड की स्कैनिंग समय) के कारण इमेजिंग विकृतियों को सही करने के लिए शून्य बी-वैल्यू लेकिन उलट चरण एन्कोडिंग दिशा, पीछे-पूर्वकाल के साथ तीन खंडों का अधिग्रहण करें। निरंतर निकट-अक्षीय स्लाइस का अधिग्रहण किया जाता है।
  8. ट्यूमर क्षेत्र में स्थानीयकृत बहु-या एकल-स्वर एमआरआई-स्पेक्ट्रोस्कोपी जैसे विशिष्ट ट्यूमर सुविधाओं की जांच करने के लिए अतिरिक्त दृश्यों का अधिग्रहण करें।
    नोट: कुल स्कैनिंग समय अवधि के बारे में 30 मिनट है, एमआरआई परीक्षा के लिए रोगी की तैयारी को छोड़कर ।

5. मस्तिष्क एमआर छवियां पूर्व प्रसंस्करण

  1. एमआरआई अधिग्रहण कंसोल, DICOM (.dcm) द्वारा अपनाए गए इमेजिंग प्रारूप से एमआरआई डेटा को उन्नत इमेजिंग विश्लेषणों में उपयोग किए जाने वाले निफ्टी प्रारूप (.nii) में परिवर्तित करें।
  2. dcm2niix समारोह (https://github.com/rordenlab/dcm2niix) चलाएं। इनपुट फ़ाइलों के रूप में सेट dicom छवियों और उत्पादन के रूप में इसी .nii फ़ाइलें: T1.nii, Flair.nii, T1_contrast.nii, DTI_b2000.nii और DTI_b0_flip.nii .
  3. उन्नत इमेजिंग विश्लेषण के लिए आवश्यक एफएसएल (https://fsl.fmrib.ox.ac.uk/fsl/fslwiki) और MRtrix3 (https://www.mrtrix.org) सॉफ्टवेयर स्थापित करें।
  4. एफएसएल-फ्लर्ट फंक्शन चलाकर T1.nii इमेज पर Flair.nii और T1_contrast.nii रजिस्टर करें, जो एक रैखिक छवि पंजीकरण करता है ।
  5. एफएसएल-epi_reg फंक्शन चलाकर T1.nii इमेज को DTI_b2000.एनआईआई रजिस्टर करें, जिसमें ईपीआई इमेजिंग विरूपण कलाकृतियों को ध्यान में रखा जाता है ।
  6. DTI_b2000.एनआइआई छवि पेश करने वाले चरण एन्कोडिंग दिशा कलाकृतियों को सही करने के लिए एफएसएल-टॉपअप फ़ंक्शन चलाएं। "in_main" इनपुट फ़ाइल के रूप में DTI_b0_flip.nii विलोम चरण एन्कोडिंग अधिग्रहण सेट करें।
  7. एक प्रमुख घटक शोर मॉडलिंग के साथ इमेजिंग डेनोइसिंग के लिए MRtrix3-dwidenoise समारोह चलाएं।
  8. भंवर वर्तमान और सिग्नल ड्रॉप आउट विरूपण साक्ष्य को सही करने के लिए, एफएसएल-भंवर फ़ंक्शन चलाएं, और एमआरआई कॉइल-प्रेरित सिग्नल इनोमोजेनिटीज के लिए, MRtrix3-dwibias सही कार्य।
  9. T1.nii छवि पेश खोपड़ी संकेत को हटाने के लिए एफएसएल-बेट फ़ंक्शन चलाएं और "_brain" प्रत्यय: T1_brain.एनआईआई का उपयोग करके आउटपुट फ़ाइल का नाम बदलें।

6. ट्यूमर विभाजन

  1. आईटीके-स्नैप सॉफ्टवेयर (http://www.itksnap.org) 30स्थापित करें ।
  2. एक बार इटकी-स्नैप सॉफ्टवेयर इंस्टॉल होने के बाद, फाइल दबाइए - मुख्य छवि खोलें और T1.nii छवि का चयन करें, फिर फ़ाइल दबाें - एक और इमेजर जोड़ें और फ्लेयर.एनआईआई और T1_contrast.एनआईआई छवियों को अपलोड करें, अर्ध-पारदर्शी ओवरले विकल्प स्थापित करें।
  3. T1.nii, Flair.nii, और T1_contrast.nii छवियों में ट्यूमर का निरीक्षण करें । घाव, उदाहरण के लिए, अक्षीय ड्राइंग करते समय पालन करने के लिए शारीरिक विमान चुनें।
  4. सूचक को शुरू करने के लिए एक अक्षीय स्लाइस में रखें। मुख्य टूलबार में, बहुभुज निरीक्षक आइकन का चयन करें और फ्रीहैंड ड्राइंग स्टाइल - चिकनी वक्र या बहुभुजका उपयोग करके ट्यूमर सीमाओं को आकर्षित करना शुरू करें।
  5. एक बार ट्यूमर परिधि ड्राइंग समाप्त हो, पहले और अंतिम डॉट्स को जोड़ने वक्र बंद करो, स्वीकार करतेहैं, और अगले टुकड़ा में ड्राइंग जारी है । बड़े ट्यूमर घावों के लिए, ड्राइंग प्रक्रिया में तेजी लाने के लिए, कुछ अक्षीय स्लाइस (जैसे, तीन) को छोड़ दें, और इंटरलीव्ड स्लाइस में घाव परिधि को आकर्षित करें।
  6. घाव परिधि ड्राइंग के अंत में, उपकरण का चयन करें - इंटरपोलेट लेबल,ट्यूमर घाव के रूप में इंटरपोलेट करने के लिए लेबल सेट और एक धुरी के साथ इंटरपोलेट के रूप में धुरी अभिविन्यास ट्यूमर सीमाओं ड्राइंग में पीछा किया।
  7. सेगमेंटेशन का चयन करें - सेगमेंटेशन छवि को बचाएं और बचाने के लिए निफ्टी प्रारूप विकल्प का चयन करके ट्यूमर विभाजन को Tumor_mask.एनआइआई के रूप में नाम दें।

7. ट्रैक्टोग्राफी विश्लेषण

  1. एफएसएल-डीटिफिट फ़ंक्शन को मॉडल प्रसार और विभिन्न स्थानिक दिशाओं में चलाएं और निम्नलिखित प्रसार टेनसर मानचित्र प्राप्त करें: एफए.एनआईआई, एमडी.एनआईआई, और V1.nii। ट्यूमर एडिमा या घुसपैठ की उपस्थिति में होने वाले असामान्य विसारण मूल्यों तक पहुंचने के लिए इन डीटीआई मानचित्रों का मूल्यांकन करें।
  2. प्रोबैबिलिटी ट्रैकोग्राफी करने और क्रॉसिंग-फाइबर मुद्दों31को मॉडलिंग करके व्हाइट मैटर रास्तों का पुनर्निर्माण करने के लिए डिफ़ॉल्ट सेटिंग "ifod2" के साथ MRtrix3-tckgen फ़ंक्शन चलाएं।
  3. एक प्राथमिकताओं शारीरिक ज्ञान के आधार पर "-seed_image" और "शामिल" विकल्प स्थापित करके एक बीज-लक्ष्य दृष्टिकोण अपनाएं ।
  4. मैन्युअल रूप से ब्याज के क्षेत्रों (आरओआई) को बीज या ट्रैकोग्राफी के लिए लक्ष्य के रूप में निर्धारित किया गया है। वैकल्पिक रूप से, एटलस आधारित आरओआई का उपयोग करें। पर Mormina एट देखें । ऑप्टिक विकिरण पथ के लिए 32, ऑप्टिक चियाम और ऑप्टिक कपाल नसों के लिए हेल्स एट अल33, और पिरामिड ट्रैक्ट के लिए टेस्टा एट अल34।
  5. एफएसएल-एफएसएलआईएस इमेज व्यूअर लॉन्च करें, ओपनका चयन करें, और नेत्रहीन निरीक्षण करने के लिए छवियों का चयन करें।
  6. एफएसएल- एफएसएलआईज दर्शक में, सेटिंग पर जाएं - ऑर्थो व्यू 1 और एडिट मोड टूल को सक्रिय करें।
  7. एफएसएल-एफएसएलआईस पेंसिल आइकन पर क्लिक करें और ट्रैक्टोग्राफी आरओआई बनाएं।
  8. फ्रीसर्फर (https://surfer.nmr.mgh.harvard.edu) सॉफ्टवेयर स्थापित करें।
  9. ट्रैकोग्राफी आरओआई के रूप में उपयोग करने के लिए स्वचालित कॉर्टिकल क्षेत्र विभाजन प्राप्त करने के लिए T1.nii छवि पर फ्रीसुर्फ-टोन-ऑल फ़ंक्शन चलाएं।
  10. एफएसएल-epi_regregistration फ़ंक्शन चलाएं, इनपुट इमेज T1.nii के रूप में स्थापित करें, और संदर्भ छवि DTI_b2000.एनआईआई, पंजीकरण आउटपुट मैट्रिक्स (T1_onto_DTI.mat) को बचाएं।
  11. DTI_b2000.एनआइआई छवि में खंडित आरओआई को पंजीकृत करने के लिए प्राप्त T1_onto_DTI.mat मैट्रिक्स का उपयोग करें।
  12. MRtrix3-tckgen समारोह का उपयोग कर ट्रैकोग्राफी चलाएं।
  13. ".tck" को बदलने के लिए MRtrix3-tckmap फ़ंक्शन चलाएं "-टेम्पलेट एफए.एनआईआई" छवि में ट्रैक्टोग्राफी आउटपुट को सुव्यवस्थित करता है।
  14. MNI152_T1_2mm_brain.एनआईआई टेम्पलेट में T1.nii छवि को रैखिक रूप से पंजीकृत करने के लिए एफएसएल-फ्लर्ट फ़ंक्शन चलाएं।
  15. आउटपुट मैट्रिक्स को T1_onto_MNI मैट के रूप में सहेजें। T1_onto_MNI.चटाई और T1_onto_DTI.चटाई के रूप में "-concat" विकल्प की स्थापना एफएसएल-convert_xfm समारोह चलाएं, DTI_onto_MNI.mat के रूप में आउटपुट मैट्रिक्स को बचाएं।

8. ट्रैकोग्राफी: साथ-पथ विश्लेषण

  1. डीटीआई मापदंडों के सटीक विवरण के लिए, साथ-पथ एल्गोरिदम का उपयोग करें, जैसे कि मैटलैब-आधारित एल्गोरिदम जो लैलशियन ऑपरेटर गुणों35के साथ सतह पथ ज्यामिति को मॉडल करता है।
  2. Matlab सॉफ्टवेयर (https://matlab.mathworks.com) स्थापित करें और विकासशील लेखकों के लिए साथ पथ कोडअनुरोध 35.
  3. वैकल्पिक रूप से, साथ-पथ विश्लेषण के लिए MRtrix3-tcksample समारोह का उपयोग करें क्योंकि मतलैब को लाइसेंस की आवश्यकता होती है।

9.3D-प्रतिपादन दृश्य

  1. सर्फ आइस सॉफ्टवेयर (https://www.nitrc.org/plugins/mwiki/index.php/surfice:MainPage) स्थापित करें।
  2. सर्फ आइस कमांड पैनल में, एडवांस्ड पर क्लिक करें - स्वरवार को जाल में परिवर्तितकरें, कन्वर्ट करने के लिए निफ्टी इमेज का चयन करें, परिणामस्वरूप .obj फ़ाइल को बचाएं।
  3. सर्फ आइस कमांड पैनल में, फ़ाइल - ओपनपर क्लिक करें, और 3डी वॉल्यूम रेंडरिंग की कल्पना करने के लिए .obj फ़ाइल का चयन करें।

10. प्रीऑपरेटिव क्लीनिकल परीक्षाएं

  1. जैव-विनोदी एंडोक्राइनोलॉजिकल मूल्यांकन करें, जिसमें प्रोलैक्टिन, टीएसएच, फ्रीटी 4, एसीटीएच, कोर्टिसोल, जीएच, एलएच, एफएसएच और सीरम परीक्षण क्रमशः पुरुषों और महिलाओं में कुल टेस्टोस्टेरोन/एस्ट्रडिओल शामिल हैं।
  2. मधुमेह फीका की उपस्थिति निर्धारित करने के लिए 24 घंटे मूत्र की मात्रा और सीरम और मूत्र ओस्मोलिटी और सोडियम के स्तर का विश्लेषण करें।
  3. एक नेत्र मूल्यांकन करें, जिसमें दृश्य तीक्ष्णता माप, कंप्यूटरीकृत दृश्य क्षेत्र मूल्यांकन, और रेटिना ऑप्टिकल जुटना टोमोग्राफी (OCT) शामिल हैं।
  4. एक न्यूरोलॉजिकल शारीरिक परीक्षा करें, वजन बढ़ाने के बारे में एनामेस्टिक जानकारी के संग्रह के साथ, भूख की अनुभूति, सर्कैडियन तापमान ताल का मूल्यांकन करने के लिए एक पोर्टेबल डिवाइस का उपयोग करके 24 घंटे के लिए हर 2 मिनट में गुदा तापमान की लगातार निगरानी, और 24 घंटे की नींद-जागो चक्र रिकॉर्डिंग (एक इलेक्ट्रोएंसेफेलोग्राम सहित, दाएं और बाएं इलेक्ट्रो-ओकुलोग्राम, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम, और मायलोहाइड और बाएं और दाएं टिबियालिस के इलेक्ट्रोमियोग्राम,36 37,38.

11. सर्जिकल योजना

  1. सर्जरी के लिए प्रत्येक रोगी उम्मीदवार की बैठक करने वाली कोलेजियम टीम में चर्चा करें, ट्यूमर विभाजन और कार्यात्मक वाक्पटु तंत्रिका संरचनाओं के साथ संबंध के परिणामों के आधार पर (ऑप्टिक नसों और चियाम, पिट्यूटरी डंठल, तीसरे वेंट्रिकल, आंतरिक कैरोटिड धमनी, पूर्वकाल मस्तिष्क धमनी-पूर्वकाल संचारण धमनी (एसीए-एकोआ) परिसर, बेसिलर धमनी, कपाल नसों III, चतुर्थ, VI, मैमिली निकायों, सफेद पदार्थ ट्रैक्ट, और कार्यात्मक कॉर्टिकल क्षेत्र) सबसे उपयुक्त शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण निर्धारित करने के लिए।
  2. तंत्रिका संरचनाओं की चोटों के न्यूनतम जोखिम के साथ सर्जिकल गलियारे का चयन करें39.
  3. प्रत्येक मामले के लिए सुरक्षित पुनर्सेक्शन क्षेत्र को परिभाषित करें, महत्वपूर्ण तंत्रिका संरचना (जैसे चिम, मैमिलरी बॉडी) का स्थानीयकरण करें जिनकी निकटता के तहत पुनर्सेक्शन को स्थायी क्षति39से बचने के लिए गिरफ्तार किया जाना चाहिए।
  4. सबसे प्रासंगिक एमआरआई दृश्यों को मर्ज करें और उन्हें ऑपरेटिव चरण के न्यूरोनैवेंशन सिस्टम में आयात करें।

12. सर्जरी की तैयारी

  1. सामान्य संज्ञाहरण को प्रोपोफोल और रेमिफेंटेनिल के साथ कुल नसों में संज्ञाहरण को अपनाने के लिए प्रेरित करें (यह प्रदर्शित किया गया है कि अन्य एनेस्थेटिक एजेंट इंट्राऑपरेटिव निगरानी विश्वसनीयता को प्रभावित करने वाले सबसे महत्वपूर्ण कारकों में से हैं, झूठी-नकारात्मक दर में वृद्धि करते हैं), मायोरलैक्सेंट40से बचते हैं।
  2. पेट या वायुमार्ग41में रक्त या तरल पदार्थ के रिसाव को रोकने के लिए ओरोफेरिनेक्स में धुंध के साथ ओरो-श्वासनली गर्भाशय का प्रदर्शन करें।
  3. न्यूरोफिजियोलॉजिकल मॉनिटरिंग की स्थापना, मोटर पैदा क्षमता (एमईपी) और सोमाटोसेंसरी की निरंतर रिकॉर्डिंग के साथ कपाल नसों के लिए क्षमता (एसईपी) और फ्री-रनिंग इलेक्ट्रोमायोग्राफी (ईएमजी) पैदा की गई । 42
  4. न्यूरोनैविगेशन सिस्टम(सामग्रीकी तालिका) में ट्रैकोग्राफी पुनर्निर्माण सहित एमआरआई डेटा आयात करें।
  5. न्यूरोविगेशन सिस्टम पर ब्रेन सर्जरी इलेक्ट्रोमैग्नेटिक रजिस्ट्रेशन मोडलिगेटरी का चयन करें।
  6. रोगी पर न्यूरोनैविगेशन सिस्टम पंजीकृत करें, एक मुफ्त ट्रैकिंग तकनीक या बाहरी मार्कर अपनाएं।
  7. प्राप्त पंजीकरण की सटीकता को नियंत्रित करें, आयातित एमआरआई पर बाहरी मार्कर (यानी, कान या नाक) की स्थिति की जांच करें; यदि परिणाम स्वीकार्य नहीं है, तो पंजीकरण दोहराएं।
  8. रोगी को अर्ध-बैठने की स्थिति में रखें; सिर को ठीक करने के लिए मेफील्ड के उपयोग की जरूरत नहीं है४३।
  9. कॉर्टिकोस्टेरॉयड (एंडोवेनस फ्लेबोरीड, रोगी के वजन के आधार पर खुराक) और एंटीबायोटिक्स (एमोक्सिसिलिन-क्लावुलेनिक एसिड का 2 ग्राम)44।

13. एंडोस्कोपिक एंडोनासल सर्जरी

  1. 0 डिग्री एंडोस्कोप(सामग्री की तालिका) सेशुरू करें।
  2. नासो-सेप्टल फ्लैप45की कटाई करें।
  3. एक पूर्वकाल स्फेनोइडोटॉमी करें, जिसके बाद मध्य टर्बिनेट के संरक्षण के साथ पीछे सेप्टोस्टोमी और एथ्मोइडेक्टॉमी, जब संभव हो तो43।
  4. सेलर और ट्यूबरकुलम बोन41खोलें ।
  5. बेहतर इंटरकैवरियस साइनस41के जमावट के बाद, एक एच-आकार के साथ ड्यूरा परत को झुका दें।
  6. आरेक्नोडल विमान43द्वारा ट्यूमर क्लीव ।
  7. केंद्रीय रूप से ट्यूमर43को डिबुल करें।
  8. आसपास के डाइएंसेफेलिक तंत्रिका संरचनाओं से इसके कैप्सूल को हटा दें, ट्यूमर आसंजन के मामले में रिसेक्शन को न्यूरोनैग्नेशन मार्गदर्शन43के तहत कल्पना करने वाली सुवक्ता संरचनाओं को गिरफ्तार करें।
  9. 46कोण वाले प्रकाशिकी(सामग्री की तालिका) केसाथ सर्जिकल गुहा का अन्वेषण करें ।
  10. द्विध्रुवी जमावट या हीमोस्टेटिक एजेंटों के साथ हेमोस्टेसिस सुनिश्चित करें।
  11. ड्यूल स्थानापन्न43की इंट्राड्यूरल इंट्राक्रैनियल परत के साथ ऑस्टियो-मेनिंगियल ओपनिंग बंद करें।
  12. ड्यूरल विकल्प की एक अतिरिक्त इंट्राक्रैनियल परत रखें, जो पेट की चर्बी और अंत में हड्डी(सामग्री की तालिका)43के साथ ढिंढरा है।
  13. नासो-सेप्टल फ्लैप43के साथ बंद कवर।

14. हिस्टोलॉजिकल परीक्षा

  1. ट्यूमर के नमूनों को 10% फॉर्मेलिन के साथ ठीक करें और सर्जरी के तुरंत बाद उन्हें पैराफिन में एम्बेड करें।
  2. ऊतक को 4 माइक्रोन मोटाई और हेमटॉक्सीलिन और ईओसिन के साथ दाग के वर्गों में काटें। हिस्टोलॉजिकल डायग्नोसिस ब्रेन ट्यूमर (2016)47के डब्ल्यूएचओ वर्गीकरण के सबसे हालिया संस्करण पर आधारित होना चाहिए।
  3. एक डिटेक्शन रिएजेंट के रूप में एविडिन-बायोटिन लेबलिंग और डायामिनोबेन्जिडीन का उपयोग करके, एक स्वचालित इम्यूनोहिस्टोकेमिकल स्टेनिंग उपकरण द्वारा नमूना इम्यूनोहिस्टोकेमिकल धुंधला करें। क्रैनिओफेरिनियोमास के लिए, एंटी-बीटा-कैटेलिन, एंटी-ब्राफ वी600ई म्यूटेंट एपिटोप, और इम्यूनोहिस्टोकेमिकल स्टेनिंग(सामग्रियों की तालिका)के लिए एंटी-Ki67 एंटीबॉडी अपनाएं।
  4. सकारात्मक ट्यूमर कोशिकाओं48की मैनुअल गिनती के माध्यम से Ki-67 सूचकांक का मूल्यांकन करें।

15. सर्जिकल रोगी प्रबंधन के बाद

  1. सर्जरी के तुरंत बाद मरीज को जागो।
  2. अवशोषण और गैर-अवशोषित सामग्री के साथ नाक गुहाओं को भरकर मुंह से सहज श्वास बहाल करें।
  3. आईसीयू में निम्नलिखित 6-12 घंटे के लिए महत्वपूर्ण मापदंडों (रक्तचाप, हृदय गति, ऑक्सीजन संतृप्ति और चेतना राज्य) की निगरानी करें।
  4. 12 घंटे के बाद मौखिक भोजन बहाल करें।
  5. 6-9 घंटे के बाद सीटी स्कैन करें।
  6. हेपरिन उपचार के साथ तीन दिनों तक बिस्तर पर आराम बनाए रखें।
  7. हर 12 घंटे में द्रव संतुलन को नियंत्रित करें और हर 24 घंटे में सीरम इलेक्ट्रोलाइट्स का आकलन करें।
  8. कॉर्टिकोस्टेरॉयड थेरेपी (पहले 24 घंटों में एंडोवेनस फ्लेबोरिड, और फिर मौखिक कोर्टोन एसीटेट 30 +15 मिलीग्राम/दिन) प्रशासित करें।
  9. सर्जरी के बाद ७२ घंटे के भीतर/बिना गैडोलिनियम के साथ एमआरआई करें ।
  10. 4 दिन मरीज को डिस्चार्जकरें।

16. जल्दी अनुवर्ती

  1. सर्जरी के 30 दिन बाद पूरा एंडोक्राइनोलॉजिकल असेसमेंट दोहराएं43.
  2. सर्जरी के तीन महीने बाद नेत्र रोग का आकलन दोहराएं43.
  3. न्यूरोलॉजिकल शारीरिक परीक्षा और तापमान और नींद जगा लय समारोह जांच तीन महीने सर्जरी४६के बाद दोहराएं ।
  4. सर्जरी४६के तीन महीने बाद बिना गैडोलिनियम के साथ/बिना एमआरआई करें ।

17. एडजुवंत थेरेपी

  1. प्रारंभिक ट्यूमर प्रगति की उपस्थिति का मूल्यांकन करें, और यदि यह इंगित किया जाता है, तो रोगी को विकिरण चिकित्सा43में संदर्भित करें।

18. दीर्घकालिक अनुवर्ती

  1. नैदानिक, एंडोक्राइनोलॉजिकल, और नेत्र आकलन सालाना43दोहराएं।
  2. गैडोलिनियम के साथ/बिना वार्षिक एमआरआई करें: पुनरावृत्ति के मामले में, रोगी को फिर से संचालित किया जा सकता है और फिर विकिरण चिकित्सा के लिए भेजा जा सकता है या सीधे रेडियोथेरेपी४३को संदर्भित किया जाता है ।

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Representative Results

एक ५५ वर्षीय महिला प्रगतिशील दृश्य घाटे के साथ प्रस्तुत किया । उसका मेडिकल इतिहास अपूर्व था । नेत्र-मूल्यांकन पर, दृश्य तीक्ष्णता (दाईं आंख में 6/10 और बाईं आंख में 8/10) की द्विपक्षीय कमी का पता चला, और कंप्यूटरीकृत दृश्य क्षेत्र में पूर्ण काटने वाले हेमियानोपिया दिखाया गया । न्यूरोलॉजिकल परीक्षा पर कोई और घाटा स्पष्ट नहीं था, लेकिन रोगी ने पिछले 2-3 महीनों में लगातार एस्थेनिया और भूख और प्यास सनसनी में वृद्धि की सूचना दी, जिसमें 4-5 किलो वजन बढ़ गया और पेशाब करने की आवश्यकता के लिए रात में लगातार जागृति होती है। एंडोक्राइनोलॉजिकल मूल्यांकन पर, केंद्रीय हाइपरकॉर्टिज्म और मधुमेह फीका प्रकट किया गया। रोगी का इलाज कोर्टिकोस्टेरॉयड (हाइड्रोकॉर्टिसोन 30 + 15 मिलीग्राम/दिन और डेस्मोप्रेसिन 30 + 30 माइक्रोग्राम/डे) के साथ किया गया । 24 घंटे नींद जगा चक्र और तापमान की निगरानी पर, हार्मोनल विकल्प चिकित्सा के अनुकूलन के बाद कोई महत्वपूर्ण परिवर्तन देखा गया ।

ब्रेन एमआरआई ने ऑप्टो-चिएमैटिक सिस्टर्न पर कब्जा करने और तीसरे वेंट्रिकल पर हमला करने वाले एक सुपरेसेलर ट्यूमर का प्रदर्शन किया, जिसमें एक अनियमित पॉलीसिस्टिक आकृति विज्ञान के साथ, गैडोलिनियम के बाद वृद्धि हुई, जो क्रैनिओफेरिनियोमा(चित्रा 1A-सी)के लिए पहली परिकल्पना के रूप में संदिग्ध था। उन्नत इमेजिंग विश्लेषण किए गए, जैसा कि वर्तमान प्रोटोकॉल में दर्शाया गया है। ट्यूमर कोर विभाजन ने गैडोलिनियम तेज पर प्रकाश डाला और 7.92 सेमी3 (चित्र 1D-ई)की मात्रा से मेल खाती है।

इस रोगी की प्री-सर्जिकल योजना में मूल्यांकन करने के लिए दृश्य मार्ग सबसे महत्वपूर्ण थे। सही पथ के स्तर पर FLAIR T2-भारित छवि पर पता चला संकेत वृद्धि के माइक्रोस्ट्रक्चरल सहसंरित का आकलन करने के लिए पिरामिड ट्रैक्ट को भी खंगाला गया ।

ऑप्टिक पाथवे ट्रैक्टोग्राफी पुनर्निर्माण की जांच की गई, विशेष रूप से ट्यूमर द्रव्यमान की उपस्थिति में ऑप्टिक चियाम अव्यवस्था। द्विपक्षीय ऑप्टिक कपाल नसों को भी खंगाला गया । मस्तिष्क, हड्डियों और रक्त वाहिकाओं के बीच इंटरफेस में, संवेदनशीलता कलाकृतियों ने ऑप्टिक नसों(चित्रा 2)से ऑप्टिक चिम को जोड़ने वाले फाइबर के पूर्ण पुनर्निर्माण की अनुमति नहीं दी।

पिरामिड ट्रैक्ट डिफ्यूजिटी प्रोफाइल की जांच साथ-साथ ट्रैक्ट डीटीआई मैप स्टैटिस्टिक्स के साथ की गई थी । आंतरिक कैप्सूल के दाहिने पीछे के अंग के स्तर पर, एक फोकल फ्लेयर टी 2-भारित हाइपरइंटेंसिटी मौजूद थी, जो बाईं ओर(चित्र 3)की तुलना में सही एमडी उपाय (5-7 वें खंड) की5% वृद्धि के अनुरूप थी।

ट्यूमर और तंत्रिका संरचनाओं के बीच इस तरह के संबंधों पर विचार करके, एंडोस्कोपिक एंडोनासल विस्तारित प्रत्यारोपण/ट्रांसट्यूबरकुलम दृष्टिकोण36चुना गया था। ट्यूमर हटाने के एक माइक्रोसर्जिकल दो हाथों तकनीक के साथ किया गया था। प्रारंभ में, ट्यूमर को केंद्रीय रूप से डिबुल किया गया था, इसके सिस्टिक घटक(चित्र 4)को भी सूखा दिया गया था। इसके बाद, एक दरार विमान(चित्रा 5)के रूप में आरेक्नोइड को अपनाते हुए, तंत्रिका संरचनाओं से क्रैनिओफेरिनियोमा को उत्तरोत्तर अलग करना संभव था। सर्जरी के अंत में, हाइपोथैलेमस के शारीरिक संरक्षण के साथ पूर्ण ट्यूमर हटाने(चित्रा 6)हासिल किया गया था। ऑस्टियो-ड्यूरल डिफेक्ट की मरम्मत पेट की चर्बी और नासो-सेप्टल फ्लैप(चित्रा 7)के साथ की गई थी।

पश्चात पाठ्यक्रम अघटनापूर्ण था, और रोगी को सही नैदानिक स्थितियों में चार दिनों के बाद छुट्टी दे दी गई थी। ट्यूमर निकला हिस्टोलॉजिकल परीक्षा पर एक adamantinomatous craniopharyngioma (डब्ल्यूएचओ ग्रेड 1) ।

रोगी अनुवर्ती में पूरा panhypopituitarism विकसित की है और हाइड्रोकॉर्टिसोन, डेमोप्रेसिन, और levothyroxine के साथ पूरा प्रतिस्थापन चिकित्सा के तहत किया गया । दृश्य घाटे पूरी तरह से पीछे हट गए, और न्यूरोलॉजिकल परीक्षा, 24 घंटे नींद-जागो चक्र, और तापमान निगरानी पर कोई परिवर्तन नहीं पाया गया । मस्तिष्क एमआरआई के तीन महीने एक पूर्ण ट्यूमर हटाने का प्रदर्शन किया, कोई अवशेष या पुनरावृत्ति के साथ । इसलिए, कोई न्यायवंत उपचार की सलाह नहीं दी गई थी, और रोगी को वार्षिक नैदानिक और न्यूरोरेडियोलॉजिकल परीक्षाओं(चित्र 8) केसाथ पालन किया जाता है।

Figure 1
चित्रा 1। प्रीऑपरेटिव शारीरिक एमआरआई सीक्वेंस (F/55 वर्ष) । टी 1-भारित(ए)और FLAIR T2-भारित(बी)का अक्षीय दृश्य; अक्षीय(सी, डी)और सागिटल(ई)टी 1-गाडोलिनियम प्रशासन (०.१ मिमी/किलो) के बाद । ट्यूमर विभाजन (लाल) गाडोलिनियम-संवर्धित T1-भारित छवि को डी और ईमें दिखाया गया है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 2
चित्रा 2। ऑप्टिक पाथवे ट्रैक्टोग्राफी और ट्यूमर सेगमेंटेशन का प्रीऑपरेटिव 3डी प्रतिपादन। (क)फ्लेयर टी 2-भारित छवि का अक्षीय टुकड़ा ऑप्टिक चियाम ट्रैक्टोग्राफी को ओवरले करता है, जो ट्यूमर के लिए पूर्वकाल में स्थानीयकृत होता है। (ख)3डी वॉल्यूम रेंडरिंग ऑफ फ्लायर टी-2-भारित छवि, एक अक्षीय विमान का चयन और ऑप्टिक पाथवे ट्रैक्टोग्राफी मढ़ा। (ग)मस्तिष्क की सतह की 3डी मात्रा प्रतिपादन, ऑप्टिक पाथवे ट्रैक्टोग्राफी, और लाल रंग में ट्यूमर विभाजन। सभी पैनलों की ट्रैक्टोग्राफी सुव्यवस्थित आरजीबी दिशात्मकता रंग मानचित्र (लाल: पार्श्व-पार्श्व, हरे: पूर्वकाल-पीछे, और नीले: अवर-बेहतर) द्वारा रंगीन होती है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 3
चित्रा 3। पिरामिड के साथ-पथ डीटीआई उपाय विश्लेषण। (A)एलएलसियान अवर-बेहतर विभाजन ढाल के आधार पर रंगीन द्विपक्षीय पिरामिड ट्रैक्ट या कॉर्टिकोस्पिनल ट्रैक्ट (सीएसटी) का 3डी प्रतिपादन। (ख)दाएं (लाल) और बाएं (नीले) सीएसटी का मतलब डिफ्यूजिटी (एमडी) प्रोफाइल जिसके परिणामस्वरूप पथ के विभाजन से एक में रंग मानचित्रों में प्रदर्शित बीस खंडों में होता है; सेगमेंट प्रीसेंट्रल जाइरस (पीआरसीआर) की ओर पोन के स्तर पर शुरू होते हैं। ब्लैक बॉक्स आंतरिक कैप्सूल (PLIC) (5 th -7th)के पीछे के अंग पर खंडों पर प्रकाश डालागया। (ग)पीसीआईसी स्तर पर फ्लेयर टी-2-भारित छवि का अक्षीय दृश्य, सही सीएसटी कनेक्टिविटी मानचित्र के साथ और बिना, जहां एक उज्ज्वल लाल तीव्रता उच्च सुव्यवस्थित घनत्व से मेल खाती है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 4
चित्रा 4। इंट्राऑपरेटिव एंडोस्कोपिक इमेज। (क)0 ° स्कोप, ड्यूरल ओपनिंग के बाद, ट्यूमर को शुरू में चियाम द्वारा अलग किया गया था, जो आरेक्नोइड को क्लीवेज प्लेन के रूप में अपनाता था। (ख)और(ग),बाद में, यह केंद्रीय रूप से debulked था, और पुटी उत्तरोत्तर सूखा था । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 5
चित्रा 5। इंट्राऑपरेटिव एंडोस्कोपिक इमेज। (A)0° स्कोप, क्रैनिओफेरिनियोमा को न्यूरोनैग्नेशन की मदद से आरेक्नोइडल प्लेन द्वारा क्लीव किया जाता है, जिसमें ट्यूमर और तंत्रिका संरचनाओं (हमारे वर्तमान प्रोटोकॉल के अनुसार पहचान) दिखाई जाती है। इसलिए, स्थायी हाइपोथैलेमिक नुकसान से बचने के लिए मैमिलरी निकायों को बख्शा जा सकता है। (ख)और(ग)बाद में, इस तरह के तंत्रिका संरचना को घायल करने के लिए किसी भी कर्षण से बचने, मध्यवादी हाइपोथैलेमिक सतहों द्वारा ट्यूमर को फिर से काटना संभव था। (घ)ट्यूमर के इंट्रा-वेंट्रिकुलर हिस्से को हटाने के दौरान, पश्चात तीव्र हाइड्रोसेफलस से बचने के लिए सेरेब्रल जलसेतु और मुनरो फोरमिना को फिर से खोलने में विशेष देखभाल का भुगतान किया गया था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 6
चित्रा 6। इंट्राऑपरेटिव एंडोस्कोपिक इमेज। (A)और(B)30 ° स्कोप, सर्जरी के अंत में,3 वेंट्रिकल की तंत्रिका संरचना को कोणीय प्रकाशिकी के साथ खोजा गया है ताकि पूर्ण ट्यूमर हटाने की पुष्टि की जा सके और इसकी शारीरिक अखंडता का प्रदर्शन किया जा सके । (ग)सर्जिकल क्षेत्र के नीचे, लिलीक्विस्ट झिल्ली के तहत सीएन III की पहचान करना संभव था: इसका कार्य, एमईपी, एसईपी और अन्य सीएन के रूप में, लगातार इंट्राऑपरेटिव न्यूरोफिजियोलॉजिकल निगरानी के साथ नियंत्रित किया गया था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 7
चित्रा 7। इंट्राऑपरेटिव एंडोस्कोपिक इमेज। (क)0 ° स्कोप, ऑस्टियो-ड्यूरल डिफेक्ट को बंद करने के लिए मल्टीलेयर तकनीक की आवश्यकता होती है, ड्यूरल विकल्प, पेट की चर्बी, अंततः हड्डी, और नासो-सेप्टल फ्लैप को अपनाना। पहली परत एक ड्यूरल विकल्प की पहली परत की इंट्राक्रैनियल इंट्राड्यूरल स्थिति द्वारा गठित की जाती है। (ख)सर्जिकल गुहा को भरने के लिए पेट की चर्बी प्लेसमेंट द्वारा निम्नलिखित चरण का प्रतिनिधित्व किया जाता है; ओवरपैकिंग से बचने के लिए विशेष देखभाल का भुगतान किया जाना चाहिए। (ग)वसा को कवर करने के लिए ड्यूरल विकल्प की दूसरी परत अपनाई जाती है, और इसे हड्डी या उपास्थि (गैसकेट सील तकनीक) के टुकड़े के रूप में एक कठोर पाड़ के लिए स्थिति में बनाए रखा जा सकता है। (घ)अंत में, नासो-सेप्टल फ्लैप या पट या मध्य टर्बिनेट का एक मुक्त भ्रष्टाचार मल्टीलेयर बंद करने को कवर करने के लिए उपयोग किया जाता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 8
चित्रा 8। एमआरआई, sagittal देखें T1-gadolinium प्रशासन के बाद भारित (०.१ मिमी/किलो) । (क)प्रीऑपरेटिव एमआरआई ट्यूमर को दर्शाता है। (ख)पोस्ट-ऑपरेटिव, मैमिलरी निकायों के शारीरिक संरक्षण और हाइपोथैलेमिक संरचनाओं के साथ पूर्ण ट्यूमर हटाने दिखाई दे रहे हैं । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

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Discussion

प्रस्तुत प्रोटोकॉल के आवेदन के परिणामस्वरूप सबसे चुनौतीपूर्ण इंट्राक्रैनियल ट्यूमर में से एक का एक सुरक्षित और प्रभावी उपचार हुआ जैसे कि 3वेंट्रिकल पर हमला करने वाला क्रैनिओफेरिनियोमा, संभवतः एक घाव के लिए एक नया क्षितिज खोल रहा था जिसे एच कुशिंग द्वारा लगभग एक शताब्दी पहले सबसे चौंकाने वाला इंट्राक्रैनियल नियोप्लाज्म1के रूप में परिभाषित किया गया था। सटीक प्रीऑपरेटिव प्लानिंग, उन्नत एमआरआई तकनीकों को एकीकृत करने और बहुविषयक नैदानिक आकलन के संयोजन ने हमें सर्जिकल रणनीति को दर्जी करने, सबसे उपयुक्त सर्जिकल गलियारे की पहचान करने और तंत्रिका संरचना क्षति के जोखिम को कम करने की अनुमति दी है2,49,50, 51। साहित्य में रिपोर्ट किए गए अन्य एमआरआई प्रोटोकॉल के विपरीत, प्रसार-भारित छवियों के लिए चरण रिवर्स एन्कोडिंग स्कैन जैसे तेज दृश्यों को शामिल करना, उन्नत पोस्ट-प्रोसेसिंग सुधार52की अनुमति देता है। इस प्रक्रिया को हमेशा अपनाया जाना चाहिए, विशेष रूप से उच्च तीव्रता वाले क्षेत्र (जैसे, 3 टी या उससे अधिक) पर जहां इमेजिंग विकृतियां मौजूद हैं।

इसके अलावा, विवश गोलाकार डिकोवोल्यूशन के आधार पर एक प्रोबैबिलिटीटिक ट्रैकोग्राफी दृष्टिकोण के उपयोग ने अन्य निर्धारक ट्रैक्टोग्राफी मॉडल53की तुलना में फाइबर पुनर्निर्माण गुणवत्ता में वृद्धि की अनुमति दी। इसके अलावा, प्रस्तावित 3 डी प्रतिपादन, और मात्रात्मक विश्लेषण ने प्रीऑपरेटिव रोगी मूल्यांकन की सटीकता में वृद्धि की। इस न्यूरोइमेजिंग अध्ययन, न्यूरोफिजियोलॉजिकल मॉनिटरिंग के साथ, सर्जन के लिए एक गाइड का प्रतिनिधित्व किया, उसे यह तय करने में मदद करता है कि रोगियों के स्थायी तंत्रिका संबंधी घाटे से बचने के अंतिम लक्ष्य के साथ सर्जिकल रीसेक्शन को रोकना है या नहीं।

दरअसल, क्रैनिओफेरिनियोमा के लिए सबसे आक्रामक ट्यूमर रीसेक्शन को हाल ही में उत्तरोत्तर एक हाइपोथैलेमिक-बख्शते तकनीक के पक्ष में छोड़ दिया गया है, जिसमें किसी भी स्थायी तंत्रिका क्षति54से पहले निकाले गए ट्यूमर को गिरफ्तार करना शामिल है। हालांकि, मानक नैदानिक अभ्यास में, न्यूरोसर्जन के लिए यह तय करना अक्सर जटिल होता है कि ट्यूमर को अधिकतम सुरक्षित रिसेक्शन को प्राप्त करने से कब रोकना है, रोगी को जोखिम के संपर्क में रखना, एक तरफ, योजना से बड़ा ट्यूमर अवशेष छोड़ने का या दूसरी ओर, एक स्थायी हाइपोथैलेमिक चोट को प्रेरित करने का, जिसके परिणामस्वरूप जीवन की गुणवत्ता होती है।

प्रस्तुत प्रोटोकॉल ने पिट्यूटरी-डाइएनसेफेलिक और खोपड़ी बेस ट्यूमर के प्रबंधन के लिए एक व्यावहारिक और आसानी से अपनाने की विधि प्रदान करने के उद्देश्य से नैदानिक और न्यूरोरेडियोलॉजिकल डेटा को एकीकृत करने का एक मॉडल प्रदान किया है। हालांकि, हम रेखांकित करते हैं कि यह कुछ महत्वपूर्ण बिंदु प्रस्तुत करता है: उच्च क्षेत्र (3 टी) चुंबक, उच्च संकल्प चैनल कुंडली, और उन्नत पूर्व/प्रसंस्करण इमेजिंग सॉफ्टवेयर जैसे पर्याप्त उपकरणों की आवश्यकता ।

प्रस्तुत प्रोटोकॉल में एमआरआई दृश्यों को भी १.५ टी पर प्राप्त कर रहे हैं, लेकिन अधिग्रहण चरण 4 में रिपोर्ट मापदंडों के लिए शोर अनुपात के लिए एक अच्छा संकेत प्राप्त करने के लिए संशोधित किया जाना है: प्रसार भारित दृश्यों के लिए, एक कम बी मूल्य का सुझाव दिया है (जैसे, १०००s/mm 2)। इसके अलावा, प्रस्तावित न्यूरोइमेजिंग विश्लेषणों के कार्यान्वयन और नैदानिक अभ्यास में उनकी शुरूआत के लिए विशेष रूप से इमेजिंग प्रसंस्करण के लिए नैदानिक और एमआरआई तकनीकी और कंप्यूटर विज्ञान विशेषज्ञता दोनों की आवश्यकता होती है। रिपोर्ट किए गए अधिकांश सॉफ़्टवेयर स्वतंत्र रूप से उपलब्ध हैं (उदाहरण के लिए, एफएसएल, MRtrix3), लेकिन विशिष्ट डेटासेट या इमेजिंग विश्लेषण का प्रबंधन करने के लिए होमब्रू पाइपलाइनों के विकास की आवश्यकता होती है।

इसके अलावा, आगे महत्वपूर्ण बात यह है कि, हालांकि इस तकनीक सर्जन के लिए महत्वपूर्ण समर्थन का प्रतिनिधित्व करता है, यह उनके सीखने की अवस्था की जगह नहीं ले सकता है । इन कारणों से, इस उन्नत सर्जरी को कुछ या तृतीयक रेफरल केंद्रों, अत्यधिक विशिष्ट और समर्पित विशेषज्ञों के लिए आरक्षित किया जाना चाहिए।

अंत में, भविष्य के लक्ष्य के लिए अतिरिक्त parenchymal सफेद पदार्थ संरचनाओं के पुनर्निर्माण में सुधार है, कपाल नसों के रूप में । इन संरचनाओं की ट्रैकोग्राफी वर्तमान में कपाल नसों के छोटे आयाम और संवेदनशीलता कलाकृतियों की उपस्थिति से बिगड़ी हुई है जिसने हवा और हड्डी55की उपस्थिति के लिए एमआरआई संकेत को नाटकीय रूप से कम कर दिया है।

अंत में, न्यूरोसर्जन और न्यूरोइमेजिंग टीम के बीच सहक्रियात्मक सहयोग नैदानिक और अनुसंधान उद्देश्यों के लिए महत्वपूर्ण है, जिससे प्रत्येक रोगी के लिए सबसे प्रभावी सर्जिकल रणनीति उच्चतम सटीकता के साथ योजना बनाने और इस क्षेत्र में व्यक्तिगत चिकित्सा की उन्नति में योगदान देने की अनुमति मिलती है।

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Disclosures

लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है

Acknowledgments

हम न्यूरोरेडियोलॉजी एरिया के रेडियोलॉजी तकनीशियनों और नर्सों के कर्मचारियों, आईआरसीसीएस इस्टिटुटो डेले Scienze न्यूरोलॉजी डी बोलोग्ना, और उनके समन्वयक डॉ मारिया ग्रेजिया क्रेपलडी को उनके सहयोग के लिए धन्यवाद देना चाहते हैं ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
BRAF V600E-specific clone VE1 Ventana
Dural Substitute Biodesign, Cook Medical
Endoscope Karl Storz, 4mm in diameter, 18 cm in length, Hopkins II – Karl Storz Endoscopy
Immunohistochemical staining instrument  Ventana Benchmark, Ventana Medical Systems
MRI 3T Magnetom Skyra, Siemens Health Care
Neuronavigator Stealth Station S8 Surgical Navigation System, MEDTRONIC

DOWNLOAD MATERIALS LIST

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Zoli, M., Talozzi, L., Mitolo, M., Lodi, R., Mazzatenta, D., Tonon, C. Role of Diffusion MRI Tractography in Endoscopic Endonasal Skull Base Surgery. J. Vis. Exp. (173), e61724, doi:10.3791/61724 (2021).

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