Summary
我们描述了一种临床算法，基于数十年来在中国新疆牧区最大的医疗中心诊断和手术治疗人类布鲁氏菌性皮炎的前线经验。
Abstract
布鲁沙尔海绵状腺炎（BS）是人类布鲁氏菌病最普遍和最重要的骨关节表现，在牧区社区中普遍表现。很难进行差异诊断，通常会导致不可逆转的神经缺陷和脊柱畸形。BS的初步诊断基于临床发现和放射学评估，确认的诊断应通过 将布鲁塞拉 物种与血液和/或标准管凝结试验隔离来确定。多焦BS与退行性椎间盘疾病或结核病的差异诊断尤为突出。手术方法，无论是内窥镜还是开放，都经过详细演示，并附有结构压缩或严重不稳定的放射学证据。此外，还解释了关键的手术步骤，包括单阶段转前减压、脱轨、体间融合和内部固定。此外，还涉及术外护理和术后康复。综合起来，该临床算法提供了一个实用指南，在过去几十年中取得了非常令人满意的结果，也可以引入大规模应用来管理人类BS，特别是在流行地区。
Introduction
每年有超过50万新发病例，人类布鲁氏菌病已成为公共卫生问题，仍然是全世界1，2，3，4的巨大负担。BS，作为人类布鲁氏菌病最常见和最严重的骨关节表现，涉及多种结构，包括椎体、椎间盘和副脊椎结构5，6。它经常发生在隆博囊区，需要区别于其他传染病，因为它的非特异性临床特征7，8。尽管在过去几十年中研究取得了重大进展，但由于其晚发放射学发现、血液培养增长缓慢以及血清诊断9的复杂性，准确和及时的BS诊断对临床医生来说仍然是一个挑战。因此，人类BS在临床上仍然被诊断不足和报告不足。虽然过去数十年来，在引入和推广若干治疗指南方面进展迅速，但仍未就最佳管理模式10达成共识。频繁复发，治疗失败，和后遗症不断报告11。
值得注意的是，BS 可能严重衰弱和致残，即使它很少致命。如果不适当治疗，可能会诱发严重的后遗症，包括持续背痛，神经缺乏，甚至kyphotic畸形12，13。抗生素治疗是BS治疗的核心，并产生普遍有希望的结果9。然而，如果观察到神经功能障碍、脊柱不稳定、脓肿形成、难以解决的疼痛或以前对保守治疗的不尽如人意的反应，某些患者可能需要手术治疗。手术干预仍然引起争议。对腰椎传染病，包括前部、后部和组合方法14、15、16等，进行了不同的脱毛和融合手术。在这里，已经提出了诊断指南，为人类BS和单阶段手术治疗与跨前解压缩，脱轨，体间融合，和内部固定通过后只的方法。下面提供了此方法的详细协议。
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Protocol
这项研究得到了新疆医科大学第一附属医院伦理委员会的批准。
1. 知情同意
- 在解释手术、术后预后和可能的并发症（感染、硬膜外血肿、脊髓损伤、内固定失败和脑脊液泄漏）的细节后，获得患者的知情同意。
- 解释通常与使用植入物（如内部固定系统）相关的其他风险，如对植入材料的过敏或免疫系统反应。
- 排除对患者的任何禁忌症。
2. 患者选择
- BS 诊断
- 基于临床表现和放射学评估8的BS的初步诊断。
- 寻找临床表现和症状，如背痛，不愉快的发烧，不适，大量夜间出汗，体重减轻，多发性，和泛肌8，18。
- 在普通放射图中，寻找骨质疏松症、硬化症、椎体骨质疏松症以及椎间盘空间的缩小，后部元素大多保存完好。
注：中央坏死大多不存在，椎体大多形态完好无损（图1）18。 - 在计算断层扫描 （CT）， 寻找小骨破坏病变在椎边缘发生在多个区域， 和增塑性和硬化病变，更突出，往往混合 （图 1）18.
注：CT特征分为椎骨透析和椎骨增生硬化阶段19。 - 由于磁共振成像 （MRI） 是 BS 诊断的最佳成像工具 （图 1）20、21、22， 寻找可分为五个子集的特征 MRI 结果：椎间盘炎、脊椎炎、寄生虫/脓肿、尾炎和化合物（表1）。
- 根据以下三个标准23确认诊断：
- 确保临床图片与 BS 兼容。
- 确认除了布鲁氏菌病之外，没有任何能够解释脊柱介入的病因。
- 确认标准管聚合试验结果显示，≥1/16024的布鲁塞拉有一滴抗体。
- 基于临床表现和放射学评估8的BS的初步诊断。
- 手术迹象23
- 寻找由于脊柱不稳定引起的持续疼痛，这是由严重的椎间盘或/和椎骨破坏引起的。
- 确认严重或渐进性神经功能障碍，可归因于炎症性粒细胞瘤或硬膜外脓肿的神经根压缩。
- 确认对口服抗生素治疗（如多西环素、利芬霉素、链霉素）没有反应。
3. 术前程序
- 给所有患者施用化疗方案（口服多氧环素200毫克/天加上口服利芬600-900毫克/天）25。
- 在两周的抗生素治疗后，为有手术适应症的患者提供手术干预。
4. 通过后部方法进行单阶段转前减压、脱轨、体间融合和内部固定的操作程序
- 在全身麻醉和内膜内膜移植后，将患者放在易感位置的四柱框架上。
- 用1%的碘酚对手术区进行消毒，然后用标准手术毛巾盖住（见 材料表）。
- 对受感染的椎骨的脊柱过程进行中线纵向切口。
- 暴露后脊柱结构，包括拉米纳、面关节和横向过程。
- 在 C 臂荧光检查26、27、28（见材料表） 的帮助下，将足骨螺钉（直径：5-7 毫米，长度：20-65毫米）放入受影响的椎骨两侧。
注意：为了实现充分的脱毛，将脚踏螺钉放在离上级或劣质末板最近的地方，远离感染病变。将螺钉固定在涉及较少的一侧的临时杆（直径：5.5 毫米）上（参见 材料表）。 - 在神经和放射表现较严重的地方，在相关水平上进行面部切除术。
- 用卷饼去除硬膜外脓肿、颗粒组织、受感染的圆盘和刮椎末板。同时，用神经收缩器保护神经根（见 材料表）。
注意：进行直言不讳的异议，以尽可能彻底地将后部脓肿排干。分析组织和脓肿组织病理学30，31。非包膜炎与主要淋巴细胞和单核细胞渗透是BS32的典型组织病理学发现。如果单边切除术后减压和脱液的结果不令人满意，则在对方执行相同的程序。 - 在充分去除病变并减压神经元件后，使用 1000-2000 mL 的 0.9% 氯化钠溶液进行手术区灌溉，以清除残留的 Brucellar 病变（见 材料表）。
- 用0.75-1.5克链霉素饱和可吸收明胶海绵（60毫米 x 20毫米 x 5毫米），并将其用于手术区内的止血和局部抗生素治疗（见 材料表）。
- 将本地收获的自生骨植入叛逃空间，与骨移植漏斗和骨推杆进行身体间融合（见 材料表）。
- 在轻微压缩33、34下，将脚踏螺钉（直径：5-7 毫米，长度：20-65 毫米）固定在预轮廓杆（直径： 5.5 毫米）的两侧（见材料表）。
- 排干并关闭病变35 （参见 材料表）。
5. 术后管理
- 术后1-3天使用静脉注射抗生素（氟西米钠，1.5克，q12h）。
- 排水量小于每天30mL时，拆下排水管。
- 手术后至少3个月（范围3-12个月）使用多氧环素（200毫克/天）和里芬霉素（600-900毫克/天）管理上述抗生素疗法。
- 确保患者术后在床上停留 3-5 天，并通过提供有效的支持来进行动员。
- 在患者出院前进行普通放射成像，以评估移植物和仪器的位置。
- 确保至少2-3个月的支撑保护。
6. 后续评价
- 术后1个月、3个月和6个月，然后每年对患者进行随访。
- 通过测量红细胞沉降率 （ESR） 和 C 反应蛋白 （CRP） 来监测感染情况。
- 在最后一次随访中通过放射学评估体间融合。
注：评估嫁接融合与布里德威尔36的放射学标准。如果普通放射图存在任何不确定性，则执行 CT 扫描。 - 使用视觉模拟量表 （VAS） 来评估背痛。
- 使用奥斯威斯特里残疾指数 （ODI） 评估与疼痛相关的功能障碍。
- 使用日本骨科协会 （JOA） 规模来评估功能结果。
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Representative Results
本文描述了一项前瞻性、非随机性、对照性研究，这些患者在中国乌鲁木齐市新疆医科大学第一附属医院脊柱外科的单阶段转口减压、脱脂、体间融合和内固定治疗。 图1 显示了本研究中的一个典型案例。
临床症状总结在 表2。患者通常抱怨慢性背痛，有神经损伤的迹象。布鲁塞拉凝血水平在所有患者中≥1/160;在8例（25%）中观察到阳性血液培养结果。根据上述诊断标准，所有患者均被指示为单阶段手术治疗的候选者。手术平均持续时间为133.1±36.6分钟，平均失血378.1±187.9毫升（范围120-800毫升）。对从准脊椎组织获得的活检样本进行的组织病理学检查表明，炎症细胞（淋巴细胞和单核细胞）渗透到具有不同空间范围的非包膜颗粒病变（图2）。患者的随身跟踪超过12个月（24.9±8.2个月）。术后并发症，包括表面伤口感染，在术后第10天在1名病人身上出现，并成功用静脉注射抗生素治疗。在2名有糖尿病史的患者中，深伤口感染和鼻窦形成被感知，并通过改性手术和延长静脉注射抗生素进行治疗。在整个随访阶段未观察到临床或放射复发。
手术后立即缓解了辐射疼痛，术后第一个月宪法症状显著减轻。到术后第三个月，ESR 和 CRP 水平恢复到正常水平。术后第3个月，ESR（46.03±12.73）和CRP（41.47±41.74）的术前水平分别降至8.86±3.05和4.56±1.75。VAS、ODI 和 JOA 在术前评估和最终随访之间的分数显著提高，见表 3。
根据布里德威尔标准，术后12个月体间融合率为93.8%。一级和二级融合出现在30（93.75%）和2名患者（6.25%）。这两名二级融合患者通过横向屈曲/延伸放射学和CT检查进行评估：在体间区域内未检测到明显的运动或间隙。
图1：一名69岁男性患L3-L4布鲁塞拉海绵状疏松症。 （B） 横向视图显示圆盘空间变窄和前骨质疏松形成（鹦鹉的嘴）。（C， D）Sagittal T1-和T2加权MRI显示L3-L4椎体和椎间盘的病变，伴有硬膜外脓肿和炎症性粒细胞瘤形成。（E， F）横向 MRI 和 CT 显示脊髓管狭窄。（G， H）术后普通放射图显示椎骨移植和仪器。（I） 术后十二个月的X光片显示有坚定的固定和人际融合。这一数字已从阿布利齐等人37人修改。缩写：MRI = 磁共振成像;CT=计算断层扫描。请单击此处查看此图的较大版本。
图2：病变活检的病理分析。 血氧林和肌素染色显示淋巴细胞和单核细胞渗透在从受影响的视网膜组织活检的样本中。黄色箭头表示淋巴细胞，红色箭头表示单核细胞。比例尺 = 50μm.请单击此处查看此图的更大版本。
| 分类 | MRI 特性 |
| 盘片炎 | 涉及椎间盘的区域炎症 |
| 光盘空间变窄 | |
| T1 加权图像上的低信号，混合 T2 加权图像上的高信号 | |
| 脊椎炎 | 涉及相邻椎骨的区域炎症 |
| 椎骨弥漫骨髓水肿 | |
| 椎骨 T1 加权图像上的同质或不均匀低信号 | |
| 寄生虫/脓肿 | 涉及副脊椎或银屑的区域炎症 |
| 视网滑脂 | |
| 普索亚脓肿 | |
| 阑尾炎 | 涉及尾炎的区域炎症 |
| T1 加权图像上的低信号 | |
| T2 加权图像上的高信号 | |
| 复合 | 地方炎症涉及椎骨和视网膜结构的两个或两个以上部分 |
| T1 加权图像显示不完整的异质催眠 | |
| T2 加权图像显示超密集度 | |
| 这张表格已经从白等人的22号表格中修改了。 | |
表1。布鲁塞拉肺炎对MRI的分类。
| 症状 | 患者人数（%） |
| 脊柱症状 | |
| -背痛 | 31 (96.9%) |
| -拉迪库洛帕蒂 | 22 (68.8%) |
| 宪法症状 | |
| -发烧 | 27 (84.4%) |
| -汗水 | 18 (56.3%) |
| -疲劳的弱点 | 14 (43.8%) |
| -减肥 | 9 (28.1%) |
| -赫帕托米加利 | 7 (21.9%) |
| -阿尔特拉吉亚 | 4 (12.5%) |
| 这张桌子已经从阿布利齐等人的37号表格中修改了。 | |
表2。 32名患者的临床特征。
| 参数 | 术前 | 最后一次跟进 | 改进率 （%） | P 值 |
| 脉管 | 5.19 ± 1.47 | 0.47 ± 0.67 | 90.9 | <0.05 |
| 奥迪 | 55.31 ± 9.16 | 10.72 ± 3.23 | 80.7 | <0.05 |
| 乔亚 | 12.38 ± 2.98 | 26.13 ± 2.58 | 82.7 | <0.05 |
| 分数被证明为平均±标准偏差。缩写：VAS =视觉 | ||||
| 模拟比例：ODI = 奥斯威斯特里残疾指数;JOA =日本骨科协会。 | ||||
| 这张桌子已经从阿布利齐等人的37号表格中修改了。 | ||||
表3。术前和最后后续 VAS、ODI、JOA 分数的比较。
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Discussion
目前人类BS的诊断和手术治疗指南，具有详细的协议和来自代表性群体的令人满意的临床证据，显示了临床疗效，并建议大规模应用来管理人类BS，特别是在地方性地区。BS 治疗的第一个关键步骤是做出正确的诊断。BS的诊断需要区别于脊髓结核病相比，BS是相对较少的骨破坏性，通常有效地回应抗生素治疗38。此外，在BS患者的后期阶段，可以观察到明显的神经缺陷、持续疼痛、脊柱不稳定和视网滑脂。对于对抗生素治疗反应不好的病人，手术治疗应视为最后的手段。
BS的手术结果在文献中很少被阐明，手术治疗的作用仍然具有争议性。BS 通常发生在隆博萨克拉地区，特别是在 L4-L5 和 L5-S1 级别 8、20、40。手术脱液，减压和融合通过多种途径已经提出14，16，41。作为黄金标准，仅前置方法可确保直接接触脊柱病变。然而，由于区域解剖学16、41、42的复杂，L4-L5和L5-S1的前仪器具有潜在的危险性和无足轻重。此外，大多数患者表现出双边神经根压缩、硬膜外脓肿形成和脊柱狭窄。因此，可能无法通过前方方法实现对反面神经根的完全减压。
第二个关键步骤是在手术过程中采用前腰间融合（TLIF）技术，对后腰间融合进行改造。这可以最大限度地减少手术过程中对杜拉和神经根的牵引力，从而降低术后并发症的风险43。后遗症的方法越来越多地被报道为选择性脊髓结核的替代手术疗法41。脊髓结核的治疗一般采用单阶段转前减压、脱血、体间融合和内部固定。然而，获得充分的脱皮和重建前列缺陷被认为是不足的。此外，这种策略也被认为是不适合严重椎崩和明显的副脑脓肿形成44，45的患者。
与脊髓结核不同，BS的破坏主要发生在椎间盘周围和内部，椎间塌陷和局部结核发生的可能性较小。因此，通过后置方法进行脱脂和椎间骨移植融合是BS46的有效和安全的程序。布鲁氏菌病可以影响侧面，这可能是这些患者严重背痛的原因。因此，椎间脱脂和融合之后的面切除术可能比传统的后部方法更有效。在这项研究中，没有观察到术中并发症，手术后，慢性背痛和辐射疼痛在目前组中显著缓解。此外，在后续期间没有报告复发。因此，这种单阶段手术干预与跨前减压，脱轨，体间融合，和内部固定通过后部只的方法是临床上有效的人类BS的手术候选者。
第三个关键步骤是将脚踏螺钉插入受影响的椎骨，以实现较短的段固定。BS病变主要涉及椎间空间内的结构，与同一区域发生的其他传染病相比，对骨质的破坏较小。因此，建议后部方法在进入相关结构的过程中更加方便和微创，从而能够彻底切除病变和完全减压双边神经根。后骨移植植入也可以直接通过脊椎前体的远向部分进行。由于与BS相关的椎体破坏通常并不严重，转口螺丝仍然可以植入受影响的椎骨，手术暴露最少，段固定时间更短。总之，应用上述方案及时诊断和治疗BS患者可以达到令人满意的短期临床结果。这种单阶段手术的进一步普及，对于手术候选者，特别是在流行地区，可能有助于减轻其全球负担。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
蔡晓宇博士感谢中国奖学金委员会的资助。本作品由中国新疆省自然科学基金委员会资助（第2016B03047-3号）。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Absorbable gelatin sponge | Chuhe Medical Devices Co., Ltd. | AWZ-035-XSMJHM-AD. | 60 mm x 20 mm x 5 mm |
| Box curette | Rudischhauser GmbH | R16-BD2310-ST | Width: 7.5 mm; height: 5.9 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Bone graft funnel | Rudischhauser GmbH | R19-K00000-FU | Working length: 246.5 mm; End diameter: 42 mm; shaft: 6.4 mm (diameter) |
| Bone pusher | Rudischhauser GmbH | R19-EK4110-00 | Working length: 220 mm; shaft: 6.0 mm (diameter) |
| Bone rongeur | Vet Direct & VETisco | EC-RG-BO-180 | Length: 180 mm |
| Iodophor (1%) | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | 14975I | Volume: 500 mL |
| Nerve retractor | Rudischhauser GmbH | R16-HD1710-00 | Width: 10 mm; length: 145 mm; shaft: 5.0 mm (diameter) |
| Osteotome 1 | Rudischhauser GmbH | R16-CD2310-08 | Width: 8 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Osteotome 2 | Rudischhauser GmbH | R16-CD2310-10 | Width: 10 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Pedicle screw | DePuy Synthes Companies | 199723540 | Length: 40 mm; diameter: 5.0 mm |
| DePuy Synthes Companies | 199723545 | Length: 45 mm; diameter: 5.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723550 | Length: 50 mm; diameter: 5.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723640 | Length: 40 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723645 | Length: 45 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723650 | Length: 50 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723740 | Length: 40 mm; diameter: 7.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723745 | Length: 45 mm; diameter: 7.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723750 | Length: 50 mm; diameter: 7.0 mm | |
| Securo Drain | Dispomedica GmbH | 1.33578 | Size: 7 mm; Length of perforation: 15 cm; Total length: 80 cm; Reservior size: 150 ml |
| Sterile 0.9% Sodium Chloride Solution | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | 15935S | Volume: 500 mL |
| Straight rod | DePuy Synthes Companies | 1797-62-480 | Length: 480 mm; diameter: 5.5 mm |
| Streptomycin sulfate, Powder | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | P06-11025P | Size: 1 g |
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