Summary
Descriviamo un algoritmo clinico, basato su decenni di esperienza in prima linea nella diagnosi e nel trattamento chirurgico della spondilodiscite brucellare umana nel più grande centro medico dell'area pastorale cinese dello Xinjiang.
Abstract
La spondilodiscite brucellare (BS) è la presentazione osteoarticolare più diffusa e significativa della brucellosi umana, che si manifesta comunemente nelle comunità pastorali. È difficile diagnosticare in modo differenziato e di solito porta a deficit neurologici irreversibili e deformità spinali. La diagnosi iniziale di BS si basa su risultati clinici e valutazioni radiografiche e la diagnosi confermata deve essere stabilita dall'isolamento delle specie brucella dal sangue e/o dal test di agglutinazione del tubo standard. Viene particolarmente evidenziata la diagnosi differenziale di BS multifocale da malattie degenerative del disco o da tubercolosi. L'approccio chirurgico, endoscopico o aperto, è dimostrato in dettaglio, accompagnato da prove radiografiche di compressione strutturale o grave instabilità. Inoltre, vengono spiegate le fasi chirurgiche cruciali, tra cui la decompressione transforaminale a fase singola, lo sbridio, la fusione tracorpo e la fissazione interna. Inoltre, vengono affrontate anche le cure perioperatorie e la riabilitazione postoperatoria. Nel complesso, questo algoritmo clinico presenta una guida pratica che ha prodotto risultati sostanzialmente soddisfacenti negli ultimi decenni, che possono anche essere introdotti per applicazioni su larga scala per gestire il BS umano, specialmente nelle regioni endemiche.
Introduction
Con oltre mezzo milione di nuovi casi all'anno, la Brucellosi umana è diventata una preoccupazione per la salute pubblica e rimane un enorme fardello intutto il mondo 1,2,3,4. La BS, come manifestazione osteoarticolare più comune e grave della brucellosi umana, coinvolge più strutture tra cui corpi vertebrali, disco intervertebrale e strutture paraspinali5,6. Si verifica frequentemente nella zona lumbosacrale e deve essere differenziato da altre malattie infettive a causa delle sue caratteristiche cliniche non specifiche7,8. Nonostante i significativi progressi nella ricerca negli ultimi decenni, una diagnosi accurata e tempestiva del BS è ancora una sfida per i medici a causa dei suoi risultati radiologici ad esordio tardivo, del lento tasso di crescita nelle colture ematiche e della complessità della sua sierodiagnosi9. Pertanto, il BS umano rimane clinicamente sottodiagnosato e sottosegnarato. Sebbene gli ultimi decenni abbiano visto progressi sempre più rapidi nell'introduzione e nella diffusione di diverse linee guida terapeutiche, non c'è ancora consenso per una modalità di gestione ottimale10. Frequenti ricadute, fallimenti del trattamento e sequele sono riportati costantemente11.
Naturalmente, BS può essere gravemente debilitante e invalidante anche se raramente è fatale. Se non viene trattato in modo appropriato, potrebbero essere indotte possibili sequele gravi tra cui mal di schiena persistente, carenza neurologica e persino deformità cifotica12,13. La terapia antibiotica è il nucleo nel trattamento del BS e produce risultati generalmente promettenti9. Tuttavia, alcuni pazienti possono richiedere un trattamento chirurgico se si osservano disfunzioni neurologiche, instabilità spinale, formazione di ascessi, dolore intrattabile o una precedente risposta insoddisfacente ai trattamenti conservativi. L'intervento chirurgico rimane controverso. Diverse procedure chirurgiche per la debridazione e la fusione sono state descritte per malattie infettive della colonna lombare tra cui solo anteriore, solo posteriore e approcci combinati14,15,16. Qui sono state presentate linee guida diagnostiche per il BS umano e per il trattamento chirurgico monostadio con decompressione transforaminale, debridement, fusione tracorpo e fissazione interna attraverso un approccio solo posteriore. Di seguito è riportato un protocollo dettagliato di questo metodo.
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Protocol
Lo studio è stato approvato dal comitato etico del Primo Ospedale Affiliato della Xinjiang Medical University, Cina17.
1. Consenso informato
- Ottenere il consenso informato del paziente dopo aver spiegato i dettagli della procedura chirurgica, la prognosi postoperatoria e le possibili complicanze (infezione, ematoma epidurale, lesione del midollo spinale, insufficienza della fissazione interna e perdita di liquido cerebrospinale).
- Spiegare gli altri rischi generalmente associati all'utilizzo di un impianto (ad esempio, sistema di fissazione interno) come risposte allergiche o del sistema immunitario ai materiali impiantati.
- Escludere eventuali controindicazioni dei pazienti.
2. Selezione del paziente
- Diagnosi di BS
- Basare la diagnosi iniziale di BS sulle manifestazioni cliniche e sulle valutazioni radiografiche8.
- Cerca manifestazioni cliniche e sintomi come mal di schiena, febbre indebita, malessere, sudorazione notturna abbondante, perdita di peso, poliartralgia e mialgia generalizzata8,18.
- Nelle semplici radiografie, cerca osteofiti, sclerosi, osteoporosi del corpo vertebrale e restringimento dello spazio del disco intervertebrale, con elementi posteriori per lo più conservati.
NOTA: La necrosi centrale per lo più non è presente e il corpo vertebrale è per lo più morfologicamente intatto(Figura 1)18. - Nella tomografia computerizzata (TC), cercare piccole lesioni di distruzione ossea ai bordi vertebrali che si verificano in più aree e lesioni iperplastiche e sclerotiche più prominenti e spesso adiettate(Figura 1)18.
NOTA: Le caratteristiche della TC sono suddivise in quelle dell'osteolisi vertebrale e della sclerosi iperplastica vertebralefasi 19. - Poiché la risonanza magnetica (MRI) è il miglior strumento di imaging per la diagnosi di BS (Figura 1)20,21,22, cercare risultati caratteristici di risonanza magnetica che possono essere classificati in cinque sottoinsiemi: discite, spondilite, ascesso paraspinale /psoas, appendicite e composto(tabella 1).
- Confermare la diagnosi in base alla presenza dei seguenti tre criteri23:
- Assicurarsi che il quadro clinico sia compatibile con quello di BS.
- Confermare l'assenza di qualsiasi eziologia diversa dalla brucellosi che possa spiegare il coinvolgimento spinale.
- Confermare che i risultati del test di agglutinazione a tubo standard rivelano un itetro di anticorpi contro Brucella di ≥ 1/16024.
- Basare la diagnosi iniziale di BS sulle manifestazioni cliniche e sulle valutazioni radiografiche8.
- Indicazioni per l'interventochirurgico 23
- Cerca dolore persistente a causa dell'instabilità spinale, causata da gravi distruzioni del disco o / e vertebrali.
- Confermare disfunzioni neurologiche gravi o progressive che possono essere attribuite alla compressione delle radici nervose da granuloma infiammatorio o ascessi epidurali.
- Confermare che non vi è alcuna risposta alla terapia antibiotica orale (ad esempio, doxiciclina, rifampicina, streptomicina).
3. Procedura preoperatoria
- Somministrare un regime di chemioterapia (doxiciclina orale 200 mg/giorno più rifampicina orale 600-900 mg/giorno)25 a tutti i pazienti.
- Offri interventi chirurgici ai pazienti che hanno indicazioni chirurgiche dopo due settimane di trattamento antibiotico.
4. Procedure operative per la decompressione transforaminale a stadio singolo, lo sbridio, la fusione tracorpo e la fissazione interna tramite approccio solo posteriore
- Posizionare il paziente su una cornice a baldacchino nella posizione prona dopo la somministrazione di anestesia generale con intubazione endotracheale.
- Disinfettare l'area chirurgica con l'1% di iodoforo, quindi coprire con asciugamani chirurgici standard (vedi Tabella dei materiali).
- Fai un'incisione longitudinale della linea mediana sul processo spinoso della vertebra infetta.
- Esporre le strutture spinali posteriori tra cui lamina, articolazioni sfaccettate e processi trasversali.
- Posizionare le viti del pedicolo (diametro: 5-7 mm, lunghezza: 20-65 mm) su entrambi i lati della vertebra interessata con l'assistenza della fluoroscopia del braccio C26,27,28 (vedi Tabella dei materiali).
NOTA: Per ottenere un adeguato debridement, posizionare le viti del pedicolo più vicine alla piastra superiore o inferiore e lontano dalle lesioni da infezione. Fissare le viti ad un'asta temporanea (diametro: 5,5 mm) sul lato meno coinvolto (vedi Tabella dei materiali). - Eseguire la facetectomia a livello coinvolto sul lato in cui le manifestazioni neurologiche e radiologiche sono più gravi29.
- Debride l'ascesso epidurale, i tessuti di granulazione, il disco infetto con curette e raschiare le piastre vertebrali. Nel frattempo, proteggere la radice nervosa con un riavvolgitore nervoso (vedi Tabella dei materiali).
NOTA: Eseguire un dissenzimento contundente per drenare adeguatamente l'ascesso psoas dal posterolaterale nel modo più completo possibile. Analizzare i tessuti e l'ascesso istopatologicamente30,31. L'infiammazione granulomatosa noncaseante con infiltrazione predominante di linfociti e monociti è il tipico ritrovamento istopatologico di BS32. Se il risultato della decompressione e del debridement non è soddisfacente dopo una facetectomia unilaterale, eseguire la stessa procedura sul lato opposto. - Dopo aver rimosso adeguatamente le lesioni e decompresso gli elementi neurali, utilizzare 1000-2000 mL di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per l'irrigazione dell'area chirurgica per cancellare la lesione brucellare residua (vedi Tabella dei materiali).
- Saturare una spugna di gelatina assorbibile (60 mm x 20 mm x 5 mm) con 0,75-1,5 g di streptomicina e utilizzarla sia per l'emostasi che per il trattamento antibiotico locale all'interno dell'area chirurgica (vedi Tabella dei materiali).
- Impiantare l'osso autogeno raccolto localmente nello spazio difettoso per la fusione tracorpo con un imbuto di innesto osseo e un spintore osseo (vedi Tabella dei materiali).
- Fissare viti pedicle (diametro: 5-7 mm, lunghezza: 20-65 mm) su entrambi i lati alle aste pre-sagomato (diametro: 5,5 mm) sotto una leggeracompressione 33,34 (vedi Tabella dei materiali).
- Scolare e chiudere la lesione35 (vedi Tabella dei materiali).
5. Gestione postoperatoria
- Somministrare antibiotico endovenoso (cefuroxime sodio, 1,5 g, q12h) per 1-3 giorni postoperatoriamente.
- Rimuovere il tubo di drenaggio quando il volume di drenaggio è inferiore a 30 ml al giorno.
- Somministrare le suddette terapie antibiotiche con doxiciclina (200 mg/giorno) e rifampicina (600-900 mg/giorno) per almeno 3 mesi (range 3-12 mesi) dopo l'intervento chirurgico.
- Assicurarsi che il paziente rimanga a letto per 3-5 giorni postoperatoriamente e consentire la mobilitazione fornendo un supporto efficace con un tutore lumbosacrale.
- Eseguire una radiografia semplice prima della dimissione del paziente per valutare la posizione dell'innesto e della strumentazione.
- Garantire almeno 2-3 mesi di protezione del tutore.
6. Valutazione di follow-up
- Seguire i pazienti a 1, 3 e 6 mesi postoperatoriamente e poi annualmente.
- Monitorare l'infezione misurando il tasso di sedimentazione degli etitrociti (ESR) e la proteina C-reattiva (CRP).
- Valutare la fusione tra i corpo per radiografia all'ultimo follow-up.
NOTA: Valutare la fusione dell'innesto con i criteri radiologici di Bridwell36. Eseguire tac in caso di incertezza per quanto riguarda le radiografie semplici. - Utilizzare la scala analogica visiva (VAS) per valutare il mal di schiena.
- Valutare la disfunzione correlata al dolore con l'indice di disabilità da oswestry (ODI).
- Utilizzare la scala JOA (Japanese Orthopedic Association) per valutare i risultati funzionali.
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Representative Results
Questo documento descrive uno studio prospettico, non randomizzato e controllato di 32 pazienti affetti da BS consecutivi che sono stati trattati da una decompressione transforaminale a singolo stadio, debridement, fusione tracorpo e fissazione interna attraverso un approccio solo posteriore nel Dipartimento di Chirurgia della Colonna Vertebrale, Primo ospedale affiliato dell'Università medica dello Xinjiang, Urumqi, Cina. La figura 1 mostra un caso tipico di questo studio.
I sintomi clinici sono riassunti nella tabella 2. I pazienti generalmente lamentavano mal di schiena cronico con segni di compromissione neurologica. Il livello di agglutinazione di Brucella è ≥1/160 in tutti i pazienti; risultati positivi della coltura ematica sono stati osservati in 8 casi (25%). Secondo i suddetti criteri diagnostici, tutti i pazienti sono stati indicati come candidati per un trattamento chirurgico monosezione. La durata media dell'intervento è stata di 133,1 ± 36,6 minuti e la perdita media di sangue è stata di 378,1 ± 187,9 ml (range 120-800 mL). Gli esami istopatologici su campioni di biopsia ottenuti dal tessuto paravertebrale hanno indicato lesioni granulomatose non incaseanti infiltrate da cellule infiammatorie (linfociti e monociti) con varie estensionispaziali (figura 2). I pazienti sono stati seguiti per oltre 12 mesi (24,9 ± 8,2 mesi). Complicazioni postoperatorie, inclusa l'infezione superficiale della ferita, sono state osservate in 1 paziente al giorno 10 postoperatorio e trattate con successo con antibiotici per via endovenosa. L'infezione profonda della ferita e la formazione del seno sono state percepite in 2 pazienti con una storia di diabete e trattate da un intervento chirurgico di revisione e antibiotici endovenosi estesi. Non sono state osservate ricadute cliniche o radiologiche durante l'intera fase di follow-up.
Il dolore radiante è stato immediatamente alleviato dopo l'intervento chirurgico e una significativa diminuzione dei sintomi costituzionali è stata raggiunta entro il primo mese postoperatorio. I livelli di ESR e CRP sono tornati ai livelli normali entro il terzo mese postoperatorio. I livelli preoperatori di ESR (46,03 ± 12,73) e RIC (41,47 ± 41,74) sono scesa rispettivamente a 8,86 ± 3,05 e 4,56 ± 1,75, rispettivamente, nel mese postoperatorio 3. Il significativo miglioramento dei punteggi VAS, ODI e JOA tra la valutazione preoperatoria e il follow-up finale è illustrato nella tabella 3.
Il tasso di fusione tra gli intercorpi è stato del 93,8% a 12 mesi in base ai criteri di Bridwell. La fusione di grado I e II è stata osservata in 30 (93,75%) e 2 pazienti (6,25%), rispettivamente. Questi due pazienti con fusione di II grado sono stati valutati con radiografia di flessione/estensione laterale ed esami TC; non è stato rilevato alcun movimento o gap evidente all'interno dell'area intercorpo.
Figura 1: Un maschio di 69 anni presentato con spondilodiscite brucellare L3-L4. (A) La vista anteroposterior mostra cambiamenti iperplastici sul bordo laterale del corpo vertebrale L3-L4 e formazione di osteofiti (freccia). (B) La vista laterale mostra il restringimento dello spazio del disco e la formazione di osteofiti anteriori (becco del pappagallo). (C, D) La risonanza maere sagittale T1 e T2 mostra lesioni coinvolte nei corpi vertebrali L3-L4 e nel disco intervertebrale, accompagnate da ascesso epidurale e formazione infiammatoria di granuloma. (E, F) La risonanza e la TC trasversali dimostrano stenosi del canale spinale. (G, H) La radiografia semplice postoperatoria mostra l'innesto osseo intervertebrale e la strumentazione. (I) I raggi X postoperatori di dodici mesi hanno mostrato una ferma fissazione e fusione tra gli incorpi. Questa cifra è stata modificata da Abulizi etal. Abbreviazioni: MRI = risonanza magnetica; CT = tomografia computerizzata. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Analisi istologica delle biopsie delle lesione. La colorazione di ematossilina ed eosina mostra infiltrazioni di linfociti e monociti nei campioni biopsiati dal tessuto paravertebrale interessato. Le frecce gialle indicano i linfociti e le frecce rosse indicano i monociti. Barra di scala = 50 μm. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| classificazione | Caratteristiche della RISONANZA |
| Discitis | Infiammazione regionale che coinvolge il disco intervertebrale |
| Riduzione dello spazio su disco | |
| Segnale basso su immagine ponderata con T1 che mescola un segnale elevato sull'immagine ponderata con T2 | |
| spondilite | Infiammazione regionale che coinvolge vertebre adiacenti |
| Edema diffuso del midollo delle vertebre | |
| Segnale basso omogeneo o irregolare sull'immagine ponderata T1 delle vertebre | |
| Ascesso paraspinale/psoas | Infiammazione regionale che coinvolge paraspinali o psoas |
| Ascesso paravertebrale | |
| Ascesso di Psoas | |
| appendicite | Infiammazione regionale che coinvolge l'appendicite |
| Segnale basso sull'immagine ponderata T1 | |
| Segnale elevato sull'immagine ponderata con T2 | |
| composto | Infiammazione endemica che coinvolge due o più parti delle strutture vertebrali e paravertebrali |
| L'immagine ponderata T1 rivela un'ipointensità eterogenea incompleta | |
| L'immagine ponderata T2 rivela l'ipertensione | |
| Questa tabella è stata modificata da Bai etal. | |
La tabella 1. Classificazione della spondilodiscite brucellare per la risonanza prima.
| Sintomi | Numero di pazienti (%) |
| Sintomi spinali | |
| -Mal di schiena | 31 (96.9%) |
| -Radiculopatia | 22 (68.8%) |
| Sintomi costituzionali | |
| - Febbre | 27 (84.4%) |
| -Sudare | 18 (56.3%) |
| -Debolezza della fatica | 14 (43.8%) |
| -Perdita di peso | 9 (28.1%) |
| -Epatomegaly | 7 (21.9%) |
| Artralgia | 4 (12.5%) |
| Questa tabella è stata modificata da Abulizi etal. | |
La tabella 2. Caratteristiche cliniche di 32 pazienti.
| Parametri | preoperatorio | Ultimo follow-up | Tasso di miglioramento (%) | Valore P |
| Vas | 5.19 ± 1.47 | 0,47 ± 0,67 | 90.9 | <0,05 |
| ODI | 55.31 ± 9.16 | 10.72 ± 3.23 | 80.7 | <0,05 |
| Joa | 12.38 ± 2.98 | 26.13 ± 2.58 | 82.7 | <0,05 |
| I punteggi sono stati dimostrati come ± deviazione standard. Abbreviazioni: VAS = visual | ||||
| scala analogica; ODI = Indice di disabilità di Oswestry; JOA = Associazione Ortopedica Giapponese. | ||||
| Questa tabella è stata modificata da Abulizi etal. | ||||
La tabella 3. Confronto dei punteggi VAS preoperatori e ultimo follow-up VAS, ODI, JOA.
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Discussion
L'attuale linea guida per la diagnosi e il trattamento chirurgico del BS umano con un protocollo dettagliato e prove cliniche soddisfacenti da coorti rappresentative mostra efficacia clinica ed è proposta per un'applicazione su larga scala per gestire il BS umano, specialmente nelle regioni endemiche. Il primo passo critico nel trattamento del BS è fare la diagnosi corretta. La diagnosi di BS deve essere differenziata dalla tubercolosi spinale rispetto alla quale il BS è relativamente meno distruttivo per le ossa e di solito risponde efficacemente al trattamento antibiotico38. Inoltre, nei pazienti affetti da BS nelle fasi successive si possono osservare evidenti deficit neurologici, dolore persistente, instabilità spinale e ascessi paravertebrali. Il trattamento chirurgico deve essere considerato come l'ultima risorsa per i pazienti che non rispondono bene alla terapiaantibiotica 39.
Gli esiti chirurgici del BS sono raramente chiariti in letteratura e il ruolo del trattamento chirurgico rimane controverso. Il BS si verifica tipicamente nella regione lumbosacrale, in particolare ai livelli L4-L5 e L5-S18,20,40. Debridement chirurgico, decompressione e fusione attraverso molteplici approcci sono statiproposti 14,16,41. Come gold standard, l'approccio solo anteriore garantisce un accesso diretto con adeguata esposizione alla lesione spinale. Tuttavia, la strumentazione anteriore a L4-L5 e L5-S1 è potenzialmente pericolosa e inconsistente a causa della complicata anatomiaregionale 16,41,42. Inoltre, la maggior parte dei pazienti ha mostrato compressione bilaterale delle radici nervose, formazione di ascessi epidurali e stenosi spinale. Pertanto, potrebbe non essere possibile ottenere la decompressione completa della radice del nervo conlaterale attraverso l'approccio anteriore.
Il secondo passo critico è quello di utilizzare la tecnologia di fusione intercorpo lombare transforaminale (TLIF) durante l'intervento chirurgico sotto forma di una modifica della fusione intercorpo lombare posteriore. Ciò può ridurre al minimo la forza di trazione sulla dura e sulla radice nervosa durante l'intervento chirurgico e quindi ridurre il rischio di complicanze postoperatorie43. Gli approcci solo posteriori sono segnalati sempre più come terapia chirurgica alternativa per la tubercolosi spinale selettiva41. La decompressione transforaminale monostadio, lo sbridio, la fusione tracorpo e la fissazione interna tramite approccio solo posteriore sono generalmente riportati nel trattamento della tubercolosi spinale. Tuttavia, ottenere un adeguato debridio e la ricostruzione dei difetti della colonna anteriore è stato considerato insufficiente. Inoltre, questa strategia è considerata inadatta anche ai pazienti con grave collasso vertebrale e apparente formazione di ascesso paravertebrale44,45.
A differenza della tubercolosi spinale, la distruzione nel BS avviene principalmente intorno e all'interno del disco intervertebrale, e il collasso vertebrale e la cifosi locale hanno meno probabilità di verificarsi. Pertanto, la debridazione e la fusione dell'innesto osseo intervertebrale attraverso un approccio posteriore è una procedura efficace e sicura per BS46. La brucellosi può influenzare le sfaccettature, che possono essere la ragione di un forte mal di schiena in questi pazienti. Di conseguenza, una facetectomia seguita da debrigliamento intervertebrale e fusione può essere più efficace degli approcci posteriori tradizionali. In questo studio, non sono state osservate complicazioni intraoperatorie e il mal di schiena cronico e il dolore radiante sono stati alleviati in modo significativo nelle coorti attuali dopo l'intervento chirurgico. Inoltre, non è stata segnalata alcuna recidiva durante il periodo di follow-up. Pertanto, questo intervento chirurgico monostadio con decompressione transforaminale, debridement, fusione tracorpo e fissazione interna attraverso l'approccio solo posteriore è clinicamente efficace per i candidati chirurgici del BS umano.
Il terzo passo critico è piantare la vite del pedicolo nella vertebra interessata per ottenere una fissazione segmentale più breve. La lesione BS coinvolge principalmente le strutture all'interno dello spazio intervertebrale e causa meno distruzione ossea rispetto ad altre malattie infettive che si verificano nella stessa regione. Pertanto, l'approccio posteriore è stato suggerito per essere più conveniente e minimamente invasivo durante il processo per accedere alle strutture coinvolte, consentendo una possibile rimozione approfondita della lesione e la completa decompressione delle radici nervose bilaterali. L'impianto di innesto osseo posteriore può anche essere eseguito direttamente attraverso la porzione laterale del forame vertebrale. Poiché la distruzione del corpo vertebrale legata alla BS non è comunemente grave, le viti transpedicolari possono ancora essere impiantate nella vertebra interessata con una minima esposizione chirurgica e una fissazione segmentale piùbreve 47. In conclusione, l'applicazione del suddetto protocollo per la diagnosi e il trattamento tempestivi dei pazienti affetti da BS può ottenere risultati clinici a breve termine soddisfacenti. Un'ulteriore popolarità di questo intervento chirurgico monoseme su larga scala per i candidati chirurgici, specialmente nelle regioni endemiche, potrebbe essere utile per ridurre il suo carico globale.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Il Dr. Xiaoyu Cai riconosce il sostegno finanziario del China Scholarship Council. Questo lavoro è stato finanziato dalla Fondazione di Scienze Naturali della Provincia dello Xinjiang, P. R. China (n. 2016B03047-3).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Absorbable gelatin sponge | Chuhe Medical Devices Co., Ltd. | AWZ-035-XSMJHM-AD. | 60 mm x 20 mm x 5 mm |
| Box curette | Rudischhauser GmbH | R16-BD2310-ST | Width: 7.5 mm; height: 5.9 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Bone graft funnel | Rudischhauser GmbH | R19-K00000-FU | Working length: 246.5 mm; End diameter: 42 mm; shaft: 6.4 mm (diameter) |
| Bone pusher | Rudischhauser GmbH | R19-EK4110-00 | Working length: 220 mm; shaft: 6.0 mm (diameter) |
| Bone rongeur | Vet Direct & VETisco | EC-RG-BO-180 | Length: 180 mm |
| Iodophor (1%) | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | 14975I | Volume: 500 mL |
| Nerve retractor | Rudischhauser GmbH | R16-HD1710-00 | Width: 10 mm; length: 145 mm; shaft: 5.0 mm (diameter) |
| Osteotome 1 | Rudischhauser GmbH | R16-CD2310-08 | Width: 8 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Osteotome 2 | Rudischhauser GmbH | R16-CD2310-10 | Width: 10 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Pedicle screw | DePuy Synthes Companies | 199723540 | Length: 40 mm; diameter: 5.0 mm |
| DePuy Synthes Companies | 199723545 | Length: 45 mm; diameter: 5.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723550 | Length: 50 mm; diameter: 5.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723640 | Length: 40 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723645 | Length: 45 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723650 | Length: 50 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723740 | Length: 40 mm; diameter: 7.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723745 | Length: 45 mm; diameter: 7.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723750 | Length: 50 mm; diameter: 7.0 mm | |
| Securo Drain | Dispomedica GmbH | 1.33578 | Size: 7 mm; Length of perforation: 15 cm; Total length: 80 cm; Reservior size: 150 ml |
| Sterile 0.9% Sodium Chloride Solution | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | 15935S | Volume: 500 mL |
| Straight rod | DePuy Synthes Companies | 1797-62-480 | Length: 480 mm; diameter: 5.5 mm |
| Streptomycin sulfate, Powder | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | P06-11025P | Size: 1 g |
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