Summary
我々は、中国新疆牧道地域最大の医療センターにおけるヒトブルセラー脊椎椎炎の診断と外科的治療の数十年にわたる最前線の経験に基づく臨床アルゴリズムを記述する。
Abstract
ブルセル脊椎椎椎骨炎(BS)は、牧歌的なコミュニティで一般的に現れるヒトブルセラ症の最も一般的で重要な骨関節のプレゼンテーションです。診断は難しく、通常は不可逆的な神経学的欠損や脊髄奇形を引き起こします。BSの初期診断は臨床所見と放射線評価に基づいており、確認された診断は、血液および/または標準的なチューブ凝集試験からの ブルセラ 種の分離によって確立されるべきである。変性ディスク疾患または結核のいずれかから多発性BSの鑑別診断は特に強調される。外科的アプローチは、内視鏡的または開放的に、構造圧迫または重度の不安定性の放射線証拠を伴って、詳細に示される。さらに、単段経皮減圧、脱ブリード、体間融合、および内部固定を含む重要な外科的ステップが説明される。また、周術期ケアや術後リハビリテーションも行われます。まとめると、この臨床アルゴリズムは、過去数十年で実質的に満足のいく結果をもたらした実用的なガイドを提示し、特に流行地域でヒトBSを管理するための大規模なアプリケーションにも導入することができます。
Introduction
年間50万件以上の新しい症例が発生し、ヒトブルセラ症は公衆衛生上の懸念事項となっており、世界的に1、2、3、4に大きな負担が残っています。BSは、ヒトブルセラ症の最も一般的で重度の骨関節症状として、椎体、椎間板、および脊椎間板5、6を含む複数の構造を含む。それは、腰部帯で頻繁に発生し、その非特異的な臨床特性7、8のために他の感染症と区別する必要があります。過去数十年にわたる研究の大幅な進歩にもかかわらず、BSの正確かつタイムリーな診断は、その遅発性放射線学的所見、血液培養の遅い増殖率、および血清診断の複雑さ9のために臨床医にとって依然として課題である。したがって、ヒトBSは臨床的に過小診断され、過小報告されたままである。過去数十年は、いくつかの治療ガイドラインの導入と普及の急速な進歩を見てきましたが、最適な管理モダリティ10に関するコンセンサスはまだありません。頻繁な再発、治療の失敗、および後遺症は常に報告される11.
注意, BS はひどく衰弱し、ほとんど致命的ではない場合でも無効にすることができます。.適切に治療しないと、持続的な腰痛、神経学的欠乏、さらには12、13の関節変形を含む重篤な後遺症が誘発される可能性がある。抗生物質療法はBSの治療の中核であり、一般的に有望な結果9を生み出す。しかし、神経機能障害、脊髄不安定性、膿瘍形成、難治性疼痛、または以前の保守的な治療に対する不十分な反応が観察された場合、特定の患者は外科的治療を必要とするかもしれない。外科的介入は依然として議論の余地がある。脱花と融合のための異なる外科的処置は、前部のみ、後部のみ、および組み合わせアプローチ14、15、16を含む腰椎の感染症について説明されている。ここでは、ヒトBSおよび経大減圧、脱ブリード、体間融合、および後部のみのアプローチによる内部固定による単段階の外科的治療に対する診断ガイドラインが提示されている。この方法の詳細なプロトコルを以下に示します。
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Protocol
この研究は、中国新疆医科大学第一附属病院の倫理委員会によって承認されました。
1. インフォームド・コンセント
- 外科手術の詳細、術後予後の予後、および合併症(感染、硬膜外血腫、脊髄損傷、内部固定の失敗、脳脊髄液漏れ)の詳細を説明した後、患者のインフォームド・コンセントを取得します。
- 移植された材料に対するアレルギーまたは免疫系の応答などのインプラント(例えば、内部固定システム)の使用に関する他のリスクを説明する。
- 患者の禁忌を排除する。
2. 患者の選択
- BSの診断
- 臨床症状と放射線評価に基づいてBSの初期診断8.
- 腰痛、不起性発熱、倦怠感、やさしい寝汗、体重減少、ポリアートラギア、および全身筋痛症8、18などの臨床症状および症状を探してください。
- 平野のレントゲン写真では、骨棘、硬化症、椎体の骨粗鬆症、椎間板腔の狭小化を探し、後部元素はほとんど保存されている。
注:中央壊死はほとんど存在せず、椎体はほとんど形態学的に無傷である(図1)18。 - コンピュータ断層撮影(CT)では、複数の領域で発生する椎骨縁部の小さな骨破壊病変を探し、より顕著でしばしば混ざり合う過形成および硬化性病変を探す(図1)18。
注:CT機能は、脊椎骨骨硬化症および椎骨過形成性硬化症ステージ19のそれらに分かれています。 - 磁気共鳴画像法(MRI)はBS診断に最適なイメージングツールである(図1)20、21、22、5つのサブセット(弟子、脊椎炎、パラスピナル/psoas膿瘍、虫垂炎、化合物)に分類できる特徴的なMRI所見を探す(表1)。
- 以下の3つの基準23の存在に応じて診断を確認する:
- 臨床像がBSと互換性があることを確認してください。
- 脊髄関与を説明できるブルセラ症以外の病因がないことを確認する。
- 標準的なチューブ凝集試験の結果が≥1/16024のブルセラに対する抗体の抗体の抗体の塊を明らかにすることを確認する。
- 臨床症状と放射線評価に基づいてBSの初期診断8.
- 手術の適応症 23
- 重度の椎間板または椎骨破壊によって引き起こされる脊髄不安定性による持続的な痛みを探してください。
- 炎症性肉芽腫または硬膜外膿瘍による神経根圧迫に起因する重篤または進行性の神経機能不全を確認する。
- 経口抗生物質療法(例えば、ドキシサイクリン、リバンピシン、ストレプトマイシン)に対する反応がないことを確認する。
3. 術前の手順
- すべての患者に化学療法レジメン(経口ドキシサイクリン200mg/日プラス経口リフィンピシン600-900mg/日)25 を投与する。
- 抗生物質治療の2週間後に外科的適応症を有する患者に外科的介入を提供する。
4. 後方のみのアプローチによる単段トランスフォーラミン減圧、脱ブリードメント、体間融合、および内部固定のための手術手順
- 気管内挿管による全身麻酔の投与後、患者を四柱状フレーム上に置く。
- 1%のヨードファーで外科領域を消毒し、標準的な外科用タオルで覆います( 材料表を参照)。
- 感染した椎骨の棘の過程で中線縦切開を行う。
- 層、ファセット関節、横プロセスを含む後脊柱構造を露出する。
- ペディクルネジ(直径:5〜7mm、長さ:20〜65mm)をCアームフルオロ内視鏡検査26、27、28の助けを借りて、患部の両側に置きます(材料表を参照)。
注:適切なデブリドメントを達成するために、ペディクルネジを上または下のエンドプレートに最も近く、感染病変から離れて置きます。ねじを、関与の少ない側の一時的なロッド(直径:5.5 mm)に固定します( 材料表を参照)。 - 神経学的および放射線学的症状がより重篤である側の関与レベルで顔切れ術を行う29.
- 硬膜外膿瘍、造粒組織、感染したディスクにキュレットを付け、椎骨エンドプレートを削る。一方、神経根を神経リトラクタで保護します( 材料表を参照)。
注:できるだけ徹底的に後方からpsoas膿瘍を十分に排出するために鈍い反対を実行します。組織および膿瘍組織病理学的に 30,31を分析する。優勢なリンパ球および単球浸潤を伴う非症例性肉芽腫性炎症は、BS32の典型的な病理組織学的発見である。減圧とデブリドメントの結果が一方的な顔面切れ術後に満足できない場合は、反対側で同じ手順を実行します。 - 病変を適切に除去し、神経元素を解凍した後、手術領域灌漑用に1000-2000 mLの塩化ナトリウム溶液を使用して、残存するブルセル病変をクリアする( 材料表を参照)。
- 0.75-1.5 gのストレプトマイシンで吸収可能なゼラチンスポンジ(60 mm x 20 mm x 5 mm)を飽和させ、外科領域内の止止め剤と局所抗生物質治療の両方に使用します( 材料表を参照)。
- 局所的に収穫された自生骨を、骨移植漏斗および骨プッシャーとの体間融合のために欠損した空間に埋め込 む(材料表を参照)。
- ペディクルネジ(直径:5〜7mm、長さ:20〜65mm)を、わずかな圧縮33、34の下で、事前に輪郭を描いたロッド(直径:5.5mm)に固定します(材料表を参照)。
- 病変35 を排出して閉じます( 材料表を参照)。
5. 術後管理
- 静脈内抗生物質(セフロキシムナトリウム、1.5g、q12h)を術後1〜3日間投与する。
- 排水量が1日あたり30mL未満の場合は、排水管を取り外します。
- 手術後、少なくとも3ヶ月間(範囲3〜12ヶ月)のドキシサイクリン(200mg/日)およびリフィンピシン(600-900 mg/日)を用いて前述の抗生物質療法を投与する。
- 患者が術後3〜5日間ベッドに留まるようにし、腰部ブレースで効果的なサポートを提供することによって動員を可能にする。
- 患者の排出前に平易なX線撮影を行い、移植片および計器の位置を評価する。
- ブレース保護の少なくとも2〜3ヶ月を確保します。
6. フォローアップ評価
- 術後1、3、6ヶ月で患者をフォローアップし、その後毎年フォローアップする。
- 赤血球沈沈速度(ESR)およびC反応性タンパク質(CRP)を測定して感染を監視します。
- 最後のフォローアップでX線撮影による体間融合を評価する。
注:ブリッドウェル36の放射線基準で移植片の融合を評価します。普通のX線写真に関して不確かがある場合は、CTスキャンを実行します。 - 視覚アナログスケール(VAS)を利用して腰痛を評価する。
- オスウェストリー障害指数(ODI)で痛みに関連する機能不全を評価します。
- 機能の成果を評価するには、日本整形外科協会(JOA)スケールを使用します。
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Representative Results
本論文は、中国ウルムチ新疆医科大学第一付属病院脊柱外科部の後方のみのアプローチを介して、単段トランスフォーラミン減圧、脱ブリード、体間融合、および内部固定によって治療された32人の連続したBS患者の、将来の非無作為化対照研究について説明する。 図1 は、この研究の典型的な例を示す。
臨床症状を 表2にまとめる。患者は一般的に神経障害の徴候を伴う慢性腰痛を訴えた。すべての患者で、ブルセラ凝集レベルは≥1/160であった。陽性血液培養結果は8例(25%)で観察された。前述の診断基準によれば、すべての患者は単段外科治療の候補として示された。手術の平均期間は133.1±36.6分で、平均失血は187.9ml(範囲120〜800 mL)±378.1であった。麻痺組織から得られた生検試料に対する組織病理学的検査は、様々な空間範囲を有する炎症性細胞(リンパ球および単球)によって浸潤された非症例性肉芽腫性病変を示した(図2)。患者は12ヶ月以上フォローアップされた(24.9±8.2ヶ月)。術後の合併症は、表面的な創傷感染を含め、術後10日目に1人の患者に見られ、静脈内抗生物質で正常に治療された。深部創傷感染と悪症静脈形成は、糖尿病の既往歴を有する2人の患者で知覚され、改訂手術および延長静脈内抗生物質によって治療された。臨床または放射線学的再発は、全体のフォローアップ段階を通して観察されなかった。
手術後すぐに痛みを放射し、術後1ヶ月以内に立憲症状の有意な減少が達成された。ESRおよびCRPレベルは、術後3ヶ月目までに正常な水準に戻った。ESR(46.03 ± 12.73)とCRP(41.47±41.74)の術前レベルは、術後3ヶ月でそれぞれ3.05±4.56 ±±8.86に低下した。術前評価と最終フォローアップの間のVAS、ODI、JOAスコアの大幅な改善を 表3に示します。
体間融合率は、ブリッドウェル基準に従って術後12ヶ月で93.8%であった。グレードIとIIの融合は30(93.75%)で見られました2人(6.25%)をそれぞれ有する。グレードII融合を有するこれら2人の患者は、横屈曲/拡張X線撮影およびCT検査で評価された。体間領域内で顕著な動きやギャップは検出されませんでした。
図1:L3-L4ブルセラー脊椎椎椎症を呈した69歳の男性(A)前後視は、L3-L4椎体の側縁の過形成変化と骨棘(矢印)の形成を示す。(B)横視は、円盤空間狭小化および骨棘前形成(オウムのくちばし)を示す。(C, D)矢状T1およびT2加重MRIは、L3-L4椎体および椎間板に関与する病変を示し、硬膜外膿瘍および炎症性肉芽腫形成を伴う。(E, F)横MRIとCTは脊柱管狭窄を示す。(G, H)術後の平野X線写真は椎間骨移植および計器を示す。(I) 術後X線12ヶ月は固い固定と体間融合を示した。この図は、アブリジら37から変更されています。略語: MRI = 磁気共鳴画像;CT = コンピュータ断層撮影。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図2病変生検の組織学的解析 ヘマトキシリンおよびエオシン染色は、罹患した椎体組織から生検されたサンプル中のリンパ球および単球浸潤を示す。黄色い矢印はリンパ球を示し、赤い矢印は単球を示す。スケールバー= 50 μm.この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
| 分類 | MRI特性 |
| 中見症 | 椎間板を含む局所炎症 |
| ディスク領域の狭め | |
| T2重み付け画像上の高い信号を混合するT1重み付け画像上の低信号 | |
| 脊椎炎 | 隣接する椎骨を含む局所炎症 |
| 椎骨びまん性骨髄浮腫 | |
| 椎骨のT1重み画像上の均質または不均一な低信号 | |
| パラスピナル/プソアス膿瘍 | パラスピナルまたはpsoasを含む局所炎症 |
| 脊椎筋膿瘍 | |
| プソス膿瘍 | |
| 虫垂炎 | 虫垂炎を伴う局所炎症 |
| T1加重画像の低信号 | |
| T2加重画像上の高信号 | |
| 化合物 | 椎体と椎体の2つ以上の部分を含む固有の炎症 |
| T1加重画像は不完全な不均一低強度を明らかにする | |
| T2加重画像は、高強度を明らかにする | |
| このテーブルは、Baiらら22から変更されました。 | |
表 1.MRIに対するブルセル脊椎椎椎炎の分類
| 症状 | 患者数 (%) |
| 脊髄症状 | |
| -腰痛 | 31 (96.9%) |
| -ラディキュロパシー | 22 (68.8%) |
| 憲法上の症状 | |
| -発熱 | 27 (84.4%) |
| -発汗 | 18 (56.3%) |
| -疲労の弱さ | 14 (43.8%) |
| -減量 | 9 (28.1%) |
| -肝性 | 7 (21.9%) |
| -アルトラギア | 4 (12.5%) |
| このテーブルは、アブリジら37から変更されています。 | |
表 2. 32人の患者の臨床特性。
| パラメーター | 術前 | 最後のフォローアップ | 改善率(%) | P 値 |
| VAS | 5.19 ± 1.47 | 0.47 ± 0.67 | 90.9 | <0.05 |
| ODI | 55.31 ± 9.16 | 10.72 ± 3.23 | 80.7 | <0.05 |
| ジョア | 12.38 ± 2.98 | 26.13 ± 2.58 | 82.7 | <0.05 |
| スコアは平均±標準偏差として実証されました。略語: VAS = ビジュアル | ||||
| アナログスケール;ODI = オスウェストリー障害指数;JOA = 日本整形外科協会 | ||||
| このテーブルは、アブリジら37から変更されています。 | ||||
表 3.術前と最後のフォローアップVAS、ODI、JOAスコアの比較。
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Discussion
代表的なコホートからの詳細なプロトコルと満足のいく臨床証拠を用いたヒトBSの診断および外科的治療の本ガイドラインは、臨床的有効性を示し、特に固有の領域におけるヒトBSを管理するための大規模な適用のために提案されている。BSの治療における最初の重要なステップは、正しい診断を行う。BSの診断は、BSが比較的骨破壊性が低く、通常は抗生物質治療38に効果的に反応する脊髄結核と区別される必要がある。さらに、顕著な神経障害、持続的な痛み、脊髄不安定性、および脊椎筋膿瘍は、後の段階でBS患者で観察することができる。外科的治療は、抗生物質療法39にうまく反応しない患者のための最後の手段として考慮されるべきである。
BSの外科的結果は、文献でめったに解明されず、手術治療の役割は議論の余地がある。BSは典型的には、L4-L5およびL5-S1レベル8、20、40において特に、腰部領域で起こる。複数のアプローチによる外科的脱ブリドメント、減圧、および融合が14、16、41で提案されている。金の標準として、前のだけアプローチは脊髄の病変への十分な露出と直接アクセスを保障する。しかし、L4-L5およびL5-S1の前計器は、複雑な局所解剖学16、41、42のために潜在的に危険で実質的ではない。さらに、ほとんどの患者は両側神経根圧迫、硬膜外膿瘍形成および脊柱管狭窄を示した。したがって、前方アプローチを介して対側神経根の完全な減圧を達成することができない場合がある。
第2の重要なステップは、手術中に後腰椎間体融合の修飾の形でトランスフォーラミン腰椎間体融合(TLIF)技術を利用することです。これは、手術中に硬膜および神経根の牽引力を最小限に抑えることができ、したがって、術後合併症43のリスクを減少させる。後方のみのアプローチは、選択的脊髄結核41の代替外科療法としてますます報告されている。単段トランスフォラミンの減圧、脱ブリドメント、体間融合、および後部のみのアプローチによる内部固定は、一般に脊髄結核の治療において報告されている。しかし、十分なデブリドメントを得ると前列欠陥の再構築は不十分と考えられてきました。さらに、この戦略は、重度の椎体崩壊および明らかな椎体膿瘍形成44、45を有する患者には不適当であると考えられる。
脊髄結核とは異なり、BSの破壊は主に椎間板の周りおよび内部で起こり、椎骨崩壊および局所的な関節炎は起こりにくい。従って、後方アプローチによる脱ブリードイドメントおよび椎間骨移植片融合は、BS46にとって効果的かつ安全な手順である。ブルセラ症は、これらの患者の重度の腰痛の理由である可能性があり、ファセットに影響を与えることができます。したがって、椎間切除および融合に続く顔面切除術は、従来の後方アプローチよりも効果的である可能性がある。本研究では、術中合併症は認められず、手術後の現在のコホートでは慢性腰痛と放射痛が有意に緩和された。また、フォローアップ期間中に再発は報告されていませんでした。したがって、経フォルマミンの減圧、デブリードメント、体間融合、および後方のみのアプローチによる内部固定を伴うこの単段階の外科的介入は、ヒトBSの外科的候補に臨床的に有効である。
第3の重要なステップは、より短いセグメント固定を達成するために、影響を受けた椎骨にペディクルネジを植え付けるです。BS病変は主に椎間空間内の構造を伴い、同じ地域で発生する他の感染症と比較して骨の破壊が少ない。したがって、後方アプローチは、関与する構造にアクセスするプロセス中により便利で最小限の侵襲性であることが示唆されており、おそらく病変の徹底的な除去と両側神経根の完全な減圧を可能にする。後骨移植は、椎骨房腔の遠方部分を介して簡単に行うこともできます。BS関連の椎体の破壊は一般に重症ではないため、経足ねじは、最小限の外科的暴露および短いセグメント固定47を用いて、患部の椎骨に移植することができる。結論として、BS患者のタイムリーな診断および治療のための前述のプロトコルの適用は、満足のいく短期的な臨床結果を達成することができる。特に固有の地域では、外科的候補の大規模な手術に対するこの単段手術のさらなる普及は、その世界的な負担を軽減するのに役立つかもしれない。
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Disclosures
著者らは開示するものは何もない。
Acknowledgments
シャオユ・カイ博士は、中国奨学金評議会からの財政支援を認めています。この研究は、新疆省自然科学財団、P.R.中国(No. 2016B03047-3)によって資金提供されました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Absorbable gelatin sponge | Chuhe Medical Devices Co., Ltd. | AWZ-035-XSMJHM-AD. | 60 mm x 20 mm x 5 mm |
| Box curette | Rudischhauser GmbH | R16-BD2310-ST | Width: 7.5 mm; height: 5.9 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Bone graft funnel | Rudischhauser GmbH | R19-K00000-FU | Working length: 246.5 mm; End diameter: 42 mm; shaft: 6.4 mm (diameter) |
| Bone pusher | Rudischhauser GmbH | R19-EK4110-00 | Working length: 220 mm; shaft: 6.0 mm (diameter) |
| Bone rongeur | Vet Direct & VETisco | EC-RG-BO-180 | Length: 180 mm |
| Iodophor (1%) | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | 14975I | Volume: 500 mL |
| Nerve retractor | Rudischhauser GmbH | R16-HD1710-00 | Width: 10 mm; length: 145 mm; shaft: 5.0 mm (diameter) |
| Osteotome 1 | Rudischhauser GmbH | R16-CD2310-08 | Width: 8 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Osteotome 2 | Rudischhauser GmbH | R16-CD2310-10 | Width: 10 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm |
| Pedicle screw | DePuy Synthes Companies | 199723540 | Length: 40 mm; diameter: 5.0 mm |
| DePuy Synthes Companies | 199723545 | Length: 45 mm; diameter: 5.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723550 | Length: 50 mm; diameter: 5.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723640 | Length: 40 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723645 | Length: 45 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723650 | Length: 50 mm; diameter: 6.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723740 | Length: 40 mm; diameter: 7.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723745 | Length: 45 mm; diameter: 7.0 mm | |
| DePuy Synthes Companies | 199723750 | Length: 50 mm; diameter: 7.0 mm | |
| Securo Drain | Dispomedica GmbH | 1.33578 | Size: 7 mm; Length of perforation: 15 cm; Total length: 80 cm; Reservior size: 150 ml |
| Sterile 0.9% Sodium Chloride Solution | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | 15935S | Volume: 500 mL |
| Straight rod | DePuy Synthes Companies | 1797-62-480 | Length: 480 mm; diameter: 5.5 mm |
| Streptomycin sulfate, Powder | Beijing SanYao Science & Technology Development Co. | P06-11025P | Size: 1 g |
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