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Medicine

전립선암의 초점 레이저 절제: 사무실 절차

Published: March 30, 2021 doi: 10.3791/61984
Automatic Translation
1, 1, 1, 1, 2, 1
1University of California Los Angeles, 2University of Alberta

Summary

이 문서는 초점 레이저 절제를 사용하여 전립선암에 대한 외래 환자 치료를 제시하고 설명합니다. 레이저 카테터 배치는 전립선 바늘 생검과 유사한 방식으로 MRI-초음파 융합 이미징에 의해 유도됩니다. 치료는 레이저 섬유에 인접한 열 프로브를 사용하여 실시간으로 모니터링됩니다.

Abstract

이 기사에서는 전립선암(PCa)의 초점 레이저 절제(FLA)에 대한 외래 환자 절차를 설명하고 설명합니다. 절차는 개념적으로 융합 생검과 유사하고 클리닉 환경에서 국소 마취하에 수행됩니다. 치료 시간은 일반적으로 1 시간 미만입니다. 레이저 삽입은 초음파에 의해 유도됩니다; 병변 표적화는 표적 전립선 생검에서와 같이 자기 공명 화상 진찰 초음파 (MRI/US) 융합을 통해서입니다. 레이저 섬유에 인접한 열 프로브를 활용하여 실시간 절제 모니터링이 달성됩니다. 비디오는 절차 계획, 환자 준비, 절차 중 다양한 단계 및 치료 모니터링을 보여줍니다. 이 접근법의 안전성, 타당성 및 효능은 이전 시험 중에 확립되었습니다. 국소 마취 하에 외래 환자 FLA는 중간 위험 전립선 암의 관리를위한 옵션입니다.

Introduction

전립선암(PCa)은 미국 남성1에서가장 흔한 내부 악성종양이다. 2020년 도중 약 190,000건의 새로운 사례와 33,000명의 사망자가 예상되며, 이는 남성2에서암 사망의 두 번째로 흔한 원인이다. PCa의 대부분의 경우 는 전립선에 국한하는 동안 치료하는 경우 치료 할 수 있습니다. 그러나, 전립선 내암을 확인하는 것은 종종 기존의 초음파 (미국) 이미징으로 불가능합니다; 따라서 치료는 전통적으로 전체 동맥의 수술이나 방사선을 포함했습니다. '전신' 패러다임은 미국과 달리 PCa및 표적 생검3, 4,5,6의국소화를 가능하게 하는 자기 공명 영상(MRI)의 도입으로 변경되었습니다. MRI는 PCa7의다초점성을 과소평가하고, 작은 병변8을놓칠 수 있지만, 거의 항상 전이성질환9,10의동인인 지수 병변을 안정적으로 식별할 수 있다.

지수 병변의 신뢰할 수 있는 MRI 식별은 PCa(즉, 부분 선 절제(PGA)의 초점 치료를 위한 경로를 제공했습니다. PGA의 목표는 장기를 보존하고 따라서 부작용을 최소화하면서 인덱스 병변을 파괴하는 것입니다. 응고성괴사(11,12)를통해 조직을 파괴하는 광에너지를 사용하는 초점 레이저 절제(FLA)는 하나의 형태의 PGA이다. 전립선 조직을 축하 하는 레이저 에너지의 효과 설립 되었다 199313,그 목적을 위해 전립선 암에 레이저 섬유의 배치를 제안. 치료 모니터링(즉, 보어 치료)을 위한 MRI 서모그래피의 지도를 위해 MRI를 사용하여, FLA의 단기 성공률은 수술 또는 방사선5,6,12, 14,15,16,17,18,19의수술 또는 방사선에 접근하는 것으로 보인다. 그러나, 레이저 절차는 보어에서 수행, 또는 MRI 튜브 내에서, 종종 번거롭고, 비싼, 시간이 많이 소요되고, 자원 집약적이다. 그리고 보어 내 절차는 하위 전문 훈련 방사선 전문의에 의해 수행됩니다.

인보어 FLA에 대한 대안으로, 클리닉 환경에서 FLA를 수행 할 수 --- 지침 및 치료 모니터링을위한 중간 온도 프로브를 사용하여--- 2014 년19,20이후 UCLA에서 연구되고있다. 클리닉 설정의 FLA 절차는 생검 바늘에 대한 레이저 섬유를 대체하는 표적 생검과 유사하다는 것이 입증되었습니다. PGA의 다른 현재 사용 가능한 방법인 HIFU 및 냉동 요법과 비교하여, 여기에 설명된 레이저 방법은 수술실이나 전신 마취없이 빠르고 저렴합니다.

이 문서는 비뇨기과 클리닉에서 국소 마취 하에 외래 환자 FLA를 설명하고 시연하는 것을 목표로합니다. 표적 생검에 대한 MRI / 미국 융합에 익숙한 비뇨기과 의사는 생검 절차에 FLA의 유사성을 주셔서 감사합니다. 이차 적인 목적은 사용의 용이성을 용이하게 하는 기술 적인 요소를 기술하고 초점 치료의 이점을 기술하는 것을 포함합니다.

Protocol

참고: 여기에 설명된 방법은 UCLA에서 전립선의 FLA를 수행하기 위해 사용되는 방법입니다. 프로토콜을 포함한 연구 프로젝트는 UCLA 기관 검토 위원회 (IRB)에 의해 승인되었습니다. 모든 환자는 MRI가 숙련된 uro-방사선 학자에 의해 해석된 전립선의 생검을 표적으로 했습니다. MRI에서 보이는 병변은 체계적인 템플릿을 사용하여 관심 영역(ROI) 및 ROI 외부에서 생검되었다. 긍정적 인 생검과 MRI 지역은 지수 병변을 치료하고 종양 주위의 치료 조직의 마진을 만들기 위해 레이저 절제로 치료를 계획하는 데 사용됩니다. 21 중간 위험 전립선암 (GG2-3 PSA < 20, 단계 < T2), 단일 인덱스 ROI 및 반대로 임상적으로 중요한 전립선암이 없는 환자만이 치료 자격이 있는 것으로 간주됩니다. 출혈 성 dia염 또는 감미전 없이 처리를 용납할 수 없는 환자는 부적격한 것으로 간주됩니다.

1. 치료 계획

  1. 치료 전에 MRI 및 생검 좌표의 입력을 사용하여 절제 목표를 계획하십시오.
  2. 제공된 소프트웨어로 치료 계획을 수행합니다.

2. 절차실 준비

  1. 절차실 외부에 레이저 경고 표지판을 표시합니다.
  2. 편안한 액세스를 위해 워크스테이션을 배치합니다.
  3. 워크스테이션, 융합 장치 및 경직 초음파의 전원.
  4. 로그인 자격 증명을 입력하고 실행되지 않은 계획이 포함된 기본 작업 목록에서 원하는 환자를 선택합니다.
    참고: 사용자 설명서에 자세히 설명된 대로 USB 또는 인터넷 연결을 통해 새로운 치료 계획을 추가할 수 있습니다.
  5. 워크스테이션에 지정된 후크에서 식염수 가방을 걸수 있습니다. 폐식비닐반가방도 부착되어 있습니다.
  6. 튜브를 잠그기 전에 유체의 중력 흐름을 허용하여 식염수 튜브를 프라임합니다. 식염수는 연동 펌프에 연결되고 시술 중에 나중에 사용하기 위해 중단됩니다.

3. TRUS 프로브 준비

  1. 깨끗한 TRUS 프로브에 초음파 젤리를 직접 바하십시오.
    참고: UCLA에서는 모든 TRUS 프로브가 기화된 과산화수소 용액을 갖춘 자동화된 시스템을 통해 소독됩니다.
  2. TRUS 프로브에 초음파 젤리 위에 콘돔을 맞추고 고무 밴드를 사용하여 베이스에 고정하십시오.
    참고 : 표준 연습에 따라 콘돔 아래에 갇혀 기포를 제거하려고합니다.
  3. 콘돔 위에 멀티 채널 가이드를 놓고 금속 클램프를 사용하여 제자리에 잠급하십시오. 내부 초음파 젤리가있는 두 번째 콘돔은 환자의 편안함을 높이기 위해 멀티 채널 가이드 위에 배치 할 수 있습니다.

4. 환자 준비

  1. 생검의 아침에 자신의 직장 금고를 정화하고 관장 환자에게 지시.
  2. 환자가 시술22전에 60 분 전에 예방 항생제를 얻었는지 확인하십시오.
    참고: UCLA에서는 에르타핀 1 g가 수술 60분 전에 근육질로 투여됩니다. 이 결정은 UCLA 항바이오그램에 근거하여 만들어졌고 마지막 1500년 경상생검을 통해 생검 후 패독 에피소드를 방지했습니다. 23 이 성공을 감안할 때, 우리는 또한 경상 레이저 절제에 사용하기로 했습니다.
  3. 아세트아미노펜 을 가진 환자를 제공 1000 mg PO, 케토 롤락 30 mg IM, 그리고 선택적으로 하지만 권장 된 Diazepam 10 mg PO, 60 절차 전에 분.
    참고: 환자는 절차 도중 음경에 있는 무효 또는 압력에 적당한 욕망을 경험할 수 있습니다. 우리의 경험에 따르면, 어떤 마약도 유익하지 않습니다.
  4. 환자는 추가 완화로 개인 음악과 헤드폰을 가지고 유용 찾을 수 있습니다.
  5. 경직생검에 관해서는 환자를 좌측 탈양 위치에 놓습니다.
  6. 절차를 시작하기 전에 30 분 간격으로 환자 활력 징후를 기록하십시오.

5. 전립선 신경 차단의 관리

  1. 전립선 의 중심이 명확하게 볼 때까지 윤활 TRUS 프로브를 삽입합니다.
  2. 초음파 게인, 시간 이득 보상 (대부분의 초음파의 오른쪽에 있는 TGC 슬라이더), 깊이 및 초점 최적화하여 전립선이 초음파 보기 모니터 내에 중심이 되도록 합니다.
    참고: 최적의 게인은 주변 영역 내에서 중간 회색 이미지를 생성합니다. TGC 슬라이더는 먼 조직의 파도 감쇠를 보정하기 위해 점차적으로 경사진 각도로 설정하는 것이 가장 좋습니다. 초음파 깊이와 초점은 전립선 크기에 따라 달라집니다. 레이저 카테터에서 음향 마커의 시각화를 최적화하기 위해 초점을 주변 영역으로 설정해야 합니다.
  3. 화면 생검 가이드를 활성화하고 전립선 을 마취하기 위해 멀티 채널 가이드의 중심을 통해 22 게이지 척추 바늘을 배치합니다.
    참고: UCLA에서는 전립선 및 정액 소포의 교차점에 리도카인/마르카인 10-20mL를 배치하여 경구 비행기의 전립선을 마취합니다. 올바른 침투는 직장 벽에서 정액 소포및 전립선의 분리를 일으키는 원인이 됩니다.

6. MRI-US 퓨전

  1. 환자를 관찰하면서 워크스테이션 화면을 시각화하기 위해 이미징 융합 시스템과 워크스테이션을 환자에게 충분히 가깝게 배치합니다.
  2. Artemis를 사용하는 경우 이전에 설명한 도킹 및 이미지 등록 기술을 사용합니다. 24

7. 목표 인수

  1. 융합 장치에서 제공하는 디지털 표적을 사용하여 초음파를 첫 번째 절제 부위의 중심으로 탐색합니다. 이 과정은 융합 생검 도중 관심의 MRI 지구에 초음파를 지도하는 것과 유사합니다.
    참고: 각 절제 부위는 MRI 의 관심 영역과 양성 생검코어(그림 1)에서결정됩니다. 환자의 치료 계획은 위에서 설명한 시술실 준비 중에 워크스테이션 및 융합 장치로 옮겨져야 합니다.
  2. 현재 절제 영역을 선택합니다.

8. 레이저 카테터 및 온도 프로브의 배치

  1. 멀티채널 가이드의 중앙 챔버에 14게이지 레이저 카테터를 배치합니다.
    참고: 멀티채널 가이드는 약간의 마찰을 제공하기 위해 곡선이 되어 치료 원소가 절제 중에 뒤로 미끄러지는 것을 방지합니다. 레이저 카테터를 전립선으로 전진시키면서 앞뒤로 회전하여 이 마찰을 극복하십시오.
  2. 4개의 에코제닉 밴드가 시각화되고 화면 깊이 마커와 정렬될 때까지 레이저 카테터를 진행합니다. 주변 영역 절제의 경우, 마커는 전립선 캡슐(도2)을벗어난 몇 mm입니다.
    참고: 섬유성 후방 캡슐의 경우, 레이저 카테터는 전립선 캡슐을 횡단하는 대신 편향될 수 있습니다. 삽입 하는 동안 초음파에 어떤 편향을 볼 수 있을 것입니다. 편향이 발생하면 레이저 카테터를 제거하고 견고한 열 프로브와 같은 리더를 삽입하여 캡슐에서 파일럿 개방을 만듭니다. 레이저 카테터는 계획대로 진행될 수 있습니다.
  3. 치료 계획에 따라 레이저 카테터의 왼쪽 또는 오른쪽에 열 프로브를 삽입합니다. 정확한 깊이에서 열 프로브는 레이저 카테터 핸들과 인터로그를 연결하여 올바른 방향으로 정렬할 수 있습니다.
    참고: 배치 후 열 프로브의 슬롯이 레이저 카테터의 손잡이에 앉아 있는지 확인합니다. 열 프로브는 자기적으로 제자리에 고정하고 처리 중에 회전을 방지합니다.
  4. 식염수 가방에서 레이저 카테터의 근해 유입 포트에 이르기까지 프라이밍 정맥 튜브를 연결합니다.
  5. 회선 유출 포트에서 돌아오는 식염수를 투명 배수 백에 연결하여 재수액을 시각화할 수 있습니다.
    참고 : 레이저 카테터 주위에 식염수 순환은 치료 하는 동안 섬유를 냉각 됩니다.

9. 안전 체크리스트 수행

  1. 치료 모니터링 화면에 있는 동안 원하는 절제 부위를 선택합니다. 적절한 절제가 선택되면 '선택 확인'을 누릅니다. 이제 안전 검사 목록이 워크스테이션 모니터의 왼쪽을 차지합니다.
    참고 : 이 단계는 레이저 카테터를 통해 식염수 순환을 시작합니다. 정맥 관을 연결할 때 도입 된 작은 거품은 처음에는 레이저 주변의 초음파에서 볼 수 있습니다. 이것은 레이저 카테터 위치에 대한 추가 검사 역할을 할 수 있습니다.
  2. 안전 체크리스트를 따라 상자가 완성되면 체크아웃합니다.
  3. 방에있는 모든 개인이 환자를 포함하여 레이저 안전 고글을 착용있는지 확인하십시오.
  4. 워크스테이션 컴퓨터 시스템은 열 프로브를 자동으로 검사하여 모든 열전대가 30~40°C 사이의 균일한 체온을 판독하고 있는지 확인합니다.
  5. 레이저 카테터의 4개의 에코제닉 밴드가 전립선 캡슐에 위치하고 있는지 확인하며, 열 프로브의 배치는 레이저 카테터에서 전립선을 밀어낼 수 있습니다.
    참고: 절제 영역은 에코제닉 마커에 5mm 의 단언을 시작하고 길이가 27mm이고 직경18mm(최대)를 연장합니다.

10. 레이저 조직 절제 수행

  1. 안전 체크리스트가 완료되면 'START LASER'를 눌러 절제를 시작합니다.
  2. 온도 판독값, 타이머 및 손상 맵을 사용하여 실시간으로 처리 진행 상황을 모니터링합니다.
    참고: 전립선 모델의 왼쪽에 다중 선 그래프를 활용하여 조직 온도를 평가합니다. 직장 온도는 흰색으로 표시되어 있으며 42 °C를 초과해서는 안됩니다. 레이저 카테터의 끝에서 온도는 파란색으로 표시됩니다(도 3). 레이저 팁이 75°C를 초과하거나 직장 벽이 42°C를 초과하면 레이저가 자동으로 차단됩니다.
    참고: 레이저가 활성화되면 화면 상단의 빨간색 막대를 사용하여 각 절제 부위의 치료 시간을 모니터링합니다. 손상 맵은 온도와 시간에 따라 처리된 조직의 3D 표현을 제공합니다.
    참고: B 모드 초음파에 대한 변경 사항에 유의하십시오. 전립선 조직은 일반적으로 레이저 절제 도중 외관에 있는 변경되지 않습니다. 연쇄 치료와 조직은 hypoechoic 외관에 걸릴 수 있습니다., 하지만 미국 시각화 는 주로 레이저의 위치에 대 한 역할을.
    참고 : 다음과 같이 초음파 기능에 관한 모니터 :
    1. 에코제닉 레이저 카테터 대역을 넘어 형성되는 소용돌이치는 마이크로 버블은 초열성으로 인해 순환식염수의 누출을 나타낼 수 있다. 이것은 안전 충격이 없는 동안, 처리 진행은 느려질 수 있습니다.
    2. 레이저 카테터가 실수로 다시 당겨지면 장지방의 과초 성 또는 '미백'이 증가하여 정강이 지방의 가열을 유발할 수 있습니다.
    3. 이러한 초음파 사실 인정 중 하나가 관찰되는 경우에 레이저 처리를 중단해야 합니다.
  3. 타이머가 다 떨어지면 레이저가 자동으로 중지되지만, 실무자는 '레이저 를 중지'를 눌러 수동으로 절제를 종료하도록 선택할 수 있습니다. 식염수는 레이저 팁을 냉각, 흐름을 계속합니다.
    참고: 온도가 55°C 이상으로 60초 이상 인 경우 조기에 절제를 중지하는 것이 좋습니다.
  4. 레이저 카테터의 온도가 42°C 이하로 떨어질 때까지 레이저 카테터와 열 프로브를 제자리에 두어 레이저 카테터를 철수하는 동안 직장 벽 가열을 방지합니다.

11화 후속 절제

  1. 융합 장치에 의해 공급되는 디지털 표적을 사용하여 다음 절제 부위에 초음파를 배치합니다.
  2. 살아있는 초음파 이미지가 전립선 MRI에 등록된 지 여부를 평가하고 필요한 경우 모션 보상을 수행합니다.
    참고: Artemis를 사용하는 경우 모션 보정 기술은 이전에 참조된 비디오에 설명됩니다. 24
  3. 치료 모니터링 화면에서 초기 절제 부위는 이제 회색으로 표시됩니다. 그러나 필요하다고 판단되는 경우 다시 치료할 수 있습니다.
  4. 화면 왼쪽에서 다음 절제 사이트를 선택하고 8- 10 단계에 설명된 프로세스를 반복합니다.

12. 치료 세션 종료

  1. 모든 절제 사이트가 처리되면 'FINISH TREATMENT' 버튼이 나타납니다. 이 버튼을 누르면 치료 세션에 대한 정량적 메트릭이 표시되는 치료 검토 화면이 표시됩니다.
  2. 환자의 직장에서 TRUS 프로브를 제거합니다. 수동 압력은 혈청을 용이하게하기 위해 전립선을 덮어 직장 벽에 적용 될 수있다.

Representative Results

FLA의 게시된 결과는 표 2에표시됩니다. 다양한 방법과 기술이 포함되어 있습니다. PCa의 처리를 위한 FLA의 각종 양식을 겪은 400명 이상의 환자는 SEER 데이터베이스 에서 발견됩니다. 25 문학에 보고된 FLA의 수와 특성을 정량화하기 위해 우리는 메드라인과 코크레인 도서관에 대한 체계적인 검토를 수행했습니다. 우리의 검색은 "초점 레이저 절제"와 "전립선 암"을 포함하여 전분야 검색 어항을 사용하여 수행되었습니다. 총 247개의 제목과 추상이 검토되었습니다. 초점 레이저 절제, MRI 및 종양학적 결과를 보고하는 경우에만 사례가 포함되었습니다. 포함 자격을 갖춘 13개의 동료 검토 간행물, 333명의 총 환자를 대표합니다 (표 1).

치료는 2 연구를 제외한 모든 연구에서 980 nm 다이오드 레이저로 수행되었습니다. 26,27 처리 매개 변수는 절제 부위당 1 -4분에 걸쳐 6- 18 와트 사이의 전력 수준과 처리 시간 (표 1)로구성되었다. 처리 온도 모니터링은 MRI 열측정에 의해 9개의 연구 결과및 3개의 연구 결과에서 직접 온도 프로브 측정에 의해 공급되었다 (표 1). 모든 연구는 린드너와 나타라잔에 의해 나중에 연구를 제외하고, 보어에서 수행되었다. 20,26,27

코호트의 중앙기준선 PSA는 5.7(범위 1.1 - 14.8)이었다. FLA에 이어 3, 6, 12 및 24개월의 평균 PSA는 각각 3.9, 5.5, 3.8 및 3.9였습니다. 코호트의 중앙기준 IPSS는 6이었다. FLA에 이어 3, 6, 12 및 24개월의 IPSS의 평균 IPSS는 각각 5, 5.5, 7.3 및 11.5였습니다. 코호트의 중앙기준선 SHIM은 20이었다. FLA에 이어 3, 6, 12 및 24개월중 중앙값은 각각 19, 18, 20 및 19였습니다.

모든 연구 결과에 걸쳐, 합병증은 일관되게 보고되었습니다; 그러나 학년 III로 저자에 의해 분류 된 하나의 합병증이 있었다 (요로 감염). 16 저자는 이것을 III 등급 이벤트로 분류한 기능을 지정하지 않았습니다. 두 개의 교구 장내 누공, 둘 다 장기간 카테터화 후 자발적으로 닫는,16 학년 II 불리 한 사건으로 보고 되었다.

Oncologic 후속 조치는 후속 기간에 의해 그룹화되었다 : 미만 6 개월, 1 년, 2 년 (표 2). 후속 생검은 MRI에 의해 수행되었다 4 연구에서 보어 내 생검을 유도, MRI-미국 융합 생검 6 연구에서. 체계적인 생검을 이용한 2개의 연구 결과는 전립선 절제술 견본이 평가된 '치료 및 자제' 조사를 수행했습니다. 치료 성공은 델파이 합의 프로토콜에 따라 정의되었다. 28 현장 성공은 이전 절제 사이트 내에서 ≥ GG2 PCa의 부재로 정의되었다. 필드 실패에서 이전 절제 영역 외부의 ≥ GG2로 정의되었습니다. 후속 생검 결과를 가진 환자 중, 6 개월 (N=83), 1 년 (N =64) 및 2 년 (N =39)에서 치료 후 전반적인 현장 성공은 각각 83 %, 83 %, 59 %였다 (표 2).

UCLA에서, 전립선의 FLA는 2014년부터 3회 연속 임상 시험에서 수행되었습니다. 29-31 18 중간 위험 전립선 암을 가진 남자는 어떤 학년 III 불리한 사건없이, 병원에서 FLA, 8 에 보어 와 10을 겪고있다. 현재, 추가 10 남자는 입증 된 장치를 사용하여 FLA를 겪고있다. 31 모든 환자는 치료 6 개월 이내에 ROI및 체계적인 생검에서 샘플링을 통해 3T MRI (바디 코일) 및 MRI-US 융합 생검으로 FLA 전에 평가되었습니다. 기준선과 후속 생검 모두 모든 생검 부위를 추적하는 Artemis 융합 시스템을 사용하여 MRI/US 융합 지침하에 수행되었습니다.

표 1. 초점 레이저 절제의 보고 된 연구.

참조 번호 저자 년 N 평균 연령(범위) 레이저 파워 Rx 시간(초) 계획된 마진 보어 내 절차 온도 모니터링 베이스라인 글리슨
3+3 3+4 4+3 4+4
26 린드너 2009 12 56.5 (51-52) - 120 - 아니요 온도 프로브 12 0 0 0
27 린드너 2010 4 66 (61-73) - 120 - 아니요 온도 프로브 2 0 1 1
5 오토 2013 9 61 (52-77) 6 - 15 W - - 예 MRI 온도측정 8 1 0 0
12 리 2014 23 - 8 W 30-60 - 예 MRI 온도측정 - - - -
6 레포르 () 2015 25 66 (49-84) - - - 예 MRI 온도측정 11 13 1 0
18 알 바르카위 2015 7 61 (56-69) - 90 - 예 MRI 온도측정 7 0 0 0
15 보머스 (보머스) 2016 5 66 (58-70) - - 9mm 예 MRI 온도측정 2 2 1 0
14 에게너 2016 27 62 (-) 6 - 15 W 60-120 0 -7.5mm 예 MRI 온도측정 23 3 1 0
19 나타라얀 2016 8 63 (54-72) 11 - 14 W 180 사용자 지정* 예 온도 프로브 # 1 7 0 0
20 나타라얀 2017 10 65 (52-74) 13.75 W 180 사용자 지정* 아니요 온도 프로브 2 8 0 0
35 차오 2018 34 69 (52-88) - - - 예 MRI 온도측정 16 16 2 0
17 알 하킴 2019 49 63 (51-73) 10 - 15 W 120 9mm 예 MRI 온도측정 13 29 7 0
16 월저 (동음이의) 2019 120 60 (45-86) 17 - 18 W 180-240 5mm 예 MRI 온도측정 37 56 27 0

표 1: 대시(-) 게시된 원고 내에서 사용할 수 없는 정보를 나타냅니다. * 각 마진이 개별적으로 계획된 것을 나타냅니다. #는 온도 프로브와 MRI 열측정을 모두 수행했다는 것을 나타냅니다.

표 2. 초점 레이저 절제의 결과.

참조 번호 첫 번째 작성자 후속 생검 방법 후속 생검 ≤ 6개월 12개월 24개월 불리한 사건
성공 실패 성공 실패 성공 실패 나 II III
26 린드너 MRI 가이드 Bx 12 12 0 - - - - 2 0 0
27 린드너 전립선 절제술 4 2 2 - - - - - - -
5 오토 MRI/US Bx 9 9 0 - - - - 1 1 0
12 리 MRI/US Bx 13 - - 12 1 - - - - -
6 레포르 () MRI 가이드 Bx 21 20 1 - - - - 0 0 0
18 알 바르카위 체계적인 Bx 5 - - 5 00 - - - 1 0
15 보머스 (보머스) 전립선 절제술 5 1 4 - - - - - - -
14 에게너 MRI 가이드 Bx # 27 27 - 7 31 - - 7 2 0
19 나타라얀 MRI/US Bx 8 6 53 - - - - 23 7 0
20 나타라얀 MRI/US Bx 10 6 40 - - - - 38 6 0
35 차오 MRI/US Bx 22 - - - - 13 9 - - -
17 알 하킴 MRI/US Bx 49 - - 40 91 - - 34 11 0
16 월저 (동음이의) MRI 가이드 Bx 44* - - - - 26 18 8 8 1

각주 표 2. 성공 = 절제 영역 내에서 ≥ GG2 전립선암의 부재. 실패 = ≥ GG2 전립선암의 존재 : 총 및 필드 외 (하위 스크립트 번호). #MRI 유도 생검은 생검 6 개월 동안 사용되었지만 체계적인 생검만 12 개월 생검에 사용되었다고 나타냅니다. * < PSA 가50 %의 PSA 감소와 양성 후 절제 MRI가 생검을 받은 것을 나타냅니다. 76명의 환자는 생검을 받지 않았습니다.

Figure 1
그림 1: 처리 계획 및 평가, 횡방향 MRI (맨 위 행)와 3D (아래 줄)에 오버레이를 통해 도시. 컬럼 A는 암 양성 MRI 표적 을 중심으로 확장되고 근처의 부정적인 체계적인 생검 코어(blue)에 의해 경계되는 치료 마진의 묘사를 보여줍니다. 열 B는 '건너뛰기' 영역을 방지하기 위해 처리 여백이 겹쳐지도록 절제 위치 의 계획을 보여줍니다. 컬럼 C는 치료 후 2시간 동안 수집된 관류 가중 이미징을 보여 주며, 계획된 절제 범위 와 관찰된 절제 범위 사이의 대응을 입증한다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

Figure 2
그림 2: 금으로 윤곽이 있는 전립선이 있는 축 초음파. 점선 화살표로 표시된 코너 큐브 반사판(에코제닉 밴드)은 디퓨저(흰색)에서 레이저 카테터 5mm에 새겨집니다. 온도 프로브는 레이저 섬유와 동일한 깊이로 삽입된 다음 제자리에 고정되어 미국 의 시야에서 8mm 떨어져 있는 레이저와 평행하게 유지됩니다. 프로브 4mm 간격내에 있는 8개의 열 센서는 에코제닉 대역의 기지에서 레이저 카테터 의 끝에 이르기까지 지점에서 온도 레코딩을 제공합니다. 직장 벽에 가장 가까운 온도 측정은 온도 프로브의 기저부(위치 6-8)의 열 측정에 의해 제공됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

Figure 3
그림 3: 두 개의 연속 절제에 대한 초점 레이저 절제 동안 온도 기록. Y축 = 섭씨 온도. X축 = 몇 분 만에 시간입니다. 수직 그늘진 막대 = 레이저 활성화 기간. 파란색 선 = 레이저 섬유 (탈면 열전대)의 끝에서 온도 8mm. 흰색 선 = 직장 벽에 가장 가까운 근위 열전대에서 온도 8mm. 섭씨 60도의 온도는 간략하게도 달성되어 응고 괴사를 보장합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

Figure 4
그림 4: 전산 표본(B)에 실제 괴사 영역을 가진 후 처리 MRI(A)에 절제 영역의 일치를 보여주는 이미지. 환자는 오른쪽 전환 영역에서 PCa를 가진 67 세 남성, 글리슨 점수 3 + 4 = 7, '치료 및 절제'재판에 참여. A. 절제 후 축 T1 가중 대비 강화 된 이미지, 레이저 처리 (녹색)에 의해 발생 하는 관류 결함을 보여주는. B. 전립선의 전체 마운트 H&E 얼룩. 괴사 조직은 녹색으로 묘사되고, 노란색의 회리 괴사 조직, 그리고 파란색의 종양 (치료되지 않은). 비뇨기과 세계 저널 보머스 외에서 크리에이티브 커먼즈 라이센스에 따라 재현. 15  이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

Discussion

본 작업의 목적은 전립선암(PCa)의 초점 레이저 절제(FLA)를 수행하는 방법을 설명하고 설명하는 것이다. 이 방법은 클리닉 환경에서 국소 마취 하에 수행될 예정이기 때문에 다른 초점 치료 방법과 다릅니다. 여기에 표시된 FLA 방법은 2017년,20년에 도입되었으며 그 이후로 지속적으로 개선되고 있습니다. 따라서, 이 논문에 기재된 절차는 미래의 조사자에게 가치가 있을 수 있다.

전립선 조직의 레이저 치료는 McNicholas와 동료의 연구에서 현재까지 나타납니다, 대학 대학 런던에서 일, 누가 초점 응고 괴사 Nd: YAG 장치와 개 전립선에서 생성 될 수 있음을 입증 1993. 32 미래를 예시, 이 저자는 그 기술을 "... 가치를 증명할 수 있습니다... 작은 초점 전립선 종양의 파괴를 위해." 그 후, 남자에서 PCa의 레이저 절제는 토론토 대학에서 린드너 등에 의해 2009 년에 설명되었다. 26 그 선구적인 노력에서 린드너는 전립선 MRI의 새로운 양식과 초기 이미지 융합 소프트웨어 및 기존의 열 프로브를 결합하여 12 명의 남성에서 암을 성공적으로 표적화하고 레이저 절제를 모니터링했습니다.

가장 중요한 PCa는 현대 다중 파라메트릭 MRI로 시각화될 수 있기 때문에, 눈에 보이는 병변의 보어 표적화 및 처리는 진단 절차의 간단한 확장일 지도 모릅니다. 병변의 인보어 타겟팅은 직접적이며 MR 열측정을 통해 절제를 원격으로 모니터링할 수 있습니다. Raz 외는 2010년에 두 가지 치료를 보고했습니다. 33 일련의 인보펄라 FLA 치료(N=9)는 2013년에 Oto와 동료에 의해 보고되었습니다. 5 2016년 나타라잔 등에서 보고한 바와 같이, 그 목적을 위해 개발된 하드웨어에 의해 인보어 FLA의 채택이 촉진되었다. 19 다수의 방사선전문의, 탄링을 방지하기 위해 수냉 레이저 섬유를 사용하여 보어 내 방법을 채택하였다. 그리고 수백 개의 보어 내 FLA 치료가 보고되었습니다 (월서, 펠러, 스펄링 / 레포르). 6,16,34,35

보어 내 FLA의 단기 종양학적 결과가 유리할 수 있지만(표 1), 도입에 기재된 제한 적인 요인으로 인해 절차가 널리 채택될 가능성은 거의 없습니다. 또한, 치료 모니터링을 위한 MR 열측정은 여러 가지 중요한 한계를 나타낸다. 19 MRI/미국 융합 생검 절차(N~4000)를 통해 10년간의 경험을 바탕으로 레이저 섬유가 생검 바늘을 삽입하는 것과 유사하게 암 병변으로 표적화될 수 있으며, 열 프로브로 직접 치료 모니터링을 수행할 수 있다고 이론화했습니다. 따라서, 보어 내 경험에 따라, 10명의 환자는 UCLA 비뇨기과 진료소에서 현지 마취, MRI/미국 융합 지도 및 열 탐사선 감시만을 사용하여 밖으로 보어구멍 FLA를 겪었습니다. 20 새로운 방법의 안전성과 타당성이 입증되었을 뿐만 아니라 치료된 후자의 환자 들 중 PCa의 증거는 후속 생검에서 찾을 수 없었습니다.

FLA의 조직 효과는 레이저 시술 후 1-3 주 동안 계획된 급진적 전립선 절제술이 수행된 두 가지 연구에서 명확히 되었습니다(N=9), 즉 '치료 및 절제' 모델(그림 4). 15,27 환자 중 9명의 환자에서 전립선에서 발견되는 괴사 조직의 부피는 치료 완료 후 수득된 MRI에 의해 추정된 부피를 근사화하였다. 전체 전립선이 절제되었을 때, 괴사와 그대로 세포 사이에 갑작스러운 전이가 레이저 절제 영역(도 1)의 외부 1-5mm 를 보였다. 절제 구역의 선명한 마진과 정밀도는 MRI/미국 등록 및 치료 계획의 정확성에 중요한 영향을 미칩니다.

Avenda 시스템의 주요 부분은 치료 계획 소프트웨어입니다. 효과적인 FLA를 위해, 계획은 병변의 위치뿐만 아니라 완전한 종양 파괴에 필요한 조직의 양을 포함할 필요가 있다. 절제 부피는 실제 종양 부피가 MRI 가시병의 양을 평균 3배 초과하기 때문에 단순히 MRI 병변 부피가 될 수 없다. 21 더욱이, 암은 종종 불규칙한 손가락 모양의 투영으로 확장되며, 이는 이미징에만 기초한 균일한 안전 마진을 신뢰할 수 없게 만듭니다(예: MRI 가시 병변의 경계를 1cm 넘어). Avenda 시스템에는 MRI 가시 병변뿐만 아니라 생검 부위(양성 및 음수)의 3D 추적을 사용하여 암을 완전히 포괄하는 최소한의 절제 부피의 정확한 배치를 제공하는 치료 계획 소프트웨어가 포함되어 있습니다. 이러한 치료 계획의 예는 도 3에서볼 수 있습니다.

결론적으로, FLA는 국소 마취하에 있는 진료소에서 전립선암을 근절하기 위한 안전하고 실행 가능한 방법입니다. 절차의 단계는 함께 제공되는 비디오에 표시됩니다. MRI 가시 병변에 레이저 섬유를 정확하게 배치하면 생검 바늘이 그러한 병변에 배치되기 때문에 MRI /US 융합을 사용하여 수행됩니다. 실시간 처리 모니터링은 레이저 섬유에 인접한 열 프로브를 통해 수행됩니다. MRI에서 병변 볼륨을 고용하고 운영자가 치료 마진을 결정하는 데 도움이되는 생검 부위 위치를 추적하는 치료 계획 소프트웨어는 시스템의 중요한 부분입니다. 이 문서에서 설명하고 설명된 바와 같이 클리닉 내 FLA는 이전에는 사용할 수 없는 매력적인 초점 치료 옵션을 제공하는 것으로 보입니다.

Disclosures

마크 박사와 나타라얀 박사는 아벤다 헬스의 공동 창립자입니다.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Fusion Guidance System NA Artemis Displayed in Video
Laser Catheter Avenda Health
Orion Workstation Avenda Health
Thermal Probe Avenda Health
Transrectal Probe NA Not Platform Dependent
Ultrasound NA Not Platform Dependent

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References

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의학 문제 169 전립선암 초점 치료 MRI
전립선암의 초점 레이저 절제: 사무실 절차
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Brisbane, W. G., Natarajan, S., Priester, A., Felker, E. R., Kinnaird, A., Marks, L. S. Focal Laser Ablation of Prostate Cancer: An Office Procedure. J. Vis. Exp. (169), e61984, doi:10.3791/61984 (2021).

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