Summary
Denna artikel beskriver den mikroskopiska transkanaltekniken för stapeskirurgi, som ger steg-för-steg kirurgiska instruktioner för att bekanta kirurger med detta tillvägagångssätt.
Abstract
Det mikroskopiska transkanalala (aka transmeatala) kirurgiska tillvägagångssättet beskrevs först på 60-talet och erbjuder ett minimalt invasivt sätt att nå den yttre hörselgången, mellanörat och epitympanon. Ett sådant tillvägagångssätt undviker ett retroaurikulärt eller endauralt hudsnitt; Att arbeta genom ett smalt utrymme kräver dock vinklade mikrokirurgiska instrument och specifik utbildning i otologisk kirurgi. Transkanalmetoden begränsar arbetsutrymmet; Det erbjuder dock en binokulär mikroskopisk syn i mellanörat utan förlängda hudsnitt och därmed minskar postoperativ smärta och blödning. Dessutom undviker detta minimalt invasiva tillvägagångssätt ärrvävnadskomplikationer, hypoestesi i öronen och potentiellt utsprång av pinna. Trots dess många fördelar utförs denna metod fortfarande inte rutinmässigt av otologiska kirurger. Eftersom denna minimalt invasiva teknik är mer utmanande finns det ett behov av omfattande utbildning för att den ska kunna antas allmänt av otologiska kirurger. Den här artikeln innehåller steg-för-steg-kirurgiska instruktioner för stapeskirurgi och rapporterar möjliga indikationer, fallgropar och begränsningar med hjälp av denna mikroskopiska transkanalteknik.
Introduction
Tillkomsten av ett binokulärt operationsmikroskop i otologisk kirurgi 19511 banade väg för en mindre invasiv mikroskopisk transkanalmetod. Alternativ var endaurala snitt eller retroaurikulära tillvägagångssätt, som är mer invasiva. Den första transkanala stapesoperationen beskrevs av Rosen redan 19522,3, men vid den tiden mobiliserades stapesna och togs inte bort. 1956 revolutionerade Shea stapes-kirurgi med användning av den första teflonprotesen4. Transkanalmetoden visade sig vara lämpligt anpassad till denna teknik eftersom den gav god 3D-visualisering av den bakre delen av hörselgången, trumhinnan och mellanörat. Indikationen för en transkanalmikroskopisk metod har utvidgats med tiden och omfattar ett stort antal kirurgiska otologiska ingrepp: Tympanotomi5, tympanoplastik 6,7,8, ossikuloplastik9, antrotomi 10, kolesteatom 11,12,13, glomus tympanicum 14, labyrintektomi 15, neurektomi 16,17 , intrameatalt akustiskt neurom genom transpromontorisk inflygning18,19,20 eller till och med cochleaimplantation 21.
Detta utmanande tillvägagångssätt kräver användning av specialiserad instrumentering för transkanalkirurgi (ursprungligen beskriven på 60-talet)22 och specifik kirurgisk utbildning. Det begränsar arbetsutrymmet men erbjuder dock en binokulär mikroskopisk syn i mellanörat utan behov av ett förlängt hudsnitt och minskar därmed postoperativ smärta och blödning. Dessutom undviker detta minimalt invasiva tillvägagångssätt ärrvävnadskomplikationer, hypoestesi i öronen och utsprång av pinna. I den här artikeln tillhandahåller vi steg-för-steg kirurgiska instruktioner för stapeskirurgi och rapporterar möjliga indikationer, fallgropar och begränsningar med hjälp av denna mikroskopiska transkanalteknik.
Protocol
Den lokala granskningsnämnden vid Berns universitet (Kantonale Ethikkomission Bern) godkände den aktuella studien, ett formellt informerat samtycke krävdes inte för denna typ av retrospektiv studie.
1. Indikationer
- Använd transkanalmetoden om hörselgångens diameter är ≥5,5 mm.
OBS: Yttre hörselgångens anatomi och form kan ytterligare begränsa arbetsutrymmet. - Bedöm kanalens diameter genom att placera ett öronspekulum med en diameter på 5 mm. Se till att spekulumet sitter bekvämt i kanalen.
- Använd inte transkanalmetoden i främre perforeringar med en icke-synlig främre kant.
- Använd inifrån och ut-tekniken11 för mellanöratpatologier som kolesteatomer, som når epitympanonet bortom den halvcirkelformade kanalen.
2. Förberedelse
- Patientens placering: Placera operationsbordet i det lägsta läget, lutat i ett omvänd Trendelenburg-läge (figur 1A) med nackstödets vinkel (α) vid maximal lutning (utan huvudhängning).
OBS: Denna position är kontraindicerad hos patienter med atlantoaxial instabilitet. Slutligen roterar du huvudet mot den kontralaterala sidan (β, figur 1B). - Instrument: Använd böjda instrument för att hålla arbetsfältet öppet. Håll instrumenten korrekt med fingrarna och förhindra blockerad syn (figur 2 och figur 3).
OBS: Svartfärgade instrument minskar ljusreflektioner. - Desinfektion och rengöring av hörselgången: Rengör hörselgången noggrant för att undvika intraoperativ infektion. Desinficera kanalen med utspädd Povidonjod (2,5% -5% på grund av toxicitet).
3. Lokalbedövning
- Utför lokalbedövning i två steg:
- Injicera alla fyra kvadranterna (23 G nål) med karbostesin 0,25 % (50 mg/20 ml) blandat med adrenalin 1 mg/ml (slutlig koncentration 1:200 000 epinefrin).
- Injicera i hörselgången med en liten böjd 27 G nål. Var försiktig när du injicerar i det främre-underlägsna området för att undvika ansiktspares.
4. Tympanomeatal flik och spekulumhållare
- Utför en tympanomeatal flik med ett u-format snitt med en segel eller en rund kniv som börjar vid klockan 6 'klockans läge (inferio-främre). Lossa hörselgångens hud med en Rosenkniv tills den underlägsna ringformiga kanten har uppnåtts.
- Installera spekulumhållaren (bild 4).
- Sätt i största möjliga öronspekulum. Se till att orienteringen är korrekt.
OBS: Bokstäver som anger spekulumets storlek bör placeras överlägset. - Komplettera den tympanomeatala u-formade klaffen genom att klippa den överlägsna-bakre delen med Belucci-saxen. Lossa hörselgångens hud med en Rosenkniv tills den överlägsna ringformiga kanten har nåtts.
- Detta steg kan orsaka blödning.
- Använd en absorberbar gelatinsvamp blöt med adrenalin för att sluta blöda.
- Lossa hela klaffen tills kanten på ringformen.
5. Dissektion av mellanörat
- Se till att ansiktsnervövervakningen fungerar innan du går in i mellanörat.
OBS: Patienten ska ha återhämtat sig från något neuromuskulärt block, vilket kan bedömas genom neuromuskulär övervakning (4 TOF, tåg av fyra). - Ange mellanörat vid den bakre överlägsna delen av ringformen eftersom det är lättare att lossna vid denna position.
OBS: Stora kolesteatom eller granuleringsvävnad runt mellanörats ossiklar kan dölja något anatomiskt landmärke. I det här fallet kan inferio-posterior in i mellanörat rekommenderas att hitta andra landmärken (CAVE: jugular bulb). - Dissekera och visualisera de anatomiska mellanöratstrukturerna. Visualisera chorda tympani, udde, incudostapedial joint, stapedial sena och ansiktsnerven (tympaniskt segment).
- Bredda den bakre delen av hörselgången med en bencurette eller en 2 mm rådiamantborr (låg hastighet) om någon av ovanstående strukturer inte är tillräckligt exponerad. Sätt en absorberbar gelatinsvamp i mellanörat för att förhindra att bendamm tränger in i mellanörat.
6. Stapes suprastruktur borttagning
- Koppla bort incudostapedialfogen med en liten 0,3-0,6 mm krok eller en segelkniv och gör en främre rörelse för att förhindra att fotplattan går sönder.
- Testa rörligheten hos alla de tre ossiklarna genom att röra vid varje ossikel med en nål för att bekräfta isolerad ankylos av stapes.
- Använd skyddsglasögon eller filter integrerade i mikroskopet.
- Dissekera den stapediala senan med lasern (t.ex. diodlas, CO2-laser). Testa laserns styrka under denna procedur. Använd en FOX-laser med 2,5-3 W energi i pulsläge (30-50 ms); Detta värde beror dock på enheten och dess sond.
- Dissekera de bakre korsen av stapes nära fotplattans fastsättning ± främre crus om fotplattan är för mobil.
- Ta bort stapes suprastruktur. Bromsa bort stapesen från ansiktsnerven mot udden om den främre korsningen fortfarande är intakt. Håll fotplattan intakt.
OBS: Fotplattan ska inte röra sig när överstrukturen bryts. Det finns risk för en längsgående fraktur på fotplattan under denna procedur.
7. Perforering av fotplatta
- Använd FOX-lasern för att förkolna/försvaga fotplattan (2 W, 30 ms pulsläge) genom att göra ett rosettmönster.
- Använd en perforatormikrodrill (skeeter 0,6 mm) för att perforera fotplattans sista skal i den bakre tredje sektionen.
- Om fotplattan är för tjock, använd en diamantmikrodrill för att tunna ut fotplattan tills en blå skimrande struktur är synlig (även känd som blåfoder).
- Använd inte suget i fotplattans område när fotplattan är öppen.
8. Stapes protesinsättning
- Mät avståndet mellan den långa processen med incus och fotplattan med hjälp av ett mätinstrument med ett 4 mm mätmärke. Använd en 0,25 mm längre protes än uppmätt.
- Håll proteskroken med en liten alligatorörtång med en fördefinierad orienteringsvinkel (~ 20 °) före insättning.
- Krympa stapeskroken på den långa processen med incus.
OBS: Den främre delen av pressinstrumentet rör sig medan den bakre pinnen förblir stabil på incus. - Kontrollera protesens rörelse genom att flytta malleushandtaget.
- Undvik protesen från att röra vid udden eller ansiktsnerven.
- Överväg att använda otologisk cement om det finns ett samspel mellan protes och incusprocess.
- Undvik överkrympning eftersom det finns risk för incusnekros på lång sikt.
- Försegla den perforerade fotplattan med liten vattendränkt absorberbar gelatinsvamp.
9. Sårförslutning/förband
- Placera om tympanomeatalfliken, anpassa dig med silkesdressing och packa med absorberbar gelatinsvamp indränkt med en lösning av hydrokortison 10 mg (1%)/neomycin 3,5 mg/polymyxin B-sulfater 10 000 enheter.
- Använd en 10 cm bandgas som blötläggs med samma lösning för öronkanalförpackning.
Representative Results
Vi presenterar här en retrospektiv tvärsnittsanalys (01/2018 till 05/2021) från 66 patienter (37 män, 29 kvinnor) i åldern 9-68 år (medelvärde 46,3y, SD ±13,4y), som genomgick stapeskirurgi (48 standardoperationer, 18 revisioner, tabell 1 och tabell 2). Alla patienter opererades av samma kirurg (GM). Instrumenten var böjda och svarta (figur 3). Den genomsnittliga spekulumstorleken var 6,1 mm (intervall 5-8 mm, n = 51, figur 2) vilket möjliggjorde en adekvat visualisering av operationsfältet. Endast 1 av 66 fall behövde ett retroaurikulärt snitt (9 år gammalt barn med en kanaldiameter <5 mm). En bakre canaloplastik var nödvändig för 37 av 66 patienter. Figur 2 illustrerar hur man håller de böjda instrumenten med de tre första fingertopparna medan man stabiliserar handen på patientens spekulum eller huvud med de återstående två fingrarna. En spekulumhållare består av en mobil förlängning monterad på operationsbordet (figur 4). Ljusexponeringen är begränsad och måste justeras av mikroskopets och de vinklade instrumentens position (figur 5). Den sittande kirurgens ergonometriska position och optimerade vinkel på händerna (figur 6) möjliggör en stabil mikrokirurgisk prestanda. Femtioåtta patienter fick en Richards kolvprotes, en patient en Matrix Slim Line KURZ-protes och fem patienter en malleo-vestibulo-pexy (MVP) protes (kulledsprotes). Protesens medelstorlek var 4,4 mm (intervall 4-5 mm, SD ± 0,2 mm), medeldiametern var 0,46 mm (intervall 0,4-0,6 mm, SD ± 0,08 mm, tabell 1). Protesen fixerades dessutom med otologisk cement i 33 av 66 fall. Chorda tympani bevarades i 55 av 65 fall.
Figur 1: Patientens placering. (A) Operationsbordet i det lägsta läget lutat i omvänd Trendelenburg-position. (B) Huvud-/kroppsrotationen i sidoliggande läge mot det friska örat. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: Hur man håller instrumenten. Instrumenten måste hållas som en penna; ringfingret ska stödjas vid kanten av spekulumet. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: Böjda instrument för transkanalmikroskopisk inflygning. Figuren illustrerar böjda instrument som en krok, ett sug eller ett öronspekulum (från vänster till höger). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: Öronspekulumhållare. Figuren illustrerar spekulumhållarens design. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 5: Kirurgisk fältexponering. Exponeringen av det kirurgiska fältet kan påverkas av 1) mikroskopljusets vinkel, 2) vinkeln på det införda instrumentet och 3) vinkeln på hörselgången/huvudpositionen. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 6: Placering av händerna. Kirurgens handled ska vara i (A) neutralt läge och (B) inte utsträckt. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Tabell 1: Sammanfattning av studien. Tabellen sammanfattar patient- och operationsegenskaperna Klicka här för att ladda ner den här tabellen.
Tabell 2: Patient- och operationsegenskaper. Tabellen visar individuella patientuppgifter och operationsegenskaper. Klicka här för att ladda ner den här tabellen.
Discussion
Den aktuella artikeln ger detaljerad insiderinformation om det transkanalmikroskopiska tillvägagångssättet för stapeskirurgi. Vi kan visa att mikrokirurgi är genomförbart med hjälp av en nyckelhålsteknik som undviker ett retroaurikulärt eller endauralt snitt i de flesta fall.
Vissa förutsättningar måste dock uppfyllas för att uppnå en framgångsrik operation. Dissektorerna ska vara krökta. Knivarna, krokarna och nålen är vinklade (figur 1) för att förbättra visualiserings- och ljusförhållandena i ett så smalt utrymme22. Dessutom bör instrumenten vara svartfärgade och undvika mikroskopiska ljusreflektioner. Patientpositionering är avgörande för transkanalinflygningen eftersom hörselgången är krökt och mikroskopets ljusstråle måste vara helt i linje med kanalens längsgående axel (figur 2). Dessutom är det viktigt att hålla instrumenten korrekt (figur 3) och att hålla en lämplig ergonomisk hållning i händerna (figur 5) för en framgångsrik transkanalkirurgi.
En spekulumhållare, som visas i figur 3, möjliggör en tvåhandsteknik och en rak åtkomstväg till trumhinnan/mellanörat. Spekulumet kan dessutom fungera som en instrumentguide. Slutligen bör vinkeln på fingrarna/instrumenten och vinkeln på mikroskopljuset justeras och optimeras. Med tanke på alla dessa parametrar behövs omfattande utbildning av transcanal otologisk kirurgi för att förbättra kirurgisk prestanda.
Alternativa tillvägagångssätt inkluderar det endaurala och retroaurikulära snittet eller det endoskopiska transkanaltillvägagångssättet. Det retroaurikulära snittet rekommenderas för otillgängliga främre perforeringar av det tympaniska membranet eller subtotalperforeringar. Sådana fall kan dock fortfarande vara tillgängliga genom endoskopisk metod23, förutsatt att hörselgångens diameter är tillräckligt stor (>5 mm). Det retroaurikulära tillvägagångssättet förblir guldstandarden om det finns behov av att öppna mastoidhålan. För kombinerade kolesteatomoperationer (transmeatal och retroaurikulär transmastoidal metod) rekommenderar vi inifrån och ut-tekniken, som först beskrevs av Roth och Häusler11. Denna teknik föreslår som ett första steg en transkanalal tillgång till mellanörat som identifierar alla anatomiska strukturer efter förlängningen av sjukdomen (kolesteatom) genom epitympanektomi. Som ett andra steg kan ett retroaurikulärt snitt följa i fall där transmastoidal åtkomst indikeras baserat på förlängningen av kolesteatomet. Det finns en betydande fördel med denna tvåstegsmetod eftersom det finns en icke försumbar andel patienter som inte behöver ett retroaurikulärt snitt (andra steget) baserat på en begränsad förlängning av sjukdomen.
Det transkanalala endoskopiska tillvägagångssättet använder samma åtkomstväg och är också begränsat till en hörselgångsdiameter på >5 mm. På samma sätt är detta tillvägagångssätt minimalinvasivt och erbjuder en närmare vidvinkelvy av anatomiska strukturer. Dessutom erbjuder ett endoskopiskt tillvägagångssätt en vinklad vy på 45 ° eller 70 °, vilket är värdefullt för avlägsnande av kolesteatom i retrotympanum24, vindområdet 25 eller för främre perforeringar23. Vid kolesteatomkirurgi, på samma sätt som den ovan nämnda inifrån och ut-tekniken, utförs ett transkanalalt endoskopiskt kolesteatomavlägsnande, följt av clearance av sjukdomen från mastoiden vid behov. I detta sammanhang beskrevs nyligen nya exklusiva endoskopiska tekniker med hjälp av en konstant sugbenborrningsteknik26. Endoskopisk kirurgi är dock en enhandsteknik och utmanande vid inflammerade tillstånd med tillhörande blödning. Därför spelar hanteringen av blödning en nyckelroll i det endoskopiska tillvägagångssättet till mellanörat27. Dessutom ger endoskopi ett begränsat skärpedjup eftersom det inte erbjuder en binokulär vy. Nya 3D-endoskop kan förbättra skärpedjupet28; Sådana endoskop har emellertid en större diameter av 4 mm.
Jämfört med det retroaurikulära tillvägagångssättet är det mikroskopiska transkanaltillvägagångssättet minimalinvasivt och har flera fördelar som undvikande av retroaurikulär smärta, ärrvävnadskomplikationer, hypoestesi i öronen och utsprång av örat.
Transkanalmetoden har också begränsningar. Huvudbegränsningen är öronkanalens diameter, som ska vara minst 5 mm. Varje sjukdom utan direkt eller med begränsad tillgång genom meatus är inte lämplig för en transkanalal strategi ensam. Tillvägagångssättet kan utökas med hjälp av ett endoskop eller en kombinerad transmastoidal åtkomst.
Det transkanalala/transmeatala mikroskopiska tillvägagångssättet har varit en beprövad teknik i mer än 70 år; Denna metod utförs dock fortfarande inte rutinmässigt av otologer trots fördelarna med detta minimalt invasiva tillvägagångssätt. Eftersom utförandet av denna minimalt invasiva teknik är svårare och utmanande, finns det ett behov av omfattande utbildning för att främja dess användning av otologiska kirurger. Denna illustrativa undervisningsvideo erbjuder ytterligare ett verktyg för att bekanta otologer med denna kirurgiska teknik.
Disclosures
LA är konsult för Stryker ENT. Ingen av de andra utredarna har några relevanta ekonomiska intressen, aktiviteter, relationer eller anknytningar som representerar en relevant ekonomisk intressekonflikt med avseende på detta arbete.
Acknowledgments
G.M. stöds av Swiss National Science Foundation #320030_173081.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adrenalin | Sintetica | ||
| Belucci microscissors | Olympus (former Richards) | 8178100FX | |
| Betadine solution (Povidon iodine) | Mundipharma Medical Company | ||
| Carbostesin | Sintetica | Bupivacain 2.5 mg/mL | |
| Cup forceps | Olympus (former Richards) | ||
| Curette | Olympus (former Richards) | 13-0147 | |
| Curved suction tubes | Spiggle & Theis | 302007NV und6066500100 | |
| Drill | Bienair | 2 mm rough diamond drill | |
| FOX laser | A.R.C. Laser GmbH | ||
| Gelfoam (absorbable gelatine compressed sponge) | Pfizer Injectables | GS-010DP | absorbable gelatin sponge |
| Gloves | Sempermed | Appropriate size | |
| Hooks | Olympus (former Richards) | 13-0201, 13-0202, 13-0204, 13-0206 | 0.3–0.6 mm |
| Hydrocortison/neomycin/polymyxin otic /Cortisporin Otic Solution | Pfizer | ||
| Needle | Olympus (former Richards) | 13-0207 | 27 G |
| Operating Microscope | Leica | E 114637 | |
| Otologic dissectors | Olympus (former Richards) | ||
| Ribbon gauze | |||
| Round knifes | Olympus (former Richards) | 13-0211 13-0212 | |
| Silk dressing | Otosilk | ||
| Speculum | Olympus (former Richards) | OK 082R | |
| Surgical Mask | Halyard | 48247 | |
| Water to rinse | Ringer |
References
- Mudry, A. The history of the microscope for use in ear surgery. Otology & Neurotology. 21 (6), 877-886 (2000).
- Rosen, S. The development of stapes surgery after five years: Mobilization-Fenestra Ovalis. AMA Archives of Otolaryngology. 67 (2), 129-141 (1958).
- Rosen, S., Bergmant, M. Improved hearing after mobilization of the stapes in otosclerotic deafness. The Journal of Laryngology & Otology. 69 (5), 297-308 (1955).
- Nazarian, R., McElveen, J. T., Eshraghi, A. A. History of otosclerosis and stapes surgery. Otolaryngologic Clinics of North America. 51 (2), 275-290 (2018).
- Jackson, M.
- Austin, D. F.
- de Savornin Lohman, E. A. J., Borgstein, J. Transmeatal tympanoplasty of subtotal and anterior perforations: a single-institution experience including 94 patients. Clinical Otolaryngology: Official Journal of ENT- UK; Official Journal of Netherlands Society for Oto-Rhino-Laryngology & Cervico-Facial Surgery. 42 (4), 920-923 (2017).
- Seidman, M. D. Anterior transcanal tympanoplasty: A novel technique to repair anterior perforations. Otolaryngology-Head and Neck Surgery: Official Journal of American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery. 138 (2), 242-245 (2008).
- Aslan, A., Tanyeri Toker, G., Ozgur, E. Transcanal approach for Type 2 tympanoplasty with incus interposition ossiculoplasty: Our experience on 134 patients. Clinical Otolaryngology. 43 (4), 1135-1139 (2018).
- Holt, J. J.
- Roth, T. N., Haeusler, R. Inside-out technique cholesteatoma surgery: a retrospective long-term analysis of 604 operated ears between 1992 and 2006. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Socient [and] European Academy of Otology and Neurotology. 30 (1), 59-63 (2009).
- Roth, T. N., Ziglinas, P., Haeusler, R., Caversaccio, M. D. Cholesteatoma surgery in children: long-term results of the inside-out technique. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 77 (5), 843-846 (2013).
- Shah, N.
- Cannon, S. J. Glomus tympanicum removal by transmeatal approach. Laryngoscope. 72, 193-200 (1962).
- Gacek, R. R.
- Jones, R., Silverstein, H., Smouha, E. Long-term results of transmeatal cochleovestibular neurectomy: an analysis of 100 cases. Otolaryngology-Head and Neck Surgery: Official Journal of American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery. 100 (1), 22-29 (1989).
- Kos, M. I., et al. Transcanal approach to the singular nerve. Otology & Neurotology. 27 (4), 542-546 (2006).
- Isaacson, B., Tolisano, A. M., Patel, A. R., Barnett, S. L. Transcanal microscopic transpromontorial approach for vestibular schwannoma. Journal of Neurological Surgery, Part B: Skull Base. 80, 279-280 (2019).
- Mazzoni, A., et al. Transmeatal microsurgery for intralabyrinthine and intrameatal schwannomas: a reappraisal. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 40 (5), 390-395 (2020).
- Presutti, L., et al. Expanded transcanal transpromontorial approach to the internal auditory canal: Pilot clinical experience. Laryngoscope. 127 (11), 2608-2614 (2017).
- Kiratzidis, T., Arnold, W., Iliades, T. Veria operation updated. I. The trans-canal wall cochlear implantation. ORL; Journal for Oto-Rhino-Laryngology and its Related Specialties. 64 (6), 406-412 (2002).
- Dworacek, H. Instruments for transmeatal middle ear surgery. AMA Archives of Otolaryngology. 70, 510-511 (1959).
- Tseng, C. C., Lai, M. T., Wu, C. C., Yuan, S. P., Ding, Y. F. Endoscopic transcanal myringoplasty for anterior perforations of the tympanic membrane. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 142 (11), 1088-1093 (2016).
- Bonali, M., et al. Correlation of radiologic versus endoscopic visualization of the middle ear: implications for endoscopic ear surgery. Otology & Neurotology. 41 (9), 1122-1127 (2020).
- Presutti, L., et al. The impact of the transcanal endoscopic approach and mastoid preservation on recurrence of primary acquired attic cholesteatoma. Otology & Neurotology. 39 (4), 445-450 (2018).
- Gao, Z., Jia, X. H., Yuan, Y. S. Endaural endoscopic atticoantrotomy (retrograde mastoidectomy) using a constant suction bone-drilling technique. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (171), e62450 (2021).
- Anschuetz, L., et al. Management of bleeding in exclusive endoscopic ear surgery: Pilot clinical experience. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 157 (4), 700-706 (2017).
- Molinari, G., et al. Surgical implications of 3D vs 2D endoscopic ear surgery: a case-control study. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 277 (12), 3323-3330 (2020).
