Summary
Denne artikel beskriver den mikroskopiske transkanalteknik til stapes kirurgi, der giver trinvise kirurgiske instruktioner til at gøre kirurger bekendt med denne tilgang.
Abstract
Den mikroskopiske transcanale (aka transmeatale) kirurgiske tilgang blev først beskrevet i 60'erne og tilbyder et minimalt invasivt middel til at nå den eksterne auditive kanal, mellemøret og epitympanon. En sådan tilgang undgår et retroauricular eller endaural hudsnit; Men at arbejde gennem et smalt rum kræver vinklede mikrokirurgiske instrumenter og specifik træning i otologisk kirurgi. Den transcanale tilgang begrænser arbejdsområdet; Det giver dog et kikkert mikroskopisk syn ind i mellemøret uden forlængede hudsnit og reducerer dermed postoperativ smerte og blødning. Derudover undgår denne minimalt invasive tilgang arvævskomplikationer, hypoestesi af auricleen og potentiel fremspring af pinna. På trods af sine mange fordele udføres denne metode stadig ikke rutinemæssigt af otologiske kirurger. Da denne minimalt invasive teknik er mere udfordrende, er der behov for omfattende træning for at den kan blive bredt vedtaget af otologiske kirurger. Denne artikel indeholder trinvise kirurgiske instruktioner til stapekirurgi og rapporterer mulige indikationer, faldgruber og begrænsninger ved hjælp af denne mikroskopiske transkanalteknik.
Introduction
Fremkomsten af et kikkertoperativmikroskop i otologisk kirurgi i 19511 banede vejen for en mindre invasiv mikroskopisk transcanal tilgang. Alternativer var endorale snit eller retroauricular tilgange, som er mere invasive. Den første transkanalstapekirurgi blev beskrevet af Rosen allerede i 19522,3, men på det tidspunkt blev båndene mobiliseret og ikke fjernet. I 1956 revolutionerede Shea båndkirurgi med brug af den første Teflon-protese4. Den transcanale tilgang viste sig at være passende tilpasset denne teknik, da den gav god 3D-visualisering af den bageste del af øregangen, trommehinden og mellemøret. Indikationen for en transcanal mikroskopisk metode er udvidet over tid og dækker et stort antal kirurgiske otologiske indgreb: Tympanotomi5, tympanoplastik 6,7,8, ossiculoplastik9, antrotomi 10, cholesteatom 11,12,13, glomus tympanicum 14, labyrinthektomi 15, neurektomi 16,17 , intrameatal akustisk neurom ved transpromontory tilgang18,19,20 eller endda cochlea implantation21.
Denne udfordrende tilgang kræver brug af specialiseret instrumentering til transkanalkirurgi (oprindeligt beskrevet i 60'erne)22 og specifik kirurgisk træning. Det begrænser arbejdsområdet, men tilbyder dog et kikkertmikroskopisk syn ind i mellemøret uden behov for et udvidet hudsnit og reducerer dermed postoperative smerter og blødninger. Derudover undgår denne minimalt invasive tilgang arvævskomplikationer, hypotese af auricleen og fremspring af pinna. I denne artikel giver vi trinvise kirurgiske instruktioner til stapekirurgi og rapporterer mulige indikationer, faldgruber og begrænsninger ved hjælp af denne mikroskopiske transkanalteknik.
Protocol
Det lokale bedømmelsesudvalg ved Bern Universitet (Kantonale Ethikkomission Bern) godkendte denne undersøgelse, et formelt informeret samtykke var ikke påkrævet for denne type retrospektiv undersøgelse.
1. Indikationer
- Brug den transkanale tilgang, hvis øregangens diameter er ≥5,5 mm.
BEMÆRK: Anatomien og formen på den ydre øregang kan yderligere begrænse arbejdsområdet. - Vurder kanalens diameter ved at placere et ørespekulum med en diameter på 5 mm. Sørg for, at spekulummet sidder komfortabelt i kanalen.
- Brug ikke den transkanale tilgang i forreste perforeringer med en ikke-synlig forreste kant.
- Brug indefra-ud-teknikken11 til mellemørepatologier såsom kolesteatatomer, der når epitympanon ud over den halvcirkelformede kanal.
2. Forberedelse
- Placering af patienten: Placer operationsbordet i den laveste position, vippet i en omvendt Trendelenburg-position (figur 1A) med vinklen (α) af nakkestøtten ved dens maksimale hældning (uden hovedhængning).
BEMÆRK: Denne position er kontraindiceret hos patienter med atlantoaxial ustabilitet. Til sidst drejes hovedet mod den kontralaterale side (β, figur 1B). - Instrumenter: Brug bøjede instrumenter til at holde arbejdsområdet åbent. Hold instrumenterne korrekt med fingrene, hvilket forhindrer ethvert blokeret syn (figur 2 og figur 3).
BEMÆRK: Sortfarvede instrumenter reducerer lysrefleksioner. - Desinfektion og rengøring af øregangen: Rengør øregangen grundigt for at undgå intraoperativ infektion. Desinficere kanalen med fortyndet Povidonjod (2,5%-5% på grund af toksicitet).
3. Lokalbedøvelse
- Udfør lokalbedøvelse i to trin:
- Alle fire kvadranter (23 G nål) injiceres med Carbostesin 0,25 % (50 mg/20 ml) blandet med adrenalin 1 mg/ml (slutkoncentration 1:200.000 adrenalin).
- Injicer i øregangen ved hjælp af en lille bøjet 27 G nål. Vær forsigtig, når du injicerer i det forreste underlegne område for at undgå ansigtsparese.
4. Tympanomeatal flap og speculum holder
- Udfør en tympanomeatal flap ved hjælp af et u-formet snit med en segl eller en rund kniv, der starter ved 6 'o clock position (inferio-anterior). Afmonter øregangshuden med en Rosenkniv, indtil den ringere ringformede kant er nået.
- Installer spekulumholderen (figur 4).
- Indsæt det størst mulige ørespekulum. Sørg for, at retningen er korrekt.
BEMÆRK: Bogstaver, der angiver størrelsen af spekulumet, skal placeres overlegent. - Fuldfør den tympanomeatale u-formede klap ved at skære den overlegne-bageste del med Belucci-saksen. Fjern øregangshuden med en Rosenkniv, indtil den overlegne ringformede kant er nået.
- Dette trin kan forårsage blødning.
- Brug en absorberbar gelatinesvamp gennemblødt med adrenalin for at stoppe blødningen.
- Fjern hele klappen indtil kanten af annulus.
5. Dissektion af mellemøret
- Sørg for, at ansigtsnerveovervågning fungerer, før du går ind i mellemøret.
BEMÆRK: Patienten skal være kommet sig efter enhver neuromuskulær blok, som kan vurderes ved neuromuskulær overvågning (4 TOF, tog af fire). - Indtast mellemøret ved den bageste overlegne del af ringmusklen, da det er lettere at løsne sig i denne position.
BEMÆRK: Store kolesteatomer eller granuleringsvæv omkring mellemøreknoglerne kan skjule ethvert anatomisk vartegn. I dette tilfælde kan inferio-posterior indtastning af mellemøret anbefales at finde andre vartegn (CAVE: jugular pære). - Dissekere og visualisere de anatomiske mellemørestrukturer. Visualiser chorda tympani, forbjerg, incudostapedial led, stapedial sene og ansigtsnerven (tympanisk segment).
- Udvid den bageste del af øregangen med en knoglekurette eller en 2 mm usleben diamantbor (lav hastighed), hvis nogen af de ovennævnte strukturer ikke er tilstrækkeligt udsatte. Sæt en absorberbar gelatinesvamp i mellemøret for at forhindre indgangen af knoglestøv ind i mellemøret.
6. Fjernelse af båndoverstruktur
- Frakobl incudostapedial leddet med en lille 0,3-0,6 mm krog eller en seglkniv og lav en forreste bevægelse for at forhindre brud på fodpladen.
- Test mobiliteten af alle de tre ossikler ved at røre ved hver ossicle med en nål for at bekræfte isoleret ankylose af båndene.
- Brug beskyttelsesbriller eller filtre integreret i mikroskopet.
- Disseker den stapediale sene med laseren (f.eks. diodelaser, CO2-laser). Test laserens styrke under denne procedure. Brug en FOX-laser med 2,5-3 W energi i pulstilstand (30-50 ms); Denne værdi afhænger dog af enheden og dens sonde.
- Dissekere de bageste crus af bånd nær fastgørelsen af fodpladen ± forreste crus, hvis fodpladen er for mobil.
- Fjern båndene suprastruktur. Bremse båndene væk fra ansigtsnerven mod forbjerget, hvis den forreste crus stadig er intakt. Hold fodpladen intakt.
BEMÆRK: Fodpladen må ikke bevæge sig, mens overbygningen brydes. Der er risiko for en langsgående brud på fodpladen under denne procedure.
7. Perforering af fodplade
- Brug FOX-laseren til at karbonisere / svække fodpladen (2 W, 30 ms pulstilstand) ved at lave et rosetmønster.
- Brug en perforatormikrobor (skeeter 0,6 mm) til at perforere den sidste skal af fodpladen i den bageste tredje sektion.
- Hvis fodpladen er for tyk, skal du bruge en diamantmikroboremaskine til at tynde fodpladen ud, indtil en blå skinnende struktur er synlig (også kendt som blå foring).
- Brug ikke suget i fodpladens område, når fodpladen er åben.
8. Indsættelse af båndprotese
- Mål afstanden mellem incusens lange proces og fodpladen ved hjælp af et måleinstrument med et 4 mm målemærke. Brug en 0,25 mm længere protese end målt.
- Hold protesekrogen med en lille alligator øretang ved hjælp af en foruddefineret orienteringsvinkel (~ 20 °) før indsættelse.
- Krymp båndkrogen på den lange proces af incus.
BEMÆRK: Den forreste tine på krympeinstrumentet bevæger sig, mens den bageste tine forbliver stabil på incus. - Kontroller protesens bevægelse ved at flytte malleushåndtaget.
- Undgå protesen fra at røre ved forbjerget eller ansigtsnerven.
- Overvej at bruge otologisk cement, hvis der er et samspil mellem protese og inkusproces.
- Undgå overkrympning, da der er risiko for incus nekrose på lang sigt.
- Forsegl den perforerede fodplade med en lille vandvædet absorberbar gelatinesvamp.
9. Lukning/bandage af sår
- Flyt tympanomeatalklappen, tilpas med silkedressing, og pakk med absorberbar gelatinesvamp gennemblødt med en opløsning af hydrocortison 10 mg (1%)/neomycin 3,5 mg/polymyxin B-sulfater 10.000 enheder.
- Brug en 10 cm båndgaze gennemblødt med den samme opløsning til øregangspakning.
Representative Results
Vi præsenterer her en retrospektiv tværsnitsanalyse (01/2018 til 05/2021) fra 66 patienter (37 mænd, 29 kvinder) i alderen 9-68 år (gennemsnit 46,3y, SD ±13,4y), der gennemgik stapes kirurgi (48 standardoperationer, 18 revisioner, tabel 1 og tabel 2). Alle patienter blev opereret af den samme kirurg (GM). Instrumenterne var bøjede og sorte (figur 3). Den gennemsnitlige spekulumstørrelse var 6,1 mm (område 5-8 mm, n = 51, figur 2), hvilket muliggjorde en passende visualisering af driftsfeltet. Kun 1 ud af 66 tilfælde havde brug for et retroauricular snit (9 år gammelt barn med en kanaldiameter <5 mm). En posterior canaloplastik var nødvendig for 37 af 66 patienter. Figur 2 illustrerer, hvordan man holder de bøjede instrumenter med de første tre fingerspidser, mens man stabiliserer hånden på patientens spekulum eller hoved med de resterende to fingre. En spekulumholder består af en mobil forlængelse monteret på operationsbordet (figur 4). Lyseksponeringen er begrænset og skal justeres af mikroskopets og de vinklede instrumenters position (figur 5). Den siddende kirurgs ergonometriske position og optimeret vinkel på hænderne (figur 6) muliggør en stabil mikrokirurgisk ydeevne. Otteoghalvtreds patienter modtog en Richards 'stempelprotese, en patient en Matrix Slim Line KURZ-protese og fem patienter en malleo-vestibulo-pexy (MVP) protese (kugleledsprotese). Protesens gennemsnitsstørrelse var 4,4 mm (område 4-5 mm, SD ± 0,2 mm), gennemsnitsdiameteren var 0,46 mm (område 0,4-0,6 mm, SD ± 0,08 mm, tabel 1). Protesen blev desuden fastgjort med otologisk cement i 33 af 66 tilfælde. Chorda tympani blev bevaret i 55 ud af 65 tilfælde.
Figur 1: Placering af patienten . (A) Operationsbordet i den laveste position vippede i den omvendte Trendelenburg-position. (B) Rotationen af hoved/krop i en sidelænende stilling mod det sunde øre. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Sådan holder du instrumenterne. Instrumenterne skal holdes som en blyant; Ringfingeren skal understøttes ved kanten af spekulummet. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Bøjede instrumenter til transcanal mikroskopisk tilgang. Figuren illustrerer bøjede instrumenter som en krog, et sug eller et ørespekulum (fra venstre mod højre). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Ørespekulumholder. Figuren illustrerer designet af spekulumholderen. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: Kirurgisk felteksponering. Eksponeringen af det kirurgiske felt kan påvirkes af 1) vinklen på mikroskoplyset, 2) vinklen på det indførte instrument og 3) vinklen på øregangen / hovedpositionen. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: Placering af hænderne. Kirurgens håndled skal være i (A) neutral position og (B) ikke forlænget. Klik her for at se en større version af denne figur.
Tabel 1: Resumé af undersøgelsen. Tabellen opsummerer patient- og operationskarakteristika Klik her for at downloade denne tabel.
Tabel 2: Patient- og operationskarakteristika. Tabellen viser individuelle patientoplysninger og operationskarakteristika. Klik her for at downloade denne tabel.
Discussion
Den aktuelle artikel giver detaljeret insiderinformation om den transkanalmikroskopiske tilgang til stapekirurgi. Vi kunne demonstrere, at mikrokirurgi er mulig ved hjælp af en nøglehulsteknik, der undgår et retroaurikulært eller endauralt snit i de fleste tilfælde.
Nogle forudsætninger skal dog være opfyldt for at opnå en vellykket operation. Dissektorerne skal være buede. Knivene, krogene og nålen er vinklet (figur 1) for at forbedre visualiseringen og lysforholdene i et så smalt rum22. Derudover skal instrumenterne være sortfarvede og undgå mikroskopiske lysrefleksioner. Patientpositionering er afgørende for den transkanalale tilgang, da øregangen er buet, og mikroskopets lysstråle skal være fuldt justeret med kanalens længdeakse (figur 2). Derudover er det afgørende at holde instrumenterne korrekt (figur 3) og at holde en passende ergonomisk kropsholdning i hænderne (figur 5) for en vellykket transkanaloperation.
En spekulumholder, som vist i figur 3, tillader en tohåndsteknik og en lige adgangsvej til trommehinden/mellemøret. Spekulummet kan desuden tjene som instrumentguide. Endelig skal vinklen på fingrene/instrumenterne og vinklen på mikroskoplyset justeres og optimeres. I lyset af alle disse parametre er der behov for omfattende træning af transcanal otologisk kirurgi for at forbedre kirurgisk ydeevne.
Alternative tilgange omfatter det endolurale og retroauricular snit eller den endoskopiske transcanale tilgang. Det retroauricular snit anbefales til utilgængelige forreste perforeringer af trommehinden eller subtotale perforeringer. Sådanne tilfælde kan dog stadig være tilgængelige ved endoskopisk tilgang23, forudsat at øregangens diameter er stor nok (>5 mm). Den retroauricular tilgang forbliver guldstandarden, hvis der er behov for at åbne mastoidhulrummet. Til kombinerede kolesteatratoperationer (transmeatal og retroauricular transmastoidal tilgang) anbefaler vi inside-out-teknikken, som først blev beskrevet af Roth og Häusler11. Denne teknik antyder som et første skridt en transkanaladgang til mellemøret, der identificerer alle anatomiske strukturer efter forlængelsen af sygdommen (cholesteatom) ved epitympanectomy. Som et andet trin kan et retroauricular snit følge i tilfælde, hvor transmastoidal adgang er indikeret baseret på forlængelsen af kolesteatom. Der er en betydelig fordel ved denne totrinstilgang, da der er en ikke ubetydelig andel af patienterne, der ikke har brug for et retroauricular snit (andet trin) baseret på en begrænset forlængelse af sygdommen.
Den transcanale endoskopiske tilgang bruger den samme adgangsvej og er også begrænset til en øregangsdiameter på >5 mm. På samme måde er denne tilgang minimal-invasiv og giver et tættere vidvinkelbillede af anatomiske strukturer. Derudover giver en endoskopisk tilgang et vinklet billede på 45 ° eller 70 °, hvilket er værdifuldt til fjernelse af kolesteatom i retrotympanum24, loftsområdet 25 eller for forreste perforeringer23. Ved kolesteatomatokirurgi udføres en transcanal endoskopisk cholesteatomatfjernelse i lighed med ovennævnte indefra-ud-teknik efterfulgt af clearance af sygdommen fra mastoiden efter behov. I denne sammenhæng blev nye eksklusive endoskopiske teknikker for nylig beskrevet ved hjælp af en konstant sugebensboringsteknik26. Endoskopisk kirurgi er imidlertid en enhåndsteknik og udfordrende under betændte tilstande med tilhørende blødning. Derfor spiller styringen af blødning en central rolle i den endoskopiske tilgang til mellemøret27. Derudover giver endoskopi en begrænset dybdeskarphed, da den ikke giver et kikkertbillede. Nye 3D-endoskoper kan forbedre dybdeskarpheden28; Sådanne endoskoper har imidlertid en større diameter på 4 mm.
Sammenlignet med den retroauricular tilgang er den mikroskopiske transcanale tilgang minimal-invasiv og har flere fordele såsom undgåelse af retroauricular smerte, arvævskomplikationer, hypotese af auricleen og fremspring i øret.
Den transcanale tilgang har også begrænsninger. Hovedbegrænsningen er diameteren af øregangen, som skal være mindst 5 mm. Enhver sygdom uden direkte eller med begrænset adgang gennem meatus er ikke egnet til en transcanal tilgang alene. Fremgangsmåden kan udvides ved hjælp af et endoskop eller en kombineret transmastoidal adgang.
Den transkanalale/transmeatale mikroskopiske tilgang har været en gennemprøvet teknik i mere end 70 år; Denne metode udføres dog stadig ikke rutinemæssigt af otologer på trods af fordelene ved denne minimalt invasive tilgang. Da udførelsen af denne minimalt invasive teknik er vanskeligere og udfordrende, er der behov for omfattende træning for at fremme brugen af otologiske kirurger. Denne illustrative undervisningsvideo tilbyder et ekstra værktøj til at gøre otologer bekendt med denne kirurgiske teknik.
Disclosures
L.A. er konsulent for Stryker ENT. Ingen af de andre efterforskere har nogen relevante økonomiske interesser, aktiviteter, relationer eller tilknytninger, der repræsenterer en relevant økonomisk interessekonflikt med hensyn til dette arbejde.
Acknowledgments
G.M. er støttet af Swiss National Science Foundation #320030_173081.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adrenalin | Sintetica | ||
| Belucci microscissors | Olympus (former Richards) | 8178100FX | |
| Betadine solution (Povidon iodine) | Mundipharma Medical Company | ||
| Carbostesin | Sintetica | Bupivacain 2.5 mg/mL | |
| Cup forceps | Olympus (former Richards) | ||
| Curette | Olympus (former Richards) | 13-0147 | |
| Curved suction tubes | Spiggle & Theis | 302007NV und6066500100 | |
| Drill | Bienair | 2 mm rough diamond drill | |
| FOX laser | A.R.C. Laser GmbH | ||
| Gelfoam (absorbable gelatine compressed sponge) | Pfizer Injectables | GS-010DP | absorbable gelatin sponge |
| Gloves | Sempermed | Appropriate size | |
| Hooks | Olympus (former Richards) | 13-0201, 13-0202, 13-0204, 13-0206 | 0.3–0.6 mm |
| Hydrocortison/neomycin/polymyxin otic /Cortisporin Otic Solution | Pfizer | ||
| Needle | Olympus (former Richards) | 13-0207 | 27 G |
| Operating Microscope | Leica | E 114637 | |
| Otologic dissectors | Olympus (former Richards) | ||
| Ribbon gauze | |||
| Round knifes | Olympus (former Richards) | 13-0211 13-0212 | |
| Silk dressing | Otosilk | ||
| Speculum | Olympus (former Richards) | OK 082R | |
| Surgical Mask | Halyard | 48247 | |
| Water to rinse | Ringer |
References
- Mudry, A. The history of the microscope for use in ear surgery. Otology & Neurotology. 21 (6), 877-886 (2000).
- Rosen, S. The development of stapes surgery after five years: Mobilization-Fenestra Ovalis. AMA Archives of Otolaryngology. 67 (2), 129-141 (1958).
- Rosen, S., Bergmant, M. Improved hearing after mobilization of the stapes in otosclerotic deafness. The Journal of Laryngology & Otology. 69 (5), 297-308 (1955).
- Nazarian, R., McElveen, J. T., Eshraghi, A. A. History of otosclerosis and stapes surgery. Otolaryngologic Clinics of North America. 51 (2), 275-290 (2018).
- Jackson, M.
- Austin, D. F.
- de Savornin Lohman, E. A. J., Borgstein, J. Transmeatal tympanoplasty of subtotal and anterior perforations: a single-institution experience including 94 patients. Clinical Otolaryngology: Official Journal of ENT- UK; Official Journal of Netherlands Society for Oto-Rhino-Laryngology & Cervico-Facial Surgery. 42 (4), 920-923 (2017).
- Seidman, M. D. Anterior transcanal tympanoplasty: A novel technique to repair anterior perforations. Otolaryngology-Head and Neck Surgery: Official Journal of American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery. 138 (2), 242-245 (2008).
- Aslan, A., Tanyeri Toker, G., Ozgur, E. Transcanal approach for Type 2 tympanoplasty with incus interposition ossiculoplasty: Our experience on 134 patients. Clinical Otolaryngology. 43 (4), 1135-1139 (2018).
- Holt, J. J.
- Roth, T. N., Haeusler, R. Inside-out technique cholesteatoma surgery: a retrospective long-term analysis of 604 operated ears between 1992 and 2006. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Socient [and] European Academy of Otology and Neurotology. 30 (1), 59-63 (2009).
- Roth, T. N., Ziglinas, P., Haeusler, R., Caversaccio, M. D. Cholesteatoma surgery in children: long-term results of the inside-out technique. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 77 (5), 843-846 (2013).
- Shah, N.
- Cannon, S. J. Glomus tympanicum removal by transmeatal approach. Laryngoscope. 72, 193-200 (1962).
- Gacek, R. R.
- Jones, R., Silverstein, H., Smouha, E. Long-term results of transmeatal cochleovestibular neurectomy: an analysis of 100 cases. Otolaryngology-Head and Neck Surgery: Official Journal of American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery. 100 (1), 22-29 (1989).
- Kos, M. I., et al. Transcanal approach to the singular nerve. Otology & Neurotology. 27 (4), 542-546 (2006).
- Isaacson, B., Tolisano, A. M., Patel, A. R., Barnett, S. L. Transcanal microscopic transpromontorial approach for vestibular schwannoma. Journal of Neurological Surgery, Part B: Skull Base. 80, 279-280 (2019).
- Mazzoni, A., et al. Transmeatal microsurgery for intralabyrinthine and intrameatal schwannomas: a reappraisal. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 40 (5), 390-395 (2020).
- Presutti, L., et al. Expanded transcanal transpromontorial approach to the internal auditory canal: Pilot clinical experience. Laryngoscope. 127 (11), 2608-2614 (2017).
- Kiratzidis, T., Arnold, W., Iliades, T. Veria operation updated. I. The trans-canal wall cochlear implantation. ORL; Journal for Oto-Rhino-Laryngology and its Related Specialties. 64 (6), 406-412 (2002).
- Dworacek, H. Instruments for transmeatal middle ear surgery. AMA Archives of Otolaryngology. 70, 510-511 (1959).
- Tseng, C. C., Lai, M. T., Wu, C. C., Yuan, S. P., Ding, Y. F. Endoscopic transcanal myringoplasty for anterior perforations of the tympanic membrane. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 142 (11), 1088-1093 (2016).
- Bonali, M., et al. Correlation of radiologic versus endoscopic visualization of the middle ear: implications for endoscopic ear surgery. Otology & Neurotology. 41 (9), 1122-1127 (2020).
- Presutti, L., et al. The impact of the transcanal endoscopic approach and mastoid preservation on recurrence of primary acquired attic cholesteatoma. Otology & Neurotology. 39 (4), 445-450 (2018).
- Gao, Z., Jia, X. H., Yuan, Y. S. Endaural endoscopic atticoantrotomy (retrograde mastoidectomy) using a constant suction bone-drilling technique. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (171), e62450 (2021).
- Anschuetz, L., et al. Management of bleeding in exclusive endoscopic ear surgery: Pilot clinical experience. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 157 (4), 700-706 (2017).
- Molinari, G., et al. Surgical implications of 3D vs 2D endoscopic ear surgery: a case-control study. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 277 (12), 3323-3330 (2020).
