Summary
目前的方案描述了 10-0 聚丙烯缝合线如何穿过虹膜的前表面，形成五角星以防止虹膜和瞳孔向角膜移动。这可以与随后的角膜移植术相结合，以治愈大疱性角膜病变伴虹膜前粘连的广泛性角膜病变。
Abstract
虹膜广泛的前粘连可导致前房逐渐消失。这是眼部病变和复杂的眼前节手术后最常见的结果之一。这会影响视觉功能并导致大疱性角膜病变，使其成为最复杂的临床问题之一。传统的前房成形术将部分形成前房，但在某些情况下，前房会再次消失。主要原因是：（1）虹膜晶状体光阑松动，虹膜萎缩无张力，使房水循环将虹膜向前推挤;（2）在炎症或修复过程中形成的“滚轮”的作用，会使虹膜结构再次由外周前粘连（PAS）转变为广泛的前粘连;（3）纤维化会导致虹膜到角膜的粘连。在这种情况下，角膜内皮缺乏不能阻止房水进入角膜。这会导致常规前房成形术后角膜水肿的持续性水肿，导致进行性摩擦和流泪。因此，对于没有后弹力层剥离自动内皮角膜移植术 （DSAEK） 手术指征的患者，前房成形术不是首选。但是，这可以在计划接受 DSAEK 的具有手术指征的患者中进行。本文描述了一种 通过 外五角星缝合前房成形术 （PSACP） 固定虹膜的独特方法。本技术还与传统的前房成形术进行了比较。PSACP和DSAEK可能是治疗大疱性角膜病变伴虹膜前粘连广泛和前房消失的有效方法。
Introduction
在激光外周虹膜切开术或虹膜成形术以及眼前节手术后，恶性青光眼或原发性闭角型青光眼患者的眼睛中通常观察到广泛的前粘连 1,2,3,4,5,6。这可能导致前房逐渐缩小，导致视觉功能障碍。一旦形成广泛的前粘连，房水可因内皮失代偿而进入角膜，导致大疱性角膜病变 7.尽管在晶状体摘除术和玻璃体前路切除术后获得了良好控制的眼压 （IOP），但由于虹膜萎缩且无张力，虹膜晶状体横膈膜仍然柔软8。因此，常规的前房成形术只能暂时形成前房9。在前粘连广泛的情况下，前房再次消失，增加了随后角膜移植手术的难度。
据报道，虹膜-膈肌人工晶状体 （IOL） 植入角膜移植术是治疗无虹膜大疱性角膜病变的有效方法10、11、12、13、14。因此，在去除萎缩且无张力的虹膜后，治疗患有大疱性角膜病变和广泛前粘连的眼睛可能会有所帮助。然而，这个想法现在可能会带来严重的医源性伤害，并且由于这种人工晶状体的价格无法承受，在中国是不可行的。
最近的一项研究表明，保留或屏障缝合可以防止硅油进入虹膜丢失的无晶状体眼的前房15,16,17,18。在这种情况下，缝合线可以增强硅油的表面张力。因此，本研究旨在研究这些固位或屏障缝合线是否可以通过阻止虹膜和虹膜晶状体光阈膜接近角膜来改善萎缩的应力并使虹膜无张力。本研究旨在探索在角膜移植术前进行前房成形术的有效方法，以治愈虹膜广泛前粘连的大疱性角膜病变。目前的手术方法被命名为“五角星缝合前房塑形体”（PSACP），其核心过程是通过外部五角星缝合进行虹膜固定。
本研究纳入了患有大疱性角膜病变和广泛前关节的恶性青光眼患者，这些患者已经接受了晶状体摘除术、玻璃体前路切除术、人工晶状体植入术，并且眼压控制良好。愿意接受进一步的角膜移植术以治愈大疱性角膜病变也被认为是纳入标准。排除标准包括 （1） 没有光感的眼睛，（2） 抗青光眼药物下眼压≥ 35 mmHg，（3） 患有感染、急性炎症、无虹膜或慢性葡萄膜炎的眼睛，（4） 视网膜脱离、脉络膜脱离或睫状体脱离的眼睛，（5） 未控制的高血压、心血管疾病、脑血管疾病或糖尿病患者，（6） 有严重出血倾向或精神障碍的患者。
Protocol
该研究经北京大学第三医院伦理委员会审查委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》。名为五角星缝合前房塑形术（PSACP）的新手术方法获得北京大学第三医院医疗技术临床应用管理委员会评审委员会的批准。所有接受PSACP的患者在手术前都提供了书面知情同意书。
1. PSACP前的准备工作
- 对所有患者进行眼科检查，包括视力评估、反跳眼压计、彩色裂隙灯摄影（图 1A、B）和眼科超声检查。
- 通过眼前节光学相干断层扫描（ASOCT）和超声生物显微镜（UBM）显示前关节的范围，以设计切口的位置（图1C，D和图2）。
- 确保 STC-6 针头、29 G 注射器、粘性粘弹性和平衡盐溶液 （BSS） 上有足够的 10-0 聚丙烯缝合线（参见 材料表）。
- 用 2% 盐酸利多卡因注射液 （2.5 mL） 提供全身麻醉（见 材料表）。
- 将患者置于仰卧位，常规消毒、铺毛巾、贴膜，并通过窥镜打开睑裂。
2. 外科手术
- 在角膜缘后方 1.5 毫米处标记五个巩膜穿刺点，用 1% 结晶紫溶液远离抗青光眼滤过泡。确保相邻穿刺点之间的圆度为72°（图3）。
- 用巩膜隧道刀去除角膜的水肿上皮。
注意：建议使用高渗葡萄糖溶液来减少角膜基质肿胀。 - 做一个角膜缘切口（1毫米），注入粘弹性以分离虹膜的前粘连，必要时去除纤维膜。
- 对外周前粘连 （PAS） 进行钝分离。
- 将16 mm（STC-6）针从其中一个穿刺点（图3）旁边1 mm的位置插入前房，并从另一侧穿刺点以144°的圆形距离从29G注射器孔内的虹膜表面取回（图3）。
- 当 16 mm （STC-6） 针从前房出来时，选择下一个插入点，在取回点旁边 1 mm，角膜缘后方 1.5 mm（图 3）。
- 重复步骤2.5-2.6，直到前房的保留缝合线在虹膜和瞳孔表面形成五角星状屏障。
- 从初始插入点系上一个手术结，并将其嵌入延髓结膜下方的浅表巩膜中。
- 用BSS进行前房冲洗。确保去除所有粘弹性，然后用无菌灌溉器将切口密封至防水（参见 材料表）。
Representative Results
该研究描述了 3 例具有广泛前粘连的大疱性角膜病变患者的代表性结果，这些患者在晶状体摘除术、玻璃体前路切除术和人工晶状体植入以治愈恶性青光眼后眼压控制良好。在这些病例中，其中一例接受常规前房成形术与粘连分离和穿透性角膜移植术 （PKP），另外两例首先接受 PSACP，然后接受后弹力层剥离自动内皮角膜移植术 （DSAEK） 或 PKP。3例患者在常规抗感染抗炎滴眼液下均为轻度，4周内色素褪色。比较这3例患者在360°PAS外观后不同天数的预后与前房成形术后ASOCT（术后1天）或UBM（术后12周或24周）的预后。
案例 1
一名 68 岁女性因眼压控制良好（21 mmHg，4 种抗青光眼滴眼液）恶性青光眼诊断为大疱性角膜病变和右眼广泛性前粘连。她已经接受了晶状体摘除术、玻璃体前路切除术和人工晶状体植入术。她的右眼最佳矫正视力 （BCVA） 为 20/4000。虹膜广泛的前粘连与ASOCT和UBM显示（图1 和 图2）。
她接受了前房成形术，右眼有粘连分离和穿透性角膜移植术 （PKP）。手术后一天（图4），ASOCT显示没有PAS（图4C），BCVA改善至20/1000，眼压升高（32 mmHg）。然而，手术后 12 周，她使用 UBM 显示 360° PAS（图 4D），BCVA 降至 20/1600。此时，眼压控制在25 mmHg以上，大疱性角膜病复发。
案例 2
一名 75 岁女性被诊断为大疱性角膜病变和左眼广泛前粘连，原因是眼压控制良好（18 mmHg 3 种抗青光眼滴眼液）恶性青光眼，已进行晶状体摘除术、玻璃体前路切除术和人工晶状体植入术。她左眼的BCVA为20/1600。用ASOCT和UBM观察到前房的消失（图5）。
她接受了 PSACP，其中五角星缝合线作为屏障放置在虹膜前表面（图 6）。从术后第 1 天到第 12 周，ASOCT 或 UBM 均未见 PAS（图 7）。然后，她收到了DSAEK。在 PSACP 后 24 周，ASOCT 未观察到角膜水肿，UBM 显示 1 小时 PAS（图 8），BCVA 20/66。术后眼压保持正常，无需任何药物治疗。
案例 3
1例69岁女性，因晶状体摘除术、玻璃体前路切除术、人工晶状体植入术、DSAEK后，经眼压控制良好（12 mmHg，4种抗青光眼滴眼液）恶性青光眼，诊断为大疱性角膜病变和右眼广泛性前粘连。她右眼的BCVA为20/1600。ASOCT 和 UBM 显示了广泛的 PAS（图 9）。
她接受了 PSACP，并在术后第 1 天显示 2 小时的 ASOCT PAS，她错过了 12 周的随访。当她在术后 24 周内使用 UBM 显示 6 小时的 PAS 时（图 10），她接受了 PKP。在PKP期间，缝合线意外断裂，然后被移除。在 PKP 后 1 周，她显示角膜移植物有轻度水肿，使用 ASOCT 显示 6 小时 PAS（图 11），BCVA 20/400 有所改善。术后眼压保持正常，无需任何药物治疗。不幸的是，她没有跟进。
比较
这3例患者术前术后均发现BCVA、眼压、角膜或角膜移植物、虹膜前粘连（表1 和 表2）。病例 2 和病例 3 的预后明显优于病例 1。
图 1：病例 1 的术前检查。 （A） 眼前节摄影。（B） 彩色裂隙灯摄影。（C） 眼前节光学相干断层扫描 （ASOCT）。（D） 超声波生物显微镜（UBM）。请点击这里查看此图的较大版本.
图 2：病例 1 虹膜前粘连的评估。 （A）眼前节光学相干断层扫描。（B） 超声生物显微镜。红圈：虹膜前粘连。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 3：案例 3 的 PSACP 程序示意图。 （A）黑色虚线圆：瞳孔;黑圈：角膜缘;紫色虚线圆圈：巩膜穿刺点的标记;数字和红色箭头：缝合顺序和方向，红色箭头的两端代表确切的穿刺点;X：手术结。（B） 红色箭头：缝合位置和方向。PSACP = 五角星缝合前房塑性。请点击这里查看此图的较大版本.
图 4：病例 1 的术后检查。 （A） 术后第1天彩色裂隙灯摄影。（B） 术后12周内进行彩色裂隙灯摄影。（C） 术后第 1 天眼前节光学相干断层扫描 （ASOCT）。（D） 术后 12 周内的超声生物显微镜 （UBM）。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 5：病例 2 的术前检查 。 （A）眼前节摄影。（B） 彩色裂隙灯摄影。（C） 眼前节光学相干断层扫描 （ASOCT）。（D） 超声波生物显微镜（UBM）。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 6：案例 2 中 PSACP 运行的示意图 。 （A） 缝合线的彩色摄影。（B） 蓝线：五角星缝合线。（C） 术后第 1 天眼前节光学相干断层扫描 （ASOCT），红色圆圈：缝合线。（D）黑色虚线圆：瞳孔;黑圈：角膜缘;红色箭头：缝合方向;X：手术结。PSACP = 五角星缝合前房塑性。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 7：病例 2 的术后检查。 （A） 术后第1天彩色裂隙灯摄影。（B） 术后12周内进行彩色裂隙灯摄影。（C） 术后第 1 天眼前节光学相干断层扫描 （ASOCT）。（D） 术后 12 周内的超声生物显微镜 （UBM）。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 8：PSACP 后 24 周内病例 2 的术后检查。 （A）彩色裂隙灯摄影，黄色箭头：前房缝合。（B）彩色裂隙灯摄影，蓝线：五角星缝合线。（C）眼前节光学相干断层扫描（ASOCT）显示角膜和内皮移植物。（D） 超声波生物显微镜（UBM）。PSACP = 五角星缝合前房塑性。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 9：病例 3 的术前检查 。 （A）眼前节摄影。（B） 彩色裂隙灯摄影。（C） 眼前节光学相干断层扫描 （ASOCT）。（D） 超声波生物显微镜（UBM）。 请点击这里查看此图的较大版本.
图10：病例3的术后检查。 （A） 术后第1天彩色裂隙灯摄影。（B） 术后 24 周内的彩色裂隙灯摄影。（C） 术后第 1 天眼前节光学相干断层扫描 （ASOCT）。（D） 术后 24 周的超声生物显微镜 （UBM）。红色圆圈：缝合线。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 11：病例 3 在 PSACP 后 25 周内的术后检查 。 （A） PKP 后 1 周内眼前节摄影。（B） PKP 后 1 周内的彩色裂隙灯摄影。（C）眼前节光学相干断层扫描（ASOCT）显示角膜和移植物。（D）眼前节光学相干断层扫描（ASOCT）显示虹膜前粘连。PSACP = 五角星缝合前房塑性。PKP = 穿透性角膜移植术。 请点击这里查看此图的较大版本.
| 箱 | 手术种类 | BCVA公司 | 眼压 （mmHg） | 一种抗青光眼滴眼液 | |||
| 术前。 | 后。 | 术前。 | 后置。 | 术前。 | 后。 | ||
| 1 | CACP+PKP | 20/4000 | 20/1600 | 21 | 25 | 4 | 3 |
| 2 | PSACP、DSAEK | 20/1600 | 20/66 | 18 | 13 | 3 | 0 |
| 3 | PSACP、PKP | 20/1600 | 20/400 | 12 | 14 | 3 | 0 |
表 1：现有病例的视力、眼压和药物。 BCVA = 最佳矫正视力;IOP = 眼内压;术前。= 操作前;后。= 术后;CACP = 常规前房成形术;PKP = 穿透性角膜移植术;PSACP = 五角星缝合前房塑性;DSAEK = 后弹力层剥离自动内皮角膜移植术。
| 箱 | 手术种类 | 角膜/角膜移植水肿 | 虹膜前粘连 （ASOCT） | 虹膜前粘连 （UBM） | |||
| 术前。 | 后。 | 术前。 | 后置。 | 术前。 | 后。 | ||
| 1 | CACP+PKP | 是的 | 不 | 8通道 | 不 | 9通道 | 9通道 |
| 2 | PSACP、DSAEK | 是的 | 不 | 12通道 | 不 | 12通道 | 1通道 |
| 3 | PSACP、PKP | 是的 | 不 | 12通道 | 2通道 | 12通道 | 6通道# |
表2：所诊病例角膜和虹膜的临床特征。 ASOCT = 眼前节光学相干断层扫描;UBM = 超声生物显微镜;术前。= 术前;后。= 运营后;CACP = 常规前房成形术;PKP = 穿透性角膜移植术;CH = 时钟小时;PSACP = 五角星缝合前房塑性;DSAEK = 后弹力层剥离自动内皮角膜移植术。* = PSACP 后 1 天。# = PSACP 后 24 周。
Discussion
大疱性角膜病变伴广泛性前关节粘连被认为是最具挑战性的临床问题之一。尽管成功进行了晶状体摘除术和玻璃体前路切除术，眼压控制良好，但虹膜晶状体光阈膜仍然松弛，虹膜萎缩且无张力。病例 1 表明，即使 PKP 完成，传统的带有粘连分离的前房成形术也只会在前房部分和暂时形成。主要原因有：（1）房水循环会不断推动和挤压萎缩且无张力的虹膜;（2）在炎症或修复过程中形成的“滚轮”的作用，使虹膜从PAS再次向广泛的前粘连;（3）纤维化会导致虹膜到角膜的粘连。
虹膜-膈肌人工晶状体植入角膜移植术是治疗无虹膜大疱性角膜病变的一种有价值的方法10,11,12,13,14。为了解决虹膜如此广泛的前粘连，在切除虹膜后进行虹膜-膈肌人工晶状体植入可能有效15.然而，全虹膜切除术是一种具有严重医源性损伤的手术，虹膜膈肌人工晶状体在中国的价格难以承受。需要探索一种形成稳定的前房而没有复发性广泛性前关节粘连的新方法。
Gentile等人16 首先报道了横跨前房的“#模式”保留缝合线，以模拟虹膜膈肌。他们使缝合线充当硅油和水之间的屏障，防止硅油与角膜接触，这在 3-6 个月内一直有效。为了处理萎缩和无张力的虹膜，必须有足够的线段和交叉点，以防止外周虹膜或瞳孔向前移动到角膜。“#模式”保留缝合线在理论上可以很好地工作。但手术很复杂，缝合线段有20个，硬化穿刺的交叉时间有16个点，延长了手术时间，增加了感染的风险。同样，在Kemal等人17 的报告中，这个问题更为严重，使用了“棋盘图案”屏障缝合线。
Syed et al.18 和 Du et al.19 提出，改进的“Z 型”保留缝合线可以防止硅油移动到虹膜缺失的无晶状体眼的前房 3-6 个月。然而，改进的“Z型”缝合线内的交叉点不足以防止虹膜前粘连。此外，从理论上讲，三角形或四边形缝合线甚至比改进的“Z型”缝合线更糟糕。
在目前的研究中，PSACP之所以被发明，是因为五角星是一种神奇的图案，有15个线段和10个交叉点，尤其是用一笔画出来。因此，PSACP不仅可以单独使用一根10-0的脯氨酸缝合线穿过虹膜的前表面，通过五角星的15个缝合段在虹膜前方形成屏障，还可以通过中央五个交叉点阻止瞳孔向前移动到角膜，并通过周边五个交叉点将缝合线固定在表面或浅表巩膜上。在 PSACP 的帮助下，前房在虹膜固定后稳定，并且在病例 2 中至少 12 周内几乎没有前粘连复发。最后，病例2接受了DSAEK，大疱性角膜病变治愈。
据我们所知，DSAEK是治疗大疱性角膜病的最佳手术之一，具有微创、省时和快速恢复7,20,21。手术过程需要在前房有足够的空间基础。在病例 3 中，一些复发性前关节粘连导致 PSACP 后 24 周前房不稳定，这表明建议在 PSACP 后 4-12 周进行 DSAEK 的时间。此外，病例 3 接受了 DSAEK 射流，并且还多次进行了常规前房成形术。如果再次进行 DSAEK，可能会带来更严重的炎症、恢复或纤维化以及不受控制的眼压。因此，最终执行了PKP。然而，在PKP中，保留缝合线意外断裂，PAS在PKP后1周迅速形成，这意味着PSACP在如此复杂的病例中仅在一定程度上阻止了虹膜向角膜移动。在PKP手术过程中需要注意这些缝合线。
这项研究的局限性在于，它是一项试点研究，只有三例病例具有严格的纳入和排除标准。PSACP与随后的DSAEK或PKP的成功和益处仅在一家医院的两个实例中显示。在样本量较大的多中心进行进一步研究可能有助于改进流程图。
综上所述， 通过 PSACP进行虹膜固定可能为DSAEK提供足够的空间基础，在一定程度上帮助治愈由前房消失或广泛的前粘连引起的大疱性角膜病变。PSACP 和 DSAEK 或 PKP 可能是治愈虹膜前粘连广泛性大疱性角膜病变的有效方法。
Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
作者没有人可以承认。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1% crystal violet solution | HEBEI JINZHONG PHARMACEUTIAL CO., LTD. Hebei, PRC | 200709 | |
| 10-0 prolene sutures on an STC-6 needle | Alcon Laboratories, Inc.,Sinking Spring, PA | 13M4AT | |
| 2% lidocaine hydrochloride injection | TIANSHENG PHARMACEUTIAL GROUP CO., LTD. Hubei, PRC | 42021839 | |
| 29-gauge syringe | Becton, Dickinson and Company, NE 68949 | 160404 | |
| Anterior segment optical coherence tomography | Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA | 1000-1238 | |
| Balanced salt solution | Alcon Laboratories,Inc., Fort Worth,TX | 7950191 | |
| Cohesive viscoelastic | Bausch+Lomb Inc., Shandong, CN | 6.92409E+12 | |
| Color slit lamp photography | HAAG-STREIT AG, Gartenstadtstrasse 10, 3098 Koeniz, Switzerland | 6543-2012 | |
| Rebound tonometer (iCare, Type TA01i) | Tiolat Oy, Finland | 44 | |
| Sterile irrigator for single use | SHANDONG WEIGAO GROUP MEDICAL POLYMER CO., LIMITED | (01)06932992101486 | |
| Ultrasound biomicroscopy | Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, UT | 5290-2012 |
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