Summary
הפרוטוקול הנוכחי מתאר כיצד תפר פוליפרופילן 10-0 חוצה את פני השטח הקדמיים של הקשתית, ויוצר פנטגרמה כדי למנוע הן מהקשתית והן מהאישון לנוע לכיוון הקרנית. זה יכול להיות משולב עם keratoplasty לאחר מכן לרפא קרטופתיה bullous עם סינכיה קדמית נרחבת של הקשתית.
Abstract
סינכיה קדמית נרחבת של הקשתית עלולה לגרום להיעלמות הדרגתית של החדר הקדמי. זוהי אחת התוצאות הנפוצות ביותר הן של אוקולופתיה והן של ניתוח מסובך לאחר מקטע קדמי. זה יכול להשפיע על תפקוד הראייה ולהוביל קרטופתיה בולוס, מה שהופך אותו לאחת הבעיות הקליניות המורכבות ביותר. פלסטיקה קונבנציונלית של החדר הקדמי תיצור חלקית את החדר הקדמי, אך החדר הקדמי נעלם שוב במקרים מסוימים. הסיבות העיקריות הן: (1) הסרעפת של עדשת הקשתית רופפת עם קשתית מנוונת ונטולת מתח, כך שזרימת ההומור המימית תדחוף ותלחץ את הקשתית קדימה; (2) השפעת "רולר" שנוצר בתהליך של דלקת או שיקום תשנה שוב את מבנה הקשתית מסינכיה קדמית היקפית (PAS) לסינכיה קדמית נרחבת; (3) הפיברציה תגרום לסינצ'יה מהקשתית לקרנית. במקרים כאלה, מחסור באנדותל הקרנית לא יכול לעצור את ההומור המימי מלהיכנס לקרנית. התוצאה היא בצקת קרנית מתמשכת לאחר ניתוח החדר הקדמי הקונבנציונלי, וכתוצאה מכך שפשוף מתקדם ו lachrymation. לכן, ניתוח החדר הקדמי אינו הבחירה הראשונה עבור מטופלים ללא אינדיקציות כירורגיות של Descemet הפשטת קרטופלסטיקה אנדותל אוטומטית (DSAEK). עם זאת, זה יכול להתבצע בחולים עם אינדיקציות כירורגיות אשר מתכננים לקבל DSAEK. שיטה ייחודית של קיבוע קשתית באמצעות פלסטיקה חיצונית של תפירת החדר הקדמי (PSACP) מתוארת כאן. הטכניקה הנוכחית מושווית גם לפלסטיקה הקונבנציונלית של החדר הקדמי. PSACP ו- DSAEK עשויים להיות דרך יעילה לרפא את הקרטופתיה הבולוסית עם סינכיה קדמית נרחבת של הקשתית והחדר הקדמי הנעלם.
Introduction
סינכיה קדמית נרחבת נצפית בדרך כלל בעיניהם של חולים עם גלאוקומה ממאירה או גלאוקומה ראשונית של סגירת זווית לאחר אירידוטומיה היקפית בלייזר או אירידופלסטיקה ולאחר ניתוח מקטע קדמי 1,2,3,4,5,6. זה יכול לגרום להפחתה הדרגתית של החדר הקדמי המוביל לתפקוד חזותי לקוי. ברגע שנוצרת סינכיה קדמית נרחבת, ההומור המימי יכול להיכנס לקרנית עקב פירוק אנדותל, מה שמוביל לקרטופתיה בולוסית7. למרות שהתקבל לחץ תוך עיני מבוקר היטב (IOP) לאחר מיצוי עדשה וכריתת זגוגית קדמית, הסרעפת של עדשת הקשתית עדיין רכה עקב איריס8 מנוון ונטול מתח. לכן, פלסטיקה קונבנציונלית של החדר הקדמי יכולה ליצור רק באופן זמני את החדר הקדמי9. במקרים בהם הסינצ'יה הקדמית נרחבת, החדר הקדמי נעלם שוב ומוסיף קושי לניתוח הקרטופלסטיקה שלאחר מכן.
קרטופלסטיקה עם השתלת עדשה תוך עינית קשתית הסרעפת (IOL) דווחה כדרך יעילה לרפא את הקרטופתיה השורית עם אנירידיה 10,11,12,13,14. לכן, זה עשוי להיות מועיל לטפל בעיניים עם קרטופתיה בולוס וסינצ'יה קדמית נרחבת לאחר הסרת הקשתית המנוונת ונטולת המתח. עם זאת, רעיון זה עלול להביא לפגיעה יאטרוגנית משמעותית כעת ולא ריאלי בסין בגלל מחיר לא סביר של IOL כזה.
מחקר שנערך לאחרונה הציע כי תפרי שימור או מחסום יכולים למנוע משמן סיליקון לנוע לתוך החדר הקדמי בעיניים אפאקיות עם אובדן קשתית15,16,17,18. תפרים מגבירים את מתח הפנים של שמן סיליקון במצבים כאלה. לכן, המחקר הנוכחי נערך כדי לבדוק האם תפרי שימור או מחסום אלה יכולים לשפר את הלחץ של ניוון ולהפוך את הקשתית ללא מתח על ידי מניעת הסרעפת של הקשתית ועדשת הקשתית מלהתקרב לקרנית. המחקר המוצג בוצע כדי לחקור דרך יעילה לעשות ניתוח החדר הקדמי לפני keratoplasty לרפא את keratopathy bullous עם סינכיה קדמית נרחבת של הקשתית. שיטת הניתוח הנוכחית נקראה "Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty" (PSACP) עם תהליך ליבה של קיבוע קשתית באמצעות תפירה חיצונית של מחומש.
במחקר הנוכחי נכללו חולי גלאוקומה ממאירים עם קרטופתיה בולוסית קדמית נרחבת שכבר עברו מיצוי עדשה, ויטרקטומיה קדמית, השתלת IOL ועברו IOP מבוקר היטב. נכונות לקבל קרטופלסטיקה נוספת כדי לרפא קרטופתיה בולוסית נחשבה גם היא לקריטריון הכללה. קריטריוני ההדרה כוללים (1) עיניים ללא תפיסת אור, (2) IOP ≥ 35 מ"מ כספית תחת תרופות נגד גלאוקומה, (3) עיניים עם זיהום, דלקת חריפה, אנירידיה או אובאיטיס כרונית, (4) עיניים עם היפרדות רשתית, ניתוק כורואידי או ניתוק ריסני, (5) חולים עם יתר לחץ דם בלתי מבוקר, מחלות לב וכלי דם, מחלת כלי דם במוח או סוכרת, (6) חולים עם נטייה דימומית חמורה או הפרעות נפשיות.
Protocol
המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים השלישי של אוניברסיטת פקין ותאם את הצהרת הלסינקי. שיטת הניתוח החדשה בשם Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty (PSACP) אושרה על ידי ועדת ניהול היישומים הקליניים של הטכנולוגיה הרפואית מועצת הביקורת של בית החולים השלישי של אוניברסיטת פקין. כל המטופלים שעברו PSACP סיפקו הסכמה מדעת בכתב לפני הניתוח.
1. הכנות לפני PSACP
- בצעו בדיקות עיניים לכל המטופלים, כולל הערכת חדות הראייה, טונומטר ריבאונד, צילום מנורת חריץ צבעוני (איור 1A,B) ואולטרסאונד אופתלמי.
- הציגו את טווח הסינצ'יה הקדמית באמצעות טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית של מקטע קדמי (ASOCT) וביומיקרוסקופיה של אולטרסאונד (UBM) כדי לתכנן את מיקום החתכים (איור 1C,D ואיור 2).
- ודא זמינות נאותה של 10-0 תפרים מפוליפרופילן על מחט STC-6, מזרק 29 גרם, תמיסת מלח ויסקו-אלסטית מלוכדת ומאוזנת (BSS) (ראה טבלת חומרים).
- לספק הרדמה כללית עם הזרקת לידוקאין הידרוכלוריד 2% (2.5 מ"ל) (ראה טבלת חומרים).
- הניחו את המטופל במצב שכיבה עם חיטוי שגרתי, הנחת מגבת, הדבקת סרט ופתיחת סדק מוחשי על ידי ספקולום בעין.
2. הליך כירורגי
- סמן את חמש נקודות הניקוב הסקלרלי 1.5 מ"מ אחורי ללימבוס תוך התרחקות משכבת הסינון נגד גלאוקומה עם תמיסה סגולה קריסטלית 1%. ודא שהדרגה המעגלית בין נקודות הניקוב הסמוכות היא 72° (איור 3).
- הסר את אפיתל בצקת של הקרנית עם סכין מנהרה סקלרה.
הערה: תמיסת גלוקוז היפרטונית מומלצת להפחתת נפיחות סטרומה בקרנית. - בצע חתך לימבוס (1 מ"מ), הזריק ויסקואלסטי מגובש כדי להפריד את הסינצ'יה הקדמית של הקשתית, והסר את הקרומים הסיביים בעת הצורך.
- בצע הפרדה קהה עבור סינכיה קדמית היקפית (PAS).
- הכנס את המחט בקוטר 16 מ"מ (STC-6) ממיקום 1 מ"מ ליד אחת מנקודות הניקוב (איור 3) לתוך החדר הקדמי ושלוף על פני השטח של הקשתית בתוך הבור של מזרק 29 G מנקודת ניקוב צדדית אחרת עם מרחק מעגלי של 144° (איור 3).
- כאשר מחט 16 מ"מ (STC-6) יוצאת מהחדר הקדמי, בחר את נקודת ההכנסה הבאה 1 מ"מ ליד נקודת האחזור ו-1.5 מ"מ אחורית ללימבוס (איור 3).
- חזור על שלבים 2.5-2.6 עד שתפרי השימור בחדר הקדמי יוצרים מחסום דמוי מחומש על פני הקשתית והאישון.
- קשרו קשר כירורגי מנקודת ההחדרה הראשונית והטמיעו אותו בלובן העין השטחי מתחת ללחמית הבולבר.
- בצע את השקיית החדר הקדמי עם BSS. הקפידו להסיר את כל הוויסקו-אלסטיים, ולאחר מכן אטמו את החתכים לאטום למים על ידי משקיה סטרילי (ראו טבלת חומרים).
Representative Results
במחקר מתוארות תוצאות מייצגות של שלושה חולי קרטופתיה בולוס עם סינכיה קדמית נרחבת שעברו IOP מבוקר היטב לאחר מיצוי עדשה, ויטרקטומיה קדמית והשתלת IOL לריפוי גלאוקומה ממאירה. במקרים אלה, אחד קיבל פלסטיקה קונבנציונלית של החדר הקדמי עם הפרדת סינכיה וקרטופלסטיקה חודרת (PKP), השניים האחרים קיבלו תחילה PSACP, ולאחר מכן קיבלו את הפשטת קרטופלסטיקה אוטומטית של אנדותל (DSAEK) או PKP של Descemet. תגובת פוסטופ ושחרור פיגמנט של כל שלושת המקרים היו קלים ודהו תוך 4 שבועות תחת טיפות עיניים שגרתיות נגד זיהום ואנטי דלקתיות. הפרוגנוזה של שלושת החולים הללו הושוותה בימים שונים לאחר הופעת PAS של 360 מעלות עם ASOCT (יום אחד לאחר הניתוח) או UBM (12 שבועות או 24 שבועות לאחר הניתוח) לאחר ניתוח ניתוח החדר הקדמי.
מקרה 1
אישה בת 68 אובחנה עם קרטופתיה בולוסית קדמית נרחבת בעין ימין שלה מגלאוקומה ממאירה מבוקרת היטב (21 מ"מ כספית עם ארבעה סוגים של טיפות עיניים נגד גלאוקומה). היא כבר עברה עקירת עדשה, ויטרקטומיה קדמית והשתלת IOL. חדות הראייה המתוקנת ביותר של עין ימין (BCVA) הייתה 20/4000. הסינצ'יה הקדמית הנרחבת של הקשתית הודגמה עם ASOCT ו-UBM (איור 1 ואיור 2).
היא עברה ניתוח חדר קדמי עם היפרדות סינכיה וקרטופלסטיקה חודרת (PKP) בעין ימין. יום אחד לאחר הניתוח (איור 4), היא לא הראתה PAS עם ASOCT (איור 4C), ו-BCVA השתפר ל-20/1000 עם IOP מוגבר (32 מ"מ כספית). אולם 12 שבועות לאחר הניתוח היא הראתה PAS של 360° עם UBM (איור 4D), ו-BCVA ירדה ל-20/1600. באותו רגע, IOP היה בלתי נשלט מעל 25 מ"מ כספית, ואת keratopathy bullous התרחשה שוב.
מקרה 2
אישה בת 75 אובחנה עם קרטופתיה בולוסית קדמית נרחבת בעין שמאל מגלאוקומה ממאירה מבוקרת היטב (18 מ"מ כספית עם שלושה סוגים של טיפות עיניים נגד גלאוקומה), שכבר עברה מיצוי עדשה, ויטרקטומיה קדמית והשתלת IOL. BCVA של עינה השמאלית היה 20/1600. היעלמות החדר הקדמי נצפתה עם ASOCT ו-UBM (איור 5).
היא קיבלה PSACP, שבו תפרי פנטגרם הונחו כמחסום לפני המשטח הקדמי של הקשתית (איור 6). לא נצפה PAS עם ASOCT או UBM מהיום הראשון עד 12 שבועות לאחר הניתוח (איור 7). לאחר מכן, היא קיבלה DSAEK. ב-24 שבועות לאחר PSACP לא נצפתה בצקת בקרנית עם ASOCT, ו-PAS של שעת שעון אחת הודגם עם UBM (איור 8), עם BCVA 20/66. IOP נשאר נורמלי ללא כל תרופות לאחר הניתוח.
מקרה 3
אישה בת 69 אובחנה עם קרטופתיה בולוסית קדמית נרחבת בעין ימין מגלאוקומה ממאירה מבוקרת היטב (12 מ"מ כספית עם ארבעה סוגים של טיפות עיניים נגד גלאוקומה), שהייתה מיצוי לאחר עדשה, ויטרקטומיה קדמית, השתלת IOL ו- DSAEK. BCVA של עין ימין שלה היה 20/1600. PAS נרחב הודגם עם ASOCT ו-UBM (איור 9).
היא קיבלה PSACP והראתה שעתיים שעון PAS עם ASOCT ביום הראשון שלאחר הניתוח, והיא החמיצה את המעקב של 12 שבועות. כאשר היא הראתה 6 שעות שעון PAS עם UBM ב-24 שבועות לאחר הניתוח (איור 10), היא קיבלה PKP. במהלך PKP, התפר נשבר בטעות ולאחר מכן הוסר. שבוע לאחר PKP, היא הראתה בצקת קלה בשתל הקרנית ו-6 שעות שעון PAS עם ASOCT (איור 11) עם BCVA משופר 20/400. IOP נשאר נורמלי ללא כל תרופות לאחר הניתוח. למרבה הצער, היא לא עקבה.
השוואות
BCVA, IOP, שתל קרנית או קרנית, סינכיה קדמית של קשתית נמצאו בשלושת החולים הללו לפני הניתוח ולאחריו (טבלה 1 וטבלה 2). הפרוגנוזה של מקרה 2 ומקרה 3 הייתה טובה משמעותית מאשר במקרה 1.
תרשים 1: בדיקות טרום ניתוחיות למקרה 1. (א) צילום קטע קדמי. (B) צילום מנורת חריץ צבעונית. (C) טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית של קטע קדמי (ASOCT). (D) מיקרוסקופיה ביו-מיקרוסקופית אולטרסאונד (UBM). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: הערכת סינכיה קדמית של קשתית עבור מקרה 1. (A) טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית של קטע קדמי. (B) מיקרוסקופיה ביו-מיקרוסקופית אולטרסאונד. עיגול אדום: סינכיה קדמית של הקשתית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: ייצוג סכמטי של הליך PSACP עבור מקרה 3. (A) עיגול מקווקו שחור: אישון; עיגול שחור: לימבוס; עיגול מקווקו סגול: סימן נקודת ניקוב סקלרלית; מספרים וחץ אדום: תפירת רצף וכיוון, שני קצוות החץ האדום מייצגים את נקודות הניקוב המדויקות; X: הקשר הניתוחי. (B) חץ אדום: תפירת מיקום וכיוון. PSACP = Pentagram תופר תא קדמי Plasty. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
תרשים 4: בדיקות לאחר ניתוח למקרה 1. (A) צילום מנורת חריץ צבעונית ביום הראשון שלאחר הפעולה. (B) צילום מנורת חריץ צבעונית ב-12 שבועות לאחר הניתוח. (C) טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית של קטע קדמי (ASOCT) ביום הראשון שלאחר הניתוח. (D) אולטרסאונד ביומיקרוסקופיה (UBM) ב-12 שבועות לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: בדיקות טרום ניתוחיות למקרה 2 . (א) צילום קטע קדמי. (B) צילום מנורת חריץ צבעונית. (C) טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית של קטע קדמי (ASOCT). (D) מיקרוסקופיה ביו-מיקרוסקופית אולטרסאונד (UBM). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: סקיצות דיאגרמטיות של PSACP בפעולה עבור מקרה 2 . (A) צילום צבע לתפרים. (B) קו כחול: תפרים מחומשים. (C) טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית של מקטע קדמי (ASOCT) ביום הראשון לאחר הניתוח, עיגול אדום: תפרים. (D) עיגול מקווקו שחור: אישון; עיגול שחור: לימבוס; חץ אדום: כיוון תפירה; X: הקשר הניתוחי. PSACP = Pentagram תופר תא קדמי Plasty. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
תרשים 7: בדיקות לאחר הניתוח למקרה 2. (A) צילום מנורת חריץ צבעונית ביום הראשון שלאחר הפעולה. (B) צילום מנורת חריץ צבעונית ב-12 שבועות לאחר הניתוח. (C) טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית של קטע קדמי (ASOCT) ביום הראשון שלאחר הניתוח. (D) אולטרסאונד ביומיקרוסקופיה (UBM) ב-12 שבועות לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
תרשים 8: בדיקות לאחר הניתוח למקרה 2 ב-24 שבועות לאחר PSACP. (A) צילום מנורת חריץ צבעוני, חץ צהוב: תפרים בחדר הקדמי. (B) צילום מנורת חריץ צבעונית, קו כחול: תפרים מחומשים. (C) טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית של מקטע קדמי (ASOCT) הראתה את שתל הקרנית והאנדותל. (D) מיקרוסקופיה ביו-מיקרוסקופית אולטרסאונד (UBM). PSACP = Pentagram תופר תא קדמי Plasty. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
תרשים 9: בדיקות טרום ניתוחיות למקרה 3 . (א) צילום קטע קדמי. (B) צילום מנורת חריץ צבעונית. (C) טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית של קטע קדמי (ASOCT). (D) מיקרוסקופיה ביו-מיקרוסקופית אולטרסאונד (UBM). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
תרשים 10: בדיקות לאחר הניתוח למקרה 3. (A) צילום מנורת חריץ צבעונית ביום הראשון שלאחר הפעולה. (B) צילום מנורת חריץ צבעונית ב-24 שבועות לאחר הניתוח. (C) טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית של קטע קדמי (ASOCT) ביום הראשון שלאחר הניתוח. (D) אולטרסאונד ביומיקרוסקופיה (UBM) ב-24 שבועות לאחר הניתוח. עיגול אדום: תפרים. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 11: בדיקות לאחר ניתוח למקרה 3 ב-25 שבועות לאחר PSACP. (A) צילום קטע קדמי בשבוע שלאחר PKP. (B) צילום מנורת חריץ צבעונית בשבוע אחד לאחר PKP. (C) טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית של מקטע קדמי (ASOCT) הראתה את הקרנית והשתל. (D) טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית של מקטע קדמי (ASOCT) הראתה סינכיה קדמית של הקשתית. PSACP = Pentagram תופר תא קדמי Plasty. PKP = קרטופלסטיקה חודרת. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
| מזוודה | סוג של ניתוח | BCVA | IOP (mmHg) | סוג של טיפות עיניים נגד גלאוקומה | |||
| טרום ניתוח. | פוסטופ. | טרום ניתוח. | פוסטופ.* | טרום ניתוח. | פוסטופ. | ||
| 1 | CACP+PKP | 20/4000 | 20/1600 | 21 | 25 | 4 | 3 |
| 2 | PSACP, DSAEK | 20/1600 | 20/66 | 18 | 13 | 3 | 0 |
| 3 | PSACP, PKP | 20/1600 | 20/400 | 12 | 14 | 3 | 0 |
טבלה 1: חדות הראייה, לחץ תוך עיני ותרופות של המקרים המוצגים. BCVA = חדות הראייה המתוקנת ביותר; IOP = לחץ תוך עיני; טרום ניתוח. = טרום מבצעי; פוסטופ. = לאחר הניתוח; CACP = פלסטיקה קונבנציונלית של החדר הקדמי; PKP = קרטופלסטיקה חודרת; PSACP = פנטגרם תפירת תא קדמי פלסטי; DSAEK = הפשטת קרטופלסטיקה אוטומטית של אנדותל של Descemet.
| מזוודה | סוג של ניתוח | בצקת השתלת קרנית/קרנית | סינכיה קדמית של הקשתית (ASOCT) | סינכיה קדמית של הקשתית (UBM) | |||
| טרום ניתוח. | פוסטופ. | טרום ניתוח. | פוסטופ.* | טרום ניתוח. | פוסטופ. | ||
| 1 | CACP+PKP | כן | לא | 8CH | לא | 9CH | 9CH |
| 2 | PSACP, DSAEK | כן | לא | 12CH | לא | 12CH | 1CH |
| 3 | PSACP, PKP | כן | לא | 12CH | 2CH | 12CH | 6CH# |
טבלה 2: מאפיינים קליניים של הקרנית והקשתית של המקרים המוצגים. ASOCT = טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית של קטע קדמי; UBM = מיקרוסקופיה ביו-מיקרוסקופית אולטרסאונד; טרום ניתוח. = טרום מבצעי; פוסטופ. = לאחר הפעולה; CACP = פלסטיקה קונבנציונלית של החדר הקדמי; PKP = קרטופלסטיקה חודרת; CH = שעת שעון; PSACP = פנטגרם תפירת תא קדמי פלסטי; DSAEK = הפשטת קרטופלסטיקה אוטומטית של אנדותל של Descemet. * = יום אחד לאחר PSACP. # = 24 שבועות לאחר PSACP.
Discussion
קרטופתיה בולוסית עם סינכיה קדמית נרחבת נחשבה לאחת הבעיות הקליניות המאתגרות ביותר. למרות IOP מבוקר היטב עם מיצוי עדשה מוצלח ניתוח ויטרקטומיה קדמית בוצע, הסרעפת של עדשת הקשתית עדיין הייתה רופפת עם קיומה של קשתית מנוונת ונטולת מתח. מקרה 1 הראה כי גם כאשר PKP הושלם, פלסטיקה קונבנציונלית של החדר הקדמי עם הפרדת סינכיה תיווצר רק באופן חלקי וזמני בחדר הקדמי. הסיבות העיקריות הן: (1) זרימת ההומור המימית תדחוף ותלחץ ללא הרף את הקשתית המנוונת ונטולת המתח קדימה; (2) השפעת ה"רולר" שנוצר בתהליך של דלקת או שיקום תהפוך שוב את הקשתית מ-PAS לסינכיה קדמית נרחבת; (3) הפיברציה תגרום לסינצ'יה מהקשתית לקרנית.
קרטופלסטיקה עם השתלת IOL של קשתית הסרעפת הייתה שיטה חשובה לריפוי קרטופתיה בולוסית עם אנירידיה 10,11,12,13,14. כדי לפתור סינכיה קדמית כה נרחבת של הקשתית, השתלת IOL של קשתית הסרעפת לאחר הסרת הקשתית עשויה לעבוד15. עם זאת, כריתת קשתית כוללת הייתה ניתוח עם פגיעה יאטרוגנית משמעותית, ו- IOL קשתית הסרעפת מגיע במחיר לא סביר בסין. היה צורך לחקור שיטה חדשה ליצירת חדר קדמי יציב ללא סינכיה קדמית נרחבת חוזרת.
Gentile et al.16 דיווחו לראשונה על תפרי שימור "# pattern" לאורך החדר הקדמי כדי לדמות סרעפת קשתית. הם גרמו לתפרים לשמש כמחסום בין שמן הסיליקון למימי, ומנעו מגע בין שמן סיליקון לקרנית, וזה היה יעיל במשך 3-6 חודשים. כדי להתמודד עם קשתית מנוונת ונטולת מתח, חייבים להיות מספיק קטעי קו ונקודות מעבר כדי למנוע מהקשתית ההיקפית או מהאישון לנוע קדימה לקרנית. תפרי השימור "# pattern" יכולים לעבוד היטב באופן תיאורטי. אבל זה היה ניתוח מסובך עם 20 קטעי תפרים ו -16 נקודות של זמני מעבר של טרשת נפוצה, מה שהאריך את זמן הניתוח והעלה את הסיכון לזיהום. באופן דומה, בעיה זו הייתה חמורה עוד יותר בדו"ח של כמאל ואחרים 17 עם תפרי מחסום "תבנית לוח שחמט".
Syed et al.18 ו- Du et al.19 הציעו כי תפרי שימור משופרים של "דפוס Z" יכולים למנוע משמן סיליקון לנוע לחדר הקדמי בעיניים אפקיות עם אובדן קשתית למשך 3-6 חודשים. עם זאת, נקודות המעבר בתוך התפרים המשופרים של "דפוס Z" לא הספיקו כדי למנוע סינכיה קדמית של הקשתית. יתר על כן, תיאורטית, תפרים משולשים או מרובעים יהיו אפילו גרועים יותר מתפרי "דפוס Z" משופרים.
במחקר הנוכחי, PSACP הומצא מכיוון שהפנטגרמה הייתה תבנית קסומה עם 15 קטעי קווים ו-10 נקודות חצייה, במיוחד ציור במכה אחת. לכן, PSACP יכול לא רק להשתמש בתפר אחד של 10-0 פרולן לבדו על פני השטח הקדמי של הקשתית, וליצור מחסום לפני הקשתית על ידי 15 קטעי התפרים מהפנטגרמה, אלא גם למנוע מהאישון לנוע קדימה לקרנית על ידי חמש נקודות המעבר המרכזיות ולקבע את התפר לפני השטח או לובן העין השטחי על ידי חמש נקודות המעבר ההיקפיות. בעזרת PSACP, החדר הקדמי היה יציב עם קיבוע קשתית וכמעט ללא מקביליות של סינכיה קדמית במשך 12 שבועות לפחות במקרה 2. לבסוף, מקרה 2 קיבל DSAEK, והקרטופתיה הבולית נרפאה.
למיטב ידיעתנו, DSAEK היה אחד הניתוחים הטובים ביותר לריפוי קרטופתיה בולוסית עם מינימום פולשני, חוסך זמן והחלמה מהירה 7,20,21. ההליך הניתוחי נזקק לבסיס מקום הולם בחדר הקדמי. במקרה 3, חלק מהסינכיה הקדמית החוזרת גרמה לחדר קדמי לא יציב ב-24 שבועות לאחר PSACP, דבר המצביע על כך שהתזמון של DSAEK הומלץ בין 4-12 שבועות לאחר PSACP. יתר על כן, מקרה 3 קיבל סילון DSAEK ובוצע גם עם פלסטיקה קונבנציונלית של החדר הקדמי מספר פעמים. אם DSAEK בוצע שוב, זה עלול להביא דלקת חמורה יותר, שיקום או פיברציה, IOP בלתי מבוקר. לכן, PKP בוצע לבסוף. עם זאת, תפרי שימור נשברו בטעות ב- PKP, ו- PAS נוצר במהירות בשבוע אחד לאחר PKP, מה שמרמז כי PSACP מנע מהקשתית לנוע לכיוון הקרנית במקרה כה מסובך רק במידה מסוימת. יש להקפיד על תפרים אלה במהלך הליך PKP.
המגבלה של מחקר זה הייתה שמדובר במחקר פיילוט עם שלושה מקרים בלבד עם קריטריונים מחמירים להכללה ואי-הכללה. ההצלחה והיתרונות של PSACP עם DSAEK או PKP לאחר מכן הוצגו בשני מקרים מבית חולים אחד בלבד. מחקרים נוספים במרכזים מרובים עם מדגם גדול יותר עשויים להיות מועילים לשיפור תרשים הזרימה.
לסיכום, קיבוע קשתית באמצעות PSACP עשוי לספק בסיס שטח מספיק עבור DSAEK כדי לעזור לרפא את הקרטופתיה הבולוס הנגרמת על ידי חדר קדמי נעלם או סינכיה קדמית נרחבת במידה מסוימת. PSACP ו- DSAEK או PKP עשויים להיות דרך יעילה לרפא את הקרטופתיה הבולוסית עם סינכיה קדמית נרחבת של הקשתית.
Disclosures
למחברים אין מה לחשוף.
Acknowledgments
למחברים אין את מי להודות.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1% crystal violet solution | HEBEI JINZHONG PHARMACEUTIAL CO., LTD. Hebei, PRC | 200709 | |
| 10-0 prolene sutures on an STC-6 needle | Alcon Laboratories, Inc.,Sinking Spring, PA | 13M4AT | |
| 2% lidocaine hydrochloride injection | TIANSHENG PHARMACEUTIAL GROUP CO., LTD. Hubei, PRC | 42021839 | |
| 29-gauge syringe | Becton, Dickinson and Company, NE 68949 | 160404 | |
| Anterior segment optical coherence tomography | Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA | 1000-1238 | |
| Balanced salt solution | Alcon Laboratories,Inc., Fort Worth,TX | 7950191 | |
| Cohesive viscoelastic | Bausch+Lomb Inc., Shandong, CN | 6.92409E+12 | |
| Color slit lamp photography | HAAG-STREIT AG, Gartenstadtstrasse 10, 3098 Koeniz, Switzerland | 6543-2012 | |
| Rebound tonometer (iCare, Type TA01i) | Tiolat Oy, Finland | 44 | |
| Sterile irrigator for single use | SHANDONG WEIGAO GROUP MEDICAL POLYMER CO., LIMITED | (01)06932992101486 | |
| Ultrasound biomicroscopy | Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, UT | 5290-2012 |
References
- Tsai, Y. -Y., Tseng, S. H. Combined trabeculectomy and vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma and extensive peripheral anterior synechia-induced secondary glaucoma. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 30 (3), 715-717 (2004).
- Lim, L. S., et al. Acute primary angle closure: configuration of the drainage angle in the first year after laser peripheral iridotomy. Ophthalmology. 111 (8), 1470-1474 (2004).
- Sawada, A., Yamamoto, T. Correlation between extent of preexisting organic angle closure and long-term outcome after laser peripheral iridotomy in eyes with primary angle closure. Journal of Glaucoma. 21 (3), 174-179 (2012).
- Ollerton, A., et al. Long-term pathologic follow-up of obsolete design: Choyce Mark VIII anterior chamber intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 38 (2), 368-372 (2012).
- Latifi, G., et al. Effect of phacoemulsification on drainage angle status in angle closure eyes with or without extensive peripheral anterior synechiae. European Journal of Ophthalmology. 23 (1), 70-79 (2013).
- Narang, P., Agarwal, A., Kumar, D. A. Single-pass four-throw pupilloplasty for angle-closure. Indian Journal of Ophthalmology. 66 (1), 120-124 (2018).
- Nakatani, S., Murakami, A. Three-year outcome of Descemet stripping automated endothelial keratoplasty for bullous keratopathy after argon laser iridotomy. Cornea. 33 (8), 780-784 (2014).
- Liarakos, V. S., et al. Endothelial keratoplasty for bullous keratopathy in eyes with an anterior chamber intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 39 (12), 1835-1845 (2013).
- Narang, P., Agarwal, A., Kumar, D. A. Single-pass 4-throw pupilloplasty for pre-descemet endothelial keratoplasty. Cornea. 36 (12), 1580-1583 (2017).
- Ozbek, Z., Kaynak, S., Zengin, O. Transscleral fixation of a black diaphragm intraocular lens in severely traumatized eyes requiring vitreoretinal surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 33 (8), 1494-1498 (2007).
- Aslam, S. A., Wong, S. C., Ficker, L. A., MacLaren, R. E. Implantation of the black diaphragm intraocular lens in congenital and traumatic aniridia. Ophthalmology. 115 (10), 1705-1712 (2008).
- Li, J., Yuan, G., Ying, L., Yu, B., Dong, X. Modified implantation of black diaphragm intraocular lens in traumatic aniridia. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 39 (6), 822-825 (2013).
- Qiu, X., Ji, Y., Zheng, T., Lu, Y. Long-term efficacy and complications of black diaphragm intraocular lens implantation in patients with traumatic aniridia. British Journal of Ophthalmology. 99 (5), 659-664 (2015).
- Qiu, X., Ji, Y., Zheng, T., Lu, Y. The efficacy and complications of black diaphragm intra-ocular lens implantation in patients with congenital aniridia. Acta Ophthalmologica. 94 (5), 340-344 (2016).
- Chorgiewicz, T., et al. Transscleral fixation of black diaphragm intraocular lens in complete aniridia and aphakia due to posttraumatic eye rupture: A pilot study. Journal of Clinical Medicine. 8 (1), 46 (2019).
- Gentile, R. C., Eliott, D. Silicone oil retention sutures in aphakic eyes with iris loss. Archives of Ophthalmology. 128 (12), 1596-1599 (2010).
- Yüksel, K., et al. Silicone oil barrier sutures in aphakic eyes with iris defects. Retina. 36 (6), 1222-1226 (2016).
- Syed, R., Jusufbegovic, D., Schaal, S. A needle-free minimally invasive surgical technique for the placement of silicone oil retention sutures. Retina. 36 (5), 1032-1034 (2016).
- Du, W., Chen, F., Zhu, J., Xie, Z. Application of modified silicone oil retention sutures in traumatic aphakic eyes with iris loss. Retina. , (2019).
- Peng, R. -M., Hao, Y. -S., Chen, H. -J., Sun, Y. -X., Hong, J. Endothelial keratoplasty: the use of viscoelastic as an aid in reattaching the dislocated graft in abnormally structured eyes. Ophthalmology. 116 (10), 1897-1900 (2009).
- Busin, M., Madi, S., Santorum, P., Scorcia, V., Beltz, J. Ultrathin descemet's stripping automated endothelial keratoplasty with the microkeratome double-pass technique: Two-year outcomes. Ophthalmology. 120 (6), 1186-1194 (2013).
