内窥镜胆脂瘤手术

Summary

本方案描述了使用不同技术进行胆脂瘤解剖和骨切除用于肩膜切除术的完全内镜下去除肩膜胆脂瘤的分步指南。

Abstract

在过去二十年中，在胆脂瘤手术中实施内窥镜导致胆脂瘤的管理发生了相当大的变化。与具有出色但直线视图和有限照明的显微方法相比，内窥镜的引入提供了广角全景视图。此外，倾斜的镜片允许外科医生通过经导管微创方法可视化中耳及其隐藏的凹槽。内窥镜使外科医生能够利用这些益处，使用独家内窥镜技术切除中耳的有限胆脂瘤及其凹陷处。这降低了残留疾病的发生率，并保留了外部切口和过度的颞骨钻孔，如经乳突方法。由于经导管内窥镜检查主要是一种单手技术，因此这意味着需要特定的程序和技术改进。本文介绍了一个分步指南，作为内镜下切除糠膜胆脂瘤的手术手册。讨论了胆脂瘤解剖和骨切除用于眼周切除术的不同技术，包括刮除术和电动器械，如钻头和超声设备及其结果。这可能为耳外科医生提供对技术改进和最新技术发展的见解，并为不同的技术打开视野。

Introduction

内窥镜耳部手术的引入和相继推广，使胆脂瘤的治疗在过去二十年中发生了相当大的变化。Thomassin等人1在1993年已经描述了第一次术中使用内窥镜预防残留胆脂^瘤，随后在1997年首次描述了针对局限性胆脂瘤²病例的独家内窥镜胆脂瘤手术。与显微镜方法中照明有限的出色但直线视图相比，内窥镜方法提供了与高分辨率，高放大倍率和使用角度透镜的能力相结合的全景视图。尽管失去了双目视觉和双手工作的可能性，但该技术的兴趣日益增加³.作为单手技术的结果，需要安全和充分的止血才能获得内窥镜技术^4，5的卓越可视化的好处。

传统的显微镜方法可能需要使用管壁向下（CWD）技术，并进行过多的颞骨钻孔，以改善可视化并完全切除胆脂瘤⁶。局限性胆脂瘤的侵袭性较小的替代方法是管壁向上 （CWU） 技术，尽管有限的可视化通常与残余胆脂瘤⁷ 的发生率较高有关。因此，内窥镜作为管壁向上手术的辅助手段，以降低CWU手术后胆脂瘤的残余率^1，8。由此，经导管独家内窥镜方法已成为胆脂瘤手术中一种可能的替代方法，作为微创方法。这导致有限的胆脂瘤的优异结果，与传统的CWD技术^9，10，11相比，残余胆脂瘤的发生率^相当。如今，内窥镜在胆脂瘤手术中的独家使用越来越多地在文献中记录，并且独家内窥镜方法的适应症正在不断扩大¹²。这项工作揭示了独家内窥镜胆脂瘤手术的不同技术改进和最新技术发展。

Protocol

该协议遵循当地机构人类研究伦理委员会的指导方针，并得到当地机构审查委员会的批准（KEK-BE 2019-00555）。所有手术均在全身麻醉下进行，在抗特伦德伦堡定位的低血压下，使用标准耳科仪器。

1. 手术部位的准备

1. 根据外科医生的首选位置（坐着或站着）手动调整内窥镜屏幕（参见 材料表）。
2. 通过使用神经监测系统检查阻抗来监测面神经（参见 材料表），并进行轻敲测试¹³。
3. 用用市售聚维酮碘溶液浸泡的拭子对耳廓和耳后区域进行消毒（见 材料表）。
4. 用无菌毯子覆盖耳周区域。
5. 用钝性注射器和振铃器溶液清洁并冲洗外耳道（EAC）（见 材料表）。
6. 用白色纱布对相机进行白平衡，并将防雾溶液滴到内窥镜镜头上。

2. 独家经导管内窥镜检查

1. 在EAC中引入0°，3mm直径和15cm长度的内窥镜（参见 材料表），并通过去除耳垢并剪掉EAC中的毛发来清洁EAC。
2. 用0.5mL稀释的肾上腺素（1：200.000）注射进行局部麻醉（参见 材料表），每个部位在内窥镜控制下使用EAC所有象限中的四个注射部位。此外，将 0.5 mL 稀释的肾上腺素 （1：200.000） 注射到 EAC 后上象限的血管条中。
3. 用0°内窥镜检查鼓膜和阁楼区域。
4. 使用倾斜的圆刀抬高为疾病扩展而定制的鼓室肌瓣，并用肾上腺素（1：1000）浸泡的类棉进行止血。
   注意：额外的止血可以通过使用单极或双极烧灼的电凝术进行;或者，可以使用射频烧灼（参见 材料表）。小心以最低强度使用单极性，以尽量减少电流扩散到面神经的风险。
5. 露出环，如果可能的话，露出鼓室脊索;打开中耳腔，详细评估胆脂瘤延伸。
6. 小心地将胆脂瘤基质与鼓膜和鼓膜脉络膜分开。
7. 小心地解剖累及中耳和针叶底部的胆脂瘤，以防听骨链完整。
8. 使用无动力器械、骨钻或超声装置（参见 材料表）进行有限肛门切开术，方法是逐步切除阁楼的侧部，并按照以下步骤评估胆脂瘤浸润的程度。
   1. 对于使用无动力器械的开腹术：使用旋转运动或凿子和锤子，通过骨刮刀去除骨头的小部分，特别是角质。
   2. 对于带骨钻孔的手术和行锥形术：在水下技术¹⁴中去除较大的骨骼部分，然后以低速（2000-8000 rpm）切割毛刺，或以低速切割或粗金刚石毛刺，只需少量灌溉。
      注意：对于水下技术，EAC填充0.9%的NaCl溶液，内窥镜透镜与毛刺一起插入EAC。随后，直接在目视检查下进行气孔和行星术的钻孔。由于骨尘和能见度降低，偶尔需要抽吸。必须格外小心，以防止直接或热损伤对周围结构造成损坏。内窥镜的精密透镜和轴必须远离旋转器械，以防止其损坏。
   3. 对于使用超声装置的手术和行镜检查：使用水下技术用弯曲的尖端去除骨骼的较大部分，以防止对骨骼和软组织的热损伤。
      注意：请勿触摸听小骨链和耳蜗，因为微振动的传输可能导致内耳毛细胞损伤。
9. 如果胆脂瘤浸润到前睑下部深处或侵蚀了痣窝，请切除凹陷，如果需要，切除角膜头以完全切除胆脂瘤。
10. 使用不同的装置进行逐步性腹腔切开术和行径切开术（参见 材料表），以跟踪并完全消灭胆脂瘤。如果合适，请使用倾斜的解剖器。

3. 中耳探索

1. 完成胆脂瘤切除术后，进行整个中耳探查，重点是残留的胆脂瘤和功能考虑，并最大限度地保留健康的粘膜。首先使用 0°，然后使用 45° 角镜头。
   注意：如果合适，也可以使用70°内窥镜。
2. 检查前期睑间隙，鼓膜，后顶膜，窦房，直到外侧半规管的后缘。
3. 仔细检查鼓膜后，包括后窦、鼓室窦、鼓膜下窦和下鼓室。
4. 检查咽鼓管，前鼓室，上突凹槽，张量褶皱和峡;在梗阻的情况下，通过组织切除来恢复通气途径。

4. 骨链和黄芩的重建

1. 在耳廓边缘后方5毫米处切开一个切口，切入软骨，然后收获一大块软骨，两侧都有软骨周。
2. 用修剪过的软骨和软骨周围重建黄疸，以便在截面和行镜检查后闭合缺损。
3. 使用带有重叠的软骨的修剪块进行鼓室下穿孔成形术，采用岛式移植物技术或颞筋膜，用于鼓膜缺陷闭合。如有必要，在软骨使用的情况下添加软骨周以支撑结构。
4. 如果镫骨完好无损，检查踝骨的凹陷或头部是否有可能的踝关节头或凹痕插入性骨成形术;否则，使用双阻滞软骨（软骨孔技术¹⁵）或PORP（部分听小骨置换假体）。
5. 如果镫骨上结构也受到胆脂瘤的影响并需要切除，请使用TORP（总听骨置换假体）。
6. 使用可吸收的凝胶状海绵来固定重建，在PORP / TORP的情况下使用压制的软骨层或软骨来加强重建。

5. 伤口闭合

1. 重新定位鼓室肌瓣并使其适应EAC曲率，无需缝合线。
2. 用足够大小的硅胶或丝条夹板夹住鼓膜，以覆盖缺陷。
3. 用可吸收的凝胶状海绵包装EAC，并用抗生素（多粘菌素，新霉素）和氢化可的松浸泡纱布包装外部（见 材料表）。

Representative Results

本研究共分析连续43例内镜胆脂瘤专科手术。一名外科医生进行了所有手术;需要转换为微观或联合方法的病例被排除在外。术前计算机断层扫描怀疑每例都存在颧骨周围胆脂瘤扩张。手术日期的平均年龄（±标准偏差）为37.36岁（±15.64岁）。7例（16.3%）为翻修手术，36例（83.7%）为首次进行胆脂瘤切除术的患者。左侧手术26例（60.5%），右侧手术17例（39.5%）。

手术结果
所有手术均在完成时没有出现明显的并发症，如面神经麻痹或术后感音神经性听力损失，如图 1所示。软骨38例（88.4%）用作接枝材料，5例（11.6%）使用筋膜。移植物摄入率（GIR）为90.7%，显示3例术后穿孔（7.3%）。平均随访时间为17.4个月（±10个月），40例（93%）在最后一次随访时没有复发性胆脂瘤。

听力学结果
每位患者在手术前后都接受了标准的听力测试。一名患者在手术前已经失聪;因此，预计听力没有改善。另有两名患者没有术后听力图。术前气骨间隙（ABG）为23.8 dB±12.6 dB显着改善（配对t检验p = 0.0005）到术后ABG为18.2 dB±10 dB。详细的手术结果如 表1所示。

图1：基本手术步骤概述，请点击此处查看此图的大图。

年龄	37.4 岁（14-80 岁）
边	26 左侧	17 右侧
翻修手术	36 初级手术	7 次翻修手术
嫁接成功	39成功	3 个穿孔	1 次缺失的随访
接枝材料	38 软骨	5 筋膜
累犯	40无累犯	3.带累犯
平均动脉血气指数	术前 23.8 ± 12.6 dB	18.2 ± 10 dB 术后

表1：详细的手术结果。

Discussion

本文介绍了作为内镜切除有限阁楼胆脂瘤的手术手册的分步指南。介绍了胆脂瘤解剖的不同技术和用于刮除术的开腹术的骨切除技术，骨钻和超声装置（压电装置，超声骨刮刀）。然而，单手手术需要习惯性，并且必须特别注意避免在使用电动器械进行手术和行镜检查期间直接或间接损坏周围结构。

自Tarabichi于1997年首次描述局限性胆脂瘤的独家内窥镜胆脂瘤手术^以来，已经发表了几项研究，报告其在有限阁楼胆脂瘤病例中的成功应用。Tarabichi在2004年提出了一项由69名患者进行的73例手术的队列，这些患者都接受了经导管独家内窥镜胆脂瘤切除术，显示5例复发，平均随访期为43个月⁹。2008年，Barakate和Botrill在66例病例中提出了68例内窥镜胆脂瘤手术，所有这些手术都在平均16个月内接受了第二次检查^手术16。在第二次观察过程中，10只耳朵显示残留疾病，4只耳朵复发。Migirov等人在18例患者中证明，在1年¹⁰岁以上的独家内窥镜下根除胆脂瘤后没有残留疾病。2013年，Marchioni等人报告了146名阁楼胆脂瘤患者和120名接受独家内窥镜检查的患者;26名患者接受了内窥镜手术联合乳突切除术¹¹。其中，7例患者出现残余胆脂瘤，无病例在开始时有局限性阁楼胆脂瘤。因此，内窥镜辅助或排他性内镜切除术后6.4%的残余和复发性胆脂瘤发生率似乎与大多数CWD手术后的发生率为0%-13.2%相当，而使用微创方法为^7，17。此外，内窥镜与显微镜技术的直接比较显示，作为内窥镜微^创方法的进一步优势，中耳结构可见性明显更好，疼痛评分降低，伤口愈合更快8^，18。因此，内窥镜方法似乎特别适用于局限性阁楼胆脂瘤。

然而，胆脂瘤难以进入乳突深处仍然是经导管独家内镜方法成功的限制因素之一。尽管使用了角度光学元件，但完整的内窥镜可探索性并不总是可行的，特别是在鼓室后^区域20更开挖的情况下。

直到最近，扩展性开腹术主要通过刮刀或骨钻进行。为了避免刮刀的粗糙和耗时的骨切除以及可能由钻孔引起的面神经或鼓室炎皮瓣损伤，超声设备可以在胆脂瘤手术²¹中提供安全而精确的替代方案。使用经肛门内镜逆行乳突切除术技术，即使去除胆脂瘤延伸到硬化性乳突窦的窦，也可以通过独家内窥镜经血管入路^22，23来实现。然而，乳突内广泛的胆脂瘤形成或严重出血可能需要改用显微镜下耳后入路。

此外，文献中还描述了降低化学或物理辅助解剖胆脂瘤残留率的最新进展。据报道，Mesna（2-巯基乙烷磺酸钠）作为一种可能的化学试剂，通过破坏不同组织之间的二硫化物桥来降低胆脂瘤的残留率^24，25。对于物理辅助解剖，从镫骨动员手术中已知的不同类型的激光也被用于胆脂瘤手术，导致听骨链²⁶周围的低复发率。除了白光内窥镜检查之外，基于光谱分离的其它图像处理技术可以通过在最终概述²⁷中识别残余胆脂瘤来进一步改善胆脂瘤的去除。

因此，应用内窥镜胆脂瘤手术，改进技术装置和化学或物理辅助解剖，有望进一步发展微创方法并降低残留病率。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog Solution	Karl Storz	N/A
Epinephrine 1 mg/mL	Dr. Bichsel AG	N/A
Gelatinous sponge (Gelfoam)	Pfizer	N/A
HOPKINS Optic 0°	Karl Storz	7220AA
HOPKINS Optic 30°	Karl Storz	7220BA
HOPKINS Optic 45°	Karl Storz	7220FA
HOPKINS Optic 70°	Karl Storz	7220CA
Image 1S 4K	Karl Storz	TH120
ME 102	KLS Martin	N/A
Monitor 32" 4K/3D	Karl Storz	TM350
NIM-Neuro 3.0	Medtronic	N/A
OsseoDuo	Bien Air	N/A
Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison)	GlaxoSmithKline	N/A
Piezosurgery device	Mectron	N/A
PM2 Line Drill	Bien Air	N/A
Povidone-iodine (Betadine)	Mundi-Pharma	N/A
Ringer Solution	B. Braun	N/A
Standard otological instruments	Karl Storz	N/A
Steel and diamand burrs	Bien Air	N/A
Syringe Injekt Solo 10 mL	B. Braun	N/A