Summary
Le présent protocole décrit un guide étape par étape pour l’ablation endoscopique complète du cholestéatome épiitympanique avec différentes techniques de dissection du cholestéatome et d’ablation osseuse pour l’épithémpactomie.
Abstract
La mise en œuvre d’endoscopes dans la chirurgie du cholestéatome a entraîné des changements considérables dans la prise en charge du cholestéatome au cours des deux dernières décennies. Par rapport à l’approche microscopique avec une excellente vue en ligne droite et un éclairage limité, l’introduction d’endoscopes offre une vue panoramique grand angle. De plus, les lentilles inclinées permettent au chirurgien de visualiser l’oreille moyenne et ses recoins cachés grâce à une approche transcanale et peu invasive. L’endoscope permet au chirurgien d’enlever un cholestéatome limité de l’oreille moyenne et de ses renfoncements en utilisant une technique endoscopique exclusive en profitant de ces avantages. Cela réduit le taux de maladie résiduelle et d’épargne des incisions externes et un forage osseux temporal excessif comme dans une approche transmastoïde. Étant donné que l’accès endoscopique transcanal est principalement une technique à une main, il implique la nécessité de procédures spécifiques et de raffinements techniques. Cet article décrit un guide étape par étape comme un manuel chirurgical pour l’ablation endoscopique du cholestéatome épiitympanique. Différentes techniques de dissection du cholestéatome et d’ablation osseuse pour l’épimécanectomie, y compris le curetage et les instruments motorisés tels que les perceuses et les appareils à ultrasons avec leurs résultats, sont discutées. Cela peut offrir aux chirurgiens de l’oreille un aperçu des raffinements techniques et des derniers développements technologiques et ouvrir l’horizon à différentes techniques.
Introduction
L’introduction et la propagation successive de la chirurgie endoscopique de l’oreille ont entraîné des changements considérables dans le traitement du cholestéatome au cours des deux dernières décennies. La première utilisation peropératoire d’endoscopes pour prévenir le cholestéatome résiduel a déjà été décrite en 1993 par Thomassin et al.1, suivie de la première description de la chirurgie exclusive du cholestéatome endoscopique en 1997 pour les cas de cholestéatomelimité 2. Par rapport à l’excellente vue en ligne droite avec un éclairage limité dans l’approche microscopique, l’approche endoscopique offre une vue panoramique combinée à une haute résolution, un grossissement élevé et la possibilité d’utiliser des lentilles inclinées. La technique suscite un intérêt croissant, malgré la perte de la vision binoculaire et la possibilité de travail à deux mains3. En conséquence de la technique à une main, une hémostase sûre et suffisante est nécessaire pour récolter les avantages d’une visualisation supérieure de la technique endoscopique 4,5.
Les approches microscopiques traditionnelles peuvent nécessiter une technique de paroi du canal (MDC) avec un forage osseux temporal excessif pour une meilleure visualisation et une élimination complète du cholestéatome6. Une alternative moins invasive pour le cholestéatome limité est la technique de la paroi du canal (CWU), bien que la visualisation limitée soit souvent associée à un taux plus élevé de cholestéatome résiduel7. Les endoscopes ont donc été incorporés en complément dans la chirurgie de la paroi du canal pour réduire le taux résiduel de cholestéatome après la chirurgie CWU 1,8. Partant de là, l’approche endoscopique exclusive transcanale est apparue comme une approche alternative possible dans la chirurgie du cholestéatome en tant qu’approche mini-invasive. Cela a donné d’excellents résultats dans le cholestéatome limité avec un taux comparable de cholestéatome résiduel par rapport à la technique traditionnelle de MDC 9,10,11. De nos jours, l’utilisation exclusive d’endoscopes dans la chirurgie du cholestéatome est de plus en plus documentée dans la littérature, et les indications pour des approches endoscopiques exclusives sont en constante expansion12. Ce travail présente un aperçu des différents raffinements techniques et des derniers développements technologiques pour la chirurgie exclusive du cholestéatome endoscopique.
Protocol
Le protocole a suivi les lignes directrices du comité d’éthique de la recherche humaine de l’établissement local et a été approuvé par le comité d’examen de l’établissement local (KEK-BE 2019-00555). Toutes les opérations ont été réalisées en anesthésie générale sous hypotension contrôlée en positionnement anti-Trendelenburg avec des instruments otologiques standard.
1. Préparation du site chirurgical
- Ajustez manuellement les écrans de l’endoscope (voir Tableau des matériaux) en fonction de la position préférée du chirurgien (assis ou debout).
- Surveillez le nerf facial en vérifiant les impédances avec un système de surveillance nerveuse (voir tableau des matériaux) et effectuez un test de robinet13.
- Désinfecter l’oreillette et la région rétroauriculaire avec des écouvillons imbibés d’une solution de povidone-iode disponible dans le commerce (voir tableau des matériaux).
- Drapez la région périuriculaire avec des couvertures stériles.
- Nettoyez et rincez le conduit auditif externe (CAE) à l’aide d’une seringue émoussée et d’une solution de sonnerie (voir tableau des matériaux).
- Effectuez l’équilibrage blanc de l’appareil photo avec de la gaze blanche et appliquez des gouttes de solution anti-buée sur la lentille de l’endoscope.
2. Approche endoscopique transcanale exclusive
- Introduisez l’endoscope de 0°, 3 mm de diamètre et 15 cm de longueur dans l’EAC (voir tableau des matériaux) et nettoyez l’EAC en enlevant le cérumen et en coupant les poils dans l’EAC.
- Effectuer une anesthésie locale avec 0,5 mL d’épinéphrine diluée (1:200 000) injection (voir tableau des matériaux), chacun en utilisant quatre sites d’injection dans tous les quadrants de l’EAC sous contrôle endoscopique. De plus, injecter 0,5 mL d’épinéphrine diluée (1:200 000) dans la bande vasculaire dans le quadrant supérieur postérieur de l’EAC.
- Inspectez la membrane tympanique et la région du grenier avec l’endoscope à 0°.
- Élever un lambeau tympanométal adapté à l’extension de la maladie à l’aide d’un couteau rond incliné et fournir à l’hémostase des cotonoïdes imbibés d’épinéphrine (1:1000).
REMARQUE: Une hémostase supplémentaire peut être appliquée par électrocoagulation à l’aide d’une cautérisation mono- ou bipolaire; alternativement, la cautérisation par radiofréquence peut être utilisée (voir tableau des matériaux). Veillez à utiliser monopolaire aux intensités les plus basses pour minimiser les risques de propagation de l’électricité au nerf facial. - Exposer l’anneau et, si possible, la chorda tympani; ouvrir la cavité de l’oreille moyenne et évaluer en détail l’extension du cholestéatome.
- Séparez soigneusement la matrice du cholestéatome du tympan de la tympan de la corde.
- Disséquez soigneusement le cholestéatome impliquant l’oreille moyenne et la région inculostapédienne en cas de chaîne ossiculaire intacte.
- Effectuer une atticotomie limitée à l’aide d’instruments non alimentés, de forage osseux ou d’appareils à ultrasons (voir tableau des matériaux) en enlevant progressivement la partie latérale du grenier et évaluer l’étendue de l’infiltration du cholestéatome en suivant les étapes ci-dessous.
- Pour l’atticotomie avec des instruments non motorisés: enlever de petites parties d’os, en particulier le scutum, par une curette osseuse à l’aide de mouvements rotatifs ou de ciseaux et de marteaux.
- Pour l’attico- et l’antrotomie avec perçage osseux: enlever de plus grandes parties d’os soit dans une technique sous-marine14, suivie de la coupe de bavures à basse vitesse (2000-8000 tr / min) ou de la coupe ou de bavures de diamant grossières à vitesse lente avec seulement un peu d’irrigation.
REMARQUE: Pour la technique sous-marine, l’EAC est rempli de 0,9% de solution de NaCl et la lentille de l’endoscope est insérée dans l’EAC avec les bavures. Par la suite, le forage pour l’attico- et l’antrotomie est effectué directement sous inspection visuelle. Une aspiration occasionnelle est nécessaire en raison de la poussière osseuse et de la visibilité réduite. Le plus grand soin doit être apporté pour éviter d’endommager les structures environnantes par des dommages directs ou thermiques. La lentille délicate et la tige de l’endoscope doivent être tenues à l’écart des instruments rotatifs pour éviter qu’elle ne soit endommagée. - Pour l’attico- et l’antrotomie avec des appareils à ultrasons: enlevez les plus grandes parties de l’os avec la pointe incurvée dans une technique sous-marine pour éviter les dommages causés par la chaleur aux os et aux tissus mous.
ATTENTION: Ne touchez pas la chaîne ossiculaire et la cochlée en raison d’éventuels dommages aux cellules ciliées de l’oreille interne dus à la transmission de micro-vibrations.
- Si le cholestéatome s’infiltre profondément dans l’épinicium antérieur ou érode l’incus, retirez l’incus et, si nécessaire, la tête du malleus pour éliminer entièrement le cholestéatome.
- Effectuez une attico- et une antrotomie par étapes avec différents dispositifs (voir tableau des matériaux) pour suivre et extirper complètement le cholestéatome. Utilisez des dissecteurs inclinés, le cas échéant.
3. Exploration de l’oreille moyenne
- Après l’achèvement de la résection du cholestéatome, une exploration complète de l’oreille moyenne en mettant l’accent sur le cholestéatome résiduel et les considérations fonctionnelles avec la plus grande épargne de muqueuse saine est effectuée. Utilisez d’abord un objectif incliné de 0°, puis un objectif incliné de 45°.
REMARQUE: Le cas échéant, un endoscope à 70 ° peut également être utilisé. - Vérifiez l’espace épithympanique antérieur, le tympan tegmen, l’epitympanum postérieur, l’antre jusqu’à la limite postérieure du canal semi-circulaire latéral.
- Inspectez soigneusement le rétrotympanum, y compris le sinus postérieur, le tympan sinusal, le sinus sous-tmpanique et l’hypotympanum.
- Vérifiez la trompe d’Eustache, le protympanum, l’évidement supratival, le pli tensoriel et l’isthme; rétablir la voie de ventilation par prélèvement de tissus en cas d’obstruction.
4. Reconstruction de la chaîne ossiculaire et du scutum
- Effectuez une incision de 5 mm postérieure au bord du tragus et coupez le cartilage, puis récoltez un gros morceau de cartilage avec un périchondre des deux côtés.
- Reconstruire le scutum avec un morceau de cartilage et de périchondre coupé pour la fermeture du défaut après l’attico- et l’antrotomie.
- Effectuer une tympanoplastie sous-jacente à l’aide d’un morceau de cartilage coupé avec périchondre qui se chevauche dans la technique de greffe d’île ou de fascia temporalis pour la fermeture défectueuse de la membrane tympanique. Ajouter le périchondre en cas d’utilisation de cartilage pour soutenir la construction si nécessaire.
- Si les stapes sont intactes, inspecter l’incus ou la tête de la malléole pour détecter une éventuelle ossiculoplastie de la tête malléolaire ou de l’incus interposition; sinon, utilisez du cartilage à double bloc (technique Malafronte15) ou du PORP (prothèse de remplacement ossiculaire partiel).
- Utilisez une TORP (prothèse de remplacement ossiculaire total) si la suprastructure des stapes est également affectée par le cholestéatome et doit être enlevée.
- Utilisez des éponges gélatineuses résorbables pour sécuriser la reconstruction, renforcez la reconstruction à l’aide d’une couche de périchondre pressée ou de cartilage en cas de PORP/TORP.
5. Fermeture de la plaie
- Repositionnez le lambeau tympanométal et adaptez-le à la courbure EAC sans sutures.
- Attelle la membrane tympanique avec des bandes de silicone ou de soie de taille adéquate pour couvrir les défauts.
- Emballez le CAE avec une éponge gélatineuse résorbable et la partie externe avec un antibiotique (polymyxine, néomycine) et de la gaze imbibée d’hydrocortisone (voir tableau des matériaux).
Representative Results
Au total, 43 cas consécutifs de chirurgie endoscopique exclusive du cholestéatome ont été analysés pour cette étude. Un chirurgien a effectué toutes les opérations; les cas nécessitant une conversion à une approche microscopique ou combinée ont été exclus. La tomodensitométrie préopératoire a suspecté une extension du cholestéatome épiitympanal dans tous les cas. L’âge moyen (±écarte standard) à la date de la chirurgie était de 37,36 ans (±15,64 ans). Sept cas (16,3%) étaient des chirurgies de révision, trente-six cas (83,7%) étaient des patients subissant la première ablation du cholestéatome. Le côté gauche a été opéré dans 26 cas (60,5 %), le côté droit dans 17 cas (39,5 %).
Résultats chirurgicaux
Toutes les opérations ont été réalisées sans complications importantes comme la paralysie du nerf facial ou la perte auditive neurosensorielle postopératoire, comme illustré à la figure 1. Le cartilage a été utilisé comme matériau de greffe dans 38 cas (88,4%) et le fascia dans 5 cas (11,6%). Le taux d’ingestion de greffons (GIR) était de 90,7% montrant 3 cas de perforations postopératoires (7,3%). Le suivi moyen était de 17,4 mois (±10 mois), avec 40 cas (93%) n’ayant pas de cholestéatome récurrent au dernier suivi.
Résultats audiologiques
Chaque patient a subi des tests audiologiques standard avant et après la chirurgie. Un patient était déjà sourd avant la chirurgie; par conséquent, aucune amélioration de l’audition n’était attendue. Deux autres patients n’avaient pas d’audiogramme postopératoire. L’écart osseux de l’air préopératoire (ABG) de 23,8 dB ± 12,6 dB s’est amélioré de manière significative (test t apparié avec p = 0,0005) à un ABG postopératoire de 18,2 dB ± 10 dB après la chirurgie. Les résultats chirurgicaux détaillés sont présentés dans le tableau 1.
Figure 1: Aperçu des étapes chirurgicales essentielles. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
| Âge | 37,4 ans (14-80 ans) | ||
| Côté | 26 côté gauche | 17 côté droit | |
| Chirurgie de révision | 36 chirurgie primaire | 7 chirurgie de révision | |
| Succès de la greffe | 39 avec succès | 3 perforations | 1 suivi manquant |
| Matériau de greffage | 38 cartilage | 5 fascias | |
| Récidif | 40 sans récidive | 3 avec récidive | |
| ABG moyen | 23,8 ± 12,6 dB préopératoire | 18,2 ± 10 dB postopératoire |
Tableau 1 : Résultats chirurgicaux détaillés.
Discussion
Cet article décrit un guide étape par étape comme un manuel chirurgical pour l’ablation endoscopique du cholestéatome attique limité. Différentes techniques de dissection du cholestéatome et d’ablation osseuse pour l’atticotomie comme le curetage, les perceuses osseuses et les appareils à ultrasons (dispositifs piézoélectriques, curettes osseuses à ultrasons) sont présentées. Cependant, la chirurgie à une seule main nécessite une accoutumance et un soin particulier doit être pris pour éviter d’endommager les structures environnantes directement ou indirectement lors de l’attico- et de l’antrotomie avec des instruments motorisés.
Depuis la première description de la chirurgie exclusive du cholestéatome endoscopique pour le cholestéatome limité par Tarabichi en 19972, plusieurs études ont été publiées rapportant son application réussie dans les cas de cholestéatome attique limité. Tarabichi a présenté en 2004 une cohorte de 73 procédures chez 69 patients, qui ont tous reçu une ablation exclusive du cholestéatome endoscopique transcanal, montrant 5 cas de récidive dans une période de suivi moyenne de 43 mois9. En 2008, Barakate et Botrill ont présenté 68 procédures de chirurgie endoscopique du cholestéatome dans 66 cas, toutes recevant une procédure de deuxième regard dans un délai moyen de 16 mois16. Lors de la deuxième procédure de regard, 10 oreilles ont révélé une maladie résiduelle et 4 oreilles ont présenté une récidive. Migirov et al. n’ont démontré aucune maladie résiduelle chez 18 patients après éradication exclusive du cholestéatome endoscopique après plus de 1 an10. En 2013, Marchioni et al. ont rapporté 146 patients atteints de cholestéatome attique et 120 patients subissant une approche endoscopique exclusive; 26 patients ont subi une procédure endoscopique associée à une mastoïdectomie11. Parmi ceux-ci, 7 patients ont présenté un cholestéatome résiduel, aucun cas n’ayant un cholestéatome attique limité au début. Ainsi, le taux de cholestéatome résiduel et récurrent de 6,4 % après ablation endoscopique assistée ou exclusive semble être comparable au taux après la plupart des procédures de MDC avec 0 % à 13,2 %, tout en utilisant une approche mini-invasive 7,17. En outre, la comparaison directe des techniques endoscopiques avec microscopiques a révélé une visibilité structurelle significativement meilleure de l’oreille moyenne, des scores de douleur réduits et une cicatrisation plus rapide des plaies comme autres avantages d’une approche endoscopique mini-invasive 8,18. Ainsi, l’approche endoscopique semble particulièrement adaptée au cholestéatome attique limité.
Néanmoins, l’inaccessibilité du cholestéatome s’étendant profondément dans la mastoïde reste l’un des facteurs limitants du succès de l’approche endoscopique exclusive transcanale. Malgré l’utilisation de l’optique inclinée, l’explorabilité endoscopique complète n’est pas toujours réalisable, en particulier dans le cas de régions rétrotympanales plus excavées20.
L’atticotomie prolongée était principalement réalisée par curettes ou forage osseux jusqu’à récemment. Pour éviter l’ablation osseuse brutale et fastidieuse avec des curettes et une éventuelle lésion du nerf facial ou du lambeau tympanométal causée par des perceuses, les appareils à ultrasons peuvent constituer une alternative sûre et précise à la chirurgie du cholestéatome21. Avec la technique de mastoïdectomie rétrograde endoscopique transcanale, même l’ablation des extensions de cholestéatome dans l’antre dans une mastoïde sclérotique peut être réalisée par une approche transcanale endoscopique exclusive22,23. Cependant, la formation étendue de cholestéatome à l’intérieur de la mastoïde ou une hémorragie sévère peut nécessiter le passage à une approche rétroauriculaire microscopique.
En outre, il existe également des développements récents décrits dans la littérature pour réduire le taux résiduel de cholestéatome avec des dissections assistées chimiquement ou physiquement. Le mésna (2-mercaptoéthanesulfonate de sodium) est signalé comme un agent chimique possible pour réduire le taux résiduel de cholestéatome en brisant les ponts disulfurés entre différents tissus24,25. Pour la dissection assistée physiquement, différents types de lasers connus des procédures de mobilisation des stapes ont également été utilisés dans la chirurgie du cholestéatome, ce qui entraîne un faible taux de récidive autour de la chaîne ossiculaire26. En plus de l’endoscopie à lumière blanche, d’autres technologies de traitement d’images basées sur la séparation spectrale peuvent encore améliorer l’élimination du cholestéatome en reconnaissant le cholestéatome résiduel dans l’aperçu final27.
Par conséquent, l’application de la chirurgie endoscopique du cholestéatome avec des dispositifs techniques améliorés et une dissection assistée chimiquement ou physiquement promet de faire évoluer davantage l’approche mini-invasive et de réduire le taux de maladie résiduelle.
Disclosures
LA est consultant pour Stryker ENT. Tous les autres auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.
Acknowledgments
Sans objet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog Solution | Karl Storz | N/A | |
| Epinephrine 1 mg/mL | Dr. Bichsel AG | N/A | |
| Gelatinous sponge (Gelfoam) | Pfizer | N/A | |
| HOPKINS Optic 0° | Karl Storz | 7220AA | |
| HOPKINS Optic 30° | Karl Storz | 7220BA | |
| HOPKINS Optic 45° | Karl Storz | 7220FA | |
| HOPKINS Optic 70° | Karl Storz | 7220CA | |
| Image 1S 4K | Karl Storz | TH120 | |
| ME 102 | KLS Martin | N/A | |
| Monitor 32" 4K/3D | Karl Storz | TM350 | |
| NIM-Neuro 3.0 | Medtronic | N/A | |
| OsseoDuo | Bien Air | N/A | |
| Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison) | GlaxoSmithKline | N/A | |
| Piezosurgery device | Mectron | N/A | |
| PM2 Line Drill | Bien Air | N/A | |
| Povidone-iodine (Betadine) | Mundi-Pharma | N/A | |
| Ringer Solution | B. Braun | N/A | |
| Standard otological instruments | Karl Storz | N/A | |
| Steel and diamand burrs | Bien Air | N/A | |
| Syringe Injekt Solo 10 mL | B. Braun | N/A |
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