Summary
본 프로토콜은 담즙 절제술을위한 담즙 절제술 및 뼈 제거를위한 다른 기술을 가진 epitympanic cholesteatoma의 완전한 내시경 제거를위한 단계별 가이드를 설명합니다.
Abstract
담즙 종암 수술에서 내시경의 구현은 지난 이십 년 동안 담즙 종토마의 관리에 상당한 변화를 가져왔다. 우수하지만 직선적 인 시야와 제한된 조명을 갖춘 현미경 적 접근법과 비교할 때, 내시경의 도입은 광각 파노라마 뷰를 제공합니다. 또한, 각진 렌즈를 통해 외과 의사는 경운하, 최소 침습적 접근법을 통해 중이와 숨겨진 움푹 들어간 곳을 시각화 할 수 있습니다. 내시경을 통해 외과 의사는 이러한 이점을 활용하여 독점적 인 내시경 기술을 사용하여 중이의 제한된 담즙 종과 그 움푹 들어간 곳을 제거 할 수 있습니다. 이것은 트랜스 유양돌기 접근법에서와 같이 잔류 질환 및 외부 절개 및 과도한 측두골 드릴링을 절약하는 속도를 감소시킵니다. 횡단 운하 내시경 접근은 주로 한 손으로 접근하는 기술이기 때문에 특정 절차와 기술적 개선의 필요성을 의미합니다. 이 기사는 epitympanic cholesteatoma의 내시경 제거를위한 수술 설명서로 단계별 가이드를 설명합니다. 담즙 절제술 해부 및 epitympanectomy에 대한 뼈 제거를위한 다양한 기술, curettage 및 그 결과와 함께 드릴 및 초음파 장치와 같은 동력 장비를 포함하여 논의됩니다. 이것은 귀 외과 의사에게 기술 개선 및 최신 기술 개발에 대한 통찰력을 제공하고 다양한 기술에 대한 지평을 열 수 있습니다.
Introduction
내시경 귀 수술의 도입과 연속적인 확산은 지난 이십 년 동안 담즙 종암 치료에 상당한 변화를 가져 왔습니다. 잔류 담즙 종종을 예방하기위한 내시경의 첫 번째 수술 내 사용은 Thomassin et al.1에 의해 이미 1993 년에 기술되었으며, 제한된 담즙 종암2의 경우에 대한 1997 년 독점적 인 내시경 담즙 형 결석 종에 대한 첫 번째 설명이 뒤 따랐다. 현미경 접근법에서 제한된 조명을 가진 우수하지만 직선 뷰와 비교할 때, 내시경 접근법은 고해상도, 고배율 및 각진 렌즈 사용 능력과 결합 된 파노라마 뷰를 제공합니다. 이 기술은 쌍안 시력의 상실과 양손 작업 가능성에도 불구하고 관심이 높아지고있습니다 3. 한 손 기술의 결과로서, 내시경 기술 4,5의 우수한 시각화의 이점을 얻기 위해서는 안전하고 충분한 지혈이 요구된다.
전통적인 현미경 접근법은 향상된 시각화와 담즙 종질의 완전한 제거를 위해 과도한 측두골 드릴링을 갖춘 운하 벽 다운 (CWD) 기술이 필요할 수 있습니다6. 제한된 담즙 종에 대한 덜 침습적 인 대안은 운하 벽 위로 (CWU) 기술이지만, 제한된 시각화는 종종 잔류 담즙 종(7)의 더 높은 비율과 관련된다. 따라서 내시경은 CWU 수술 후 담즙 종종의 잔류 속도를 감소시키기 위해 운하 벽 위로 수술의 부속물로서 통합되었다 1,8. 이로부터 진행하여, 경운하 배타적 내시경 접근법은 최소 침습적 접근법으로서 담즙 종합 수술에서 가능한 대안적 접근법으로 부상하였다. 이것은 전통적인 CWD 기술9,10,11에 비해 잔류 콜레스테토마의 필적할만한 비율을 갖는 제한된 담즙 종에서 우수한 결과를 가져 왔습니다. 요즘, 담즙 종암 수술에서 내시경의 독점적 인 사용은 문헌에 점점 더 문서화되고 있으며, 독점적 인 내시경 접근법에 대한 적응증은 지속적으로 확대되고 있습니다12. 이 연구는 독점적 인 내시경 담즙 종암 수술을위한 다양한 기술 개선 및 최신 기술 개발에 대한 통찰력을 제공합니다.
Protocol
이 프로토콜은 지역 기관의 인간 연구 윤리위원회의 지침을 따르고 지역 기관 검토위원회 (KEK-BE 2019-00555)의 승인을 받았습니다. 모든 수술은 표준 이비인후과 기구를 사용한 항-트렌델렌부르크 포지셔닝에서 통제된 저혈압 하에서 전신 마취에서 수행되었다.
1. 수술 부위의 준비
- 외과 의사의 선호 위치 (앉거나 서있는)에 따라 내시경 스크린 ( 재료 표 참조)을 수동으로 조정하십시오.
- 신경 모니터링 시스템(자료표 참조)으로 임피던스를 검사하여 안면 신경 을 모니터링하고, 탭 테스트(13)를 수행한다.
- 시판되는 포비돈-요오드 용액으로 담근 면봉으로 귀 및 역청 부위를 소독하십시오 ( 물질 표 참조).
- 멸균 담요로 주변 지역을 드레이프하십시오.
- 무딘 주사기와 링거 용액으로 외이도 (EAC)를 청소하고 헹구십시오 ( 재료 표 참조).
- 흰색 거즈로 카메라의 화이트 밸런싱을 수행하고 내시경 렌즈에 안개 방지 용액 방울을 적용하십시오.
2. 독점적 인 경운하 내시경 접근법
- EAC ( 재료 표 참조)에 0 °, 3mm 직경 및 15cm 길이의 내시경을 도입하고 귀지를 제거하고 EAC에서 머리카락을 절단하여 EAC를 청소하십시오.
- 0.5 mL의 희석된 에피네프린 (1:200.000) 주사 ( 물질 표 참조)로 국소 마취를 수행하고, 각각 내시경 조절하에 EAC의 모든 사분면에 네 개의 주사 부위를 사용한다. 또한 0.5 mL의 희석 된 에피네프린 (1 : 200.000)을 EAC의 후부 우량한 사분면의 혈관 스트립에 주입하십시오.
- 고막과 다락방 영역을 0 ° 내시경으로 검사하십시오.
- 각진 둥근 칼을 사용하여 질병 확장에 맞춘 tympanomeatal 플랩을 올리고 에피네프린 (1:1000) 담근 면화로 지혈을 제공하십시오.
참고 : 추가 지혈은 모노 또는 양극성 소작을 사용하는 전기 응고에 의해 적용될 수 있습니다. 대안으로, 무선 주파수 - 소작술이 사용될 수 있습니다 ( 재료 표 참조). 안면 신경에 전기가 퍼지는 위험을 최소화하기 위해 가장 낮은 강도로 단극을 사용하도록주의하십시오. - 환부를 노출시키고, 가능하다면 chorda tympani를 노출하십시오. 중이 공동을 열고 콜레스테아토마 확장을 자세히 평가하십시오.
- 조심스럽게 cholesteatoma 매트릭스를 고막과 chorda tympani에서 분리하십시오.
- 손상되지 않은 ossicular 사슬의 경우 중이와 incudostapedial 영역을 포함하는 담즙 종을 조심스럽게 해부하십시오.
- 다락방의 측면 부분을 단계적으로 제거하여 동력이 공급되지 않은 기기, 뼈 드릴링 또는 초음파 장치 ( 재료 표 참조)를 사용하여 제한된 복장을 수행하고 아래 단계에 따라 담즙 종합 침윤 정도를 평가하십시오.
- 전원이 공급되지 않는 기구를 사용한 복장의 경우: 회전하는 움직임이나 끌과 망치를 사용하여 뼈 큐렛으로 뼈의 작은 부분, 특히 뼈를 잘라냅니다.
- 뼈 드릴링을 통한 복장 및 무영양 절제술의 경우 : 수중 기술14에서 뼈의 더 큰 부분을 제거한 다음 저속 (2000-8000 rpm)으로 버를 절단하거나 약간의 관개만으로 느린 속도로 거친 다이아몬드 버를 절단하거나 거친 다이아몬드 버를 절단하십시오.
참고 : 수중 기술의 경우 EAC는 0.9 %의 NaCl 용액으로 채워지고 내시경 렌즈는 버로 EAC에 삽입됩니다. 그 후, 복장 및 antrotomy에 대한 드릴링은 육안 검사하에 직접 수행됩니다. 뼈 먼지와 가시성 감소로 인해 때때로 흡입이 필요합니다. 직접적인 또는 열 손상으로 인한 주변 구조물의 손상을 방지하기 위해 최대한의주의를 기울여야합니다. 섬세한 렌즈와 내시경의 샤프트는 손상을 방지하기 위해 회전 장비에서 멀리 떨어져 있어야합니다. - 초음파 장치를 사용한 복장 및 무영양 절제술의 경우 : 뼈와 연조직의 열 손상을 방지하기 위해 수중 기술로 곡선 팁으로 뼈의 더 큰 부분을 제거하십시오.
주의: 미세 진동의 전달로 인한 내이 모발 세포 손상으로 인해 골낭 사슬과 달팽이관을 만지지 마십시오.
- 콜레스테아토마가 전방 epitympanum 깊숙이 침투하거나 인커스를 침식하면 incus를 제거하고 필요한 경우 malleus 머리를 완전히 제거하여 담즙 정체종을 완전히 제거합니다.
- 다른 장치로 단계적 복장 및 영양 절제술을 수행하여 ( 재료 표 참조) 콜레스테토마를 따르고 완전히 소멸시킵니다. 적절한 경우 각진 디스섹터를 사용하십시오.
3. 중이 탐험
- 담즙 종합술이 완료된 후, 잔류 담즙 종과 건강한 점막을 가장 많이 절약하는 기능적 고려 사항에 중점을 둔 전체 중이 탐사가 수행됩니다. 먼저 0°를 사용한 다음 45° 각도의 렌즈를 사용합니다.
참고: 적절한 경우 70° 내시경을 사용할 수도 있습니다. - 전방 epitympanic 공간, tegmen tympani, 후부 epitympanum, 측면 반원형 운하의 후부 한계까지 antrum을 확인하십시오.
- 후부 부비동, 부비동 고막, 고막 부비동 및 고막 하부를 포함한 retrotympanum을주의 깊게 검사하십시오.
- 유스타키오관, 프로텀파눔, 상완골 오목부, 텐서 폴드 및 이스무스 확인; 장애물의 경우 조직 제거에 의해 환기 경로를 복원하십시오.
4. 골낭선 사슬과 scutum의 재건
- 비극적 인 가장자리까지 5mm 후방을 절개하고 연골로 자른 다음 양쪽에 회음부가있는 큰 연골 조각을 수확하십시오.
- 복장 및 antrotomy 후 결함 폐쇄를 위해 연골과 회음부의 트리밍 된 조각으로 scutum을 재구성하십시오.
- 섬-이식 기술에서 겹치는 회음부와 함께 손질된 연골 조각을 사용하여 언더레이 고막성형술을 수행하거나 고막의 결함 폐쇄를 위한 측두엽 근막(temporalis fascia)을 수행한다. 필요한 경우 연골 사용시 시공을 지원하기 위해 회음부를 추가하십시오.
- 테이프가 손상되지 않은 경우, 가능한 malleolar 머리 또는 incus interposition ossiculoplasty에 대한 malleolus의 incus 또는 머리를 검사하십시오; 그렇지 않으면 이중 블록 연골 (Malafronte 기술15) 또는 PORP (부분 골반 교체 보철물)를 사용하십시오.
- 테이프 supra-structure가 또한 담즙 종에 의해 영향을 받고 제거해야하는 경우 TORP (총 ossicular 대체 보철물)를 사용하십시오.
- 재흡수 가능한 젤라틴 스폰지를 사용하여 재구성을 확보하고 PORP / TORP의 경우 압착 된 회음부 층 또는 연골을 사용하여 재구성을 강화하십시오.
5. 상처 폐쇄
- tympanomeatal 플랩을 재배치하고 봉합사없이 EAC 곡률에 적응시킵니다.
- 고막에 결함 커버리지에 적합한 크기의 실리콘 또는 실크 스트립으로 고막을 스플린트하십시오.
- EAC를 재 흡수 가능한 젤라틴 스폰지로 포장하고 바깥 부분은 항생제 (폴리 믹신, 네오 마이신) 및 하이드로 코르티손 담근 거즈로 포장하십시오 ( 재료 표 참조).
Representative Results
이 연구를 위해 총 43 건의 연속 내시경 담즙 종암 수술이 분석되었습니다. 한 외과 의사가 모든 수술을 수행했습니다. 현미경 또는 결합 된 접근법으로 전환해야하는 경우는 제외되었습니다. 수술 전 컴퓨터 단층 촬영은 모든 경우에 epitympanal cholesteatoma 확장을 의심했습니다. 수술일의 평균 연령(±표준편차)은 37.36세(±15.64세)였다. 7 건 (16.3 %)은 수정 수술이었고, 서른 여섯 건 (83.7 %)은 첫 번째 콜레스테아토마 제거를받은 환자였습니다. 왼쪽은 26건(60.5%), 오른쪽은 17건(39.5%)으로 운영됐다.
수술 결과
모든 수술은 도 1에 예시된 바와 같이 안면 신경마비 또는 수술 후 감각신경성 난청과 같은 심각한 합병증 없이 완료되었다. 연골은 38례(88.4%), 근막은 5례(11.6%)에서 이식재로 사용하였다. 이식편 섭취율(GIR)은 90.7%로 수술 후 천공 3건(7.3%)을 보였다. 평균 추적 관찰은 17.4 개월 (±10 개월)이었으며 40 건 (93 %)은 마지막 추적 관찰에서 재발 성 담즙 종이없는 것으로 나타났습니다.
청력학적 결과
각 환자는 수술 전후에 표준 청력 검사를 받았다. 한 환자는 수술 전에 이미 청각 장애인이었습니다. 따라서 청력 개선이 기대되지 않았습니다. 두 명의 환자는 수술 후 청력 검사를받지 못했습니다. 23.8dB± 12.6dB의 수술 전 공뼈 갭(ABG)은 수술 후 18.2dB± 10dB의 수술 후 ABG로 유의하게 개선되었습니다(p = 0.0005와 쌍을 이룬 t-테스트). 상세한 수술 결과는 표 1에 제시되어 있다.
그림 1: 필수 수술 단계에 대한 개요. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 연령 | 37.4 세 (14-80 세) | ||
| 쪽 | 26 왼쪽 | 17 오른쪽 | |
| 개정 수술 | 36 원발성 수술 | 7 개정 수술 | |
| 접목 성공 | 39 성공 | 3 천공 | 1 누락 된 후속 조치 |
| 그라프팅 재료 | 38 연골 | 5 근막 | |
| 자살 | 40 (열회성없이) | 3 열연성 | |
| 평균 ABG | 23.8 ± 12.6dB 작동 전 | 18.2 ± 수술 후 10dB |
표 1 : 자세한 수술 결과.
Discussion
이 기사는 제한된 다락방 담즙 제거를위한 내시경 제거를위한 수술 매뉴얼로서 단계별 가이드를 설명합니다. 담즙 절제술을위한 다양한 기술 및 curettage, 뼈 드릴 및 초음파 장치 (압전 장치, 초음파 뼈 큐렛)와 같은 복장을위한 뼈 제거 기술이 제시됩니다. 그러나 한 손으로 수술하는 것은 습관화가 필요하며 강화 된 장비로 복장 및 antrotomy 중에 직접 또는 간접적으로 주변 구조물이 손상되지 않도록 특별한주의를 기울여야합니다.
1997 년 Tarabichi에 의한 제한된 담즙 종에 대한 독점적 인 내시경 담즙 절체 종 수술에 대한 첫 번째 설명 이후2, 제한된 다락방 담즙 절제술의 경우에 성공적인 적용을보고하는 몇 가지 연구가 발표되었습니다. 타라비치는 2004년 69명의 환자에서 73건의 시술 코호트를 발표했는데, 이들은 모두 운하 외시경 담즙 절제술 제거를 받았으며, 43개월9개월의 평균 추적 관찰 기간 동안 5건의 재발 사례를 보였다. 2008 년 Barakat와 Botrill은 66 건의 내시경 담즙 종암 수술 68 건의 절차를 발표했으며, 모두 평균 16개월 이내에 두 번째 검사 절차를 받았습니다. 두 번째 모습 절차에서 10 개의 귀가 잔여 질환을 나타 냈고 4 개의 귀가 재발했습니다. Migirov et al.1 년 이상 후 독점적 인 내시경 담즙 종종 박멸 후 18 명의 환자에서 잔류 질환이 없음을 입증했습니다. 2013 년 Marchioni et al.은 다락방 담즙 종종 환자 146 명과 독점적 인 내시경 접근법을 겪고있는 120 명의 환자에 대해보고했다. 26 명의 환자가 유방 절제술과 결합 된 내시경 수술을 받았다11. 이들, 7명의 환자들은 잔류 담즙 절체종을 제시했으며, 처음에는 제한된 다락방 담즙 종이있는 사례가 없었습니다. 따라서, 내시경 보조 또는 배타적 내시경 제거 후 6.4%의 잔류 및 재발성 콜레스토토마 비율은 최소 침습적 접근법7,17을 사용하는 동안 0%-13.2%로 대부분의 CWD 시술 후의 비율과 필적하는 것으로 보인다. 또한, 내시경과 현미경 기술의 직접적인 비교는 내시경 최소 침습적 접근법8,18의 또 다른 장점으로 중이 구조적 가시성, 통증 점수 감소 및 더 빠른 상처 치유를 상당히 우수하게 보여주었습니다. 따라서, 내시경 접근법은 제한된 다락방 담즙 제거종에 특히 적합한 것으로 보인다.
그럼에도 불구하고, 유양돌기 깊숙이 뻗어있는 담즙 종에 접근 할 수 없다는 것은 운하 내 독점적 인 내시경 접근법의 성공에 제한 요인 중 하나입니다. 각진 광학의 사용에도 불구하고, 완전한 내시경 탐색성이 항상 실현 가능한 것은 아니며, 특히 더 발굴된 역고막 영역(20)의 경우에 그러하다.
확장 된 복장은 최근까지 주로 큐렛 또는 뼈 드릴링에 의해 수행되었습니다. 큐렛으로 인한 거칠고 시간이 많이 걸리는 뼈 제거 및 드릴로 인한 안면 신경 또는 고막 고기 플랩 손상을 피하기 위해, 초음파 장치는 콜레스테토마 수술(21)에서 안전하고 정확한 대안을 제공할 수 있다. 경운하 내시경 역행 유방 절제술 기술을 이용하면, 경화성 유양돌기에서 전방으로 담즙 줄기 확장을 제거하는 것조차도 독점적 인 내시경 경관 접근법22,23에 의해 달성 될 수 있습니다. 그러나 유양돌기 내부의 광범위한 담즙 종종 형성 또는 심한 출혈은 현미경 적 역행 접근법으로 전환해야 할 수도 있습니다.
추가적으로, 화학적으로 또는 물리적으로 보조된 해부와 함께 콜레스테아토마의 잔류 속도를 감소시키기 위해 문헌에 기술된 최근의 발전도 있다. 메스나(나트륨 2-메르캅토에탄설포네이트)는 상이한 조직24,25 사이의 디술피드 브릿지를 파괴함으로써 콜레스테아토마의 잔류 속도를 감소시키는 가능한 화학제로서 보고된다. 물리적 보조 해부의 경우, 테이프 동원 절차로부터 알려진 상이한 유형의 레이저가 또한 콜레스테토마 수술에 사용되어, 골연골사슬(26) 주위의 낮은 재발률을 초래한다. 백색광 내시경 외에, 스펙트럼 분리에 기초한 다른 이미지 처리 기술은 최종 개요(27)에서 잔류 콜레스테아토마를 인식함으로써 콜레스테토마 제거를 더욱 향상시킬 수 있다.
따라서, 개선된 기술 장치와 화학적으로 또는 물리적으로 보조된 해부와 함께 내시경 담즙 종암 수술을 적용하는 것은 최소 침습적 접근법을 더욱 발전시키고 잔류 질환 비율을 감소시킬 것을 약속한다.
Disclosures
LA는 스트라이커 이비인후과 컨설턴트입니다. 다른 모든 저자는 이해 상충을 선언하지 않습니다.
Acknowledgments
해당 사항 없음.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog Solution | Karl Storz | N/A | |
| Epinephrine 1 mg/mL | Dr. Bichsel AG | N/A | |
| Gelatinous sponge (Gelfoam) | Pfizer | N/A | |
| HOPKINS Optic 0° | Karl Storz | 7220AA | |
| HOPKINS Optic 30° | Karl Storz | 7220BA | |
| HOPKINS Optic 45° | Karl Storz | 7220FA | |
| HOPKINS Optic 70° | Karl Storz | 7220CA | |
| Image 1S 4K | Karl Storz | TH120 | |
| ME 102 | KLS Martin | N/A | |
| Monitor 32" 4K/3D | Karl Storz | TM350 | |
| NIM-Neuro 3.0 | Medtronic | N/A | |
| OsseoDuo | Bien Air | N/A | |
| Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison) | GlaxoSmithKline | N/A | |
| Piezosurgery device | Mectron | N/A | |
| PM2 Line Drill | Bien Air | N/A | |
| Povidone-iodine (Betadine) | Mundi-Pharma | N/A | |
| Ringer Solution | B. Braun | N/A | |
| Standard otological instruments | Karl Storz | N/A | |
| Steel and diamand burrs | Bien Air | N/A | |
| Syringe Injekt Solo 10 mL | B. Braun | N/A |
References
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