Summary
Højkvalitets hæmostatiske enheder er afgørende for laparoskopisk hepatektomi. Disse enheder er imidlertid ikke generaliseret i grundlæggende medicinske organisationer. Derfor vises en række enkle og lette hæmostatiske enheder i denne artikel, som kan gøre den laparoskopiske hepatektomi lettere at udføre.
Abstract
Laparoskopisk hopatektomi betragtes som en konventionel metode til behandling af godartede og ondartede leversygdomme, fordi det er en minimalt invasiv metode. På trods af dets ikke-invasive aspekt forekommer blødning og galdelækage i leverparenchymavævsresektion under operationen eller i perioden efter operationen, hvilket indikerer kravet om hæmostatiske enheder af høj kvalitet, såsom ultralydkirurgisk aspiration, bipolar elektrokoagulering osv. Manglen på tilgængelighed af disse højkvalitets hæmostatiske anordninger forhindrer laparoskopisk hepatektomi i at blive en generaliseret procedure i grundlæggende medicinske organisationer. I lyset af ovennævnte situation udvikles en række enkle og lette hæmostatiske anordninger i denne protokol, som omfatter en harmonisk skalpel, monopolelektrokoagulering og et enkelt lumenkateter til innovativt at udføre leverparenchymavævsresektion. Først og fremmest okkluderes porta hepatis eller leverpedikel intermitterende af et enkelt lumen kateter efterfulgt af fastspænding i 15 minutter og frigivelse i 5 minutter. Derefter udføres klemning og knusning af leveren ved hjælp af den harmoniske skalpel for at afskære leverparenchymenvævet og for at afsløre de intrahepatiske arterier, vener og galdekanaler. Endelig koaguleres blødningspletterne ved hjælp af monopolelektrokoagulering på hvert sted. Intrahepatiske rørledningsstrukturer er derefter synlige ved hjælp af disse metoder, som let kan stoppe blødning, reducere forekomsten af galdelækage og forbedre sikkerheden og gennemførligheden af laparoskopisk hopatektomi. Derfor er de enkle og lette hæmostatiske enheder, der er vist her, egnede til at udføre procedurer i primære medicinske institutioner.
Introduction
Hepatocellulært carcinom er en af de mest almindelige maligne tumorer i fordøjelsessystemet. Ifølge de forskellige primære steder kan det opdeles i primær hepatocellulært carcinom og sekundær leverkræft. Celler kan metastasere fra primære tumorer fra organer uden for leveren ind i leveren på forskellige måder, hvilket fører til karcinom i leveren. Det er blevet rapporteret, at mere end 50% af metastatiske celler i leveren kommer fra kolorektal cancer, mens andre er fra bryst-, bugspytkirtel-, lunge- og mavetumorer osv.1. I de senere år er mange behandlinger for sekundær leverkræft tilgængelige, herunder systematisk kemoterapi, interventionel terapi, molekylær målrettet terapi, kirurgi osv.2. Imidlertid er radikal resektion stadig den mest effektive behandling, fordi den helt kan fjerne kræft3.
Med den hurtige udvikling af laparoskopisk teknologi anerkendes laparoskopisk anatomisk hepatektomi gradvist af kirurger, men udføres stadig ikke bredt, især i primære medicinske institutioner. En af grundene er kravet om hæmostatiske enheder af høj kvalitet. Disse er nødvendige for at reducere risikoen for blødning og galdelækage under driftsprocessen. Her præsenterer vi et sæt simpelt og let hæmostatisk udstyr, herunder et enkelt lumen kateter, harmonisk skalpel og monopol elektrokoagulering til udførelse af laparoskopisk hepatektomi. For at gøre dette okkluderes først porta hepatis intermitterende ved hjælp af et enkelt lumenkateter. Leverparenchymavæv resekteres derefter ved hjælp af den harmoniske skalpel. Blødende pletter koaguleres af monopol elektrokoagulering punkt-til-punkt. Dette enkle og lette hæmostatiske udstyr bruger et enkelt lumenkateter til at udføre pringle-manøvren og udnytter hæmostase af den harmoniske skalpel og monopolelektrokoagulering. Udstyret kan let findes på hospitaler, hvilket giver ekstra lethed til udførelse af laparoskopi eller træning. Således er disse enkle og lette hæmostatiske anordninger egnede til at udføre procedurer i primære medicinske institutioner.
I denne undersøgelse var patienten en 67-årig mand diagnosticeret med et moderat differentieret adenocarcinom af sigmoid kolon metastaseret i leveren. Radikal resektion af sigmoid tyktarmskræft blev udført i januar 2021. De patologiske resultater var moderat differentieret adenocarcinom med TNM-stadiet af pT4aN2aM1. FOLFOX kemoterapi blev givet fire gange efter operationen. Herefter blev patientens kropstilstand anset for egnet til at udføre laparoskopisk anatomisk hepatektomi for fuldstændigt at fjerne læsionen af levermetastaser. Child-Pugh-graden af leverfunktion var klasse A. For leverreservefunktionstesten var R15 i ICG-clearancetesten 1,6% (<10%). CT viste en 57 mm x 68 mm x 76 mm tumor over den dorsale del af S5 og den ventrale del af S6 i leveren; den tredimensionelle rekonstruktionsmodel er vist i figur 1.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Operationen er rutinemæssig og modtaget etisk godkendelse. Godkendelserne er som følger: Godkendelse til hurtig gennemgang af den kliniske forsknings- og applikationsetiske komité på det andet tilknyttede hospital i Guangzhou Medical University: Det videnskabelige forskningsetiske gennemgangsprojekt "Anvendelse af enkle og lette hæmostatiske enheder i laparoskopisk hepatektomi" (accept nr.: 2022-hg-ks-02) blev godkendt af den kliniske forsknings- og applikationsetiske komité på det andet tilknyttede hospital i Guangzhou Medical University. Dens forskningsindhold og metoder opfylder de medicinske etiske normer og krav.
1. Præoperativ forberedelse, operativ position og anæstesi
- Bed patienten om at indtage en flydende kost 1 dag før operationen og derefter afstå fra at spise mad og drikkevand mindst 8 timer før operationen.
- Placer patienten i en liggende stilling og 30 ° omvendt Trendelenburg-position, vippet blødt til venstre. Hovedkirurgen opererer fra patientens højre side.
- Udfør endotracheal intubation og giv generel anæstesi. Bedøm bedøvelseseffekten i henhold til patientens postanæstesi og intraoperative tilstande, såsom komplet anæstesiblok, ingen yderligere lægemidler under drift og stabile vitale tegn.
2. Kirurgisk teknik
- Påfør direkte punktering for at etablere pneumoperitoneum i laparoskopi. Placer fem trocars i følgende positioner: observationshul i sub-navleområdet 12 mm trocar, højre forreste aksillære linje 5 mm trocar, højre midtklavikulær linje under costal margin 10 mm trocar, ventral midterlinje 10 mm og 5 mm trocar (se figur 2).
- Saml følgende hæmostatiske anordninger: harmonisk skalpel, monopolelektrokoagulering og enkelt lumen kateter, der skal anvendes innovativt i leverparenchymavævsresektion (se figur 3).
- Udfør en Pringle-manøvre. For at gøre det skal du følge nedenstående trin.
- Okkluder den første porta hepatis intermitterende ved hjælp af et enkelt lumen kateter. Klem lumenkateteret med et hæmostatisk klip i 15 minutter efterfulgt af frigivelse i 5 minutter.
- Når det er nødvendigt at frigøre, skal du bruge den harmoniske skalpel til at afskære klippet og tage klemmen ud for at genoprette blodtilførslen til de første porta hepatis (se figur 4).
- Adskil de leverpedikler, der leverer tumoren. Resect og del dem en efter en med en harmonisk skalpel (se figur 5).
- Overhold iskæmilinjen på leveroverfladen, som bliver synlig efter resektion af leverpediklerne. Brug krogen til at markere dette (se figur 6).
- Resect leverparenchymavævet ved hjælp af den harmoniske skalpel med fastspænding og knusning af leveren lidt efter lidt. Overhold den indre leverarterie, vene og galdegang, der nu er synlig. Resect og divider disse rørledningsstrukturer (se figur 7).
- Når blødningen viser sig, koaguleres de blødende pletter på leverdissektionsoverfladen straks ved hjælp af punkt-til-punkt monopol elektrokoagulering (se figur 8).
- Brug den højre bageste leverpedikel som en vejviser til intrahepatisk parenchymavævsresektion. Reserver den vigtigste bageste leverpedikel (PP) og disseker grenen af pedicles (PPa), der leverer tumoren (se figur 9).
- For at afslutte operationen skal du vaske leveroverfladen, så man kan se, om der stadig er blødningspletter. Stop blødningen på leverdissektionsoverfladen, og fjern tumorprøven fra bughulen (se figur 10).
BEMÆRK: Paraffinpatologiresultaterne af tumoren var metastatisk adenocarcinom, som er vist i figur 11.
3. Postoperativ sygepleje
- Udfør EKG-overvågning efter operationen. Beregn den samlede 24 timers tilstrømning og udstrømning og observer urinvolumenet.
BEMÆRK: Patientens samlede rehydreringsvolumen (antibiotikum, aminosyre, vitamin, elektrolyt osv.) var 1.750 ml 10,5 timer efter operationen (efter operationen indtil kl. 7.00 den næste dag). Den samlede væskeudskillelse af patienten efter 10,5 timer efter operationen var 1.900 ml, inklusive 1.700 ml urin og 200 ml dræning. - På den første dag efter operationen skal du give patienten en flydende kost og instruere patienten om at vende om og træne i sengen, såsom at vende om, klappe ryggen, bevæge benene og andre øvelser, som hovedsageligt styres af sygeplejerskerne.
- På dag 2 efter operationen skal du hjælpe patienten med at komme ud af sengen og udføre daglige aktiviteter.
- På dag 3 efter operationen skal du lede patienten til at gå i korridoren og gradvist øge mængden af aktivitet i kombination med genopretningen af patientens tilstand. Implementere psykologisk intervention i henhold til patientens situation for at forbedre patientens dårlige humør.
- Endelig skal du i henhold til patientens dræningsstrøm fjerne drænrøret. I dette tilfælde blev drænrøret fjernet den 7. dag efter operationen, da dræningsstrømmen var 50 ml.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Operationen blev afsluttet inden for 2,5 timer, og det intraoperative blødningsvolumen var 100 ml uden blodtransfusion. Der var ingen kortvarige komplikationer, og patienten blev udskrevet fra hospitalet den 8. dag efter operationen. Niveauet for carcinoembryonisk antigen (CEA) efter operationen faldt til 110,64 μg/l fra niveauet før operationen på 1058,69 μg/l (figur 12). To måneder efter operationen vendte patienten tilbage til hospitalet for at fortsætte kemoterapibehandlingen (kemoterapiregime var mFOLFOX6). Kemoterapiregimet blev udført i henhold til tumorpatologiresultatet, som er vist i figur 11. Den CT-undersøgelse, der blev udført, da patienten vendte tilbage til hospitalet til genundersøgelse, blev sammenlignet med den CT-undersøgelse, der blev udført før operationen. Der blev ikke observeret tegn på tumorgenvækst. Yderligere oplysninger findes i figur 13.
Figur 1: 3D digital billeddannelse af levertumoren. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Trocar-positionen er vist på karrosseriets overflade.
Figur 3: Hæmostatiske enheder: enkelt Lumen kateter, harmonisk skalpel og monopol elektrokoagulering. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Pringle-manøvre afsluttet med enkelt lumen kateter. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: Ligation af den første leverpedikel af S5. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: Resektionsområde markeret med iskæmi linje. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 7: Resektion af parenchymavæv ved harmonisk skalpel. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 8: Monopol elektrokoagulering til at stoppe blødningen. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 9: Vellykket udseende af højre bageste leverpedikel. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 10: Leverdissektionsoverfladen i sidste fase af operationen.
Figur 11: Tumorpatologien resulterer. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 12: Præoperative og postoperative carcinoembryonic antigen (CEA) niveauer. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 13: Den CT-undersøgelse, der blev udført, da patienten vendte tilbage til hospitalet til genundersøgelse sammenlignet med den CT-undersøgelse, der blev udført før operationen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hepatektomi er en af de vigtigste behandlingsmetoder for patienter med primær leverkræft og sekundær leverkræft. I 1991 anvendte Reich et al. laparoskopi for at fjerne godartede tumorer i leveren og afsluttede verdens første laparoskopiske hepatektomi4. Efter mange års hurtig udvikling og forfremmelse er laparoskopisk hepatektomi blevet en af de almindelige metoder til behandling af lever maligne tumorer og er blevet bredt udført i de senere år. Med fordelene ved mindre intraoperativ blødning, mindre postoperativ smerte, lav forekomst af postoperative komplikationer, korte hospitalsophold osv., Er gennemførligheden og sikkerheden ved denne teknik blevet bekræftet og har ført til dens omfattende anvendelse i klinisk praksis5. Makuuchi et al.6 foreslog anatomisk hepatektomi ifølge leverens anatomiske egenskaber. Anatomisk hepatektomi fjerner tumoren fuldstændigt og bevarer normalt levervæv, hvilket undgår postoperativ resterende leverbelastning og reducerer forekomsten af galdefistel. Det er det bedste valg til hepatektomi til behandling af leverkræft7. Hovedforskellen mellem anatomisk hepatektomi og ikke-anatomisk hepatektomi ligger i resektionsomfanget. Teoretisk set kan anatomisk hepatektomi baseret på leversegmentet bedre reducere risikoen for gentagelse, men operationskravene er højere7. I de senere år, med en bedre forståelse af leveranatomi og anvendelse af ultralyd og ICG fluorescensnavigationsteknologi i laparoskopisk kirurgi, udføres laparoskopisk anatomisk hepatektomi nu på hospitaler over hele verden. Resektion er blevet udført i forskellige segmenter og endda undersegmenter, herunder laparoskopisk anatomisk midterlobehepatektomi, højre bageste lobe-hepatektomi, venstre lateral lobe-hepatektomi, S7 + 8-hepatektomi, S8 dorsal segment-hepatektomi osv.9,10,11. Levermetastaser hos patienten, der blev præsenteret her, viste en læsion placeret på tværs af dele S5 og S6. Så løsningen var at spore leverpedicle af S5 og S6, som blev betragtet som en signpost intrahepatisk parenchyma væv resektion. I mellemtiden blev der lavet en bred snitmargen (>1 cm). Den vigtigste bageste leverpedikel (PP) og forreste bagagerum (AT) blev reserveret, og grenen af pedicles, der leverede tumoren, blev dissekeret.
Fordelene ved laparoskopisk anatomisk leverresektion er gradvist blevet bekræftet i de senere år. Årsagen til reduktionen af intraoperativ blødning er, at leverblodstrømmen i den præ-resekterede lever behandles fortrinsvis. Dette er befordrende for kontrollen med blødning i processen med leverresektion. At lave en iskæmisk linje hjælper med at finde et normalt anatomisk niveau og reducere blødning12. Der er mange metoder til at reducere blødning under hepatektomi. På den ene side kan lavt centralt venetryk under hepatektomi effektivt reducere venøs blødning13. På den anden side har blokering af den første leverportal (Pringle-metoden) en signifikant effekt på at reducere blødning under hepatektomi. Denne metode er enkel, effektiv og sikker for patienter med levercirrhose14. Samtidig spiller brugen af nogle avancerede hæmostatiske enheder under ultralydkirurgisk aspiration og bipolar elektrokoagulering en meget vigtig rolle i at reducere intraoperativ hæmostase, men disse kan ikke populariseres i primære medicinske institutioner på grund af deres høje pris.
Nøgletrinnet i vores operation er at bruge Pringle-metoden efterfulgt af at bruge det enkelte lumen kateter til intermitterende at blokere porta hepatis eller leverpedikel og derefter bruge den harmoniske skalpel til at knuse leverparenchymavævet lidt efter lidt sammen med koagulation af blødningspunktet med monopolelektrikoagulationen på samme tid. Denne metode kan forbedre sikkerheden og gennemførligheden af laparoskopisk anatomisk hepatektomi. Den hæmostatiske enhed er enkel og nem, så den er mere egnet til brug og forfremmelse i medicinske institutioner med grundlæggende faciliteter.
På trods af sin enkelhed og brugervenlighed har den hæmostatiske enhed også sine begrænsninger. For eksempel er den hæmostatiske skalpel ikke et avanceret hæmostatisk udstyr, og det er vanskeligt at sikre tilstrækkelig hæmostatisk virkning i kompleks hepatektomi. I den tidlige fase af laparoskopisk hepatektomi kan vi imidlertid bruge dette sæt udstyr, når operationen ikke kan udføres på grund af manglen på avanceret hæmostatisk udstyr og derefter gradvist akkumulere erfaring og kombinere brugen af avanceret hæmostatisk udstyr til at udføre vanskeligere kirurgi.
Laparoskopisk anatomisk hepatektomi er en vanskelig operation, men vi kan bruge denne enkle enhed innovativt til at reducere forekomsten af blødning og galdelækage og forbedre sikkerheden og gennemførligheden af laparoskopisk anatomisk hepatektomi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter eller økonomiske bånd at afsløre.
Acknowledgments
Dette arbejde blev støttet af tilskud fra Science and Technology Project of Guangzhou City (202102010090).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery,LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulation | KANGJI MEDICAL | / | |
| single lumen ureter | WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD. | 12F |
References
- Hess, K. R., et al.
- van de Velde, C. J., et al. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. European Journal of Cancer. 50 (1), 1-34 (2014).
- Adams, R. B., et al. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement[J]. HPB. 15 (2), 91-103 (2013).
- Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstetrics and Gynecology. 78 (5), Pt 2 956-958 (1991).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S.
- Agrawal, S., Belghiti, J. Oncologic resection for malignant tumors of the liver. Annals of Surgery. 253 (4), 656-665 (2011).
- Wakabayashi, T., et al. Laparoscopic repeat liver resection after open liver resection: A comparative study from a single-centre. Journal of Minimal Access Surgery. 16 (1), 59-65 (2020).
- Berardi, G., et al. Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: description of technique and short-term results. Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).
- Cho, J. Y., Han, H. S., Yoon, Y. S., Shin, S. H. Feasibility of laparoscopic liver resection for tumors located in the posterosuperior segments of the liver, with a special reference to overcoming current limitations on tumor location. Surgery. 144 (1), 32-38 (2008).
- Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach. Journal of the American College of Surgeons. 230 (3), 13-20 (2020).
- Ryu, T., et al. Perioperative and oncological outcomes of laparoscopic anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma introduced gradually in a single center. Surgical Endoscopy. 32 (2), 790-798 (2018).
- Makabe, K., et al. Efficacy of occlusion of hepatic artery and risk of carbon dioxide gas embolism during laparoscopic hepatectomy in a pig model. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (8), 592-598 (2014).
- Miyagi, S., et al. Pure laparoscopic hepatectomy combined with a pure laparoscopic pringle maneuver in patients with severe cirrhosis. Case Reports in Gastroenterology. 9 (1), 101-105 (2015).
