Summary
Hoogwaardige hemostatische apparaten zijn essentieel voor laparoscopische hepatectomie. Deze apparaten zijn echter niet gegeneraliseerd in medische basisorganisaties. Daarom wordt in dit artikel een reeks eenvoudige en gemakkelijke hemostatische apparaten getoond, die de laparoscopische hepatectomie gemakkelijker uit te voeren kunnen maken.
Abstract
Laparoscopische hepatectomie wordt beschouwd als een conventionele methode voor de behandeling van goedaardige en kwaadaardige leverziekten omdat het een minimaal invasieve methode is. Ondanks het niet-invasieve aspect treden bloedingen en gallekkage op in leverparenchym weefselresectie tijdens de operatie of in de periode na de operatie, wat wijst op de behoefte aan hoogwaardige hemostatische apparaten, zoals ultrasone chirurgische aspiratie, bipolaire elektrocoagulatie, enz. Het gebrek aan beschikbaarheid van deze hoogwaardige hemostatische apparaten voorkomt dat laparoscopische hepatectomie een gegeneraliseerde procedure wordt in medische basisorganisaties. In het licht van de hierboven genoemde situatie wordt in dit protocol een reeks eenvoudige en gemakkelijke hemostatische apparaten ontwikkeld, waaronder een harmonisch scalpel, monopole-elektrocoagulatie en een katheter met één lumen, om op innovatieve wijze leverparenchymweefselresectie uit te voeren. Allereerst wordt de porta hepatis of leverpedist met tussenpozen afgesloten door een katheter met één lumen, gevolgd door klemmen gedurende 15 minuten en loslaten gedurende 5 minuten. Vervolgens worden met behulp van het harmonische scalpel klemmen en pletten van de lever gedaan om het leverparenchymweefsel af te snijden en de intrahepatische slagaders, aderen en galwegen te onthullen. Ten slotte worden de bloedingsplekken gecoaguleerd door op elke plek monopole elektrocoagulatie te gebruiken. Intrahepatische pijplijnstructuren zijn dan zichtbaar door deze methoden te gebruiken, die het bloeden gemakkelijk kunnen stoppen, de incidentie van gallekkage kunnen verminderen en de veiligheid en haalbaarheid van laparoscopische hepatectomie kunnen verbeteren. Daarom zijn de eenvoudige en gemakkelijke hemostatische apparaten die hier worden getoond geschikt voor het uitvoeren van procedures in primaire medische instellingen.
Introduction
Hepatocellulair carcinoom is een van de meest voorkomende kwaadaardige tumoren van het spijsverteringsstelsel. Volgens de verschillende primaire sites kan het worden onderverdeeld in primair hepatocellulair carcinoom en secundaire leverkanker. Cellen kunnen op verschillende manieren uitzaaien van primaire tumoren van organen buiten de lever naar de lever, wat leidt tot carcinoom in de lever. Er is gemeld dat meer dan 50% van de gemetastaseerde cellen in de lever afkomstig zijn van colorectale kanker, terwijl anderen afkomstig zijn van borst-, pancreas-, long- en maagtumoren, enz. 1. In de afgelopen jaren zijn veel behandelingen voor secundaire leverkanker beschikbaar, waaronder systematische chemotherapie, interventionele therapie, moleculaire gerichte therapie, chirurgie, enz. 2. Radicale resectie is echter nog steeds de meest effectieve behandeling omdat het de kanker volledig kan verwijderen3.
Met de snelle ontwikkeling van laparoscopische technologie wordt laparoscopische anatomische hepatectomie geleidelijk erkend door chirurgen, maar wordt nog steeds niet op grote schaal uitgevoerd, vooral in primaire medische instellingen. Een van de redenen is de vereiste voor hoogwaardige hemostatische apparaten. Deze zijn nodig om de risico's op bloedingen en gallekkage tijdens het operatieproces te verminderen. Hier presenteren we een reeks eenvoudige en gemakkelijke hemostatische apparatuur, waaronder een katheter met één lumen, harmonisch scalpel en monopole-elektrocoagulatie, voor het uitvoeren van laparoscopische hepatectomie. Om dit te doen, wordt eerst de porta hepatis met tussenpozen afgesloten door een katheter met één lumen te gebruiken. Leverparenchymweefsel wordt vervolgens gereseceerd met behulp van het harmonische scalpel. Bloedingsvlekken worden gecoaguleerd door monopole elektrocoagulatie point-to-point. Deze eenvoudige en gemakkelijke hemostatische apparatuur maakt gebruik van een katheter met één lumen om de pringle-manoeuvre uit te voeren en maakt gebruik van de hemostase van het harmonische scalpel en monopole-elektrocoagulatie. De apparatuur is gemakkelijk te vinden in ziekenhuizen, waardoor het extra gemak biedt voor het uitvoeren van laparoscopie of training. Deze eenvoudige en gemakkelijke hemostatische apparaten zijn dus geschikt voor het uitvoeren van procedures in primaire medische instellingen.
In deze studie was de patiënt een 67-jarige man gediagnosticeerd met een matig gedifferentieerd adenocarcinoom van de sigmoïde colon uitgezaaid in de lever. Radicale resectie van de sigmoïde darmkanker werd uitgevoerd in januari 2021. De pathologische resultaten waren matig gedifferentieerd adenocarcinoom met het TNM-stadium van pT4aN2aM1. FOLFOX chemotherapie werd vier keer na de operatie gegeven. Hierna werd de lichaamsconditie van de patiënt geschikt geacht om laparoscopische anatomische hepatectomie uit te voeren om de laesie van levermetastasen volledig te verwijderen. De Child-Pugh graad van leverfunctie was graad A. Voor de leverreservefunctietest was R15 in de ICG-klaringstest 1,6% (<10%). CT toonde een tumor van 57 mm x 68 mm x 76 mm over het dorsale deel van S5 en het ventrale deel van S6 van de lever; het driedimensionale reconstructiemodel is weergegeven in figuur 1.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
De operatie is routine en kreeg ethische goedkeuring. De goedkeuringen zijn als volgt: Goedkeuring voor snelle beoordeling door de Clinical Research and Application Ethics Committee van het Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University: Het wetenschappelijke onderzoeksethische beoordelingsproject "Application of simple and easy Hemostatic Devices in Laparoscopic Hepatectomy" (acceptatienummer: 2022-hg-ks-02) werd goedgekeurd door de ethische commissie voor klinisch onderzoek en toepassing van het Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University. De onderzoeksinhoud en -methoden voldoen aan de medisch-ethische normen en vereisten.
1. Preoperatieve voorbereiding, operatieve positie en anesthesie
- Vraag de patiënt om 1 dag voor de chirurgische ingreep een vloeibaar dieet te volgen en zich vervolgens ten minste 8 uur voor de operatie te onthouden van het eten van voedsel en drinkwater.
- Plaats de patiënt in rugligging en 30° omgekeerde Trendelenburg-positie, zachtjes naar links gekanteld. De hoofdchirurg opereert vanaf de rechterkant van de patiënt.
- Voer endotracheale intubatie uit en geef algemene anesthesie. Beoordeel het anesthetische effect op basis van de post-anesthesie en intraoperatieve aandoeningen van de patiënt, zoals een compleet anesthesieblok, geen extra medicijnen tijdens de operatie en stabiele vitale functies.
2. Chirurgische techniek
- Breng directe punctie aan om pneumoperitoneum in laparoscopie vast te stellen. Plaats vijf trocars in de volgende posities: observatiegat in het sub-navelgebied 12 mm trocar, rechter anterieure axillaire lijn 5 mm trocar, rechter midclaviculaire lijn onder de costale marge 10 mm trocar, ventrale middellijn 10 mm en 5 mm trocar (zie figuur 2).
- Monteer de volgende hemostatische apparaten: harmonisch scalpel, monopole-elektrocoagulatie en katheter met één lumen, om innovatief te worden gebruikt bij de resectie van leverparenchymweefsel (zie figuur 3).
- Voer een Pringle-manoeuvre uit. Volg hiervoor de onderstaande stappen.
- Sluit de eerste porta hepatis met tussenpozen af met behulp van een katheter met één lumen. Klem de lumenkatheter met een hemostatische clip gedurende 15 minuten vast, gevolgd door 5 minuten los te laten.
- Wanneer het nodig is om los te laten, gebruik dan het harmonische scalpel om de clip af te snijden en de clip eruit te halen om de bloedtoevoer naar de eerste porta hepatis te herstellen (zie figuur 4).
- Scheid de leverpedicilie die de tumor levert. Reseceer en verdeel ze één voor één met een harmonisch scalpel (zie figuur 5).
- Observeer de ischemielijn op het leveroppervlak, die zichtbaar wordt na de resectie van de leverpedikels. Gebruik de haak om dit te markeren (zie figuur 6).
- Reseceer het leverparenchymweefsel met behulp van het harmonische scalpel met klemming en verbrijzeling van de lever beetje bij beetje. Observeer de interne leverslagader, ader en galwegen die nu zichtbaar zijn. Resecteer en verdeel deze leidingstructuren (zie figuur 7).
- Zodra de bloeding verschijnt, stolt u de bloedende plekken op het leverdissectieoppervlak onmiddellijk met behulp van point-to-point monopole elektrocoagulatie (zie figuur 8).
- Gebruik de rechter achterste leverpedicle als wegwijzer voor intrahepatische parenchym weefselresectie. Reserveer de belangrijkste posterieure lever pedikel (PP) en ontleed de tak van de pedikels (PPa) die de tumor levert (zie figuur 9).
- Om de operatie te voltooien, wast u het leveroppervlak zodat men kan zien of er nog steeds bloedende vlekken zijn. Stop de bloeding op het leverdissectieoppervlak en verwijder het tumormonster uit de buikholte (zie figuur 10).
OPMERKING: De paraffinepathologieresultaten van de tumor waren gemetastaseerd adenocarcinoom, dat wordt weergegeven in figuur 11.
3. Postoperatieve verpleging
- Voer ECG-monitoring uit na de operatie. Bereken de totale in- en uitstroom van 24 uur en observeer het urinevolume.
OPMERKING: Het totale rehydratatievolume van de patiënt (antibioticum, aminozuur, vitamine, elektrolyt, enz.) was 1.750 ml 10,5 uur na de operatie (na de operatie tot 7:00 uur de volgende dag). De totale vloeibare uitscheiding van de patiënt na 10,5 uur na de operatie was 1.900 ml, inclusief 1.700 ml urine en 200 ml drainage. - Geef de patiënt op de eerste dag na de operatie een vloeibaar dieet en instrueer de patiënt om zich om te draaien en in bed te oefenen, zoals omdraaien, op de rug kloppen, de benen bewegen en andere oefeningen, die voornamelijk door de verpleegkundigen worden geleid.
- Help de patiënt op dag 2 na de operatie om uit bed te komen en dagelijkse activiteiten uit te voeren.
- Op dag 3 na de operatie, begeleid de patiënt om in de gang te lopen en geleidelijk de hoeveelheid activiteit te verhogen in combinatie met het herstel van de toestand van de patiënt. Implementeer psychologische interventie op basis van de situatie van de patiënt om het slechte humeur van de patiënt te verbeteren.
- Verwijder ten slotte, afhankelijk van de drainagestroom van de patiënt, de drainagebuis. In dit geval werd de drainagebuis verwijderd op de7e dag na de operatie toen de drainagestroom 50 ml was.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
De operatie werd binnen 2,5 uur voltooid en het intraoperatieve bloedingsvolume was 100 ml zonder de bloedtransfusie. Er waren geen complicaties op korte termijn en patiënt werd op de8e dag na de operatie uit het ziekenhuis ontslagen. Het carcino-embryonaal antigeen (CEA) niveau na de operatie daalde tot 110,64 μg/l ten opzichte van het niveau vóór de operatie van 1058,69 μg/l (figuur 12). Twee maanden na de operatie keerde patiënt terug naar het ziekenhuis om de chemotherapiebehandeling voort te zetten (chemotherapieregime was mFOLFOX6). Het chemotherapieregime werd uitgevoerd volgens het tumorpathologieresultaat, dat is weergegeven in figuur 11. Het CT-onderzoek dat werd uitgevoerd toen patiënt terugkeerde naar het ziekenhuis voor heronderzoek, werd vergeleken met het CT-onderzoek dat vóór de operatie werd uitgevoerd. Er werden geen tekenen van tumorhergroei waargenomen. Zie figuur 13 voor meer informatie.
Figuur 1: De 3D digitale beeldvorming van de levertumor. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: De positie van de trocar is weergegeven op het carrosserieoppervlak. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Hemostatische apparaten: enkele Lumen katheter, harmonisch scalpel en monopole elektrocoagulatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Pringle-manoeuvre voltooid door een katheter met één lumen. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 5: Ligatie van de eerste leverpedicle van S5. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Resectiegebied gemarkeerd door ischemielijn. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Resectie van parenchymweefsel door harmonisch scalpel. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Monopole elektrocoagulatie voor het stoppen van het bloeden. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 9: Succesvolle verschijning van de rechter achterste leverpedist. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 10: Het leverdissectieoppervlak in de laatste fase van de operatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 11: De resultaten van de tumorpathologie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 12: Preoperatieve en postoperatieve carcino-embryonale antigeen (CEA) niveaus. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 13: Het CT-onderzoek dat werd uitgevoerd toen de patiënt terugkeerde naar het ziekenhuis voor heronderzoek in vergelijking met het CT-onderzoek dat vóór de operatie werd uitgevoerd. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hepatectomie is een van de belangrijkste behandelingsmethoden voor patiënten met primaire leverkanker en secundaire leverkanker. In 1991 pasten Reich et al. laparoscopie toe om goedaardige tumoren van de lever te verwijderen en voltooiden 's werelds eerste laparoscopische hepatectomie4. Na jaren van snelle ontwikkeling en promotie is laparoscopische hepatectomie een van de reguliere methoden geworden om kwaadaardige tumoren in de lever te behandelen en is het de afgelopen jaren op grote schaal uitgevoerd. Met de voordelen van minder intraoperatieve bloedingen, minder postoperatieve pijn, lage incidentie van postoperatieve complicaties, korte ziekenhuisverblijven, enz., Zijn de haalbaarheid en veiligheid van deze techniek bevestigd en hebben geleid tot een uitgebreid gebruik ervan in de klinische praktijk5. Makuuchi et al.6 stelden anatomische hepatectomie voor volgens de anatomische kenmerken van de lever. Anatomische hepatectomie verwijdert de tumor volledig en behoudt normaal leverweefsel, wat postoperatieve resterende levercongestie voorkomt en het optreden van galfistels vermindert. Het is de beste keuze voor hepatectomie bij de behandeling van leverkanker7. Het belangrijkste verschil tussen anatomische hepatectomie en niet-anatomische hepatectomie ligt in de resectiescope. Theoretisch kan anatomische hepatectomie op basis van het leversegment het risico op herhaling beter verminderen, maar de operatievereisten zijn hoger7. In de afgelopen jaren, met een beter begrip van de leveranatomie en de toepassing van echografie en ICG-fluorescentienavigatietechnologie in laparoscopische chirurgie, wordt laparoscopische anatomische hepatectomie nu uitgevoerd in ziekenhuizen over de hele wereld. Resectie is uitgevoerd in verschillende segmenten en zelfs subsegmenten, waaronder laparoscopische anatomische middenkwab hepatectomie, rechter posterieure kwab hepatectomie, linker laterale kwab hepatectomie, S7+8 hepatectomie, S8 dorsale segment hepatectomie, etc.9,10,11. Levermetastasen van de hier gepresenteerde patiënt toonden een laesie die zich over delen S5 en S6 bevond. De oplossing was dus om de leverpedicula van S5 en S6 te traceren, die werd beschouwd als een wegwijzer intrahepatische parenchym weefselresectie. Ondertussen werd een brede snijrand (>1 cm) gemaakt. De belangrijkste posterieure leverdikel (PP) en de voorste stam (AT) waren gereserveerd en de tak van de pedikels die de tumor leverden, werd ontleed.
De voordelen van laparoscopische anatomische leverresectie zijn de afgelopen jaren geleidelijk bevestigd. De reden voor de vermindering van intraoperatieve bloedingen is dat de leverbloedstroom van de vooraf gereseceerde lever bij voorkeur wordt behandeld. Dit is bevorderlijk voor de controle van bloedingen in het proces van leverresectie. Het maken van een ischemische lijn helpt om een normaal anatomisch niveau te vinden en bloedingen te verminderen12. Er zijn veel methoden om bloedingen tijdens hepatectomie te verminderen. Aan de ene kant kan een lage centrale veneuze druk tijdens hepatectomie veneuze bloedingen effectief verminderen13. Aan de andere kant heeft het blokkeren van het eerste leverportaal (Pringle-methode) een significant effect op het verminderen van bloedingen tijdens hepatectomie. Deze methode is eenvoudig, effectief en veilig voor patiënten met levercirrose14. Tegelijkertijd speelt het gebruik van enkele geavanceerde hemostatische apparaten tijdens ultrasone chirurgische aspiratie en bipolaire elektrocoagulatie een zeer belangrijke rol bij het verminderen van intraoperatieve hemostase, maar deze kunnen niet worden gepopulariseerd in primaire medische instellingen vanwege hun hoge prijs.
De belangrijkste stap van onze operatie is om de Pringle-methode te gebruiken, gevolgd door het gebruik van de katheter met één lumen om met tussenpozen de porta hepatis of hepatische pedikel te blokkeren, en vervolgens het harmonische scalpel te gebruiken om het leverparenchymweefsel beetje bij beetje te verpletteren, samen met de coagulatie van het bloedingspunt met de monopole-elektrocoagulatie op hetzelfde moment. Deze methode kan de veiligheid en haalbaarheid van laparoscopische anatomische hepatectomie verbeteren. Het hemostatische apparaat is eenvoudig en gemakkelijk, dus het is meer geschikt voor gebruik en promotie in medische instellingen met basisvoorzieningen.
Ondanks zijn eenvoud en gebruiksgemak heeft het hemostatische apparaat ook zijn beperkingen. Het hemostatische scalpel is bijvoorbeeld geen geavanceerde hemostatische apparatuur en het is moeilijk om voldoende hemostatisch effect te garanderen bij complexe hepatectomie. In het vroege stadium van laparoscopische hepatectomie kunnen we deze set apparatuur echter gebruiken wanneer de operatie niet kan worden uitgevoerd vanwege het ontbreken van geavanceerde hemostatische apparatuur en vervolgens geleidelijk ervaring opdoen en het gebruik van geavanceerde hemostatische apparatuur combineren om moeilijkere operaties uit te voeren.
Laparoscopische anatomische hepatectomie is een moeilijke operatie, maar we kunnen dit eenvoudige apparaat innovatief gebruiken om de incidentie van bloedingen en gallekkage te verminderen en de veiligheid en haalbaarheid van laparoscopische anatomische hepatectomie te verbeteren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben geen belangenconflicten of financiële banden te onthullen.
Acknowledgments
Dit werk werd ondersteund door subsidies van het Science and Technology Project van Guangzhou City (202102010090).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery,LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulation | KANGJI MEDICAL | / | |
| single lumen ureter | WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD. | 12F |
References
- Hess, K. R., et al.
- van de Velde, C. J., et al. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. European Journal of Cancer. 50 (1), 1-34 (2014).
- Adams, R. B., et al. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement[J]. HPB. 15 (2), 91-103 (2013).
- Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstetrics and Gynecology. 78 (5), Pt 2 956-958 (1991).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S.
- Agrawal, S., Belghiti, J. Oncologic resection for malignant tumors of the liver. Annals of Surgery. 253 (4), 656-665 (2011).
- Wakabayashi, T., et al. Laparoscopic repeat liver resection after open liver resection: A comparative study from a single-centre. Journal of Minimal Access Surgery. 16 (1), 59-65 (2020).
- Berardi, G., et al. Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: description of technique and short-term results. Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).
- Cho, J. Y., Han, H. S., Yoon, Y. S., Shin, S. H. Feasibility of laparoscopic liver resection for tumors located in the posterosuperior segments of the liver, with a special reference to overcoming current limitations on tumor location. Surgery. 144 (1), 32-38 (2008).
- Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach. Journal of the American College of Surgeons. 230 (3), 13-20 (2020).
- Ryu, T., et al. Perioperative and oncological outcomes of laparoscopic anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma introduced gradually in a single center. Surgical Endoscopy. 32 (2), 790-798 (2018).
- Makabe, K., et al. Efficacy of occlusion of hepatic artery and risk of carbon dioxide gas embolism during laparoscopic hepatectomy in a pig model. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (8), 592-598 (2014).
- Miyagi, S., et al. Pure laparoscopic hepatectomy combined with a pure laparoscopic pringle maneuver in patients with severe cirrhosis. Case Reports in Gastroenterology. 9 (1), 101-105 (2015).
