Summary
Dispositivos hemostáticos de alto grau são essenciais para hepatectomia laparoscópica. No entanto, esses dispositivos não são generalizados em organizações médicas básicas. Portanto, um conjunto de dispositivos hemostáticos simples e fáceis é mostrado neste artigo, o que pode tornar a hepatectomia laparoscópica mais fácil de realizar.
Abstract
A hepatectomia laparoscópica é considerada um método convencional para o tratamento de doenças hepáticas benignas e malignas, por ser um método minimamente invasivo. Apesar de seu aspecto não invasivo, o sangramento e o vazamento de biliagem ocorrem na ressecção do tecido do parnchyma hepático durante a operação ou no período pós-operação, indicando a exigência de dispositivos hemostáticos de alto grau, como aspiração cirúrgica ultrassônica, eletrocoagulação bipolar, etc. A falta de disponibilidade desses dispositivos hemostáticos de alto grau impede que a hepatectomia laparoscópica se torne um procedimento generalizado em organizações médicas básicas. Tendo em vista a situação mencionada acima, um conjunto de dispositivos hemostáticos simples e fáceis é desenvolvido neste protocolo, que inclui um bisturi harmônico, eletrocoagulação monopole, e um único cateter de lúmen, para realizar inovadoramente a ressecção do tecido do parênco hepático. Em primeiro lugar, o porta hepatis ou pediculo hepático é ocluído intermitentemente por um único cateter de lúmen, seguido de fixação por 15 min e liberação por 5 min. Posteriormente, utilizando o bisturi harmônico, a fixação e o esmagamento do fígado são feitos para cortar o tecido de parenchyma hepático e revelar as artérias intrahpépticas, veias e ductos biliares. Por fim, os pontos sanguíneos são coagulados usando eletrocoagulação monopólio em cada ponto. As estruturas de tubulação intraháptica são então visíveis usando esses métodos, que poderiam parar de sangrar facilmente, reduzir a taxa de incidência de vazamento de bilia e melhorar a segurança e a viabilidade da hepatectomia laparoscópica. Portanto, os dispositivos hemostáticos simples e fáceis aqui mostrados são adequados para a realização de procedimentos em instituições médicas primárias.
Introduction
O carcinoma hepatocelular é um dos tumores malignos mais comuns do sistema digestivo. De acordo com os diferentes locais primários, ele pode ser dividido em carcinoma hepatocelular primário e câncer de fígado secundário. As células podem metástase de tumores primários de órgãos fora do fígado para o fígado de várias maneiras, levando ao carcinoma no fígado. Foi relatado que mais de 50% das células metastáticas no fígado vêm de câncer colorretal, enquanto outras são de tumores de mama, pâncreas, pulmão e estômago, etc. Nos últimos anos, muitos tratamentos para câncer de fígado secundário estão disponíveis, incluindo quimioterapia sistemática, terapia intervencionista, terapia molecular direcionada, cirurgia, etc2. No entanto, a ressecção radical ainda é o tratamento mais eficaz porque pode remover completamente o câncer3.
Com o rápido desenvolvimento da tecnologia laparoscópica, a hepatectomia anatômica laparoscópica é gradualmente reconhecida pelos cirurgiões, mas ainda não é amplamente realizada, especialmente em instituições médicas primárias. Uma das razões é a exigência de dispositivos hemostáticos de alto grau. Estes são necessários para reduzir os riscos de sangramento e vazamento de bile durante o processo de operação. Aqui, apresentamos um conjunto de equipamentos hemostáticos simples e fáceis, incluindo um cateter de lúmen único, bisturi harmônico e eletrocoagulação monopole, para realização de hepatectomia laparoscópica. Para isso, primeiro a porta hepatis é ocluída intermitentemente usando um único cateter de lúmen. O tecido de parênquimo hepático é então ressecado usando o bisturi harmônico. Os pontos sanguíneos são coagulados por eletrocoagulação monopólio ponto a ponto. Este equipamento hemostático simples e fácil usa um cateter de lúmen único para realizar a manobra de pringle e utiliza a hemostasia do bisturi harmônico e a eletrocoagulação monopole. O equipamento pode ser encontrado facilmente em hospitais, proporcionando assim mais facilidade para a realização de laparoscopia ou treinamento. Assim, esses dispositivos hemostáticos simples e fáceis são adequados para a realização de procedimentos em instituições médicas primárias.
Neste estudo, o paciente foi um homem de 67 anos diagnosticado com um adenocarcinoma moderadamente diferenciado do cólon sigmoide metástase no fígado. A ressecção radical do câncer de cólon sigmoide foi realizada em janeiro de 2021. Os resultados patológicos foram adenocarcinoma moderadamente diferenciado com a etapa TNM do pT4aN2aM1. A quimioterapia FOLFOX foi dada quatro vezes após a operação. Na sequência, a condição corporal do paciente foi considerada adequada para realizar hepatectomia laparoscópica anatômica para remover completamente a lesão das metástases hepáticas. O grau child-pugh da função hepática era grau A. Para o teste de função de reserva hepática, R15 no teste de liberação do ICG foi de 1,6% (<10%). A tomografia mostrou um tumor de 57 mm x 68 mm x 76 mm na parte dorsal de S5 e parte ventral do S6 do fígado; o modelo de reconstrução tridimensional é mostrado na Figura 1.
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Protocol
A operação é rotineira e recebeu aprovação ética. As aprovações são as seguintes: Aprovação para rápida revisão pelo Comitê de Pesquisa Clínica e Ética de Aplicação do Segundo Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guangzhou: O projeto de revisão da ética da pesquisa científica "Aplicação de dispositivos hemostáticos simples e fáceis na Hepatectomia Laparoscópica" (aceitação Nº: 2022-hg-ks-02) foi aprovado pelo comitê de pesquisa clínica e ética de aplicação do Segundo Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guangzhou. Seus conteúdos e métodos de pesquisa atendem às normas e requisitos de ética médica.
1. Preparação pré-operatória, posição operatória e anestesia
- Peça ao paciente para consumir uma dieta líquida 1 dia antes da operação cirúrgica e, em seguida, abster-se de comer alimentos e beber água pelo menos 8h antes da cirurgia.
- Coloque o paciente em posição supina e 30° posição de Trendelenburg invertida, inclinada suavemente para a esquerda. O cirurgião principal opera do lado direito do paciente.
- Realizar intubação endotraqueal e dar anestesia geral. Julgue o efeito anestésico de acordo com a pós-anestesia e as condições intraoperatórias do paciente, como bloqueio completo de anestesia, sem medicamentos adicionais durante a operação e sinais vitais estáveis.
2. Técnica cirúrgica
- Aplique punção direta para estabelecer pneumopertoneum na laparoscopia. Coloque cinco trocadores nas seguintes posições: orifício de observação na área sub-umbilical 12 mm trocar, linha axilar anterior 5 mm trocar, linha midclavicular direita sob a margem costal 10 mm trocar, linha média ventral 10 mm e 5 mm trocarto (ver Figura 2).
- Monte os seguintes dispositivos hemostáticos: bisturi harmônico, eletrocoagulação monopólio e cateter de lúmen único, para ser usado de forma inovadora na ressecção do tecido do parnchyma hepático (ver Figura 3).
- Faça uma manobra de Pringle. Para isso, siga os passos abaixo.
- Ocluir a primeira porta hepatis intermitentemente usando um único cateter de lúmen. Fixar o cateter de lúmen com um clipe hemostático por 15 minutos, seguido de liberação por 5 min.
- Quando necessário para liberar, use o bisturi harmônico para cortar o clipe e retirar o clipe para restaurar o suprimento de sangue para a primeira porta hepatis (ver Figura 4).
- Separe os pediculos hepáticos que fornecem o tumor. Ressectar e dividi-los um a um com um bisturi harmônico (ver Figura 5).
- Observe a linha de isquemia na superfície hepática, que se torna visível após a ressecção dos pediculos hepáticos. Use o gancho para marcar isso (ver Figura 6).
- Ressele o tecido de parenchyma hepático usando o bisturi harmônico com fixação e esmagamento do fígado pouco a pouco. Observe a artéria hepática interna, veia e ducto biliar agora visíveis. Ressectar e dividir essas estruturas de gasodutos (ver Figura 7).
- Uma vez que o sangramento apareça, coagula as manchas de sangramento na superfície de dissecção hepática imediatamente usando eletrocoagulação monopólio ponto a ponto (ver Figura 8).
- Use o pediculo hepático posterior direito como uma placa de sinalização para ressecção de tecido parenchyma intrahpático. Reserve o principal pediculo hepático posterior (PP) e disseque o ramo de pedículos (PPa) que fornece o tumor (ver Figura 9).
- Para completar a operação, lave a superfície do fígado para que se possa ver se ainda há manchas de sangramento. Pare o sangramento na superfície de dissecção hepática e remova a amostra tumoral da cavidade abdominal (ver Figura 10).
NOTA: Os resultados da patologia da parafina do tumor foram o adenocarcinoma metastático, que é mostrado na Figura 11.
3. Enfermagem pós-operatória
- Realize o monitoramento do ECG após a operação. Calcule o total de 24 horas de entrada e saída e observe o volume de urina.
NOTA: O volume total de reidratação do paciente (antibiótico, aminoácido, vitamina, eletrólito, etc.) foi de 1.750 mL 10,5 h após a cirurgia (após cirurgia até 7:00 da manhã do dia seguinte). A excreção líquida total do paciente às 10h50 após a cirurgia foi de 1.900ml, incluindo 1.700ml de urina e 200ml de drenagem. - No primeiro dia após a operação, dê ao paciente uma dieta líquida e instrua o paciente a se virar e se exercitar na cama, como virar, dar tapinhas nas costas, mover as pernas e outros exercícios, que são orientados principalmente pelos enfermeiros.
- No dia 2 após a operação, auxilia o paciente a sair da cama e realizar atividades diárias.
- No dia 3 após a operação, oriente o paciente a caminhar no corredor e aumentar gradualmente a quantidade de atividade em combinação com a recuperação da condição do paciente. Implementar intervenção psicológica de acordo com a situação do paciente para melhorar o mau humor do paciente.
- Por fim, de acordo com o fluxo de drenagem do paciente, remova o tubo de drenagem. Neste caso, o tubo de drenagem foi removido no7º dia após a operação, quando o fluxo de drenagem foi de 50 mL.
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Representative Results
A operação foi concluída em 2,5 h e o volume de sangramento intraoperatório foi de 100 mL sem a transfusão de sangue. Não houve complicações de curto prazo, e o paciente teve alta hospitalar no dia 8após a operação. O nível pós-operação do antígeno carcinoembrínico (CEA) diminuiu para 110,64 μg/L do nível de pré-operação de 1058,69 μg/L (Figura 12). Dois meses após a operação, o paciente retornou ao hospital para continuar o tratamento quimioterápico (o regime de quimioterapia era mFOLFOX6). O regime de quimioterapia foi realizado de acordo com o resultado da patologia tumoral, que é mostrado na Figura 11. O exame de tomografia realizado quando o paciente retornou ao hospital para reexame foi comparado com o exame de tomografia realizado antes da operação. Não foram observados sinais de recrescimento tumoral. Para mais detalhes, consulte a Figura 13.
Figura 1: A imagem digital 3D do tumor hepático. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: A posição do trocarte é mostrada na superfície do corpo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Dispositivos hemostáticos: cateter de lúmen único, bisturi harmônico e eletrocoagulação monopólio. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Manobra pringle completada por cateter de lúmen único. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Ligadura do primeiro pediculo hepático de S5. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Área de ressecção marcada pela linha isquemia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Ressecção do tecido parenchyma por bisturi harmônico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: Monopole eletrocoagulação para parar o sangramento. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9: Aparência bem sucedida do pediculo hepático posterior direito. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 10: A superfície de dissecção hepática no último estágio da cirurgia. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 11: Os resultados da patologia do tumor. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 12: Níveis de antígeno carcinomíno (CEA) pré-operatório e pós-operatório.
Figura 13: O exame de tomografia realizado quando o paciente retornou ao hospital para reexame em relação ao exame de tomografia realizado antes da operação. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
A hepatectomia é um dos métodos de tratamento mais importantes para pacientes com câncer de fígado primário e câncer de fígado secundário. Em 1991, Reich et al. aplicaram laparoscopia para remover tumores benignos do fígado e completaram a primeira hepatectomia laparoscópica4 do mundo. Após anos de rápido desenvolvimento e promoção, a hepatectomia laparoscópica tornou-se um dos principais métodos para tratar tumores malignos hepáticos e tem sido amplamente realizada nos últimos anos. Com as vantagens de menor sangramento intraoperatório, menos dor pós-operatória, baixa incidência de complicações pós-operatórias, internações hospitalares curtas, etc., a viabilidade e segurança dessa técnica foram confirmadas e levaram ao seu uso extensivo na clínica5. Makuuchi et al.6 propuseram hepatectomia anatômica de acordo com as características anatômicas do fígado. A hepatectomia anatômica remove completamente o tumor e preserva o tecido hepático normal, o que evita o congestionamento residual do fígado pós-operatório e reduz a ocorrência de fístula biliar. É a melhor escolha para hepatectomia no tratamento do câncer de fígado7. A principal diferença entre hepatectomia anatômica e hepatectomia não anatômica está no escopo da ressecção. Teoricamente, a hepatectomia anatômica baseada no segmento hepático pode reduzir melhor o risco de recidiva, mas os requisitos de operação são maiores7. Nos últimos anos, com uma melhor compreensão da anatomia hepática e a aplicação da tecnologia de navegação de ultrassom e fluorescência de ICG em cirurgia laparoscópica, a hepatectomia anatômica laparoscópica é agora realizada em hospitais de todo o mundo. A ressecção tem sido realizada em diversos segmentos e até subsegmentos, incluindo hepatectomia do lobo médio laparoscópico, hepatectomia posterior direita, hepatectomia do lobo lateral esquerdo, hepatectomia S7+8, hepatectomia do segmento dorsal S8, etc.9,10,11. As metástases hepáticas do paciente aqui apresentadas apresentaram uma lesão localizada nas partes S5 e S6. Então, a solução foi rastrear o pediculo hepático de S5 e S6, que foi considerado como uma ressecção de tecido parenchyma intraháptica. Enquanto isso, foi feita uma ampla margem incisal (>1 cm). O principal pediculo hepático posterior (PP) e tronco anterior (AT) foram reservados, e o ramo de pediculos que abastece o tumor foi dissecado.
As vantagens da ressecção hepática anatômica laparoscópica foram gradualmente confirmadas nos últimos anos. A razão para a redução da hemorragia intraoperatória é que o fluxo sanguíneo hepático do fígado pré-ressecado é tratado preferencialmente. Isso é propício para o controle do sangramento no processo de ressecção hepática. Fazer uma linha isquêmica ajuda a encontrar um nível anatômico normal e reduzir o sangramento12. Existem muitos métodos para reduzir o sangramento durante a hepatectomia. Por um lado, a baixa pressão venosa central durante a hepatectomia pode efetivamente reduzir o sangramento venoso13. Por outro lado, o bloqueio do primeiro portal hepático (método Pringle) tem um efeito significativo na redução da hemorragia durante a hepatectomia. Este método é simples, eficaz e seguro para pacientes com cirrose hepática14. Ao mesmo tempo, o uso de alguns dispositivos hemostáticos avançados durante a aspiração cirúrgica ultrassônica e eletrocoagulação bipolar desempenha um papel muito importante na redução da hemostase intraoperatória, mas estes não podem ser popularizados em instituições médicas primárias por causa de seu alto preço.
O passo chave da nossa operação é usar o método Pringle, seguido pelo uso do cateter de lúmen único para bloquear intermitentemente o porta hepatis ou pediculo hepático, e, em seguida, usar o bisturi harmônico para esmagar o tecido de parenchyma hepático, pouco a pouco, juntamente com a coagulação do ponto de sangramento com a eletrocoagulação do monopólio ao mesmo tempo. Este método pode melhorar a segurança e a viabilidade da hepatectomia anatômica laparoscópica. O dispositivo hemostático é simples e fácil, por isso é mais adequado para uso e promoção em instituições médicas com instalações básicas.
Apesar de sua simplicidade e facilidade de uso, o dispositivo hemostático também tem suas limitações. Por exemplo, o bisturi hemostático não é um equipamento hemostático avançado, e é difícil garantir efeito hemostático suficiente em hepatectomia complexa. No entanto, na fase inicial da hepatectomia laparoscópica, podemos utilizar esse conjunto de equipamentos quando a operação não pode ser realizada devido à falta de equipamentos hemostáticos avançados e, em seguida, gradualmente acumular experiência e combinar o uso de equipamentos hemostáticos avançados para realizar cirurgias mais difíceis.
A hepatectomia anatômica laparoscópica é uma operação difícil, mas podemos usar este dispositivo simples de forma inovadora para reduzir a incidência de sangramento e vazamento de bilia e melhorar a segurança e a viabilidade da hepatectomia anatômica laparoscópica.
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Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse ou laços financeiros para divulgar.
Acknowledgments
Este trabalho foi apoiado por subsídios do Projeto de Ciência e Tecnologia da Cidade de Guangzhou (202102010090).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery,LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulation | KANGJI MEDICAL | / | |
| single lumen ureter | WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD. | 12F |
References
- Hess, K. R., et al.
- van de Velde, C. J., et al. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. European Journal of Cancer. 50 (1), 1-34 (2014).
- Adams, R. B., et al. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement[J]. HPB. 15 (2), 91-103 (2013).
- Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstetrics and Gynecology. 78 (5), Pt 2 956-958 (1991).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S.
- Agrawal, S., Belghiti, J. Oncologic resection for malignant tumors of the liver. Annals of Surgery. 253 (4), 656-665 (2011).
- Wakabayashi, T., et al. Laparoscopic repeat liver resection after open liver resection: A comparative study from a single-centre. Journal of Minimal Access Surgery. 16 (1), 59-65 (2020).
- Berardi, G., et al. Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: description of technique and short-term results. Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).
- Cho, J. Y., Han, H. S., Yoon, Y. S., Shin, S. H. Feasibility of laparoscopic liver resection for tumors located in the posterosuperior segments of the liver, with a special reference to overcoming current limitations on tumor location. Surgery. 144 (1), 32-38 (2008).
- Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach. Journal of the American College of Surgeons. 230 (3), 13-20 (2020).
- Ryu, T., et al. Perioperative and oncological outcomes of laparoscopic anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma introduced gradually in a single center. Surgical Endoscopy. 32 (2), 790-798 (2018).
- Makabe, K., et al. Efficacy of occlusion of hepatic artery and risk of carbon dioxide gas embolism during laparoscopic hepatectomy in a pig model. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (8), 592-598 (2014).
- Miyagi, S., et al. Pure laparoscopic hepatectomy combined with a pure laparoscopic pringle maneuver in patients with severe cirrhosis. Case Reports in Gastroenterology. 9 (1), 101-105 (2015).
