Summary
Полноценные гемостатические устройства необходимы для лапароскопической гепатэктомии. Однако эти приборы не обобщены в базовых медицинских организациях. Поэтому в этой статье показан набор простых и легких гемостатических устройств, которые могут облегчить выполнение лапароскопической гепатэктомии.
Abstract
Лапароскопическая гепатэктомия считается обычным методом лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний печени, поскольку является малоинвазивным методом. Несмотря на свой неинвазивный аспект, кровотечения и утечки желчи возникают при резекции ткани паренхимы печени во время операции или в послеоперационный период, что свидетельствует о необходимости использования полноценных гемостатических аппаратов, таких как ультразвуковая хирургическая аспирация, биполярная электрокоагуляция и др. Отсутствие этих полноценных гемостатических аппаратов не позволяет лапароскопической гепатэктомии стать генерализованной процедурой в базовых медицинских организациях. Ввиду ситуации, упомянутой выше, в этом протоколе разработан набор простых и легких гемостатических устройств, который включает в себя гармонический скальпель, монопольную электрокоагуляцию и катетер с одним просветом для инновационного выполнения резекции паренхимной ткани печени. Прежде всего, porta hepatis или печеночная ножка периодически закупоривается однопросветным катетером с последующим зажимом в течение 15 мин и отпусканием в течение 5 мин. Впоследствии, используя гармонический скальпель, пережатие и дробление печени делают, чтобы отрезать ткань паренхимы печени и выявить внутрипеченочные артерии, вены и желчные протоки. Наконец, кровоточащие пятна коагулируются с помощью монопольной электрокоагуляции в каждом месте. Внутрипеченочные трубопроводные структуры затем видны с помощью этих методов, которые могут легко остановить кровотечение, снизить частоту утечки желчи и повысить безопасность и осуществимость лапароскопической гепатэктомии. Поэтому простые и легкие гемостатические аппараты, показанные здесь, подходят для проведения процедур в первичных медицинских учреждениях.
Introduction
Гепатоцеллюлярная карцинома является одной из самых распространенных злокачественных опухолей пищеварительной системы. По различным первичным участкам его можно разделить на первичную гепатоцеллюлярную карциному и вторичный рак печени. Клетки могут метастазировать из первичных опухолей из органов вне печени в печень различными способами, что приводит к карциноме в печени. Сообщалось, что более 50% метастатических клеток в печени происходят от колоректального рака, в то время как другие - от опухолей молочной железы, поджелудочной железы, легких и желудка и т. Д.1. В последние годы доступно множество методов лечения вторичного рака печени, включая систематическую химиотерапию, интервенционную терапию, молекулярную таргетную терапию, хирургию и т. Д.2. Тем не менее, радикальная резекция по-прежнему является наиболее эффективным лечением, потому что она может полностью удалить рак3.
С быстрым развитием лапароскопической технологии лапароскопическая анатомическая гепатэктомия постепенно признается хирургами, но до сих пор не проводится широко, особенно в первичных медицинских учреждениях. Одной из причин является потребность в полноценных гемостатических устройствах. Они необходимы для снижения рисков кровотечения и утечки желчи в процессе эксплуатации. Здесь мы представляем набор простого и легкого гемостатического оборудования, включая однопросветный катетер, гармонический скальпель и монопольную электрокоагуляцию, для выполнения лапароскопической гепатэктомии. Для этого сначала porta hepatis периодически закупоривается с помощью катетера с одним просветом. Затем ткань паренхимы печени резецируется с помощью гармонического скальпеля. Кровоточащие пятна коагулируются монопольной электрокоагуляцией точка-точка. Это простое и легкое гемостатическое оборудование использует односветный катетер для выполнения маневра прингла и использует гемостаз гармонического скальпеля и монопольную электрокоагуляцию. Оборудование можно легко найти в больницах, тем самым обеспечивая дополнительную легкость для выполнения лапароскопии или обучения. Таким образом, эти простые и легкие гемостатические аппараты подходят для проведения процедур в первичных медицинских учреждениях.
В этом исследовании пациентом был 67-летний мужчина с диагнозом умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки, метастазирующая в печень. Радикальная резекция рака сигмовидной кишки была выполнена в январе 2021 года. Патологические результаты представляли собой умеренно дифференцированную аденокарциному со стадией TNM pT4aN2aM1. Химиотерапия FOLFOX была назначена четыре раза после операции. После этого состояние организма пациента было признано пригодным для выполнения лапароскопической анатомической гепатэктомии для полного удаления поражения метастазами в печень. Степень функции печени Чайлда-Пью была степенью А. Для теста функции резерва печени R15 в тесте клиренса ICG составил 1,6% (<10%). КТ показала опухоль размером 57 мм х 68 мм х 76 мм через дорсальную часть S5 и вентральную часть S6 печени; трехмерная модель реконструкции показана на рисунке 1.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Операция является рутинной и получила одобрение этики. Одобрение для быстрого рассмотрения Комитетом по этике клинических исследований и применения Второй аффилированной больницы Медицинского университета Гуанчжоу: Проект обзора этики научных исследований «Применение простых и легких гемостатических устройств в лапароскопической гепатэктомии» (номер приема: 2022-hg-ks-02) был одобрен комитетом по этике клинических исследований и применения Второй аффилированной больницы Медицинского университета Гуанчжоу. Его содержание и методы исследования соответствуют нормам и требованиям медицинской этики.
1. Предоперационная подготовка, оперативное положение и анестезия
- Попросите пациента придерживаться жидкой диеты за 1 день до хирургической операции, а затем воздерживаться от употребления пищи и питьевой воды по крайней мере за 8 часов до операции.
- Поместите пациента в положение лежа на спине и на 30° в обратном положении Тренделенбурга, мягко наклоненное влево. Главный хирург оперирует с правой стороны пациента.
- Выполняют эндотрахеальную интубацию и дают общую анестезию. Судите об анестезирующем эффекте в соответствии с постанестезионными и интраоперационными состояниями пациента, такими как полный блок анестезии, отсутствие дополнительных препаратов во время операции и стабильные жизненные показатели.
2. Хирургическая техника
- Применяют прямую пункцию для установления пневмоперитонеума при лапароскопии. Поместите пять троакаров в следующие позиции: смотровое отверстие в подпупочковой области 12 мм троакар, правая передняя подмышечная линия 5 мм троакар, правая среднекристальная линия под реберным краем 10 мм троакар, вентральная средняя линия 10 мм и 5 мм троакар (см. Рисунок 2).
- Соберите следующие гемостатические устройства: гармонический скальпель, монопольную электрокоагуляцию и однопросветный катетер, которые будут инновационно использоваться в резекции ткани паренхимы печени (см. Рисунок 3).
- Выполните маневр Pringle. Для этого выполните следующие действия.
- Закупорите первую porta hepatis с перерывами с помощью катетера с одним просветом. Зажмите просветный катетер гемостатическим зажимом на 15 мин, затем отпустите на 5 мин.
- Когда требуется отпустить, используйте гармонический скальпель, чтобы отрезать зажим и вынуть зажим, чтобы восстановить кровоснабжение первого порта гепатита (см. Рисунок 4).
- Отделите печеночные ножки, снабжающие опухоль. Резекция и деление их по одному с помощью гармонического скальпеля (см. рисунок 5).
- Наблюдают линию ишемии на поверхности печени, которая становится видимой после резекции печеночных ножек. Используйте крючок, чтобы отметить это (см. рисунок 6).
- Резекция ткани паренхимы печени с помощью гармонического скальпеля с зажатием и дроблением печени понемногу. Понаблюдайте за внутренней печеночной артерией, веной и желчным протоком, которые теперь видны. Резекция и разделение этих трубопроводных конструкций (см. рисунок 7).
- Как только кровотечение появляется, свертывайте кровоточащие пятна на поверхности рассечения печени немедленно, используя точечную монопольную электрокоагуляцию (см. Рисунок 8).
- Используйте правую заднюю печеночную ножку в качестве указателя для внутрипеченочной резекции ткани паренхимы. Зарезервируйте основную заднюю печеночную ножку (PP) и рассекните ветвь ножек (PPa), снабжающую опухоль (см. Рисунок 9).
- Чтобы завершить операцию, промойте поверхность печени, чтобы можно было увидеть, есть ли еще кровоточащие пятна. Остановить кровотечение на поверхности рассечения печени и удалить образец опухоли из брюшной полости (см. Рисунок 10).
ПРИМЕЧАНИЕ: Результатом парафиновой патологии опухоли стала метастатическая аденокарцинома, которая показана на рисунке 11.
3. Послеоперационное сестринское дело
- Выполните мониторинг ЭКГ после операции. Рассчитайте общий приток и отток за 24 ч и наблюдайте за объемом мочи.
ПРИМЕЧАНИЕ: Общий объем регидратации пациента (антибиотик, аминокислота, витамин, электролит и т.д.) составил 1 750 мл через 10,5 ч после операции (после операции до 7:00 утра следующего дня). Общая жидкостная экскреция пациента через 10,5 ч после операции составила 1 900 мл, включая 1 700 мл мочи и 200 мл дренажа. - В первый день после операции дайте пациенту жидкую диету и проинструктируйте пациента перевернуться и заниматься спортом в постели, например, переворачиваться, похлопывать по спине, двигать ногами и другие упражнения, которыми в основном руководят медсестры.
- На 2 день после операции помогите пациенту встать с постели и выполнять повседневные действия.
- На 3 день после операции направляйте пациента на прогулку по коридору и постепенно увеличивайте объем активности в сочетании с восстановлением состояния больного. Осуществлять психологическое вмешательство в соответствии с ситуацией пациента для улучшения плохого настроения пациента.
- Наконец, в соответствии с дренажным потоком пациента, удалите дренажную трубку. При этом дренажную трубку удаляли на7-й день после операции, когда дренажный поток составлял 50 мл.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Операция была завершена в течение 2,5 ч, а объем интраоперационного кровотечения составил 100 мл без переливания крови. Кратковременных осложнений не было, и пациент был выписан из больницы на8-й день после операции. Уровень канцероэмбрионального антигена (CEA) после операции снизился до 110,64 мкг/л с предоперационного уровня 1058,69 мкг/л (рисунок 12). Через два месяца после операции пациент вернулся в больницу для продолжения химиотерапевтического лечения (схема химиотерапии была mFOLFOX6). Режим химиотерапии проводили по результату опухолевой патологии, который показан на рисунке 11. КТ-исследование, выполненное при возвращении пациента в больницу для повторного обследования, сравнивалось с КТ-исследованием, выполненным до операции. Признаков повторного роста опухоли не наблюдалось. Для получения дополнительной информации см. Рисунок 13.
Рисунок 1: 3D-цифровая визуализация опухоли печени. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Положение троакара показано на поверхности тела. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Гемостатические устройства: катетер с одним люменом, гармонический скальпель и монопольная электрокоагуляция. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Маневр Pringle, выполненный однопросветным катетером. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Перевязка первой печеночной ножки S5. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Область резекции, отмеченная линией ишемии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 7: Резекция ткани паренхимы гармоническим скальпелем. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 8: Монопольная электрокоагуляция для остановки кровотечения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 9: Удачное появление правой задней печеночной ножки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 10: Поверхность рассечения печени на последнем этапе операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 11: Результаты опухолевой патологии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 12: Уровни предоперационного и послеоперационного канцероэмбрионального антигена (CEA). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 13: КТ-исследование, выполненное при возвращении пациента в больницу для повторного обследования, по сравнению с КТ-исследованием, выполненным до операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Гепатэктомия является одним из наиболее важных методов лечения пациентов с первичным раком печени и вторичным раком печени. В 1991 году Райх и др. применили лапароскопию для удаления доброкачественных опухолей печени и завершили первую в мире лапароскопическую гепатэктомию4. После многих лет быстрого развития и продвижения лапароскопическая гепатэктомия стала одним из основных методов лечения злокачественных опухолей печени и широко проводится в последние годы. Благодаря преимуществам меньшего интраоперационного кровотечения, меньшей послеоперационной боли, низкой частоты послеоперационных осложнений, короткого пребывания в стационаре и т.д., целесообразность и безопасность этой методики были подтверждены и привели к ее широкому использованию в клинической практике5. Makuuchi et al.6 предложили анатомическую гепатэктомию в соответствии с анатомическими характеристиками печени. Анатомическая гепатэктомия удаляет опухоль полностью и сохраняет нормальную ткань печени, что позволяет избежать послеоперационного остаточного застоя печени и уменьшает возникновение билиарного свища. Это лучший выбор для гепатэктомии при лечении рака печени7. Основное различие между анатомической гепатэктомией и неанатомической гепатэктомией заключается в объеме резекции. Теоретически анатомическая гепатэктомия на основе сегмента печени может лучше снизить риск рецидива, но требования к операции выше7. В последние годы, с лучшим пониманием анатомии печени и применением ультразвуковой и флуоресцентной навигационной технологии ICG в лапароскопической хирургии, лапароскопическая анатомическая гепатэктомия теперь проводится в больницах по всему миру. Резекция проводилась в различных сегментах и даже подсегментах, включая лапароскопическую гепатэктомию средней доли, гепатэктомию правой задней доли, гепатэктомию левой боковой доли, гепатэктомию S7 +8, гепатэктомию дорсального сегмента S8 и т.д. 9,10,11. Метастазы в печень пациента, представленные здесь, показали поражение, расположенное через части S5 и S6. Так, решение состояло в том, чтобы проследить печеночную ножку S5 и S6, которая рассматривалась как указатель внутрипеченочной резекции ткани паренхимы. Тем временем был сделан широкий резцовый край (>1 см). Основная задняя печеночная ножка (PP) и передний ствол (AT) были зарезервированы, а ветвь ножек, снабжающих опухоль, была рассечена.
Преимущества лапароскопической анатомической резекции печени постепенно подтверждаются в последние годы. Причина уменьшения интраоперационного кровотечения заключается в том, что печеночный кровоток предварительно резецированной печени лечится преимущественно. Это способствует контролю кровотечений в процессе резекции печени. Создание ишемической линии помогает найти нормальный анатомический уровень и уменьшить кровотечение12. Существует множество методов уменьшения кровотечения при гепатэктомии. С одной стороны, низкое центральное венозное давление во время гепатэктомии может эффективно уменьшить венозное кровотечение13. С другой стороны, блокирование первого печеночного портала (метод Прингла) оказывает значительное влияние на уменьшение кровотечения при гепатэктомии. Этот метод прост, эффективен и безопасен для пациентов с циррозом печени14. В то же время использование некоторых передовых гемостатических аппаратов при ультразвуковой хирургической аспирации и биполярной электрокоагуляции играет очень важную роль в снижении интраоперационного гемостаза, но они не могут быть популяризированы в первичных медицинских учреждениях из-за их высокой цены.
Ключевым этапом нашей операции является использование метода Прингла, за которым следует использование однопросветного катетера для периодического блокирования porta hepatis или печеночной ножки, а затем использование гармонического скальпеля для дробления ткани паренхимы печени, шаг за шагом, вместе с коагуляцией точки кровотечения с монопольной электрокоагуляцией одновременно. Этот метод может повысить безопасность и осуществимость лапароскопической анатомической гепатэктомии. Гемостатический аппарат прост и легок, поэтому больше подходит для использования и продвижения в медицинских учреждениях с базовыми удобствами.
Несмотря на свою простоту и удобство использования, гемостатическое устройство также имеет свои ограничения. Например, гемостатический скальпель не является усовершенствованным гемостатическим оборудованием, и обеспечить достаточный гемостатический эффект при комплексной гепатэктомии сложно. Однако на ранней стадии лапароскопической гепатэктомии мы можем использовать этот комплект оборудования, когда операция не может быть проведена из-за отсутствия передового гемостатического оборудования, а затем постепенно накапливать опыт и совмещать использование передового гемостатического оборудования для проведения более сложной операции.
Лапароскопическая анатомическая гепатэктомия является сложной операцией, но мы можем использовать это простое устройство инновационно для снижения частоты кровотечений и утечки желчи и повышения безопасности и осуществимости лапароскопической анатомической гепатэктомии.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы не имеют конфликта интересов или финансовых связей для раскрытия.
Acknowledgments
Эта работа была поддержана грантами Научно-технического проекта города Гуанчжоу (202102010090).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery,LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulation | KANGJI MEDICAL | / | |
| single lumen ureter | WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD. | 12F |
References
- Hess, K. R., et al.
- van de Velde, C. J., et al. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. European Journal of Cancer. 50 (1), 1-34 (2014).
- Adams, R. B., et al. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement[J]. HPB. 15 (2), 91-103 (2013).
- Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstetrics and Gynecology. 78 (5), Pt 2 956-958 (1991).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S.
- Agrawal, S., Belghiti, J. Oncologic resection for malignant tumors of the liver. Annals of Surgery. 253 (4), 656-665 (2011).
- Wakabayashi, T., et al. Laparoscopic repeat liver resection after open liver resection: A comparative study from a single-centre. Journal of Minimal Access Surgery. 16 (1), 59-65 (2020).
- Berardi, G., et al. Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: description of technique and short-term results. Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).
- Cho, J. Y., Han, H. S., Yoon, Y. S., Shin, S. H. Feasibility of laparoscopic liver resection for tumors located in the posterosuperior segments of the liver, with a special reference to overcoming current limitations on tumor location. Surgery. 144 (1), 32-38 (2008).
- Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach. Journal of the American College of Surgeons. 230 (3), 13-20 (2020).
- Ryu, T., et al. Perioperative and oncological outcomes of laparoscopic anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma introduced gradually in a single center. Surgical Endoscopy. 32 (2), 790-798 (2018).
- Makabe, K., et al. Efficacy of occlusion of hepatic artery and risk of carbon dioxide gas embolism during laparoscopic hepatectomy in a pig model. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (8), 592-598 (2014).
- Miyagi, S., et al. Pure laparoscopic hepatectomy combined with a pure laparoscopic pringle maneuver in patients with severe cirrhosis. Case Reports in Gastroenterology. 9 (1), 101-105 (2015).
