Summary
非接触式隔离程序可能会阻止原发性肿瘤的癌细胞扩散。然而，到目前为止，这些技术尚未在腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中被广泛接受。我们在此介绍原 位 非接触式分离LPD，部分切除和重建肠系膜上静脉（SMV）用于新辅助治疗后的胰腺癌。
Abstract
腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）是目前胰腺头恶性肿瘤的标准根治性手术。由于腹腔镜切除和重建技术复杂，局部晚期胰腺头癌患者在新辅助治疗后难以进行LPD。我们的团队使用 原位 非接触式隔离技术启动LPD。这种改进的无接触分离技术的创新和优化强调在通过结肠下肠系膜入路评估可切除性之前探索肠系膜上静脉 （SMV）的远端和肠系膜上动脉（SMA）的左侧，这是一种理想的探索方法。之后，我们使用SMA方法的中前和左后路切断胰头的血流，使肿瘤完整地分离出来，然后移动并解剖肿瘤。这是一个符合无肿瘤手术原理的过程。本文旨在证明使用 原位 非接触隔离技术进行LPD的可行性和安全性，该技术可能会提高R0切除率。这是一个肿瘤学上理想的手术过程。
Introduction
胰十二指肠切除术（PD）是胰十二指肠区域癌症的标准外科手术。Kocher 操作广泛用于常规 PD 期间十二指肠和胰腺头的有效暴露。手术过程中胰十二指肠区域的动员和挤压可能在周围血管结扎之前引起肿瘤细胞转移1。最近的一项研究表明，由于外科医生对肿瘤区域的处理和挤压，肿瘤细胞有可能被挤压到门静脉（PV）中，这可能会进一步增加手术后肝转移的风险2。
随着生物医学技术的发展，科学家可以检测实体肿瘤细胞（包括胰腺癌细胞）作为循环肿瘤细胞（CTC）扩散到血管中的扩散3，4。
已用于结肠癌的非接触式隔离程序可能会阻止癌细胞（例如循环肿瘤细胞）从原发肿瘤中扩散5。一些研究报告了在剖腹胰十二指肠切除术6，7 期间使用非接触式隔离技术治疗胰头癌。该手术的概念是，外科医生在结扎和解剖胰头周围的血管（动脉和静脉）之前不会触摸十二指肠和胰头区域（包括肿瘤）。
LPD 中已有非接触式分离技术用于胰十二指肠区肿瘤的报道8.本文提出了一种改良的原位非接触隔离LPD，在新辅助治疗后对胰腺癌进行部分切除和重建SMV，首先解剖所有流入动脉，以足够的边缘横断受累静脉，原位切除肿瘤，并整体取出标本。
这种方法的目标和优点是确保所有步骤都遵循无接触的肿瘤学原理，以降低肿瘤细胞转移的风险。开发和使用该技术背后的基本原理是，肿瘤应在最后阶段动员，包括在肿瘤流入动脉和流出静脉闭塞后原位切除肿瘤和整体取出标本。然而，由于当外科医生决定是否使用这种方法时，这种手术需要复杂的切除和重建技术，他们需要估计自己的情况，例如学习曲线、肿瘤类型、血管状况和其他因素。
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Protocol
本研究经广州中医药大学附属第二医院伦理委员会批准。
1. 患者选择
- 建议怀疑患有胰腺导管腺癌 （PDAC） 的患者首先进行造影增强计算机断层扫描 （CT）。然后选择以下患者：新辅助治疗后临界可切除病例，肿瘤消退明显，有根治性切除的可能;同时，可能需要SMV重建。
- 排除以下患者：（1）转移性PDAC;（2）一般情况差，不能耐受大手术的患者;（3）SMA、肝总动脉（CHA）或乳糜泻（CA）的血管受累。
2. 手术技术
- 手术设置
- 将麻醉患者置于完全仰卧位，双腿张开。
- 在无菌暴露期间，确保耻骨上区域充分暴露，以便以后通过 Pfannenstiel 切口取出标本。确保手术外科医生站在右侧，第一助手在左侧，握住腹腔镜的第二助手位于患者的双腿之间。使用5端口技术执行该过程（图1）。
- 气腹形成后，通过脐下12毫米穿刺器引入刚性腹腔镜，并将其他四个穿刺器沿半圆放置。
- 勘探阶段
- 仔细探索腹膜内器官和腹膜表面，以发现意外的胰腺外转移。
- 切除大网膜并通过分割胃结肠韧带打开小囊。
- 结扎亨勒的胃结肠干静脉。探索胰颈和胰腺下缘SMV之间的间隙。
注意：如果涉及SMV的前壁，则胰颈和SMV之间的隧道不容易创建。
- 解剖阶段：
- 结肠肠系膜下方法：对于此方法，请遵循步骤2.3.2-2.3.5。
- 横结肠及其肠系膜抬高后，将整个小肠放在左侧，以利于胰十二指肠区域的暴露。
- 在肠系膜部分之后暴露十二指肠的第二和第三部分。
- 为了重新确认可切除性并活动胰头后部，暴露下腔静脉（IVC），左肾静脉（LRV），乳糜泻躯干，主动脉和SMA（图2）。
- 然后沿着SMV进行解剖以清除右侧的所有组织。为了充分暴露SMV，在确认横结肠没有缺血后，结扎结肠中动脉的根部。
- SMA 方法的左后部：对于此方法，请遵循步骤 2.3.7-2.3.18。
- 将整个小肠放在左侧，以方便暴露和解剖 Treitz 韧带近端的十二指肠远端。
- 用吻合器分隔近端空肠。
- 通过沿空肠动脉追踪来暴露 SMA。
- 放置一根 Fr8 导管悬挂，以包围 SMA 和 SMV 的背侧。
- 将导管拉至右上方，以允许 SMA 在其左前缘的外阴平面上进行 SMA 解剖并将其与胰中腺分离。
- 结扎肿瘤和处死涉及的第一空肠动脉（FJA）。
- 识别第一空肠静脉 （FJV） 和胰十二指肠下静脉 （IPDV），它们是 SMV 背侧的分支。
- 结扎并剖析IPDV。
- 圆周解剖SMA以识别胰十二指肠下动脉（IPDA），该动脉与FJA形成共同的干线或直接来自SMA（图3）。
- 牺牲IPDA。
- 在左侧后入路，解剖 SMA，其起点在 LRV 上方，游离中胰腺。
- 在肿瘤侵入中结肠的情况下，将SMV和SMA通过橡皮筋悬挂，然后从中结肠中取出。
- SMA 方法的结肠上正中-前：对于此方法，请遵循步骤 2.3.20-2.3.34。
- 从上结肠区域开始 SMA 方法。
- 探索胰颈和胰腺下缘SMV之间的间隙。
- 使用吻合器装置将胃分开距离幽门3-5厘米。
- 取出胆囊。
- 将胆总管 （CBD） 划分为常规 PD。对胆管残端进行冷冻病理检查。应用腹腔镜斗牛犬夹暂时遮挡 CBD。
- 解剖肝十二指肠韧带。沿 CHA、肝动脉 （PHA） 和 PV 进行淋巴结切除术。
- 结扎和解剖右胃动脉。
- 在 PHA 从 CHA 分支的点处识别胃十二指肠动脉 （GDA）。
- 双倍结扎或缝合GDA，以尽量减少随后糜烂和出血的机会。
- 用超声波刀横断胰腺颈部。对胰残端进行冷冻病理检查。
- 使用橡皮筋悬挂脾静脉 （PV）。
- 通过向尾缩回横向中结肠、向颅缩 PV、向右缩回 SMV 和向左缩回 SMA 来设置菱形窗口。
- 在 SMA 入路的结肠上正中-前期间，在这个菱形窗口内解剖 SMA 的右侧和背部。
- 从尾侧到头侧切除SMA和CA周围的脂肪和纤维组织。
- 在 PV 下结扎和横断突动脉 （UPA），使标本附着在 PV/SMV 上。
- 结合SMA的中前和左后入路，很容易暴露IPDA的起源或IPDA和FJA的共同躯干。
注意：在此过程中，GDA、UPA 和 IPDA 已完全连接。此外，直到此刻，所有肿瘤动脉流入都被完全阻塞以减少出血。 - 使用腹腔镜斗牛犬夹暂时夹住 PV、脾静脉和 SMV。以足够的边缘横断受累静脉。
- 之后，切断淋巴管并从腹膜后解剖十二指肠。
- 最后，原 位 切除肿瘤 并按照非 接触式2，6，7的肿瘤学原理整体切除。
- 重建阶段
- 用软尺测量静脉缺损的长度。如果缺损超过 3 cm，请考虑使用人工插入移植物。
- 通过使用5-0个prolene缝合线进行从尾部到头部的SMV重建（图4）。
- 用儿童法重建消化道9.
- 端到端，进行单层运行缝合肝空肠吻合术，4-0可吸收缝合。
- 通过内部支架内的导管到粘膜、端对侧胰空肠吻合术进行胰腺吻合术9.
- 侧向胃空肠吻合术后，在吻合口附近放置三个引流管。
- 将标本装袋并通过Pfannenstiel切口取回。
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Representative Results
一名患有上腹痛和消瘦的55岁男性在胰腺的未侧突中被诊断为4.2 cm x 3.1 cm肿瘤，SMV受累超过180°（图5）。患者既往健康，体重指数相对正常（19.47 kg/m2）。术前造影剂增强CT扫描未发现远处转移。进行内镜超声引导下细针抽吸（EUS-FNA）以获得腺癌的病理诊断。作为新辅助化疗，对该患者进行了8个周期的改良FOLFIRINO（mFOLFIRINOX）方案（氟尿嘧啶2，400 mg / m 2，伊立替康135 mg / m 2，奥沙利铂68 mg /m 2）。药物有效缓解了症状，碳水化合物抗原199（CA 199）从857.1U/mL下降到109.4U/mL，而肿瘤的最大直径从4.2厘米缩小到3.5厘米（图6）。此外，对比增强CT扫描显示SMA周围的肿瘤消退。
总手术时间为450分钟，失血量为150毫升。患者术后病程平安，术后第14天出 院。术后第3天引流液（POD）中的淀粉酶水平为57 U / L。排水管在 POD 7 上被移除。组织病理学检查显示中度低分化导管腺癌。切除边缘为显微镜下根治性（R0），20个淋巴结均未受累。
图1：穿刺器的位置。使用 5 端口技术。 将患者置于仰卧位，双腿张开。 请点击此处查看此图的大图。
图 2：暴露 IVC、LRV、乳糜泻躯干、主动脉和 SMA，以重新确认可切除性并活动胰头后部。 IVC：下腔静脉，LRV：左肾静脉，SMA：肠系膜上动脉 请点击此处查看此图的大图。
图 3：圆周剖析 SMA 以识别直接由 SMA 产生的 IPDA。 IPDA：胰十二指肠下动脉，SMA：肠系膜上动脉 请点击此处查看此图的大图。
图 4：使用人工插入移植物从尾部到头部进行的 SMV 重建。 IVC：下腔静脉，PV：门静脉，SMA：肠系膜上动脉，SMV：肠系膜上静脉 请点击此处查看此图的大图。
图 5：3D 重建的血管图像显示了 SMV 参与超过 180° 的质量。 PV：门静脉，SMA：肠系膜上动脉，SMV：肠系膜上动脉 请点击此处查看此图的大图。
图6：显示胰腺未接生过程中的肿块的图像。 新辅助化疗后，肿瘤最大直径从（A）4.2厘米减小到（B）3.5厘米。 请点击此处查看此图的大图。
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Discussion
PDAC是最致命的恶性疾病之一。尽管总体 5 年生存率仍然不尽如人意，但到目前为止，手术仍然是唯一的治疗方法10.根据美国国家综合癌症网络（NCCN）和国际胰腺癌研究小组（ISGPS）的说法，诊断为PDAC的患者应被定义为临界可切除病例，而门静脉-肠系膜上静脉可疑受累，为了提高R0切除率，建议这些队列实施同步静脉切除术11，12.在这种情况下，与可切除病例相比，临界可切除病例可以获得相似的围手术期和生存结果。腹腔镜胰十二指肠切除术被认为是一种极其复杂和复杂的手术，据报道，随着近年来腹腔镜技术和仪器的快速发展，它是安全可行的13，14，15。
静脉切除和重建比传统的LPD更复杂，更具挑战性，因此PDAC新辅助化疗后患者进行人工血管移植重建LPD是最复杂的根治性手术之一。本研究提供了一种新型原 位 非接触式隔离LPD，部分切除和重建SMV，可能发展成为边缘可切除胰腺癌患者的标准化，可重复和肿瘤学有效的程序。
这种改进的非接触分离技术强调探索SMV的远端部分和横结肠下方的SMA左侧以评估可切除性，这是一种理想的探索方法。为了最大限度地遵守非接触式肿瘤学原则，在结扎和解剖该区域周围的血管之前，不应动员胰十二指肠区域，包括肿瘤。结合SMA的正中前路和左后路，首要任务是解剖所有肿瘤动脉流入以减少术中出血。下一步是横断静脉流出，包括具有足够边缘的受累静脉。最后， 原位 切除肿瘤，并将标本 整体取出。
这种方法的目标和优点是确保所有步骤都遵循无接触的肿瘤学原理，以降低肿瘤细胞转移的风险。开发和使用该技术背后的基本原理是，肿瘤应在最后阶段动员，包括在肿瘤流入动脉和流出静脉闭塞后原位切除肿瘤和整体取出标本。
由于复杂的切除和重建技术，该手术只能由具有开放和腹腔镜胰腺手术技能的高容量中心经验丰富的外科团队进行。而且手术程序对手术团队的配合、手术技能、解剖认知都有很高的要求。新辅助化疗也可能同时增加手术难度。除此之外，由于上述原因，具有大量患者的随机临床试验难以设计和完成。因此，很难建立该技术围手术期和生存结果的高水平证据。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
作者没有承认。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Absorbable hemostat | ETHICON, LLC | 2 in x 4 in | |
| Artificial Interposition Graft | W.L.Gore & Associates, Inc. | IRTH084040W | |
| Drainage tube | Aiyuan | 424280 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| Energy Platform | COVIDIEN ForceTriad Energy Platform | T2131469EX | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic forceps | Gimmi | ||
| Laparoscopic right angle forceps | KARL STORZ | ||
| Laparoscopic scissors | AESCULAP | ||
| Latex T-shape Catheter | ZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD. | 24Fr | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| PDSII | Ethicon, LLC | W9109 | |
| PROLENE | Ethicon, LLC | W8556 | |
| Trocar | Surgaid | NPCS-100-1-12 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
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