Summary
노터치 격리 절차는 원발성 종양에서 암세포의 전파를 방지할 수 있습니다. 그러나 이러한 기술은 현재 복강경 췌장 십이지장 절제술(LPD)에서 널리 받아들여지지 않습니다. 우리는 여기에서 신보강 요법 후 췌장암에 대한 상부 장간막 정맥(SMV)의 부분 절제 및 재건을 포함하는 현장 노터치 분리 LPD를 제시합니다.
Abstract
복강경 췌십이지장 절제술(LPD)은 현재 췌장두 악성 종양에 대한 표준 근치 수술입니다. 복잡한 복강경 절제술 및 재건술로 인해 선행 요법 후 국소 진행성 췌장두암 환자에게 LPD를 시행하기가 어렵습니다. 우리 팀은 현장 노터치 격리 기술을 사용하여 LPD를 시작합니다. 이 수정된 노터치 격리 기술의 혁신과 최적화는 이상적인 탐색 접근법인 아결장 장간막 접근법에 의한 절제 가능성을 평가하기 전에 상부 장간막 정맥 (SMV)의 원위 부분과 상부 장간막 동맥(SMA)의 좌측을 탐색하는 것을 강조합니다. 그 후, 우리는 SMA의 중앙-전방 및 좌후 접근법을 사용하여 췌장 머리의 혈류를 차단하여 종양을 온전하게 분리한 다음 종양을 이동하고 해부합니다. 종양이 없는 수술 원리에 맞는 과정입니다. 이 기사는 R0 절제율을 높일 수 있는 현장 노터치 격리 기술을 사용하여 LPD를 수행할 수 있는 타당성과 안전성을 입증하는 것을 목표로 합니다. 종양학적으로 이상적인 수술 과정입니다.
Introduction
췌장 십이지장 절제술(PD)은 췌장 십이지장 부위의 암에 대한 표준 수술 절차입니다. Kocher 기동은 기존의 PD 동안 십이지장과 췌장 두의 효율적인 노출에 널리 사용됩니다. 수술 중 췌십이지장 부위의 동원 및 압박은 주변 혈관의 결찰 전에 종양 세포의 전이를 유발할 수 있다1. 최근 연구에 따르면 외과의가 종양 부위를 다루고 압박하기 때문에 종양 세포가 문맥(PV)으로 압착될 가능성이 있으며, 이는 수술 후 간 전이의 위험을 더욱 증가시킬 수 있습니다2.
생물 의학 기술의 발전으로 과학자는 췌장암 세포를 포함한 고형 종양 세포가 순환 종양 세포 (CTC)로 혈관으로 퍼지는 것을 감지 할 수있었습니다 3,4.
대장암에 사용되어 온 노터치 격리 시술은 순환 종양 세포와 같은 암세포가 원발성 종양으로부터 전파되는 것을 막을 수 있다5. 여러 연구에서 개복술 중 췌장 두부암에 대한 노터치 격리 기술의 사용이 보고되었습니다 6,7. 이 절차의 개념은 외과의가 췌장두 주변의 혈관(동맥 및 정맥)을 결찰하고 해부하기 전에 십이지장과 췌장두 영역(종양 포함)을 만지지 않는다는 것입니다.
췌십이지장 영역 신생물8에 대한 LPD에서 노터치 분리 기술이 보고되었습니다. 우리는 여기에서 모든 유입 동맥을 먼저 해부하고, 충분한 여백으로 관련 정맥을 절개하고, 종양을 절제하고, 검체를 제거하는 신보강 요법 후 췌장암에 대한 SMV의 부분 절제 및 재건을 포함하는 수정된 현장 노터치 분리 LPD를 제시합니다.
이 방법의 목표와 장점은 종양 세포의 전이 위험을 줄이기 위해 모든 단계가 No-Touch의 종양 학적 원리를 따르도록하는 것입니다. 이 기술의 개발 및 사용의 근거는 종양 유입 동맥과 유출 정맥이 폐색된 후 종양을 제자리에서 절 제 하고 표본을 일괄 적으로 제거하는 것을 포함하여 최종 단계에서 종양을 동원해야 한다는 것입니다. 그러나 이 절차는 외과의가 이 방법을 사용할지 여부를 결정할 때 복잡한 절제 및 재건 기술이 필요하기 때문에 학습 곡선, 종양 유형, 혈관 상태 및 기타 요인과 같은 자신의 상황을 추정해야 합니다.
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Protocol
이 연구는 광저우 중의과 대학 제 2 부속 병원 윤리위원회의 허가를 받았습니다.
1. 환자 선택
- 췌장두에서 췌관 선암(PDAC)을 앓고 있는 것으로 의심되는 환자에게 먼저 조영증강 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔을 받도록 조언합니다. 그런 다음 다음 환자를 선택하십시오 : 신보강 요법 후 경계선 절제 가능한 경우, 종양이 현저하게 퇴행하고 근치 적 절제의 가능성이 있습니다. 한편, SMV 재건이 잠재적으로 필요합니다.
- 다음 환자를 제외한다: (1) 전이성 PDAC; (2) 대수술을 견딜 수 없는 전신적 상태가 좋지 않은 환자; (3) SMA, 총간동맥(CHA) 또는 셀리악동맥(CA)의 혈관 침범.
2. 수술 기법
- 작동 설정
- 마취 된 환자를 다리를 벌리고 완전히 앙와위 자세로 놓습니다.
- 멸균 박람회 동안 Pfannenstiel 절개에 의한 추후 표본 제거를 위해 치골상 부위가 적절하게 노출되었는지 확인하십시오. 수술자는 오른쪽에, 첫 번째 조수는 왼쪽에, 복강경을 잡은 두 번째 조수는 환자의 다리 사이에 위치해야 합니다. 5포트 기술을 사용하여 절차를 수행합니다(그림 1).
- 복막 폐렴이 생성 된 후, 배꼽 아래 12mm 투관침을 통해 단단한 복강경을 삽입하고 다른 4 개의 투관침을 반원을 따라 배치합니다.
- 탐색 단계
- 예상치 못한 췌장 외 전이를 위해 복강 내 장기와 복막 표면을 꼼꼼하게 탐색하십시오.
- 더 큰 omentum을 절제하고 위산 인대를 분할하여 작은 주머니를 엽니 다.
- Henle의 위장 줄기 정맥을 Ligate. 췌장 아래쪽 가장자리에서 췌장 목과 SMV 사이의 간격을 탐색합니다.
참고: 췌장 경부와 SMV 사이의 터널은 SMV의 전벽이 관련된 경우 쉽게 만들 수 없습니다.
- 해부 단계:
- 아결장 장간막 접근법: 이 접근법의 경우 2.3.2-2.3.5단계를 따르십시오.
- 횡행 결장과 장간막이 두부 상승 한 후, 췌장 십이지장 부위의 노출을 용이하게하기 위해 전체 소장을 왼쪽에 놓습니다.
- 장간막 섹션 뒤에 십이지장의 두 번째와 세 번째 부분을 노출시킵니다.
- 절제 가능성을 재확인하고 췌장두의 후방을 움직이기 위해 하대정맥(IVC), 좌신장정맥(LRV), 체강 몸통, 대동맥 및 SMA를 노출시킵니다(그림 2).
- 그런 다음 SMV를 따라 해부를 수행하여 오른쪽의 모든 조직을 제거합니다. SMV를 완전히 노출시키기 위해서는 횡행 결장에 허혈이 없음을 확인한 후 중간 결장 동맥의 뿌리를 결찰합니다.
- SMA 접근 방식의 왼쪽 후방: 이 방법의 경우 2.3.7-2.3.18단계를 수행합니다.
- Treitz의 인대에 근접한 원위 십이지장의 노출과 해부를 용이하게 하기 위해 전체 소장을 왼쪽에 놓습니다.
- 근위 공장을 스테이플러로 나눕니다.
- 공장 동맥을 따라 추적하여 SMA를 노출시킵니다.
- SMA와 SMV의 등쪽을 둘러싸기 위해 걸기 위한 Fr8 카테터를 놓습니다.
- 카테터를 오른쪽 상단으로 당겨 왼쪽 앞쪽 가장자리의 외래면 평면에서 SMA를 절개하고 중췌장에서 분리할 수 있도록 합니다.
- 종양과 희생에 관여하는 첫 번째 공장 동맥(FJA)을 Ligate합니다.
- SMV의 등쪽에서 가지인 첫 번째 공장 정맥(FJV)과 하부 췌장 십이지장 정맥(IPDV)을 식별합니다.
- IPDV를 합자하고 해부합니다.
- SMA를 원주 방향으로 해부하여 FJA와 공통 몸통을 형성하거나 SMA에서 직접 발생하는 하췌십이지장동맥(IPDA)을 식별합니다(그림 3).
- IPDA를 희생하십시오.
- 왼쪽 후방 접근에서 중췌장이없는 LRV 위의 원점에서 확인되는 SMA를 해부합니다.
- 종양이 중결장을 침범하는 경우 고무 밴드를 통해 SMV와 SMA를 걸고 중결장에서 코어를 뺍니다.
- SMA 접근법의 Supracolic median-anterior: 이 접근법의 경우 2.3.20-2.3.34단계를 따르십시오.
- 위쪽 콜론 영역에서 SMA 접근법을 시작하십시오.
- 췌장 아래쪽 가장자리에서 췌장 목과 SMV 사이의 간격을 탐색합니다.
- 스테이플러 장치를 사용하여 유문에서 3-5cm 떨어진 위를 나눕니다.
- 담낭을 제거하십시오.
- 총담관(CBD)을 기존 PD로 나눕니다. 담관 그루터기에 대한 냉동 병리학 적 검사를하십시오. 복강경 불독 클램프를 적용하여 CBD를 일시적으로 폐색합니다.
- 간 십이지장 인대를 해부하십시오. CHA, 적절한 간동맥(PHA) 및 PV를 따라 림프절 절제술을 수행합니다.
- 오른쪽 위 동맥을 합자하고 해부합니다.
- PHA가 CHA에서 분기되는 지점에서 위십이지장 동맥(GDA)을 식별합니다.
- 후속 침식 및 출혈 가능성을 최소화하기 위해 GDA를 이중으로 결찰하거나 봉합합니다.
- 초음파 칼로 췌장의 목을 Transect하십시오. 췌장 그루터기의 냉동 병리학 적 검사를하십시오.
- 고무 밴드를 사용하여 비장 정맥 (PV)을 매달아 놓습니다.
- 가로 메조 콜론을 꼬리 방향으로, PV를 두개골로, SMV를 오른쪽으로, SMA를 왼쪽으로 후퇴시켜 다이아몬드 모양의 창을 설정합니다.
- SMA 접근법의 supracolic median-anterior 동안,이 다이아몬드 모양의 창 내에서 SMA의 오른쪽과 등쪽 측면을 해부합니다.
- SMA와 CA 주변의 지방과 섬유 조직을 꼬리 쪽에서 두부 쪽으로 절제합니다.
- PV 아래에 uncinate process 동맥(UPA)을 Ligate 및 transect하여 표본을 PV/SMV에 부착합니다.
- SMA에 대한 중앙-전방 및 좌후방 접근 방식과 결합하여 IPDA의 기원 또는 IPDA 및 FJA의 공통 트렁크를 쉽게 노출할 수 있습니다.
참고: 이 절차 동안 GDA, UPA 및 IPDA가 완전히 연결되었습니다. 또한, 출혈을 줄이기 위해 이 순간까지 모든 종양 동맥 유입을 완전히 차단합니다. - 복강경 불독 클램프를 사용하여 일시적으로 clamp PV, 비장 정맥 및 SMV. 충분한 여백으로 관련 정맥을 횡단하십시오.
- 그 후, 림프관을 잘라내고 후복막에서 십이지장을 해부합니다.
- 마지막으로, No-Touch 2,6,7의 종양학적 원리에 따라 종양을 제자리에서 절제하고 일괄적으로 제거합니다.
- 재건 단계
- 부드러운 눈금자로 정맥 결손의 길이를 측정하십시오. 결함이 3cm를 초과하면 인공 삽입 이식편을 사용하는 것이 좋습니다.
- 5-0 프롤렌 봉합사를 사용하여 연속 봉합사를 통해 꼬리에서 두부까지 SMV 재건을 수행합니다(그림 4).
- Child의 방법으로 소화관을 재구성9.
- 4-0 흡수성 봉합사로 단층 실행 봉합 간 공장 절개술을 종단 간으로 수행합니다.
- 내부 스텐트 내에서 duct-to-mucosal, end-to-side pancreaticojejunostomy에 의한 췌장 문합술시행 9.
- 좌우로 위장 문합 후 문합 근처에 3 개의 배수구를 놓습니다.
- 표본을 자루에 넣고 Pfannenstiel 절개를 통해 회수합니다.
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Representative Results
상복부 통증과 마라스무스가 있는 55세 남성은 췌장의 uncinate 과정에서 4.2cm x 3.1cm 종양으로 진단되었으며 SMV는 180° 이상 침범되었습니다(그림 5). 환자는 이전에 건강했고 비교적 정상적인 체질량 지수(19.47kg/m2)를 가졌습니다. 수술 전 조영 증강 CT 스캔에서 원격 전이가 발견되지 않았습니다. 선암의 병리 진단을 획득하기 위해 내시경 초음파 유도 미세 바늘 흡인(EUS-FNA)을 수행했습니다. 이 환자에 대해 선행 화학요법으로 수정된 FOLFIRINOX(mFOLFIRINOX) 요법(플루오로우라실 2,400mg/m2, 이리노테칸 135mg/m2, 옥살리플라틴 68mg/m2)의 8주기를 수행했습니다. 이 약물은 증상을 효과적으로 완화시켰고 탄수화물 항원 199(CA 199)는 857.1U/mL에서 109.4U/mL로 감소한 반면 종양의 최대 직경은 4.2cm에서 3.5cm로 감소했습니다(그림 6). 또한 조영 증강 CT 스캔에서 SMA 주변의 종양이 퇴행하는 것으로 나타났습니다.
총 수술 시간은 450분이었고 150mL의 실혈이 있었습니다. 환자는 수술 후 순조로운 경과를 보였고 수술 후 14일째 되는 날에 퇴원했습니다. 수술 후(POD) 3일 배액액의 아밀라아제 수치는 57U/L였습니다. 배수구는 POD 7에서 제거되었습니다. 조직 병리학은 적당히 분화되지 않은 관 선암종을 나타냈다. 절제면은 현미경으로 근치적(R0)이었고 20개의 림프절 중 어느 것도 침범되지 않았습니다.
그림 1: 투관침의 위치. 5포트 기술을 사용합니다. 환자는 다리를 벌리고 앙와위 자세로 눕습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: IVC, LRV, 체강 몸통, 대동맥 및 SMA를 노출시켜 절제 가능성을 재확인하고 췌장두의 뒤쪽을 동원합니다. IVC: 하대정맥, LRV: 좌신장정맥, SMA: 상장간막동맥 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: SMA에서 직접 발생하는 IPDA를 식별하기 위해 SMA를 원주 방향으로 해부합니다. IPDA: 하췌십이지장동맥, SMA: 상장간막동맥 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 인공 삽입 이식편을 사용하여 꼬리에서 두부까지 수행된 SMV 재구성. IVC: 하대정맥, PV: 문맥, SMA: 상장간막동맥, SMV: 상장간막정맥 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 3D 재구성 용기 이미지는 SMV가 180° 이상 관여한 질량을 보여줍니다. PV: 문맥, SMA: 상장간막동맥, SMV: 상장간막 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 췌장의 uncinate 과정에서의 질량을 보여주는 이미지. 신보강 화학요법 후, 종양 최대 직경은 (A) 4.2 cm에서 (B) 3.5 cm로 감소하였다 . 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
PDAC는 가장 치명적인 악성 질환 중 하나입니다. 전체 5년 생존율이 여전히 만족스럽지 못함에도 불구하고 수술은 지금까지 유일한 치료 방법으로 남아 있습니다10. NCCN(National Comprehensive Cancer Network) 및 ISGPS(International Study Group of Pancreatic Cancer)에 따르면 PDAC로 진단된 환자는 문맥상 장간막 정맥이 의심스럽게 침범되는 동안 경계선 절제 가능한 사례로 정의되어야 하며, R0 절제율을 향상시키기 위해 이러한 코호트는 동기 정맥 절제술을 시행하는 것이 좋습니다11,12. 이 조건에서 경계선 절제 가능한 사례는 절제 가능한 사례와 비교하여 유사한 수술 전후 및 생존 결과를 얻을 수 있습니다. 복강경 췌장 십이지장 절제술은 매우 복잡하고 복잡한 절차로 간주되었지만 최근 몇 년 동안 복강경 기술 및 도구의 급속한 발전으로 안전하고 실현 가능한 것으로 보고되었습니다13,14,15.
정맥 절제술 및 재건술은 기존의 LPD보다 훨씬 더 복잡하고 까다롭기 때문에 PDAC를 사용한 신보강 화학요법 후 환자를 위한 인공 혈관 이식 재건술을 통한 LPD는 가장 복잡한 근치적 수술 중 하나입니다. 이 연구는 경계선 절제 가능한 췌장암 환자를 위한 표준화되고 재현 가능하며 종양학적으로 효과적인 절차로 발전할 수 있는 SMV의 부분 절제 및 재건과 함께 새로운 현장 노터치 격리 LPD를 제공합니다.
이 수정된 노터치 격리 기술은 SMV의 원위 부분과 횡행 결장 아래 SMA의 왼쪽을 탐색하여 절제 가능성을 평가하는 것을 강조하며, 이는 이상적인 탐색 접근 방식입니다. No-Touch 종양학적 원리를 최대한 준수하기 위해서는 종양을 포함한 췌십이지장 부위를 이 부위 주변의 혈관 결찰 및 절개 전에 동원해서는 안 됩니다. SMA에 대한 중앙-전방 및 좌후방 접근법과 결합하여 우선 순위는 수술 중 출혈을 줄이기 위해 모든 종양 동맥 유입을 해부하는 것입니다. 다음 단계는 충분한 여백을 가진 관련 정맥을 포함하여 정맥 유출을 횡절하는 것입니다. 마지막으로 종양을 제자리에서 절제하고 표본을 일괄적으로 제거합니다.
이 방법의 목표와 장점은 종양 세포의 전이 위험을 줄이기 위해 모든 단계가 No-Touch의 종양 학적 원리를 따르도록하는 것입니다. 이 기술의 개발 및 사용의 근거는 종양 유입 동맥과 유출 정맥이 폐색된 후 종양을 제자리에서 절 제 하고 표본을 일괄 적으로 제거하는 것을 포함하여 최종 단계에서 종양을 동원해야 한다는 것입니다.
복잡한 절제 및 재건 기술로 인해이 절차는 개방 및 복강경 췌장 수술 기술을 모두 갖춘 대규모 센터의 숙련 된 수술 팀 만 수행 할 수 있습니다. 또한 수술 절차는 수술 팀의 협력, 수술 기술 및 해부학적 인지에 대한 높은 요구 사항이 있습니다. 선행 화학요법은 또한 동시에 수술의 어려움을 증가시킬 수 있습니다. 그 외에도 더 많은 수의 환자를 대상으로 한 무작위 임상 시험은 위와 같은 이유로 설계하고 달성하기가 어렵습니다. 결과적으로 이 기술의 수술 전후 및 생존 결과에 대한 높은 수준의 증거를 확립하기 어렵습니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
저자는 인정하지 않습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Absorbable hemostat | ETHICON, LLC | 2 in x 4 in | |
| Artificial Interposition Graft | W.L.Gore & Associates, Inc. | IRTH084040W | |
| Drainage tube | Aiyuan | 424280 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| Energy Platform | COVIDIEN ForceTriad Energy Platform | T2131469EX | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic forceps | Gimmi | ||
| Laparoscopic right angle forceps | KARL STORZ | ||
| Laparoscopic scissors | AESCULAP | ||
| Latex T-shape Catheter | ZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD. | 24Fr | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| PDSII | Ethicon, LLC | W9109 | |
| PROLENE | Ethicon, LLC | W8556 | |
| Trocar | Surgaid | NPCS-100-1-12 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
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