Summary
No-Touch isolatieprocedures kunnen de verspreiding van kankercellen van de primaire tumor voorkomen. Deze technieken zijn echter nog niet algemeen geaccepteerd in laparoscopische pancreatoduodenectomie (LPD). We presenteren hierin in-situ No-Touch isolatie LPD met gedeeltelijke resectie en reconstructie van de superieure mesenteriale ader (SMV) voor alvleesklierkanker na neoadjuvante therapie.
Abstract
Laparoscopische pancreatoduodenectomie (LPD) is inmiddels een standaard radicale operatie voor kwaadaardige tumoren van de pancreaskop. Vanwege de complexe laparoscopische resectie- en reconstructietechnieken is het moeilijk om LPD uit te voeren voor patiënten met lokaal gevorderde pancreaskopkanker na neoadjuvante therapie. Ons team initieert LPD met behulp van de in-situ No-Touch isolatietechniek. De innovatie en optimalisatie van deze gemodificeerde No-Touch isolatietechniek benadrukken het verkennen van het distale gedeelte van superieure mesenteriale ader (SMV) en de linkerkant van de superieure mesenteriale slagader (SMA) voorafgaand aan het evalueren van de reseceerbaarheid door subcolonische mesenteriale benadering, wat een ideale verkennende benadering is. Daarna gebruiken we de mediaan-anterieure en links-achterste van SMA-benaderingen om de bloedstroom van de pancreaskop af te snijden om de tumor intact te isoleren en vervolgens de tumor te verplaatsen en te ontleden. Het is een proces dat past bij het chirurgische principe van tumorvrij. Dit artikel is bedoeld om de haalbaarheid en veiligheid aan te tonen van het uitvoeren van LPD met behulp van de in-situ No-Touch isolatietechniek, die de R0-resectiesnelheid zou kunnen verhogen. Het is een oncologisch ideaal operatieproces.
Introduction
Pancreaticoduodenectomie (PD) is een standaard chirurgische procedure voor kanker in het pancreaticoduodenale gebied. De Kocher-manoeuvre wordt veel gebruikt voor de efficiënte blootstelling van de twaalfvingerige darm en de pancreaskop tijdens conventionele PD. De mobilisatie en het knijpen van het pancreaticoduodenale gebied tijdens de operatie kan metastase van de tumorcellen veroorzaken vóór de ligatie van omliggende bloedvaten1. Een recente studie had aangetoond dat de tumorcellen de potentiële mogelijkheid hadden om in de poortader (PV) te worden geperst vanwege de behandeling en het knijpen van het tumorgebied door de chirurgen, wat het risico op levermetastase na operatie verder zou kunnen verhogen2.
Met de ontwikkeling van biomedische technologie kon een wetenschapper de verspreiding van vaste tumorcellen, waaronder alvleesklierkankercellen, in de bloedvaten detecteren als circulerende tumorcellen (CTC)3,4.
No-Touch isolatieprocedures, die zijn gebruikt bij darmkanker, kunnen de verspreiding van kankercellen, zoals circulerende tumorcellen, van de primaire tumor5 voorkomen. Verschillende studies hebben het gebruik van een no-touch isolatietechniek voor pancreaskopkanker gemeld tijdens laparotomie pancreaticoduodenectomie 6,7. Het concept van deze procedure is dat de chirurg de twaalfvingerige darm en het pancreaskopgebied (inclusief de tumor) niet aanraakt voordat hij de bloedvaten (slagaders en aderen) rond de pancreaskop ligeert en ontleedt.
No-Touch isolatietechnieken zijn gemeld in LPD voor pancreaticoduodenaal gebied neoplasma8. We presenteren hierin een gemodificeerde in-situ No-Touch isolatie LPD met gedeeltelijke resectie en reconstructie van SMV voor alvleesklierkanker na neoadjuvante therapie, die eerst alle instroomslagaders ontleedt, de betrokken ader met voldoende marge doorsnijdt, de tumor in-situ reseceert en het specimen en-bloc verwijdert.
Het doel en de voordelen van deze methode zijn om ervoor te zorgen dat alle stappen de oncologische principes van No-Touch volgen om het risico op metastase van de tumorcellen te verminderen. De redenering achter de ontwikkeling en het gebruik van deze techniek is dat de tumor in het laatste stadium moet worden gemobiliseerd, inclusief het reseceren van de tumor in situ en het verwijderen van het monster en bloc nadat tumorinstroomslagaders en uitstroomaders zijn afgesloten. Omdat deze procedure echter complexe resectie- en reconstructietechnieken vereist wanneer chirurgen beslissen of ze deze methode willen gebruiken, moeten ze hun eigen situaties schatten, zoals de leercurve, het tumortype, de vasculaire toestand en andere factoren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze studie werd toegestaan door de ethische commissie van het tweede gelieerde ziekenhuis van de Guangzhou University of Chinese Medicine.
1. Patiëntenselectie
- Adviseer de patiënten die verdacht worden van pancreas ductaal adenocarcinoom (PDAC) in de pancreaskop om eerst een contrastversterkte computertomografie (CT) -scan te maken. Selecteer vervolgens de volgende patiënten: borderline reseceerbare gevallen na neoadjuvante therapie, tumor regresseert aanzienlijk en heeft de mogelijkheid van radicale resectie; ondertussen is SMV-reconstructie mogelijk nodig.
- Sluit de volgende patiënten uit: (1) gemetastaseerde PDAC; (2) patiënten met een slechte algemene toestand die geen grote operaties kunnen verdragen; (3) vasculaire betrokkenheid van SMA, gemeenschappelijke leverslagader (CHA) of coeliakieslagader (CA).
2. Chirurgische techniek
- Operatieve instelling
- Plaats de verdoofde patiënt in een volledig liggende positie, met gespreide benen.
- Zorg er tijdens de steriele expositie voor dat het suprapubische gebied voldoende wordt blootgesteld voor de latere verwijdering van het monster door een Pfannenstiel-incisie. Zorg ervoor dat de operatorchirurg aan de rechterkant staat, de eerste assistent aan de linkerkant en de tweede assistent die de laparoscoop vasthoudt tussen de benen van de patiënt wordt geplaatst. Gebruik de 5-poorts techniek om de procedure uit te voeren (figuur 1).
- Nadat het pneumoperitoneum is gemaakt, introduceert u de stijve laparoscoop door de subnavelstreng 12 mm trocar en plaatst u de andere vier trocars langs een halve cirkel.
- Verkenningsfase
- Verken de intraperitoneale organen en peritoneale oppervlakken nauwgezet voor onverwachte extrapancreatische metastasen.
- Reseceer het grotere omentum en open de kleinere zak door het gastrocolische ligament te delen.
- Ligate Henle's gastrocolische rompader. Verken de opening tussen de alvleesklierhals en SMV aan de onderkant van de alvleesklier.
OPMERKING: De tunnel tussen de pancreashals en SMV kan niet gemakkelijk worden gemaakt als de voorste wand van SMV betrokken is.
- Dissectiefase:
- Subcolonische mesenteriale benadering: Volg voor deze aanpak de stappen 2.3.2-2.3.5.
- Nadat de transversale dikke darm en zijn mesenterium zijn verhoogd cephalad, plaatst u de hele dunne darm aan de linkerkant om de blootstelling van het pancreaticoduodenale gebied te vergemakkelijken.
- Leg het tweede en derde deel van de twaalfvingerige darm bloot na het mesenteriumgedeelte.
- Om de reseceerbaarheid te herbevestigen en de achterste van de pancreaskop te mobiliseren, stelt u de inferieure vena cava (IVC), linker nierader (LRV), coeliakiestam, aorta en SMA bloot (figuur 2).
- Voer vervolgens de dissectie uit langs de SMV om alle weefsels aan de rechterkant te verwijderen. Om de SMV volledig bloot te leggen, ligate de wortel van de middelste colon slagader na bevestiging dat er geen ischemie in de transversale dikke darm.
- Linksachter van de SMA-benadering: Volg voor deze aanpak de stappen 2.3.7-2.3.18.
- Plaats de gehele dunne darm aan de linkerkant om de blootstelling en de dissectie van de distale twaalfvingerige darm proximaal aan het ligament van Treitz te vergemakkelijken.
- Verdeel het proximale jejunum met een nietmachine.
- Leg de SMA bloot door langs de jejunale slagader te traceren.
- Plaats een Fr8-katheter om op te hangen voor het omringen van het dorsale aspect van de SMA en SMV.
- Trek de katheter naar de rechterbovenhoek om SMA-dissectie op het periadventitiale vlak op de voor-linkerrand en de scheiding van de mesopancreas mogelijk te maken.
- Ligate de eerste jejunale slagader (FJA) betrokken bij de tumor en het offer.
- Identificeer de eerste jejunale ader (FJV) en de inferieure pancreaticoduodenale aderen (IPDV), de takken van de dorsale zijde van de SMV.
- Ligate en ontleed de IPDV.
- Ontleed de SMA omtreksom om de inferieure pancreaticoduodenale slagader (IPDA) te identificeren, die ofwel een gemeenschappelijke romp vormt met de FJA of rechtstreeks uit de SMA voortkomt (figuur 3).
- Offer de IPDA op.
- Ontleed aan de linker achterste benadering de SMA, die aan de oorsprong boven de LRV wordt geïdentificeerd, vrij van de mesopancreas.
- In het geval dat de tumor het mesocolon binnendringt, hangt u de SMV en SMA door een elastiekje gevolgd door coring uit het mesocolon.
- Supracolische mediaan-anterieur van SMA-benadering: Volg voor deze aanpak de stappen 2.3.20-2.3.34.
- Start de SMA-aanpak vanuit het bovenste colongebied.
- Verken de opening tussen de alvleesklierhals en SMV aan de onderkant van de alvleesklier.
- Gebruik een nietmachineapparaat om de maag op 3-5 cm afstand van de pylorus te verdelen.
- Verwijder de galblaas.
- Verdeel het gemeenschappelijke galkanaal (CBD) als conventionele PD. Neem een bevroren pathologisch onderzoek van de galwegstomp. Breng de laparoscopische bulldogklemmen aan om de CBD tijdelijk af te sluiten.
- Ontleed het hepatoduodenale ligament. Voer een lymfadenectomie uit langs de CHA, de juiste leverslagader (PHA) en de PV.
- Ligaat en ontleed de rechter maagslagader.
- Identificeer de gastroduodenale slagader (GDA) op het punt waar de PHA zich vertakt van de CHA.
- Tweemaal de GDA ligateren of hechten om de kans op latere erosie en bloeding te minimaliseren.
- Transect de hals van de alvleesklier met een echomes. Neem een bevroren pathologisch onderzoek van de pancreasstomp.
- Sunger de miltader (PV) op met behulp van een elastiekje.
- Stel een ruitvormig venster in door de dwarse mesocolon caudaal, de PV craniaal, de SMV naar rechts en de SMA naar links in te trekken.
- Ontleed tijdens de supracolische mediaan-anterieure van de SMA-benadering de juiste en dorsale aspecten van de SMA binnen dit ruitvormige venster.
- Reseceer de vet- en vezelweefsels rond SMA en CA van de caudale kant naar de cefalische kant.
- Ligate en transect de uncinate process artery (UPA) onder de PV, waardoor het monster aan de PV/SMV blijft vastzitten.
- In combinatie met mediaan-anterieure en links-achterste benaderingen van de SMA, wordt de oorsprong van de IPDA of de gemeenschappelijke stam van de IPDA en FJA gemakkelijk blootgelegd.
OPMERKING: Tijdens deze procedure zijn de GDA, UPA en IPDA volledig geligeerd. Bovendien zijn alle instromen van de tumorslagaders tot dit moment volledig afgesloten om het bloeden te verminderen. - Gebruik laparoscopische bulldogklemmen om de PV, de miltader en de SMV tijdelijk vast te klemmen. Transect de betrokken ader met voldoende marge.
- Snijd daarna de lymfevaten af en ontleed de twaalfvingerige darm van het retroperitoneum.
- Reseceer ten slotte de tumor in situ en verwijder en bloc volgens de oncologische principes van No-Touch 2,6,7.
- Wederopbouwfase
- Meet de lengte van het veneuze defect met een zachte liniaal. Als het defect groter is dan 3 cm, overweeg dan om een kunstmatige tussenpositie-ent te gebruiken.
- Voer SMV-reconstructie uit van caudaal naar cefalisch door continue hechting met behulp van 5-0 proleenhechtingen (figuur 4).
- Reconstrueer het spijsverteringskanaal volgens methode9 van Child.
- Een end-to-side, voer enkellaags lopende hechtende hepaticojejunostomie uit met 4-0 absorbeerbare hechtingen.
- Voer pancreasanastomose uit door duct-to-mucosal, end-to-side pancreaticojejunostomy binnen een interne stent9.
- Na een zij-aan-zij gastrojejunale anastomose, plaats drie drainages in de buurt van de anastomose.
- Zak het monster en haal het op via de Pfannenstiel-incisie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Een 55-jarige man met pijn in de bovenbuik en marasmus werd gediagnosticeerd met een tumor van 4,2 cm x 3,1 cm in het uncinate-proces van de alvleesklier en de SMV was betrokken bij meer dan 180 ° (figuur 5). De patiënt was voorheen gezond en had een relatief normale body mass index (19,47 kg/m2). Op de preoperatieve contrastversterkte CT-scan werd geen metastase op afstand gevonden. Endoscopische echogeleide fijnnaaldaspiratie (EUS-FNA) werd uitgevoerd om de pathologiediagnose van adenocarcinoom te verkrijgen. Acht cycli van gemodificeerd-FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX) regime (fluorouracil 2.400 mg/m 2, irinotecan 135 mg/m 2, oxaliplatine 68 mg/m 2) werden uitgevoerd als neoadjuvante chemotherapie bij deze patiënt. Het medicijn verlichtte de symptomen effectief en koolhydraatantigeen 199 (CA 199) daalde van 857,1 U / ml tot 109,4 U / ml, terwijl de maximale diameter van de tumor kromp van 4,2 cm tot 3,5 cm (figuur 6). Bovendien toonde een contrastversterkte CT-scan aan dat de tumor rond SMA achteruitging.
De totale operatietijd was 450 min met 150 ml bloedverlies. Patiënte had een rustig postoperatief beloop en werd op de 14edag na de operatie ontslagen. Het amylasegehalte in de drainagevloeistof op postoperatieve dag (POD) 3 was 57 U/L. De afvoer werd verwijderd op POD 7. Histopathologie toonde een matig slecht gedifferentieerd ductaal adenocarcinoom. De resectiemarges waren microscopisch radicaal (R0) en geen van de 20 lymfeklieren was betrokken.
Figuur 1: Positie van de trocars. Gebruik de 5-poorts techniek. De patiënt wordt in rugligging geplaatst met gespreide benen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Stel de IVC, LRV, coeliakie trunk, aorta en SMA bloot om de reseceerbaarheid te herbevestigen en de achterste van de pancreaskop te mobiliseren. IVC: Inferieure vena cava, LRV: linker nierader, SMA: superieure mesenteriale slagader Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Ontleed de SMA omtreksom om de IPDA te identificeren, die rechtstreeks uit de SMA voortkomt. IPDA: inferieure pancreaticoduodenale slagader, SMA: superieure mesenteriale slagader Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: SMV-reconstructie uitgevoerd van caudaal naar cefalisch met behulp van een kunstmatige interpositie-ent. IVC: Inferieure vena cava, PV: poortader, SMA: superieure mesenteriale slagader, SMV: superieure mesenteriale ader Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: 3D gereconstrueerde scheepsbeelden tonen de massa met meer dan 180° betrokkenheid van de SMV. PV: poortader, SMA: superieure mesenteriale slagader, SMV: superieur mesenterium Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Afbeelding van de massa in het uncinate proces van de alvleesklier. Na neoadjuvante chemotherapie daalde de maximale diameter van de tumor van (A) 4,2 cm naar (B) 3,5 cm. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
PDAC is een van de meest dodelijke kwaadaardige ziekten. Ondanks het feit dat de totale 5-jaarsoverleving nog steeds onbevredigend is, blijft chirurgie tot nu toe de enige curatieve therapeutische methode10. Volgens het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en de International Study Group of Pancreatic Cancer (ISGPS) moeten patiënten met de diagnose PDAC worden gedefinieerd als borderline reseceerbare gevallen, terwijl de portal-superieure mesenteriale ader verdacht betrokken is, en om de R0-resectiesnelheid te verbeteren, worden deze cohorten aanbevolen om synchrone aderresectie11,12 te implementeren. Onder deze voorwaarde zouden de borderline reseceerbare gevallen vergelijkbare perioperatieve en overlevingsresultaten kunnen krijgen in vergelijking met reseceerbare. Laparoscopische pancreatoduodenectomie, die werd beschouwd als een uiterst gecompliceerde en ingewikkelde procedure, is gemeld als veilig en haalbaar met de snelle ontwikkeling van laparoscopische technieken en instrumenten in de afgelopen jaren13,14,15.
Veneuze resectie en reconstructie zijn nog complexer en uitdagender dan de conventionele LPD, dus LPD met kunstmatige vasculaire transplantaatreconstructie voor de patiënten na neoadjuvante chemotherapie met PDAC is een van de meest gecompliceerde radicale operaties. Deze studie biedt een nieuwe in-situ No-Touch isolatie LPD met gedeeltelijke resectie en reconstructie van SMV, die zich mogelijk kan ontwikkelen tot een gestandaardiseerde, reproduceerbare en oncologisch effectieve procedure voor patiënten met borderline reseceerbare pancreaskanker.
Deze aangepaste No-touch isolatietechniek legt de nadruk op het verkennen van het distale gedeelte van SMV en de linkerkant van SMA onder de transversale dikke darm om de reseceerbaarheid te evalueren, wat een ideale verkennende benadering is. Om maximaal te voldoen aan de No-Touch oncologische principes, mag het pancreaticoduodenale gebied, inclusief de tumor, niet worden gemobiliseerd vóór de ligatie en dissectie van het vasculaire rond dit gebied. In combinatie met de mediaan-anterieure en links-achterste benaderingen van de SMA, is de prioriteit om alle instroom van de tumorslagaders te ontleden om intraoperatieve bloedingen te verminderen. De volgende stap is het transecteren van de aderuitstroom, inclusief de betrokken ader met voldoende marge. Ten slotte wordt de tumor in situ gereseceerd en wordt het monster en bloc verwijderd.
Het doel en de voordelen van deze methode zijn om ervoor te zorgen dat alle stappen de oncologische principes van No-Touch volgen om het risico op metastase van de tumorcellen te verminderen. De redenering achter de ontwikkeling en het gebruik van deze techniek is dat de tumor in het laatste stadium moet worden gemobiliseerd, inclusief het reseceren van de tumor in situ en het verwijderen van het monster en bloc nadat tumorinstroomslagaders en uitstroomaders zijn afgesloten.
Vanwege de complexe resectie- en reconstructietechnieken kan deze procedure alleen worden uitgevoerd door ervaren chirurgische teams in centra met een hoog volume met zowel open als laparoscopische pancreaschirurgische vaardigheden. Bovendien stelt de operatieprocedure hoge eisen aan de samenwerking van het operatieteam, chirurgische vaardigheden en anatomische cognitie. Neoadjuvante chemotherapie kan tegelijkertijd ook de operatieve moeilijkheidsgraad verhogen. Daarnaast zijn gerandomiseerde klinische onderzoeken met grotere aantallen patiënten om de bovenstaande redenen moeilijk te ontwerpen en te realiseren. Als gevolg hiervan is bewijs op hoog niveau voor de perioperatieve en overlevingsresultaten van deze techniek moeilijk vast te stellen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
De auteurs hebben geen erkenningen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Absorbable hemostat | ETHICON, LLC | 2 in x 4 in | |
| Artificial Interposition Graft | W.L.Gore & Associates, Inc. | IRTH084040W | |
| Drainage tube | Aiyuan | 424280 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| Energy Platform | COVIDIEN ForceTriad Energy Platform | T2131469EX | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic forceps | Gimmi | ||
| Laparoscopic right angle forceps | KARL STORZ | ||
| Laparoscopic scissors | AESCULAP | ||
| Latex T-shape Catheter | ZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD. | 24Fr | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| PDSII | Ethicon, LLC | W9109 | |
| PROLENE | Ethicon, LLC | W8556 | |
| Trocar | Surgaid | NPCS-100-1-12 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: a pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. JAMA Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Soeth, E., et al. Detection of tumor cell dissemination in pancreatic ductal carcinoma patients by CK 20 RT-PCR indicates poor survival. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 131 (10), 669-676 (2005).
- Yap, T. A., Lorente, D., Omlin, A., Olmos, D., de Bono, J. S. Circulating tumor cells: a multifunctional biomarker. Clinical Cancer Research. 20 (10), 2553-2568 (2014).
- Fujita, J., et al. Laparoscopic right hemicolectomy with radical lymph node dissection using the no-touch isolation technique for advanced colon cancer. Surgery Today. 31 (1), 93-96 (2001).
- Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199 (5), 65-68 (2010).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi [Chinese Journal of Surgery. 58 (10), 782-786 (2020).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T.
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network JNCCN. 19 (4), 439-457 (2021).
- Bockhorn, M., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 155 (6), 977-988 (2014).
- Tee, M. C., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy does not completely mitigate increased perioperative risks in elderly patients. HPB (Oxford). The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 17 (10), 909-918 (2015).
- Palanivelu, C., et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours. The British Journal of Surgery. 104 (11), 1443-1450 (2017).
- Wang, M., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: A multicentre, open-label, randomised controlled trial. The Lancet. Gastroenterology & Hepatology. 6 (6), 438-447 (2021).
