Summary
Les procédures d’isolement sans contact pourraient empêcher la dissémination des cellules cancéreuses de la tumeur primaire. Cependant, ces techniques ne sont pas largement acceptées dans la pancréatoduodénectomie laparoscopique (LPD) à l’heure actuelle. Nous présentons ici une LPD d’isolement sans contact in situ avec résection partielle et reconstruction de la veine mésentérique supérieure (SMV) pour le cancer du pancréas après un traitement néoadjuvant.
Abstract
La pancréatoduodénectomie laparoscopique (LPD) est une opération radicale standard pour les tumeurs malignes de la tête pancréatique à l’heure actuelle. En raison des techniques complexes de résection laparoscopique et de reconstruction, il est difficile d’effectuer une LPD chez les patients atteints d’un cancer de la tête du pancréas localement avancé après un traitement néoadjuvant. Notre équipe initie LPD en utilisant la technique d’isolation in-situ No-Touch . L’innovation et l’optimisation de cette technique d’isolement sans contact modifiée mettent l’accent sur l’exploration de la section distale de la veine mésentérique supérieure (SMV) et du côté gauche de l’artère mésentérique supérieure (SMA) avant d’évaluer la résécabilité par approche mésentérique sous-colonique, ce qui est une approche d’exploration idéale. Après cela, nous utilisons les approches médiane-antérieure et postérieure gauche de SMA pour couper le flux sanguin de la tête pancréatique afin de rendre la tumeur isolée intacte, puis de déplacer et de disséquer la tumeur. C’est un processus correspondant au principe chirurgical de l’absence de tumeur. Cet article vise à démontrer la faisabilité et la sécurité de la réalisation de LPD en utilisant la technique d’isolation sans contact in situ , qui pourrait élever le taux de résection R0. C’est un processus opératoire oncologique idéal.
Introduction
La pancréaticoduodénectomie (MP) est une intervention chirurgicale standard pour le cancer dans la région pancréaticoduodénale. La manœuvre de Kocher est largement utilisée pour l’exposition efficace du duodénum et de la tête pancréatique pendant la MP conventionnelle. La mobilisation et la compression de la zone pancréaticoduodénale pendant la chirurgie peuvent provoquer des métastases des cellules tumorales avant la ligature des vaisseaux environnants1. Une étude récente avait montré que les cellules tumorales avaient la possibilité potentielle d’être pressées dans la veine porte (PV) en raison de la manipulation et de la compression de la zone tumorale par les chirurgiens, ce qui pourrait encore augmenter le risque de métastases hépatiques après la chirurgie2.
Avec le développement de la technologie biomédicale, un scientifique pourrait détecter la propagation de cellules tumorales solides, y compris les cellules cancéreuses du pancréas, dans les vaisseaux sous forme de cellules tumorales circulantes (CTC)3,4.
Les procédures d’isolement sans contact, qui ont été utilisées dans le cancer du côlon, pourraient empêcher la dissémination des cellules cancéreuses, telles que les cellules tumorales circulantes, de la tumeur primaire5. Plusieurs études ont rapporté l’utilisation d’une technique d’isolement sans contact pour le cancer de la tête du pancréas au cours d’une laparotomie pancréaticoduodénectomie 6,7. Le concept de cette procédure est que le chirurgien ne touche pas le duodénum et la région de la tête pancréatique (y compris la tumeur) avant de ligaturer et de disséquer les vaisseaux (artères et veines) autour de la tête pancréatique.
Des techniques d’isolement sans contact ont été rapportées dans LPD pour le néoplasme de la région pancréaticoduodénale8. Nous présentons ici un LPD d’isolement sans contact in-situ modifié avec résection partielle et reconstruction du SMV pour le cancer du pancréas après un traitement néoadjuvant, qui dissèque d’abord toutes les artères entrantes, transecte la veine impliquée avec une marge suffisante, résèque la tumeur in situ et enlève le bloc de l’échantillon.
L’objectif et les avantages de cette méthode sont de s’assurer que toutes les étapes suivent les principes oncologiques de No-Touch afin de diminuer le risque de métastases des cellules tumorales. La raison d’être du développement et de l’utilisation de cette technique est que la tumeur doit être mobilisée au stade final, y compris la résection de la tumeur in situ et le retrait de l’échantillon en bloc après l’obstruction des artères d’entrée tumorale et des veines d’écoulement. Cependant, comme cette procédure nécessite des techniques complexes de résection et de reconstruction lorsque les chirurgiens décident d’utiliser ou non cette méthode, ils doivent estimer leurs propres situations telles que la courbe d’apprentissage, le type de tumeur, l’état vasculaire et d’autres facteurs.
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Protocol
Cette étude a été autorisée par le Comité d’éthique du deuxième hôpital affilié de l’Université de médecine chinoise de Guangzhou.
1. Sélection des patients
- Conseillez aux patients soupçonnés de souffrir d’adénocarcinome canalaire pancréatique (PDAC) dans la tête du pancréas de passer d’abord une tomodensitométrie (TDM) à contraste amélioré. Sélectionnez ensuite les patients suivants: cas limites résécables après traitement néoadjuvant, la tumeur régresse de manière significative et a la possibilité d’une résection radicale; pendant ce temps, la reconstruction SMV est potentiellement nécessaire.
- Exclure les patients suivants : (1) PDAC métastatique ; (2) les patients dont l’état général est défavorable et qui ne peut tolérer une intervention chirurgicale majeure; (3) atteinte vasculaire de l’AMS, de l’artère hépatique commune (CHA) ou de l’artère cœliaque (AC).
2. Technique chirurgicale
- Cadre opératoire
- Placez le patient anesthésié en position complètement couchée sur le dos, les jambes écartées.
- Pendant l’exposition stérile, s’assurer que la région sus-pubienne est exposée adéquatement pour le prélèvement ultérieur de l’échantillon par une incision de Pfannenstiel. Assurez-vous que le chirurgien opérateur se tient du côté droit, que le premier assistant est du côté gauche et que le deuxième assistant tenant le laparoscope est positionné entre les jambes du patient. Utilisez la technique à 5 ports pour effectuer la procédure (Figure 1).
- Après la création du pneumopéritoine, introduisez le laparoscope rigide à travers le trocart sous-ombilical de 12 mm et placez les quatre autres trocarts le long d’un demi-cercle.
- Phase d’exploration
- Explorez méticuleusement les organes intrapéritonéaux et les surfaces péritonéales à la recherche de métastases extrapancréatiques inattendues.
- Réséquer le grand épiploon et ouvrir le petit sac en divisant le ligament gastrocolique.
- Veine du tronc gastrocolique de Ligate Henle. Explorez l’espace entre le cou pancréatique et le SMV au bord inférieur du pancréas.
REMARQUE: Le tunnel entre le cou pancréatique et le SMV ne peut pas être créé facilement si la paroi antérieure du SMV est impliquée.
- Phase de dissection :
- Approche mésentérique sous-colique : Pour cette approche, suivez les étapes 2.3.2 à 2.3.5.
- Une fois que le côlon transverse et son mésentère sont élevés céphale, placez tout l’intestin grêle sur le côté gauche pour faciliter l’exposition de la région pancréaticoduodénale.
- Exposer les deuxième et troisième parties du duodénum après la section mésentère.
- Afin de reconfirmer la résécabilité et de mobiliser la partie postérieure de la tête pancréatique, exposez la veine cave inférieure (IVC), la veine rénale gauche (LRV), le tronc cœliaque, l’aorte et la SMA (Figure 2).
- Ensuite, effectuez la dissection le long du SMV pour dégager tous les tissus du côté droit. Afin d’exposer complètement le SMV, ligaturez la racine de l’artère colique moyenne après avoir confirmé qu’il n’y a pas d’ischémie dans le côlon transverse.
- Postérieur gauche de l’approche SMA : Pour cette approche, suivez les étapes 2.3.7-2.3.18.
- Placez tout l’intestin grêle du côté gauche pour faciliter l’exposition et la dissection du duodénum distal proximal au ligament de Treitz.
- Diviser le jéjunum proximal avec une agrafeuse.
- Exposer la SMA en traçant le long de l’artère jéjunale.
- Placez un cathéter Fr8 à suspendre pour encercler la face dorsale de la SMA et du SMV.
- Tirez le cathéter vers le côté supérieur droit pour permettre la dissection SMA sur son plan périadventitiel sur la marge antérieure-gauche et sa séparation du mésopancréas.
- Liguer la première artère jéjunale (FJA) impliquée par la tumeur et le sacrifice.
- Identifier la première veine jéjunale (FJV) et les veines pancréaticoduodénales inférieures (IPDV), qui sont les branches de la face dorsale du SMV.
- Ligate et disséquer l’IPDV.
- Disséquer circonférentiellement l’AMS pour identifier l’artère pancréaticoduodénale inférieure (IPDA), qui forme un tronc commun avec le CMF ou provient directement de l’AMS (figure 3).
- Sacrifiez l’IPDA.
- A l’approche postérieure gauche, disséquer la SMA, qui est identifiée à son origine au-dessus du LRV, exempte des mésopancrées.
- Dans les cas où la tumeur envahit le mésocolon, suspendez le SMV et le SMA à travers un élastique suivi d’un carottage hors du mésocolon.
- Approche médiane-antérieure suscolique de l’AMS : Pour cette approche, suivez les étapes 2.3.20-2.3.34.
- Commencez l’approche SMA à partir de la région supérieure du côlon.
- Explorez l’espace entre le cou pancréatique et le SMV au bord inférieur du pancréas.
- Utilisez une agrafeuse pour diviser l’estomac de 3 à 5 cm du pylore.
- Retirez la vésicule biliaire.
- Divisez le canal cholédoque (CBD) comme la MP conventionnelle. Faites un examen pathologique congelé du moignon des voies biliaires. Appliquez les pinces de bouledogue laparoscopiques pour obstruer temporairement le CBD.
- Disséquer le ligament hépatoduodénal. Effectuer une lymphadénectomie le long de l’ACS, de l’artère hépatique appropriée (PHA) et de la PV.
- Liguer et disséquer l’artère gastrique droite.
- Identifier l’artère gastroduodénale (AGR) à l’endroit où l’ASP se ramifie à partir de l’ACS.
- Ligaturer ou suturer doublement le GDA pour minimiser le risque d’érosion et de saignement ultérieurs.
- Transectez le col du pancréas avec un couteau à ultrasons. Faites un examen pathologique congelé du moignon pancréatique.
- Suspendre la veine splénique (PV) à l’aide d’un élastique.
- Installez une fenêtre en forme de losange en rétractant le mésocolon transversal caudale, le PV crânien, le SMV vers la droite et le SMA vers la gauche.
- Au cours de la médiane-antérieure suscolique de l’approche SMA, disséquez les aspects droit et dorsal de l’AMS dans cette fenêtre en forme de losange.
- Réséquer les tissus adipeux et fibreux autour de SMA et CA du côté caudale au côté céphalique.
- Liguer et transecter l’artère de processus oncinée (UPA) sous le PV, laissant l’échantillon attaché au PV/SMV.
- En combinant avec les approches médiane-antérieure et gauche-postérieure de l’AMS, exposer facilement l’origine de l’IPDA ou du tronc commun de l’IPDA et du FJA.
REMARQUE: Au cours de cette procédure, le GDA, l’UPA et l’IPDA ont été complètement ligaturés. De plus, tous les flux d’artère tumorale sont complètement obstrués jusqu’à ce moment pour réduire les saignements. - Utilisez des pinces de bouledogue laparoscopiques pour serrer temporairement le PV, la veine splénique et le SMV. Transecter la veine impliquée avec une marge suffisante.
- Ensuite, coupez les lymphatiques et disséquez le duodénum du rétropéritoine.
- Enfin, réséquer la tumeur in situ et l’enlever en bloc en suivant les principes oncologiques de No-Touch 2,6,7.
- Phase de reconstruction
- Mesurez la longueur du défaut veineux avec une règle souple. Si le défaut dépasse 3 cm, envisagez d’utiliser une greffe d’interposition artificielle.
- Effectuer une reconstruction SMV de la caudale à la céphalique par suture continue à l’aide de sutures prolénées 5-0 (Figure 4).
- Reconstruire le tube digestif par la méthode de l’enfant9.
- Un bout à l’autre, effectuer une hépaticojejunostomie de suture monocouche avec des sutures résorbables 4-0.
- Effectuer une anastomose pancréatique par pancréaticojéjunostomie de bout en bout du canal à la muqueuse dans un stent interne9.
- Après une anastomose gastrojéjunale côte à côte, placez trois drainages près de l’anastomose.
- Ensachez le spécimen et récupérez-le par l’incision de Pfannenstiel.
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Representative Results
Un homme de 55 ans souffrant de douleurs abdominales supérieures et de marasme a été diagnostiqué avec une tumeur de 4,2 cm x 3,1 cm dans le processus onciné du pancréas, et le SMV était impliqué à plus de 180 ° (Figure 5). Le patient était auparavant en bonne santé et avait un indice de masse corporelle relativement normal (19,47 kg/m2). Aucune métastase à distance n’a été trouvée sur la tomodensitométrie préopératoire à contraste amélioré. L’aspiration endoscopique à l’aiguille fine guidée par échographie (EUS-FNA) a été réalisée pour obtenir le diagnostic pathologique de l’adénocarcinome. Huit cycles de régime FOLFIRINOX modifié (mFOLFIRINOX) (fluorouracile 2 400 mg/m 2, irinotécan 135 mg/m 2, oxaliplatine 68 mg/m 2) ont été réalisés comme chimiothérapie néoadjuvante sur ce patient. Le médicament a efficacement soulagé les symptômes et l’antigène glucidique 199 (CA 199) est passé de 857,1 U/mL à 109,4 U/mL, tandis que le diamètre maximal de la tumeur est passé de 4,2 cm à 3,5 cm (Figure 6). En outre, un scanner amélioré par contraste a montré que la tumeur autour de SMA régressait.
La durée totale de l’opération était de 450 minutes avec 150 ml de perte de sang. Le patient a eu un cours postopératoire sans incident et a reçu son congé le 14e jour après l’opération. Le taux d’amylase dans le liquide de drainage le jour postopératoire 3 était de 57 U/L. Le drain a été enlevé sur le POD 7. L’histopathologie a révélé un adénocarcinome canalaire modérément peu différencié. Les marges de résection étaient radicales au microscope (R0) et aucun des 20 ganglions lymphatiques n’était impliqué.
Figure 1 : Position des trocarts. Utilisez la technique des 5 ports. Le patient est placé en décubitus dorsal, les jambes écartées. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Exposer l’IVC, le LRV, le tronc cœliaque, l’aorte et la SMA pour reconfirmer la résécabilité et mobiliser la postérieure de la tête pancréatique. IVC : veine cave inférieure, LRV : veine rénale gauche, SMA : artère mésentérique supérieure Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Disséquer circonférentiellement l’AMS pour identifier l’IPDA, qui découle directement de l’AMS. IPDA : artère pancréaticoduodénale inférieure, SMA : artère mésentérique supérieure Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Reconstruction du SMV réalisée de la caudale à la céphalique à l’aide d’une greffe d’interposition artificielle. IVC: veine cave inférieure, PV: veine porte, SMA: artère mésentérique supérieure, SMV: veine mésentérique supérieure Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Les images 3D reconstruites du récipient montrent la masse avec une implication de plus de 180° du SMV. PV: veine porte, SMA: artère mésentérique supérieure, SMV: mésentérique supérieure Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 6: Image montrant la masse dans le processus onciné du pancréas. Après une chimiothérapie néoadjuvante, le diamètre maximal de la tumeur est passé de (A) 4,2 cm à (B) 3,5 cm. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
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Discussion
PDAC est l’une des maladies malignes les plus mortelles. Malgré le fait que les taux globaux de survie à 5 ans sont encore insatisfaisants, la chirurgie reste la seule méthode thérapeutique curative jusqu’à présent10. Selon le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) et l’International Study Group of Pancreatic Cancer (ISGPS), les patients diagnostiqués avec PDAC devraient être définis comme des cas limites résécables alors que la veine mésentérique porte supérieure est impliquée de manière suspecte, et afin d’améliorer le taux de résection R0, ces cohortes sont recommandées pour mettre en œuvre une résection veineuse synchrone11,12. Dans cette condition, les cas limites résécables pourraient obtenir des résultats périopératoires et de survie similaires à ceux des cas résécables. La pancréatoduodénectomie laparoscopique, qui était considérée comme une procédure extrêmement compliquée et complexe, a été signalée comme sûre et réalisable avec le développement rapide des techniques et des instruments laparoscopiques au cours des dernières années13,14,15.
La résection veineuse et la reconstruction sont encore plus complexes et difficiles que la LPD conventionnelle, de sorte que la LPD avec reconstruction de greffe vasculaire artificielle pour les patients après une chimiothérapie néoadjuvante avec PDAC est l’une des opérations radicales les plus compliquées. Cette étude fournit un nouveau LPD d’isolement sans contact in situ avec résection partielle et reconstruction du SMV, qui pourrait potentiellement se développer en une procédure standardisée, reproductible et oncologique efficace pour les patients atteints d’un cancer du pancréas à la limite de la résécabilité.
Cette technique d’isolation sans contact modifiée met l’accent sur l’exploration de la section distale du SMV et du côté gauche de la SMA sous le côlon transversal pour évaluer la résécabilité, ce qui est une approche d’exploration idéale. Afin d’obéir au maximum aux principes oncologiques No-Touch, la zone pancréaticoduodénale, y compris la tumeur, ne doit pas être mobilisée avant la ligature et la dissection du vasculaire autour de cette région. En combinaison avec les approches médiane-antérieure et gauche-postérieure de la SMA, la priorité est de disséquer tous les flux entrants de l’artère tumorale pour réduire les saignements peropératoires. L’étape suivante consiste à transecter les flux veineux, y compris la veine impliquée avec une marge suffisante. Enfin, la tumeur est réséquée in situ, et le spécimen sera retiré en bloc.
L’objectif et les avantages de cette méthode sont de s’assurer que toutes les étapes suivent les principes oncologiques de No-Touch afin de diminuer le risque de métastases des cellules tumorales. La raison d’être du développement et de l’utilisation de cette technique est que la tumeur doit être mobilisée au stade final, y compris la résection de la tumeur in situ et le retrait de l’échantillon en bloc après l’obstruction des artères d’entrée tumorale et des veines d’écoulement.
En raison des techniques complexes de résection et de reconstruction, cette procédure ne peut être effectuée que par des équipes chirurgicales expérimentées dans des centres à volume élevé dotés de compétences chirurgicales pancréatiques ouvertes et laparoscopiques. De plus, la procédure opératoire a des exigences élevées pour la coopération de l’équipe d’opération, les compétences chirurgicales et la cognition anatomique. La chimiothérapie néoadjuvante peut également augmenter la difficulté opératoire en même temps. Au-delà de cela, les essais cliniques randomisés avec un plus grand nombre de patients sont difficiles à concevoir et à réaliser pour les raisons ci-dessus. En conséquence, les preuves de haut niveau pour les résultats périopératoires et de survie de cette technique sont difficiles à établir.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Les auteurs n’ont aucune reconnaissance.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Absorbable hemostat | ETHICON, LLC | 2 in x 4 in | |
| Artificial Interposition Graft | W.L.Gore & Associates, Inc. | IRTH084040W | |
| Drainage tube | Aiyuan | 424280 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| Energy Platform | COVIDIEN ForceTriad Energy Platform | T2131469EX | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic forceps | Gimmi | ||
| Laparoscopic right angle forceps | KARL STORZ | ||
| Laparoscopic scissors | AESCULAP | ||
| Latex T-shape Catheter | ZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD. | 24Fr | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| PDSII | Ethicon, LLC | W9109 | |
| PROLENE | Ethicon, LLC | W8556 | |
| Trocar | Surgaid | NPCS-100-1-12 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
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