Summary
Une nouvelle technique de décompression postérolatérale transtubulaire sans arceau est présentée ici pour la sténose foraminale lombaire et la hernie discale latérale sous navigation O-arm.
Abstract
Nous rapportons une nouvelle technique de décompression nerveuse transtubulaire L5 sans arceau sous navigation CT afin de réduire le risque de rayonnement. Cette procédure est réalisée sous anesthésie générale et neuromonitoring. Le patient est placé en position couchée sur une table de carbone opératoire. Un cadre de référence de navigation est placé percutanément dans l’articulation sacro-iliaque controlatérale ou le processus épineux. Ensuite, des images de tomodensitométrie sont obtenues. Après l’enregistrement de l’instrument, le niveau foraminal L5-S1 est confirmé par une sonde naviguée et le point d’entrée est marqué. À l’aide d’une incision cutanée d’environ 2 cm, le tissu sous-cutané et les muscles sont disséqués. Le premier dilatateur navigué vise le triangle de Kambin L5-S1 et une dilatation séquentielle est effectuée. Le tube de 18 mm est utilisé et fixé au cadre. L’os autour du triangle de Kambin est enlevé avec une bavure naviguée. Pour la hernie discale latérale, la racine nerveuse L5 est identifiée et rétractée, et le fragment du disque est retiré. La décompression endoscopique tubulaire guidée par navigation est une procédure efficace. Il n’y a aucun risque de rayonnement pour le chirurgien ou le personnel de la salle d’opération.
Introduction
Le diagnostic et les chirurgies de la sténose foraminale lombaire (LFS) et de la hernie discale latérale lombaire (LLDH) au niveau L5-S1 sont difficiles pour les chirurgiens de la colonne vertébrale en raison de la structure unique1 de ce niveau. La crête iliaque, le processus transversal large L5 (TP), le petit espace entre l’ala sacré et le L5 TP et les ostéophytes rendent la fenêtre opératoire très étroite2. Si la résection osseuse ne suffit pas, une décompression inadéquate de la racine nerveuse L5 peut entraîner des symptômes résiduels. L’ablation osseuse massive provoque une instabilité postopératoire. Ces problèmes limitent les compétences des chirurgiens en matière de décompression radiculaire foraminale / extraforaminale L5. Plusieurs rapports ont montré de bons résultats avec des chirurgies mini-invasives de la colonne vertébrale, telles que des procédures microscopiques ou endoscopiques dans cette zone pour décomprimer la racine nerveuse L5 3,4. Récemment, l’utilisation de la navigation pour la décompression foraminale de la racine L5 a été rapportée avec de bons résultats chirurgicaux5.
La discectomie entièrement endoscopique devient populaire pour enlever la hernie discale lombaire latérale6. De plus, les procédures microendoscopiques combinées à la navigation peuvent aider le chirurgien à décompresser la racine L5 avec précision2. Habituellement, ces techniques nécessitent l’utilisation d’arceaux peropératoires. Le but de cette méthode est de décompresser la racine L5 avec précision avec un minimum de résection osseuse sans arceau.
Les indications de cette technique sont la hernie discale lombaire extraforaminale et la hernie/sténose de la moitié latérale du disque lombaire foraminal. Les contre-indications sont une hernie/sténose du tiers médial du disque lombaire foraminal car la portée ne peut pas atteindre la zone ciblée2.
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Protocol
Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’hôpital Rosai d’Okayama (n ° 305).
1. Prise des antécédents du patient
- Assurez-vous que le patient a une hernie discale qui provoque une sciatique sévère. Habituellement, le patient aura des antécédents de douleurs lombaires prodromiques. Ils peuvent corréler leurs symptômes avec un épisode de traumatisme.
- Demandez au patient de décrire sa douleur irradiante à la jambe, y compris son emplacement. Posez-leur également des questions sur les activités qui rendent la situation meilleure ou pire lorsque l’on soupçonne l’EFT ou la LLDH.
2. Examen physique
- Pour déterminer le niveau nerveux, vérifiez les signes de perte de sensation et de faiblesse dans la jambe.
- Effectuez une gamme de tests de mouvements lombaires en demandant au patient de se pencher en avant et en arrière.
- Vérifiez l’induction de douleurs lombaires chez le patient présentant une hernie discale lorsque la flexion vers l’avant est effectuée.
- Élevez la jambe du patient en décubitus dorsal. Si l’angle entre le lit et la jambe est inférieur à 70° en raison de la sciatique, cela suggère fortement que le patient a une hernie discale, ce qui signifie que le test de levée de jambe droite (SLR) est positif.
REMARQUE: Le test SLR est très utile pour distinguer la sténose du canal lombaire (SLR-) et la hernie discale lombaire (SLR +).
- Effectuer un réflexe tendineux profond et vérifier la faiblesse musculaire chez le patient.
- Effectuez le test de Kemp7. Fixez l’ilium opposé du patient du côté testé avec une main en position debout. Saisissez l’épaule du patient avec l’autre main et conduisez le patient à l’extension, à la flexion latérale ipsilatérale et à la rotation.
REMARQUE : L’EPA est caractérisée par une exacerbation avec rétrécissement foraminal causée par une extension lombaire (signe de Kemp)7. Si le test de Kemp est positif, une compression du nerf foraminal par hernie discale ou sténose est probable.
3. Évaluation des radiogrammes (XP) et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
- Effectuer une radiographie antéropostérieure et latérale en position debout pour vérifier la déformation lombaire et le spondylolisthésis. Si le patient présente une déformation sévère, la fusion vertébrale est indiquée.
- Effectuer une radiographie fonctionnelle en position debout. Vérifiez les radiogrammes fonctionnels pour confirmer l’instabilité lombaire en mesurant les mouvements vertébraux anormaux (Figure 1A, B).
NOTA : S’il y a une instabilité grave qui indique un glissement de plus de 10° ou de plus de 3 mm au niveau L5-S1, la fusion L5-S1 doit être envisagée. - Effectuer une IRM pour évaluer avec précision le site de compression nerveuse.
- Pour la hernie discale lombaire latérale (LLDH), prendre une image coronale pondérée T2 pour identifier l’emplacement de la hernie discale (Figure 1C-E).
Figure 1 : Radiogrammes préopératoires et IRM. (A) Radiogramme d’extension latérale, (B) Radiogramme de flexion latérale, (C) Image IRM pondérée en parasagittale T2, (D) Image IRM pondérée en T2 coronale, (E) Imagerie IRM pondérée axiale T2 à L5-S1. La flèche indique FLDH. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
4. Évaluation des images de fusion par tomodensitométrie (TDM) et IRM-TDM
- Effectuer une tomodensitométrie pour vérifier s’il y a un disque calcifié (Figure 2A, D) ou un ostéophyte foraminal (Figure 2B, C) non près du disque.
- Prenez une image de fusion IRM-TDM pour comprendre l’emplacement 3D exact de la hernie discale (Figure 3).
Figure 2 : CT préopératoire. (A,B) CT de reconstruction parasagittale, (C) CT de reconstruction coronale, (D) CT axial à L5-S1. Les flèches blanches indiquent FLDH calcifié; Une flèche noire montre un ostéophyte. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Images de fusion par IRM CT. (A) Vue postérieure, (B) Vue postérolatérale. La flèche blanche indique FLDH. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
5. Positionnement du patient et neuromonitoring (NM)
- Fournir une anesthésie générale au patient.
- Ensuite, placez le patient en position couchée sur une table de carbone.
- Assurez-vous que les yeux du patient ne sont pas comprimés avec un couvre-visage spécial. Faites attention à la position du traversin pour ne pas comprimer l’abdomen du patient.
- Effectuer une neurosurveillance à l’aide d’un système de surveillance peropératoire multimodalité qui évalue l’intégrité de la moelle épinière et avertit des dommages potentiels aux voies neuronales critiques (Figure 4A). Les potentiels évoqués moteurs transcrâniens (MEP) génèrent un stimulus au niveau du cortex moteur.
- Utilisez des électrodes d’enregistrement pour mesurer les signaux aux sites prédéterminés des groupes musculaires périphériques des membres supérieurs et inférieurs.
REMARQUE: Si le neuromonitoring est utilisé, la décompression nerveuse est également confirmée avec cela. Pour un muscle dont le nerf innervé est décomprimé adéquatement, l’amplitude du MCV augmente généralement.
- Utilisez des électrodes d’enregistrement pour mesurer les signaux aux sites prédéterminés des groupes musculaires périphériques des membres supérieurs et inférieurs.
6. TDM peropératoire et navigation vertébrale
- Placez un cadre de référence de navigation (RF) par voie percutanée dans l’apophyse épineuse, ou l’articulation sacro-iliaque. Obtenez des images de tomodensitométrie peropératoire à l’aide d’un tomodensitomètre mobile (Figure 4B).
- Transmettez automatiquement les images CT 3D au système de navigation à l’aide d’un câble (Figure 4C).
Figure 4 : Neuromonitoring, O-arm et navigation. (a) neuromonitoring, (b) O-arm, (c) navigation. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
7. Enregistrement des instruments navigués
- Enregistrez le pointeur, le dilater et la bavure haute vitesse navigués en appuyant manuellement sur la pointe du trou RF. Ensuite, effectuez le contrôle de précision en touchant la surface osseuse.
8. Incision et dissection musculaire
- À l’aide d’un pointeur navigué, confirmez l’emplacement du niveau foraminal L5-S1 par une image étendue de 50 à 60 mm à partir de la pointe du pointeur et marquez le point d’entrée de l’incision cutanée (Figure 5A).
- Faites une incision cutanée longitudinale d’environ 2 cm, puis disséquez le tissu sous-cutané, l’iliocostalis lombaire et le muscle multifidus le long des fibres musculaires.
- Amarrer le premier dilatateur navigué à la base du processus transversal L5 à l’aide d’un système de navigation (figure 5B). Ensuite, insérez les dilatateurs séquentiels (5,3 mm, 9,4 mm).
- Insérez le tube final (14 mm) et fixez-le fermement à l’ensemble bras flexible (figure 5C). Confirmer la position du tube avec un système de navigation et l’anatomie par endoscopie.
Figure 5 : Incision cutanée et dilatation séquentielle. (A) Pointeur navigué, (B) Moniteur de navigation, (C) Rétracteur tubulaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
9. Résection osseuse avec la bavure à grande vitesse naviguée
- Vérifiez le niveau avec la sonde naviguée. Vérifiez le niveau L5-S1 avec un pointeur navigué dans le moniteur de navigation.
- Retirez l’os à la base inférieure du processus transversal et à la partie latérale de l’articulation facettaire à l’aide d’une bavure à grande vitesse ou d’une bavure conventionnelle à grande vitesse (figure 6).
NOTE: D’autres étapes chirurgicales sont prévues en fonction de la hernie discale ou de la sténose du canal. - Dans le cas d’une sténose canalaire, retirez l’élément osseux qui comprime complètement la racine nerveuse.
ATTENTION : Avant d’utiliser les instruments utilisés, le chirurgien doit vérifier la précision de la navigation car parfois le cadre de référence est déplacé.
Figure 6 : Bavure à grande vitesse naviguée. (A,B) : Image peropératoire, (B) : Bavure à grande vitesse naviguée. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
10. Résection discale endoscopique
- Pour LLDH, identifier la racine nerveuse L5 et se rétracter crânienne par un rétracteur nerveux. Ensuite, retirez soigneusement le fragment de disque à l’aide d’une pince hypophysaire.
- Dans le cas de l’EFT, élargir le foramen L5 à l’aide d’une bavure à grande vitesse naviguée sous guidage de navigation.
- Enlevez tous les tissus mous et les éléments osseux qui compriment à l’aide d’une pince hypophysaire et d’un rongeur Kerrison. Identifier la racine L5 par la graisse périneurale et les vaisseaux environnants (Figure 7).
Figure 7 : Décompression de la racine nerveuse. (A) Image de l’endoscope; identifier et décompresser la racine L5 (flèche blanche); Le foramen intervertébral est élargi en enfouissant les ostéophytes à l’aide d’une bavure naviguée. b) Moniteur de navigation; Pendant l’opération, les chirurgiens peuvent visualiser le moniteur unique indiquant quatre éléments d’information simultanément: le champ chirurgical, le neuromonitoring peropératoire, la navigation peropératoire et la vue microendoscope. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
11. Fermeture de la peau
- Après l’irrigation avec de l’eau saline pour enlever les débris, placez un tube d’aspiration de la plaie à L5-S1.
- Ensuite, fermez la peau avec une suture résorbable.
- Après l’opération, retirez le drain après 48 h.
REMARQUE: Les images postopératoires sont montrées à la figure 8.
Figure 8 : Images postopératoires. (A) Image CT axiale à L5-S1, (B) TDM de reconstruction parasagittale, (C) Imagerie IRM pondérée axiale T2 à L5-S1. Les flèches blanches indiquent la zone de décompression. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
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Representative Results
Huit cas (quatre hommes, quatre femmes) ont subi une intervention chirurgicale utilisant cette nouvelle technique. L’âge moyen était de 72,0 ans et la période de suivi moyenne était de 1,5 an. Il y avait cinq patients atteints de sténose foraminale L5/S1, deux patients atteints de hernie discale foraminale L5/S et un patient présentant une hernie discale foraminale L3/4. Nous pouvions effectuer toutes les chirurgies sans arceau. Le temps chirurgical moyen et la perte de sang étaient respectivement de 143 min ± 14 min et de 134 ± 18 mL.
Le pourcentage moyen de récupération obtenu à l’aide du score de l’association orthopédique japonaise (JOA) (évaluation des maux de dos)8 était de 72,3 % (57 %-88 %). L’échelle visuelle analogique (EVA) pour la douleur aux jambes a été réduite de 63 mm à 12 mm en moyenne. Il n’y a pas eu de complications chirurgicales. Aucun des patients n’a eu besoin d’une chirurgie de reprise en raison d’une douleur résiduelle (tableau 1).
| Homme | 4 |
| Femme | 4 |
| Âge (année) | 43-82 (moyenne 72,0) |
| Temps chirurgical (min) | 143 +/- 14 |
| Perte de sang peropératoire (mL) | 134 +/- 18 |
| Récupération de JOA (%) | 57-88 (moyenne 72,8) |
| Complication | Non |
Tableau 1 : Résultats représentatifs de la décompression de la navigation à L5-S1.
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Discussion
Les symptômes radiculaires L5 sont principalement causés par une hernie discale L4-L5 ou une sténose. Ces symptômes peuvent également survenir en raison d’une sténose foraminale lombaire L5 ou d’une hernie discale lombaire latérale L5-S1 (LLDH)9. De toutes les hernies discales lombaires symptomatiques, la FLDH L5-S1 représente environ 3%10. Pour les lésions foraminales L5-S1, une approche postérolatérale ou transforaminale est recommandée. Pour cette approche, il existe trois techniques principales, telles que les approches microscopiques, tubulaires avec endoscopique et entièrement endoscopiques. La discectomie lombaire microendoscopique (MED) avec tube a été introduite par Foley en 199711. Ce système MED utilise un tube de 16 mm ou 18 mm muni d’un petit endoscope. Récemment, la navigation vertébrale est devenue plus populaire en raison de la technologie de pointe12. Cependant, la navigation vertébrale a été appliquée principalement pour la fusion vertébrale13 parce que la structure osseuse est facilement reconnaissable dans le moniteur de navigation.
La décompression assistée par endoscopie pour la sténose du canal lombaire a été signalée pour la première fois en 200714. Avec cette technique, la sténose du canal central a été décomprimée par une approche unilatérale avec une lunette inclinée de 25°. La hernie discale lombaire latérale a également été traitée par ablation ouverte assistée par endoscopie15. Cependant, l’arceau est obligatoire pour s’approcher de l’emplacement exact avec ces techniques.
Avec la technique de décompression microscopique pour LLDH, l’incision cutanée est relativement longue et la hernie discale foraminale est difficile à enlever car elle n’a pas une portée angulaire adéquate. La qualité d’image du microscope est très claire, mais les instruments peuvent perturber le champ chirurgical par rapport à la procédure endoscopique. L’ablation importante de l’articulation facette peut entraîner une instabilité vertébrale postopératoire et peut accélérer davantage le taux de dégénérescence16. Au contraire, limiter l’ablation osseuse pour prévenir l’instabilité peut aboutir à une décompression inadéquate des racines nerveuses. Parmi elles, l’approche transforaminale entièrement endoscopique du foramen L5-S1 est l’une des meilleures options pour ces lésions en raison de son caractère invasifminimal 6. Cependant, cette technique a une courbe d’apprentissage abrupte, la navigation n’est pas disponible et une crête iliaque élevée peut perturber l’approche transforaminale17.
Avec notre nouvelle technique, la navigation O-arm donne aux chirurgiens mini-invasifs un guidage d’image 3D et, ainsi, aide à l’élimination précise des éléments osseux. La résection lactale minimale évite une instabilité vertébrale postopératoire supplémentaire2. Plus précisément, l’utilisation de la bavure naviguée aide à la rétroaction dynamique en temps réel pendant la résection de l’éperon osseux. Un autre avantage est que cette nouvelle technique n’est réalisée que sous guidage de navigation, il n’est donc pas nécessaire d’utiliser un arceau pendant la chirurgie. Nous utilisons un petit champ de vision (FOV) et un mode basse résolution, de sorte qu’un temps de tomodensitométrie est inférieur à 30 s. Le rayonnement par seconde d’un scan 3D O-arm est quatre fois supérieur à celui de la fluoroscopie, donc un scan O-arm équivaut à environ 1,5 min de fluoroscopie selon la mesure de rayonnement12.
Il y a plusieurs étapes critiques dans notre nouvelle technique. Tout d’abord, le premier dilater navigué ne doit pas être inséré trop profondément car il a un diamètre relativement petit et pourrait donc blesser la racine nerveuse L5. Deuxièmement, si le patient présente des symptômes graves, la zone foraminale L5-S1 doit être très étroite. Ainsi, une résection osseuse adéquate est nécessaire avant de retirer les matériaux de la hernie discale. Enfin, l’étape la plus importante du protocole est qu’un pointeur navigué doit être utilisé fréquemment pour vérifier l’emplacement afin de ne pas enlever trop de résection osseuse. Si l’on craint que la précision de navigation ne soit compromise pendant la chirurgie, un autre balayage du bras O doit être effectué.
Certaines modifications de cette technique sont disponibles. Une décompression entièrement endoscopique peut également être effectuée si un pointeur à longue navigation et une bavure à grande vitesse sont fabriqués. Pour la hernie discale cervicale, la foraminotomie en trou de serrure avec un rétracteur tubulaire et la navigation est une technique très utile. Avec cette technique, les auteurs ont effectué une biopsie vertébrale percutanée naviguée sans arceau13.
La procédure comporte plusieurs limites. La hernie / sténose du tiers médial du disque lombaire sont des contre-indications relatives à cette technique car la portée ne peut pas atteindre la zone ciblée. Une autre limitation est l’incision de poignard supplémentaire pour l’application du cadre de référence de navigation. La précision de la navigation peut être compromise en raison du déplacement du cadre de référence; Une nouvelle analyse peut être nécessaire dans une telle situation.
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Disclosures
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts.
Acknowledgments
Cette étude a été soutenue par le Okayama Spine Group.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1488 HD 3-Chip camera system | Stryker | 1000902487 | |
| 16mm Endoscope Attachment, Sterile | Medtronic | 9560160 | |
| 18mm Endoscope Attachment, Sterile | Medtronic | 9560180 | |
| 4K 32" surgical display | Stryker | 0240-031-050 | |
| Adjustable hinged operating carbon table | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Axis Jackson table |
| L10 AIM light source | Stryker | 1000902487 | |
| METRx MED System Endoscope, Long | Medtronic | 9560102 | |
| METRx MED System Reusable Endoscope | Medtronic | 9560101 | Metrx |
| METRx MED System Reusable Endoscope | Medtronic | 9560101 M | |
| METRx MED System Reusable Endoscope, Long | Medtronic | 9560102 | |
| Navigated high speed bur | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Navigated passive pointer | Medtronic | 960-559 | |
| NIM Eclipse system | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Intraoperative CT |
| Stealth station navigation system Spine 7R | Medtronic | 9733990 | Navigation |
| Surgical Carts | Stryker | F-NSK-006-00 | |
| Tubular Retractor, 16mm | Medtronic | 955-524 | |
| Tubular Retractor, 16mm, Long | Medtronic | 9560216 | |
| Tubular Retractor, 18mm | Medtronic | 9560118 | |
| Tubular Retractor, 18mm, Long | Medtronic | 9560218 |
References
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