Summary
O fechamento de um forame oval patente (FOP) é uma intervenção baseada em cateter para prevenir acidente vascular cerebral associado ao FOP. O dispositivo de oclusão do FOP é avançado através da veia femoral e implantado através do septo interatrial usando ecocardiografia transesofágica (ETE) e orientação fluoroscópica. O protocolo a seguir fornece um guia passo a passo para a intervenção de fechamento do FOP usando um dispositivo de disco duplo.
Abstract
O forame oval patente (FOP) persiste em cerca de um quarto das pessoas e é a fonte de até 25% de todos os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, especialmente acidentes vasculares cerebrais em adultos jovens. O FOP pode ser facilmente diagnosticado por contraste transtorácico e/ou ecocardiograma transesofágico. O fechamento intervencionista do FOP através da veia femoral é um procedimento cardiológico comumente usado, uma vez que vários estudos demonstraram a superioridade do fechamento do FOP sobre a terapia médica padrão em pacientes com FOP e que sofreram acidente vascular cerebral pós-isquêmico, cardioembólico ou criptogênico. O presente artigo e vídeo mostram o procedimento de fechamento do FOP de forma passo a passo.
Introduction
O forame oval é um remanescente do desenvolvimento embriológico do coração que geralmente se fecha em poucos anos após o nascimento1. Previamente, forame oval patente (FOP) foi encontrado em 27,3% dos casos em um estudo de autópsia de 965 corações normais2 e em 25,6% dos 581 indivíduos em um estudo de ecocardiografia transesofágica (ETE)3. Não há diferenças significativas em relação ao sexo ou raça/etnia 2,3,4, e dados de autópsia mostram que o diâmetro do FOP em adultos varia de 1 mm a 19 mm (média: 4,9 mm) e aumenta com a idade5.
Em até 25% de todos os casos de AVC isquêmico, a causa não pode ser atribuída a fatores claros, como aterosclerose de grandes vasos, doença de pequenas artérias ou embolia cardíaca, apesar de extensa avaliação vascular, sorológica e cardíaca, daí a designação "acidente vascular cerebral criptogênico"6,7. A migração do trombo venoso, através de um FOP para a circulação arterial, tem sido demonstrada como possível causa de acidente vascular cerebral em vários estudos e também pelas imagens do trombo emtrânsito8,9. O FOP pode ser diagnosticado com ecocardiografia com contraste transtorácico quando um contraste aparece no átrio esquerdo do coração após o preenchimento do átrio direito ou dentro de três ciclos de batimentos cardíacos após o término da manobra de Valsalva. Aqui, o shunt pode ser graduado usando o número de bolhas que aparecem no átrio esquerdo: Grau 1 (menos de 5 bolhas), Grau 2 (6-25 bolhas), Grau 3 (25 ou mais bolhas) e Grau 4 (visualização das bolhas em toda a câmara cardíaca)10. Além disso, a ecocardiografia transesofágica (ETE) é necessária para avaliar a morfologia específica do FOP (ver Figura 1). Alguns achados estão associados a uma maior taxa de eventos tromboembólicos. Esses FOPs de alto risco podem ter tamanho grande, presença de aneurisma atrial (definido como uma excursão do tecido septal de mais de 10 mm do plano do septo atrial para o átrio direito ou esquerdo), grande válvula de Eustáquio, shunts espontâneos da esquerda para a direita e hipermobilidade do septo durante a manobra de Valsalva11. Vários escores, como o escore RoPE12, foram estabelecidos para determinar a probabilidade de que um FOP descoberto seja patogênico. Finalmente, o procedimento de fechamento do FOP é recomendado pelas diretrizes atuais para pacientes com acidente vascular cerebral criptogênico entre 16 e 60 anos de idade13. Outra indicação desse procedimento são as enxaquecas resistentes a medicamentos.
O ecocardiograma transesofágico é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico do FOP e é utilizado para o planejamento do procedimento de fechamento do FOP. Esse procedimento é realizado por via percutânea de forma minimamente invasiva em um laboratório de cateterismo cardíaco padrão usando fluoroscopia, orientação de ETE e monitorização fisiológica. A ecocardiografia intracardíaca (EIC) pode ser considerada uma alternativa à ETE por operadores experientes14.
Descrevemos o procedimento de fechamento do FOP sob ETE e orientação fluoroscópica usando um dispositivo de disco duplo feito de uma tela de fio de nitinol (níquel titânio) (isto é, o oclusor do FOP)15, como mostrado na Figura 2.
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Protocol
O protocolo e a publicação do vídeo foram aprovados pelo comitê de ética do Hospital Universitário Jena. O paciente concordou que seus dados anonimizados fossem publicados para fins de artigo.
1. Monitorização fisiológica
- Após levar o paciente à mesa cirúrgica, estabeleça uma linha de acesso venoso periférico e conecte a 500 cc de NaCl. Fixe os braços e pernas do paciente.
- Iniciar o ECG, a saturação periférica de oxigênio e as medições de pulso. Realizar a esterilização da virilha direita usando uma solução à base de iodo (por exemplo, solução de betadina).
2. Preparo dos equipamentos estéreis
- Preparar equipamentos estéreis com os materiais requeridos pelo auxiliar de cateter/enfermeiro. Cubra o local de acesso femoral esterilizado com um gesso de folha transparente.
3. Punção venosa, introdução do cateter e medida da pressão arterial invasiva
- Prepare a orientação ultra-sônica em condições estéreis.
- Fornecer anestesia subcutânea com 10-20 mL de lidocaína por via subcutânea acima da punção venosa da virilha. Em seguida, acessar a veia femoral direita através de palpação, orientação fluoroscópica e/ou ultrassonográfica. Introduzir um fio padrão com ponta em J e um cateter multiuso 5 F na veia cava superior.
- Realizar uma punção arterial da artéria femoral e introduzir uma bainha 4F para monitorização da pressão. Muitos cardiologistas intervencionistas podem achar a monitorização não invasiva da pressão arterial confiável em pacientes estáveis. Uma vez estabelecida a medida da pressão arterial, iniciar a sedação consciente do paciente.
- Iniciar a sedação consciente com midazolam (3-5 mg em bolus) e propofol (bolus de 1% de 0,05-0,01 mL/kg de peso corporal, seguido de aproximadamente 0,25 mL/kg/h).
- Meça a pressão no átrio direito. A pressão venosa central (PVC) deve estar em uma faixa normal em torno de 6-12 mmHg. Se a PVC média for inferior a 6 mmHg, administrar uma infusão de NaCl até atingir uma PVC mínima de 6 mmHg para evitar embolia gasosa durante o procedimento.
4. Anestesia orofaríngea local e introdução da sonda do ETE
- Antes do início da sedação consciente, aplicar uma anestesia local, bomba de xilocaína spray (10 mg/puff), na região orofaríngea 5-10 vezes.
- Aplique proteção contra mordidas.
NOTA: O imageador de eco deve aplicar um gel de xilocaína na sonda do ETE. Introduzir a sonda cuidadosamente na boca do paciente após a aplicação do agente de sedação. Alternativamente, uma microssonda também pode ser introduzida através do nariz do paciente. - Além disso, avalie possíveis derrames pericárdicos pré-existentes em uma visão de quatro câmaras e defina a incidência bicaval para incluir o FOP.
5. Passagem do fio através do PFO
- Avançar um fio padrão com ponta em J e o cateter multipropósito (MP) para o átrio esquerdo (AE) empurrando levemente o fio para frente e colocá-lo na veia pulmonar superior esquerda sob fluoroscopia e orientação do ETE. Obtenha imagens TEE ideais varrendo de 30° a 110°. Angiograficamente, a projeção anteroposterior é a mais utilizada. Obtenha uma visão oblíqua anterior esquerda (OAE) de 45°, pois isso pode ser útil.
6. Aplicação de heparina e medida da pressão atrial esquerda (PAE)
- Uma vez introduzido o cateter no átrio esquerdo, administrar uma injeção em bolus de 100 UI de heparina/kg de peso corporal para atingir um tempo de coagulação ativado (TCA) em torno de 250 s. O TCA deve ser controlado após cerca de 5 minutos por um analisador de ACT no ponto de atendimento, que é usado como padrão na maioria dos laboratórios de cateterismo.
- Medir a pressão atrial esquerda (PAE) através do cateter multiuso. Se estiver abaixo de 5 mmHg, administrar fluidos intravenosos para atingir uma LAP média de 5-10 mmHg.
NOTA: O risco de embolia gasosa associada à respiração através do cateter é alto quando a pressão está abaixo de 5 mmHg. A medição da saturação de oxigênio com um teste de gasometria é opcional.
7. Avançando para a AL
- Avançar um fio-guia rígido e longo com uma ponta macia (por exemplo, Amplatz Super Stiff, comprimento de 260 cm) ao longo do cateter para o AE, visando a veia pulmonar superior.
8. Dimensionamento do balão guiado por TEE do FOP
NOTA: Embora o dimensionamento do balão seja discutido criticamente por alguns especialistas, recomenda-se o uso de um balão de dimensionamento para determinar o tamanho do FOP de acordo com as instruções de uso.
- Troque o cateter MP por um balão de 24 mm.
- Posicionar o balão sobre o FOP e insuflá-lo com solução de NaCl/contraste a 0,9% (1:4). Use duas projeções perpendiculares do ETE (por exemplo, 45° e 135°) para a medição do FOP.
- Confirme as dimensões por imagens de angiografia. Em ambos, a medição da menor cauda de balão é crucial.
9. Seleção do oclusor
- Use uma tabela de dimensionamento para selecionar o tamanho e o tipo do dispositivo oclusor de FOP usando o tamanho do FOP e o comprimento total do septo avaliados pelo ETE ou ETT de acordo com as instruções do fabricante.
10. Introdução do sistema de entrega de dispositivos
- Prepare um dispositivo de fechamento de tamanho adequado de acordo com as instruções de uso e lave corretamente para eliminar bolhas de ar.
- Desinflame o balão de dimensionamento e troque-o pela bainha de entrega (por exemplo, bainha de Mullins).
- Introduza a bainha de entrega no LA através do fio guia rígido (7 Fr a 10 Fr, dependendo do tamanho do dispositivo). Após a aspiração do sangue, assegure-se de uma conexão molhado a úmido entre a bainha e o sistema de entrega para garantir o avanço do dispositivo sem bolhas de ar.
11. Implantação do oclusor PFO
- Introduza o dispositivo através da bainha através de uma ligação molhada a molhada.
- Uma vez que o dispositivo está visível dentro da bainha, observe se não há nenhuma bolha de ar na frente do dispositivo (talvez cine imagem), em seguida, puxe o dispositivo para trás aproximadamente 2 cm para confirmar a conexão do dispositivo ao cabo de entrega.
- Empurre o dispositivo para frente no AE e retraia cuidadosamente a bainha para o átrio médio esquerdo (movimento de empurrar e puxar) sob orientação ecocardiográfica, o que permite o desdobramento do disco do lado esquerdo. Aqui, a orientação da ETE em vez da angiografia é suficiente e recomendada para reduzir a dose de radiação.
- Retirar o disco do lado esquerdo em direção ao septo interatrial até que uma resistência sutil seja sentida e o disco do lado esquerdo seja visto no septo pelo ETE.
- Sob tensão discreta, tracionar a bainha mais para trás no átrio direito (AD), o que leva à expansão do disco direito.
- Empurre o dispositivo suavemente contra o septo interatrial até que os discos se fixem.
12. Avaliação da posição correta do dispositivo
- Avaliar a posição correta do aparelho com ETE e angiografia. Com este último, o chamado "sinal de pacman" indica o posicionamento correto do dispositivo.
- Inspecione cuidadosamente as bordas do dispositivo em busca de desalinhamentos em relação à aorta ou ao teto do AE, que possam levar a danos localizados por compressão. Um "teste de puxão" push-pull pode ajudar a mostrar a estabilidade do dispositivo. Além do posicionamento correto do dispositivo, deve-se documentar a ausência de gaps (Doppler colorido) e derrame pericárdico. Além disso, estruturas cercadas como a válvula de Eustáquio, a rete chiari etc. não devem ser interferidas pelo dispositivo.
- Quando a posição do dispositivo estiver correta, desconecte o cabo de entrega e remova a bainha.
- Pare a medicação de sedação cônica e remova a sonda Echo.
13. Vedação da punção e bandagem de pressão
- Fechar a veia femoral com uma sutura reabsorvente usando um ponto de figura de oito do material de tecido subcutâneo ou um dispositivo de fechamento do vaso. Use uma bandagem de pressão apertada para evitar sangramento local.
- Após a retirada do aparelho de monitorização da pressão arterial, realizar compressão manual da artéria femoral comum ou utilizar um dispositivo de fechamento seguido da aplicação de um curativo apertado.
14. Check-up e cuidados pós-intervenção
- Continuar a monitorização não invasiva da pressão arterial e frequência cardíaca durante 24 horas.
- Fornecer heparina (via IV) por 24 h em um tempo alvo de tromboplastina parcial TTP de duas a três vezes acima do nível superior do normal.
NOTA: As diretrizes internacionais recomendam terapia antiplaquetária dupla por até 3 meses, seguida de monoterapia com AAS por até 9-21 meses13.
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Representative Results
Neste estudo, o fechamento de um FOP foi realizado com sucesso. O Live echo foi capaz de mostrar o fechamento do septo interatrial sem shunt residual com o dispositivo utilizado (ver Tabela de Materiais). O controle da colocação do septo interatrial entre os discos esquerdo e direito do dispositivo é importante para garantir a estabilidade do dispositivo, e isso é verificado pelo ETE em vários planos antes da liberação do dispositivo. O dispositivo posiciona-se suavemente sobre o septo interatrial sem tocar o teto dos átrios. Devido à estrutura lisa do dispositivo, a propagação do dispositivo ao redor da raiz da aorta que às vezes é observada é aceitável. Nos meses seguintes, a endotelização do dispositivo fecha completamente o septo.
Os resultados dos estudos que investigaram a eficácia do fechamento do FOP estão representados na Figura 3. Aqui, pode-se observar que, em pacientes com AVC criptogênico e FOP relevante, pacientes jovens (ou seja, <65 anos de idade) após o fechamento intervencionista do FOP tiveram menor risco de AVC recorrente e mortalidade em comparação com a terapia médica apenas.
Complicações peri-intervencionistas no fechamento do FOP são raras. A maioria das complicações é devida a hematoma no sítio de acesso ou, mais raramente, shunt AV. A taxa de sangramento como complicação varia de 0% a 2,5%12,16,18,19,20. Complicações centrais, incluindo complicações neurológicas, como ataque isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral, que são principalmente devidas a embolia gasosa, são muito raras. Além disso, derrame/tamponamento pericárdico são complicações muito raras. Tamponamento pericárdico ocorreu raramente nos estudos RESPECT e REDUCE em uma taxa de 0,4% e 0,2%, respectivamente16,21. Em outros estudos, nenhum derrame pericárdico pós-procedimento foi descrito. A perfuração cardíaca foi uma complicação grave que ocorreu em 0,25% dos pacientes no estudo CLOSURE-I e em 0,2% dos pacientes no estudo RESPECT20,22. A fibrilação atrial associada ao dispositivo ocorre mais frequentemente (em 0,5% a 5,4% dos pacientes)23; Isso também depende do dispositivo utilizado e pode ocorrer imediatamente ou após vários dias 16,18,19,20,21,24. Trombo associado ao dispositivo ocorre em 0% a 1,1% dos pacientes.
Figura 1: Forame oval persistente de alto risco. A seta indica válvulas de Eustáquio proeminentes. O asterisco indica um aneurisma do septo atrial (AAS). O triângulo indica desvio espontâneo da direita para a esquerda. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Oclusor do FOP. O oclusor PFO é um dispositivo auto-expansível de disco duplo feito de uma malha de fio de Nitinol. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Razões de risco de ensaios clínicos randomizados representativos de FOP . (A) ensaio RESPECT, (B) ensaio REDUCE, (C) ensaio CLOSURE-I. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
O fechamento intervencionista de um FOP é relativamente simples em comparação com outros procedimentos em cardiologia intervencionista. É importante realizá-lo sem complicações, uma vez que os pacientes são, em sua maioria, jovens e não apresentam benefício em curto prazo do procedimento devido à sua natureza profilática, em contraste com terapias potencialmente salvadoras de vidas durante o infarto agudo do miocárdio.
As etapas críticas do procedimento, em nossa perspectiva, são a punção segura da virilha para evitar complicações hemorrágicas, a lavagem adequada de todos os cateteres e do dispositivo para evitar embolização gasosa e a seleção do tamanho certo do dispositivo para garantir a vedação completa do FOP. O dimensionamento do balão do FOP é controverso. Recomendamos a realização rotineira do dimensionamento do balão para reunir o máximo de informações possível para a seleção adequada do dispositivo, uma vez que os FOPs, e especialmente os PFOs tunelizados, variam significativamente de tamanho. A medida é realizada em dois planos perpendiculares do ETE (por exemplo, 45° e 135°) e é confirmada pela avaliação angiográfica da cauda do balão mais fina. Isso ajuda na seleção do menor dispositivo que fecha o PFO completamente.
Há controvérsias em curso sobre a necessidade ou não de orientação da ETE, uma vez que a fluoroscopia isolada pode ser suficiente para a orientação em muitos casos, e a ETE requer sedação constante durante todo o procedimento para melhor tolerância à ETE. Recomendamos o uso de uma combinação de ambos os métodos de imagem para obter as melhores informações de imagem e manter a exposição à radiação o mais baixa possível nesses pacientes predominantemente jovens. Além disso, a ETE permite monitorar e documentar o fechamento completo do FOP e a posição adequada do dispositivo antes de sua liberação final. Alguns pequenos FOP também podem ser muito difíceis de passar sem a orientação do ETE. Nesses casos, recomenda-se um dispositivo mais rígido do que um fio de rotina (por exemplo, uma bainha transeptal).
O ETE também pode ser útil na presença de variações anatômicas. Alguns pacientes têm uma válvula de Eustáquio proeminente e extensa rede de Chiari, o que pode dificultar a passagem do fio e do dispositivo e levar ao fechamento incompleto do FOP ou obstrução do AR. Com o uso de imagens com ETE, esse cenário pode ser evitado.
O método mostrado nesta publicação é o método padrão para o fechamento moderno do FOP, e pode ser usado em quase todos os pacientes. As limitações desse procedimento ocorrem quando o acesso ao FOP pela veia cava não é possível devido, por exemplo, a defeitos cardíacos congênitos adicionais.
Existem vários dispositivos diferentes disponíveis para fechamento de FOP, mas todos eles são dispositivos de dois discos com uma função semelhante. As diretrizes atuais recomendam o uso desses dispositivos de disco. Dispositivos mais novos visam minimizar a quantidade de material estranho. O sistema NobleStitch tenta fechar o FOP com uma única sutura através de um sistema baseado em cateter. Até o momento, não há dados disponíveis sobre a eficácia de um sistema sem dispositivo em comparação com sistemas de disco duplo. Outros sistemas com dispositivos absorvíveis estão em desenvolvimento. Dados iniciais de diferentes dispositivos mostram bons perfis de segurança, mas eficácia melhorável25,26.
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Disclosures
As taxas de artigo de vídeo foram pagas por uma concessão irrestrita da Occlutec SA. A empresa não teve influência no conteúdo do artigo.
Acknowledgments
Nenhum.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
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