Summary
La fermeture d’un foramen ovale perméable (FOP) est une intervention à l’aide d’un cathéter pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux associés au FOP. Le dispositif d’occlusion PFO est avancé dans la veine fémorale et déployé à travers le septum interauriculaire à l’aide d’une échocardiographie transœsophagienne (TEE) et d’un guidage fluoroscopique. Le protocole suivant fournit un guide étape par étape pour l’intervention de fermeture du PFO à l’aide d’un dispositif à double disque.
Abstract
Un foramen ovale perméable (FOP) persiste chez environ un quart des personnes et est à l’origine de jusqu’à 25 % de tous les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, en particulier les accidents vasculaires cérébraux chez les jeunes adultes. Le FOP peut être facilement diagnostiqué par contraste transthoracique et/ou échocardiographie transœsophagienne. La fermeture interventionnelle du PFO par la veine fémorale est une procédure cardiologique couramment utilisée puisque plusieurs essais ont démontré la supériorité de la fermeture du PFO sur le traitement médical standard chez les patients atteints de PFO et qui ont subi un accident vasculaire cérébral post-ischémique, cardioembolique ou cryptogénique. L’article et la vidéo actuels montrent la procédure de fermeture du PFO étape par étape.
Introduction
Le foramen ovale est un vestige du développement embryologique du cœur qui se referme généralement quelques années après la naissance1. Auparavant, un foramen ovale perméable (FOP) avait été trouvé dans 27,3 % des cas dans une étude d’autopsie de 965 cœurs normaux2 et chez 25,6 % des 581 sujets dans une étude d’échocardiographie transœsophagienne (TEE)3. Il n’y a pas de différences significatives en ce qui concerne le sexe ou la race/l’origine ethnique 2,3,4, et les données d’autopsie montrent que le diamètre du PFO chez les adultes varie de 1 mm à 19 mm (moyenne : 4,9 mm) et augmente avec l’âge de5 ans.
Dans jusqu’à 25 % de tous les cas d’AVC ischémique, la cause ne peut être attribuée à des facteurs clairs tels que l’athérosclérose des gros vaisseaux, la maladie des petites artères ou l’embolie cardiaque, malgré une évaluation vasculaire, sérologique et cardiaque approfondie, d’où la désignation d'« AVC cryptogénique »6,7. La migration du thrombus veineux, par l’intermédiaire d’un PFO dans la circulation artérielle, a été démontrée comme une cause possible d’accident vasculaire cérébral dans plusieurs études et également par l’imagerie du thrombus en transit 8,9. Le FOP peut être diagnostiqué par échocardiographie de contraste transthoracique lorsqu’un produit de contraste apparaît dans l’oreillette gauche du cœur après avoir rempli l’oreillette droite ou dans les trois cycles de battements cardiaques suivant la fin de la manœuvre de Valsalva. Ici, le shunt peut être classé en utilisant le nombre de bulles apparaissant dans l’oreillette gauche : Grade 1 (moins de 5 bulles), Grade 2 (6-25 bulles), Grade 3 (25 bulles ou plus) et Grade 4 (visualisation des bulles dans l’ensemble de la cavité cardiaque)10. De plus, l’échocardiographie transœsophagienne (TEE) est nécessaire pour évaluer la morphologie spécifique de l’OPP (voir Figure 1). Certains résultats sont associés à un taux plus élevé d’événements thromboemboliques. Ces FOP à haut risque peuvent avoir une grande taille, la présence d’un anévrisme auriculaire (défini comme une excursion du tissu septal de plus de 10 mm du plan du septum auriculaire dans l’oreillette droite ou gauche), une grosse valvule d’Eustache, des shunts spontanés de gauche à droite et une hypermobilité du septum lors de la manœuvre de Valsalva11. Un certain nombre de scores, tels que le score RoPE12, ont été établis pour déterminer la probabilité qu’un FOP découvert soit pathogène. Enfin, la procédure de fermeture du PFO est recommandée par les lignes directrices actuelles pour les patients ayant subi un AVC cryptogénique entre 16 et 60 ans et13 ans. Une autre indication de cette procédure est les migraines résistantes aux médicaments.
L’échocardiographie transœsophagienne est considérée comme l’étalon-or pour le diagnostic de l’OPP et est utilisée pour la planification de la procédure de fermeture de l’OEP. Cette procédure est réalisée par voie percutanée de manière mini-invasive dans un laboratoire de cathétérisme cardiaque standard à l’aide de la fluoroscopie, du guidage TEE et de la surveillance physiologique. L’échocardiographie intracardiaque (ICE) peut être considérée comme une alternative à la TEE par les opérateurs expérimentés14.
Nous décrivons la procédure de fermeture de l’OPF sous guidage TEE et fluoroscopique à l’aide d’un dispositif à double disque fabriqué à partir d’un treillis métallique en Nitinol (nickel-titane) (c’est-à-dire l’occluseur de l’OPP)15, comme illustré à la figure 2.
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Protocol
Le protocole et la publication vidéo ont été approuvés par le comité d’éthique de l’hôpital universitaire d’Iéna. Le patient a donné son accord pour que ses données anonymisées soient publiées à des fins d’article.
1. Surveillance physiologique
- Après avoir amené le patient à la table d’opération, établissez une ligne d’accès veineux périphérique et connectez-vous à 500 cc de NaCl. Fixez les bras et les jambes du patient.
- Lancez l’ECG, la saturation périphérique en oxygène et les mesures du pouls. Effectuez la stérilisation de l’aine droite à l’aide d’une solution à base d’iode (par exemple, une solution de bétadine).
2. Préparation des équipements stériles
- Préparez l’équipement stérile avec le matériel requis par l’aide-cathéter ou l’infirmière. Couvrez le site d’accès fémoral stérilisé avec un pansement transparent.
3. Ponction veineuse, introduction d’un cathéter et mesure invasive de la pression artérielle
- Préparer le guidage par ultrasons dans des conditions stériles.
- Administrer une anesthésie sous-cutanée avec 10 à 20 mL de lidocaïne par voie sous-cutanée au-dessus de la ponction veineuse de l’aine. Ensuite, accédez à la veine fémorale droite par palpation, guidage fluoroscopique et/ou échographique. Introduisez un fil standard avec un embout en J et un cathéter polyvalent 5 F dans la veine cave supérieure.
- Effectuer une ponction artérielle de l’artère fémorale et introduire une gaine 4F pour la surveillance de la pression. De nombreux cardiologues interventionnels peuvent trouver la surveillance non invasive de la pression artérielle fiable chez les patients stables. Une fois la mesure de la pression artérielle établie, commencez la sédation consciente du patient.
- Commencez la sédation consciente avec du midazolam (3 à 5 mg en bolus) et du propofol (1 % de bolus de 0,05 à 0,01 mL/kg de poids corporel, suivi d’environ 0,25 mL/kg/h).
- Mesurez la pression dans l’oreillette droite. La pression veineuse centrale (CVP) doit se situer dans une fourchette normale d’environ 6 à 12 mmHg. Si la CVP moyenne est inférieure à 6 mmHg, administrer une perfusion de NaCl jusqu’à ce qu’une CVP minimale de 6 mmHg soit atteinte pour éviter l’embolie gazeuse pendant la procédure.
4. Anesthésie oropharyngée locale et introduction de la sonde TEE
- Avant le début de la sédation consciente, appliquez une anesthésie locale, un spray pompe à xylocaïne (10 mg / bouffée), sur la région oropharyngée 5 à 10 fois.
- Appliquez une protection contre les morsures.
REMARQUE : L’imageur d’écho doit appliquer un gel de xylocaïne sur la sonde TEE. Introduisez soigneusement la sonde dans la bouche du patient après l’application de l’agent sédatif. Alternativement, une micro-sonde peut également être introduite par le nez du patient. - De plus, évaluez un éventuel épanchement péricardique préexistant dans une vue à quatre chambres et définissez la vue bicavale pour inclure le PFO.
5. Passage du fil à travers le PFO
- Faites avancer un fil standard à embout en J et le cathéter polyvalent (MP) dans l’oreillette gauche (LA) en poussant légèrement le fil vers l’avant, et placez-le dans la veine pulmonaire supérieure gauche sous fluoroscopie et guidage TEE. Obtenez une imagerie TEE optimale en balayant de 30° à 110°. En angiographie, la projection antéro-postérieure est principalement utilisée. Obtenez une vue oblique antérieure gauche (AJO) de 45°, car cela peut être utile.
6. Application d’héparine et mesure de la pression auriculaire gauche (LAP)
- Une fois le cathéter introduit dans l’oreillette gauche, administrer un bolus de 100 UI d’héparine/kg de poids corporel pour atteindre un temps de coagulation activée (ACT) d’environ 250 s. L’ACT doit être contrôlé après environ 5 minutes par un analyseur d’ACT au point d’intervention, qui est utilisé en standard dans la plupart des laboratoires de cathétérisme.
- Mesurez la pression auriculaire gauche (LAP) à l’aide du cathéter polyvalent. S’il est inférieur à 5 mmHg, administrer du liquide IV pour atteindre un LAP moyen de 5 à 10 mmHg.
REMARQUE : Le risque d’embolie gazeuse associée à la respiration à travers le cathéter est élevé lorsque la pression est inférieure à 5 mmHg. La mesure de la saturation en oxygène à l’aide d’un test des gaz du sang est facultative.
7. Avancer dans l’Amérique du Sud
- Avancez un fil guide rigide et long avec une pointe souple (par exemple, Amplatz Super Stiff, longueur de 260 cm) le long du cathéter dans l’AL, en ciblant la veine pulmonaire supérieure.
8. Dimensionnement du PFO par ballonnet guidé par TEE
REMARQUE : Bien que le dimensionnement du ballon soit discuté de manière critique par certains experts, il est recommandé d’utiliser un ballon de calibrage pour déterminer la taille du PFO conformément aux instructions d’utilisation.
- Remplacez le cathéter MP par un ballonnet de 24 mm.
- Positionnez le ballon sur le PFO et gonflez-le avec une solution de NaCl/agent de contraste à 0,9 % (1 :4). Utiliser deux projections TEE perpendiculaires (p. ex., 45° et 135°) pour la mesure du PFO.
- Confirmez les dimensions par des images d’angiographie. Dans les deux cas, la mesure de la plus petite queue de ballon est cruciale.
9. Sélection de l’occlusion
- Utilisez un tableau des tailles pour sélectionner la taille et le type du dispositif d’occlusion PFO en utilisant la taille PFO et la longueur totale du septum évaluées par TEE ou TTE selon les instructions du fabricant.
10. Introduction du système de livraison de l’appareil
- Préparez un dispositif de fermeture de taille adéquate conformément aux instructions d’utilisation et rincez-le correctement pour éliminer les bulles d’air.
- Dégonflez le ballon de calibrage et remplacez-le par la gaine de refoulement (par exemple, la gaine Mullins).
- Introduisez la gaine de refoulement dans le LA via le fil de guidage rigide (7 Fr à 10 Fr selon la taille de l’appareil). Après l’aspiration du sang, assurez-vous d’une connexion humide à humide entre la gaine et le système d’administration pour garantir un avancement sans bulles d’air de l’appareil.
11. Déploiement de l’occluseur PFO
- Introduisez l’appareil à travers la gaine via une connexion humide à humide.
- Une fois que l’appareil est visible à l’intérieur de la gaine, observez s’il n’y a pas de bulle d’air devant l’appareil (peut-être de l’imagerie cinématographique), puis tirez l’appareil vers l’arrière d’environ 2 cm pour confirmer la fixation de l’appareil au câble de refoulement.
- Poussez l’appareil vers l’avant dans le LA, et rétractez soigneusement la gaine dans le milieu de l’oreillette gauche (mouvement de poussée et de traction) sous guidage échocardiographique, ce qui permet au disque du côté gauche de se déplier. Dans ce cas, le guidage TEE au lieu de l’angiographie est suffisant et recommandé pour réduire la dose de rayonnement.
- Retirez le disque gauche vers le septum interauriculaire jusqu’à ce qu’une résistance subtile soit ressentie et que le disque gauche soit vu sur le septum par TEE.
- Sous l’effet d’une tension discrète, tirez la gaine vers l’arrière dans l’oreillette droite (RA), ce qui entraîne l’expansion du disque droit.
- Poussez doucement l’appareil contre le septum interauriculaire jusqu’à ce que les disques s’attachent.
12. Évaluation de la position correcte de l’appareil
- Évaluez la position correcte de l’appareil à l’aide d’une TEE et d’une angiographie. Dans ce dernier cas, le « signe pacman » indique le placement correct de l’appareil.
- Inspectez soigneusement les bords de l’appareil pour détecter tout désalignement par rapport à l’aorte ou au toit de l’AL, ce qui pourrait entraîner des dommages localisés par compression. Un « test de traction » push-pull peut aider à montrer la stabilité de l’appareil. En plus de la position correcte de l’appareil, l’absence d’espaces (doppler couleur) et d’épanchement péricardique doit être documentée. De plus, les structures environnantes telles que la valve d’Eustache, le rete chiari, etc. ne doivent pas être perturbées par l’appareil.
- Une fois que la position de l’appareil est correcte, débranchez le câble de refoulement et retirez la gaine.
- Arrêtez le médicament de sédation consciente et retirez la sonde Echo.
13. Scellement de la ponction et du bandage compressif
- Fermez la veine fémorale avec une suture résorbante à l’aide d’un point de suture en forme de huit du tissu sous-cutané ou d’un dispositif de fermeture de vaisseau. Utilisez un bandage compressif pour éviter les saignements locaux.
- Après le retrait de l’appareil de surveillance de la pression artérielle, effectuez une compression manuelle de l’artère fémorale commune ou utilisez un dispositif de fermeture suivi de l’application d’un bandage serré.
14. Bilan de santé et soins post-interventionnels
- Poursuivre la surveillance non invasive de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque pendant 24 h.
- Administrer de l’héparine (par voie intraveineuse) pendant 24 h à un temps cible de thromboplastine partielle PTT de deux à trois fois supérieur au niveau supérieur de la normale.
REMARQUE : Les lignes directrices internationales recommandent une bithérapie antiplaquettaire d’une durée maximale de 3 mois, suivie d’une monothérapie par AAS pendant une période pouvant aller jusqu’à 9 à 21 mois13.
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Representative Results
Dans cette étude, la fermeture d’un PFO a été réalisée avec succès. L’écho en direct a permis de montrer la fermeture du septum interauriculaire sans shunt résiduel avec l’appareil utilisé (voir le tableau des matériaux). Le contrôle du placement du septum interauriculaire entre les disques gauche et droit de l’appareil est important pour garantir la stabilité de l’appareil, et cela est vérifié par TEE dans plusieurs plans avant la libération de l’appareil. L’appareil repose en douceur sur le septum interauriculaire sans toucher le toit des oreillettes. En raison de la structure lisse de l’appareil, l’étalement de l’appareil autour de la racine aortique qui est parfois observé est acceptable. Dans les mois qui suivent, l’endothélialisation de l’appareil ferme complètement le septum.
Les résultats des essais portant sur l’efficacité de la fermeture du PFO sont illustrés à la figure 3. Ici, on peut voir que, chez les patients atteints d’AVC cryptogénique et de PFO pertinent, les patients jeunes (c’est-à-dire âgés de < 65 ans) après la fermeture interventionnelle du PFO présentaient un risque plus faible d’AVC récurrent et de mortalité par rapport au traitement médical seul.
Les complications péri-interventionnelles de la fermeture du PFO sont rares. La plupart des complications sont dues à un hématome au site d’accès ou, plus rarement, à un shunt AV. Le taux de saignement en tant que complication varie de 0 % à 2,5 %12,16,18,19,20. Les complications centrales, y compris les complications neurologiques telles que l’accident ischémique transitoire (AIT) ou l’accident vasculaire cérébral, qui sont principalement dues à une embolie gazeuse, sont très rares. De plus, l’épanchement péricardique/tamponnement sont des complications très rares. La tamponnade péricardique est survenue rarement dans les essais RESPECT et REDUCE à des taux de 0,4 % et 0,2 %, respectivement16,21. Dans d’autres essais, aucun épanchement péricardique post-opératoire n’a été décrit. La perforation cardiaque était une complication sévère survenue chez 0,25 % des patients de l’essai CLOSURE-I et chez 0,2 % des patients de l’essai RESPECT20,22. La fibrillation auriculaire associée au dispositif survient plus souvent (chez 0,5 % à 5,4 % des patients)23 ; Cela dépend également de l’appareil utilisé et peut se produire immédiatement ou après plusieurs jours 16,18,19,20,21,24. Le thrombus associé au dispositif survient chez 0 % à 1,1 % des patients.
Figure 1 : Foramen ovale persistant à haut risque. La flèche indique des valvules d’Eustache proéminentes. L’astérisque indique un anévrisme de la cloison auriculaire (AAS). Le triangle indique un shunt spontané de droite à gauche. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Occlusion de l’OPP. L’occluseur PFO est un dispositif auto-expansible à double disque fabriqué à partir d’un treillis métallique en nitinol. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Rapports de risque d’essais randomisés représentatifs sur le FOP. (A) Essai RESPECT, (B) Essai REDUC, (C) Essai CLOSURE-I. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
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Discussion
La fermeture interventionnelle d’un FOP est relativement simple par rapport à d’autres procédures en cardiologie interventionnelle. Il est important de l’effectuer sans complications, car les patients sont pour la plupart jeunes et ne ressentent aucun bénéfice à court terme de la procédure en raison de sa nature prophylactique, contrairement aux thérapies potentiellement vitales lors d’un infarctus aigu du myocarde.
De notre point de vue, les étapes critiques de la procédure sont la ponction sécuritaire de l’aine pour éviter les complications hémorragiques, le rinçage adéquat de tous les cathéters et du dispositif pour éviter l’embolisation de l’air, et la sélection de la bonne taille d’appareil pour assurer une étanchéité complète du PFO. Le dimensionnement du PFO pour le ballon est controversé. Nous recommandons d’effectuer régulièrement le dimensionnement des ballons afin de recueillir le plus d’informations possible pour une sélection adéquate de l’appareil, car les PFO, et en particulier les PFO tunnelisés, varient considérablement en taille. La mesure est effectuée dans deux plans TEE perpendiculaires (par exemple, 45° et 135°) et est confirmée par l’évaluation angiographique de la queue de ballon la plus fine. Cela aide à sélectionner le plus petit appareil qui ferme complètement le PFO.
Il y a une controverse en cours quant à savoir si les conseils TEE sont nécessaires, car la fluoroscopie seule peut suffire à guider dans de nombreux cas, et la TEE nécessite une sédation constante tout au long de la procédure pour une meilleure tolérance TEE. Nous recommandons d’utiliser une combinaison des deux méthodes d’imagerie pour recueillir les meilleures informations d’imagerie et maintenir l’exposition aux rayonnements aussi faible que possible chez ces patients principalement jeunes. De plus, TEE permet de surveiller et de documenter la fermeture complète du PFO et la position correcte de l’appareil avant sa libération finale. Certains petits PFO peuvent également être très difficiles à transmettre sans guidage TEE. Dans de tels cas, il est recommandé d’utiliser un dispositif plus rigide qu’un fil de routine (par exemple, une gaine transseptale).
La TEE peut également être utile en présence de variations anatomiques. Certains patients ont une valvule d’Eustache proéminente et un réseau de Chiari étendu, ce qui peut entraver le passage du fil et de l’appareil et entraîner une fermeture incomplète de l’obstruction du FOP ou de la PR. En utilisant l’imagerie avec TEE, ce scénario peut être évité.
La méthode présentée dans cette publication est la méthode standard pour la fermeture moderne du PFO, et elle peut être utilisée chez presque tous les patients. Les limitations de cette procédure se produisent lorsque l’accès au PFO par la veine cave n’est pas possible en raison, par exemple, de malformations cardiaques congénitales supplémentaires.
Il existe plusieurs dispositifs différents disponibles pour la fermeture du PFO, mais tous sont des dispositifs à deux disques avec une fonction similaire. Les directives actuelles recommandent l’utilisation de ces disques. Les appareils plus récents visent à minimiser la quantité de corps étrangers. Le système NobleStitch tente de fermer le PFO avec une seule suture via un système basé sur un cathéter. À ce jour, il n’existe pas de données disponibles concernant l’efficacité d’un tel système sans dispositif par rapport aux systèmes à double disque. D’autres systèmes avec des dispositifs résorbables sont en cours de développement. Les premières données provenant de différents dispositifs montrent de bons profils d’innocuité mais une efficacité améliorable25,26.
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Disclosures
Les frais d’article vidéo ont été payés par une subvention sans restriction d’Occlutec SA. L’entreprise n’a eu aucune influence sur le contenu de l’article.
Acknowledgments
Aucun.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
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