Summary
Förslutningen av en patenterad foramen ovale (PFO) är en kateterbaserad intervention för att förhindra PFO-associerad stroke. PFO-ocklusionsanordningen förs fram genom lårbensvenen och placeras över interatriell septum med hjälp av transesofageal ekokardiografi (TEE) och fluoroskopisk vägledning. Följande protokoll ger en steg-för-steg-guide för PFO-förslutningsingrepp med hjälp av en enhet med dubbla skivor.
Abstract
En patenterad foramen ovale (PFO) kvarstår hos ungefär en fjärdedel av alla människor och är källan till upp till 25 % av alla ischemiska strokefall, särskilt stroke hos unga vuxna. PFO kan lätt diagnostiseras genom transthorax kontrast och/eller transesofageal ekokardiografi. Interventionell stängning av PFO via lårbensvenen är en vanligt förekommande kardiologisk procedur eftersom flera studier har visat överlägsenheten av PFO-stängning jämfört med standardmedicinsk behandling hos patienter med PFO och som har upplevt postischemisk, kardioebolisk eller kryptogen stroke. Den aktuella artikeln och videon visar proceduren för PFO-förslutning på ett steg-för-steg-sätt.
Introduction
Foramen ovale är en rest från embryologisk hjärtutveckling som vanligtvis sluter sig inom några årefter födseln. Tidigare har en patenterad foramen ovale (PFO) hittats i 27,3 % av fallen i en obduktionsstudie av 965 normala hjärtan2 och i 25,6 % av de 581 försökspersonerna i en transesofageal ekokardiografistudie (TEE)3. Det finns inga signifikanta skillnader med avseende på kön eller ras/etnicitet 2,3,4, och obduktionsdata visar att PFO-diametern hos vuxna varierar från 1 mm till 19 mm (medelvärde: 4,9 mm) och ökar med5 års ålder.
I upp till 25 % av alla fall av ischemisk stroke kan orsaken inte hänföras till tydliga faktorer som åderförkalkning av stora kärl, sjukdom i små artärer eller hjärtemboli trots omfattande vaskulär, serologisk och hjärtutvärdering, därav beteckningen "kryptogen stroke"6,7. Venös trombmigration, genom en PFO in i artärcirkulationen, har visats som en möjlig orsak till stroke i flera studier och även genom avbildning av tromben i transit 8,9. PFO kan diagnostiseras med transthorax kontrastekokardiografi när en kontrast uppträder i hjärtats vänstra förmak efter att ha fyllt höger förmak eller inom tre hjärtslagscykler efter att Valsalva-manövern har avslutats. Här kan shunten graderas med hjälp av antalet bubblor som förekommer i vänster förmak: Grad 1 (färre än 5 bubblor), Grad 2 (6-25 bubblor), Grad 3 (25 eller fler bubblor) och Grad 4 (visualisering av bubblorna i hela hjärtkammaren)10. Vidare är transesofageal ekokardiografi (TEE) nödvändig för att utvärdera den specifika PFO-morfologin (se figur 1). Vissa fynd är förknippade med en högre frekvens av tromboemboliska händelser. Dessa högrisk-PFO:er kan ha en stor storlek, förekomst av ett förmaksaneurysm (definierat som en utflykt av septumvävnaden på mer än 10 mm från förmaksskiljeväggens plan till höger eller vänster förmak), en stor örontrumpet, spontana shuntar från vänster till höger och överrörlighet i septumet under Valsalvamanövern11. Ett antal poäng, såsom RoPE-poängen12, har fastställts för att bestämma sannolikheten för att en upptäckt PFO är patogen. Slutligen rekommenderas PFO-förslutningsproceduren enligt nuvarande riktlinjer för patienter med kryptogen stroke vid 16 år till 60 år vid13 års ålder. En ytterligare indikation på detta förfarande är läkemedelsresistent migrän.
Transesofageal ekokardiografi betraktas som guldstandarden för diagnos av PFO och används för procedurplanering av PFO-förslutning. Denna procedur utförs perkutant på ett minimalt invasivt sätt i ett vanligt hjärtkateteriseringslaboratorium med hjälp av fluoroskopi, TEE-vägledning och fysiologisk övervakning. Intrakardiell ekokardiografi (ICE) kan övervägas som ett alternativ till TEE av erfarna operatörer14.
Vi beskriver PFO-förslutningsproceduren under TEE och fluoroskopisk vägledning med hjälp av en dubbelskivad anordning tillverkad av ett nitinolnät (nickeltitan) (dvs. PFO-ockluderaren)15, som visas i figur 2.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollet och videopubliceringen godkändes av den etiska kommittén vid universitetssjukhuset i Jena. Patienten gav sitt samtycke till att hans anonymiserade data publicerades för artikeländamål.
1. Fysiologisk övervakning
- Efter att ha fört patienten till operationsbordet, upprätta en perifer venös åtkomstlinje och anslut till 500 cc NaCl. Fixera patientens armar och ben.
- Initiera EKG, perifer syremättnad och pulsmätningar. Utför sterilisering av höger ljumske med en jodbaserad lösning (t.ex. Betadine-lösning).
2. Förberedelse av steril utrustning
- Förbered steril utrustning med det material som kateterassistenten/sjuksköterskan behöver. Täck det steriliserade lårbensåtkomststället med ett genomskinligt folieplåster.
3. Venös punktion, kateterintroduktion och invasiv artärtrycksmätning
- Förbered ultraljudsstyrning under sterila förhållanden.
- Ge subkutan anestesi med 10-20 ml lidokain subkutant ovanför venpunktionen i ljumsken. Få sedan tillgång till höger lårbensven genom palpation, fluoroskopisk och/eller ultraljudsvägledning. För in en standardtråd med en J-spets och en 5 F universalkateter i den övre hålvenen.
- Utför en arteriell punktion av lårbensartären och introducera en 4F-skida för tryckövervakning. Många interventionella kardiologer kan tycka att icke-invasiv blodtrycksövervakning är tillförlitlig hos stabila patienter. När den arteriella blodtrycksmätningen är fastställd, starta den medvetna sederingen av patienten.
- Börja den medvetna sederingen med midazolam (3-5 mg som bolus) och propofol (1 % bolus på 0,05-0,01 ml/kg kroppsvikt, följt av cirka 0,25 ml/kg/timme).
- Mät trycket i höger förmak. Det centrala ventrycket (CVP) bör ligga inom ett normalt intervall runt 6-12 mmHg. Om medelvärdet för CVP är under 6 mmHg, ge en NaCl-infusion tills en CVP på minst 6 mmHg uppnås för att undvika luftemboli under proceduren.
4. Lokal orofaryngeal anestesi och införande av TEE-sonden
- Innan du påbörjar medveten sedering, applicera en lokalbedövning, xylocaine pump spray (10 mg/puff), på orofaryngealregionen 5-10 gånger.
- Applicera bitskydd.
OBS: Ekokameran bör applicera en xylocaingel på TEE-sonden. För försiktigt in sonden i patientens mun efter applicering av sederingsmedlet. Alternativt kan en mikrosond också föras in via patientens näsa. - Bedöm vidare eventuell redan existerande perikardiell utgjutning i en fyrkammarvy och ställ in bikalvyn så att den inkluderar PFO.
5. Trådpassage genom PFO
- För in en J-tip standardtråd och universalkatetern (MP) i vänster förmak (LA) genom att trycka lätt framåt tråden och placera den i den vänstra övre lungvenen under fluoroskopi och TEE-vägledning. Få optimal TEE-avbildning genom att svepa från 30° till 110°. Angiografiskt används mest den främre-posteriora projektionen. Skaffa en 45° vänster främre sned (LAO) view, eftersom detta kan vara till hjälp.
6. Heparinapplicering och mätning av vänster förmakstryck (LAP)
- När katetern har förts in i vänster förmak administreras en bolusinjektion med 100 IE heparin/kg kroppsvikt för att uppnå en aktiverad koagulationstid (ACT) på cirka 250 s. ACT bör kontrolleras efter cirka 5 minuter med en patientnära ACT-analysator, som används som standard i de flesta kateteriseringslaboratorier.
- Mät det vänstra förmakstrycket (LAP) via universalkatetern. Om den är under 5 mmHg, administrera intravenös vätska för att nå ett medelvärde för LAP på 5-10 mmHg.
OBS: Risken för andningsrelaterad luftemboli genom katetern är hög när trycket är under 5 mmHg. Mätningen av syremättnaden med ett blodgastest är frivillig.
7. Avancera till LA
- För in en styv och lång ledare med en mjuk spets (t.ex. Amplatz Super Stiff, längd 260 cm) längs katetern in i LA, med inriktning på den övre lungvenen.
8. Storlek på PFO för TEE-styrda ballonger
OBS: Även om ballongstorlek diskuteras kritiskt av vissa experter, rekommenderas det att använda en storleksballong för att bestämma storleken på PFO enligt bruksanvisningen.
- Byt ut MP-katetern mot en 24 mm stor ballong.
- Placera ballongen tvärs över PFO och blås upp den med en 0,9 % NaCl/kontrastmedelslösning (1:4). Använd två vinkelräta TEE-projektioner (t.ex. 45° och 135°) för PFO-mätningen.
- Bekräfta måtten med angiografibilder. I båda fallen är mätningen av den minsta ballongsvansen avgörande.
9. Val av ockluderare
- Använd en storlekstabell för att välja storlek och typ av PFO-ocklusieranordning med hjälp av PFO-storleken och den totala septumlängden bedömd av TEE eller TTE enligt tillverkarens instruktioner.
10. Introduktion av enhetsleveranssystemet
- Förbered en förslutningsanordning av lämplig storlek enligt bruksanvisningen och spola ordentligt för att eliminera luftbubblor.
- Töm storleksballongen och byt ut den mot leveranshöljet (t.ex. Mullins-hylsan).
- För in leveransmanteln i LA via den styva guidekabeln (7 Fr till 10 Fr beroende på enhetens storlek). Efter aspiration av blod, säkerställ en våt-till-våt-anslutning mellan manteln och tillförselsystemet för att garantera luftbubbelfri frammatning av enheten.
11. Utplacering av PFO-ockluderaren
- För in enheten genom manteln via en våt till våt anslutning.
- När enheten är synlig i manteln, observera om det inte finns någon luftbubbla framför enheten (kanske cine imaging), dra sedan tillbaka enheten cirka 2 cm för att bekräfta att enheten är ansluten till leveranskabeln.
- Skjut enheten framåt in i LA och dra försiktigt in manteln i mitten av vänster förmak (tryck- och dragrörelse) under ekokardiografisk vägledning, vilket gör att den vänstra skivan kan vecklas ut. Här räcker det med TEE-vägledning istället för angiografi och rekommenderas för att minska stråldosen.
- Dra ut den vänstersidiga disken mot interatriell septum tills ett subtilt motstånd känns och den vänstersidiga disken ses på septum av TEE.
- Under diskret spänning drar du hylsan längre bak in i höger förmak (RA), vilket leder till expansion av den högersidiga disken.
- Tryck enheten försiktigt mot skiljeväggen tills skivorna fäster.
12. Utvärdering av korrekt enhetsposition
- Bedöm enhetens korrekta position med TEE och angiografi. Med det senare indikerar det så kallade "pacman-tecknet" korrekt placering av enheten.
- Inspektera enhetens kanter noggrant för eventuella felinriktningar med avseende på aortan eller taket på LA, vilket kan leda till lokaliserade kompressionsskador. Ett push-pull "dragtest" kan hjälpa till att visa enhetens stabilitet. Förutom anordningens korrekta position bör frånvaron av luckor (färgdoppler) och perikardiell utgjutning dokumenteras. Dessutom bör omgivna strukturer som Eustachian-ventilen, rete chiari etc. inte störas av enheten.
- När enhetens position har visat sig vara korrekt, koppla bort leveranskabeln och ta bort manteln.
- Sluta med den medvetna sederingsmedicinen och ta bort Echo-sonden.
13. Tätning av punkterings- och tryckbandaget
- Stäng lårbensvenen med en resorberande sutur med hjälp av ett åttastygn av det subkutana vävnadsmaterialet eller en kärlförslutningsanordning. Använd ett tätsittande tryckförband för att förhindra lokal blödning.
- Efter avlägsnandet av den arteriella blodtrycksövervakningsanordningen, utför manuell kompression av den gemensamma lårbensartären eller använd en stängningsanordning följt av applicering av ett tätt bandage.
14. Kontroll och vård efter intervention
- Fortsätt icke-invasiv övervakning av blodtryck och hjärtfrekvens i 24 timmar.
- Ge heparin (via IV) i 24 timmar vid en målmolekylär tromboplastintid PTT på två till tre gånger över den övre normalnivån.
OBS: De internationella riktlinjerna rekommenderar dubbel trombocythämmande behandling i upp till 3 månader, följt av ASA monoterapi i upp till 9-21 månader13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I denna studie utfördes förslutningen av en PFO framgångsrikt. Live-ekot kunde visa stängningen av interatriell septum utan kvarvarande shunt med den använda enheten (se materialtabellen). Kontrollen av placeringen av interatriell septum mellan enhetens vänstra och högra skivor är viktig för att garantera enhetens stabilitet, och detta kontrolleras av TEE i flera plan innan enheten släpps. Enheten ligger smidigt på interatriell septum utan att vidröra taket på förmaken. På grund av den släta enhetsstrukturen är spridningen av enheten runt aortaroten som ibland observeras acceptabel. Inom de följande månaderna stänger endoteliseringen av enheten septum helt.
Resultaten av försök som undersökte effektiviteten av PFO-förslutning visas i figur 3. Här kan man se att hos patienter med kryptogen stroke och relevant PFO hade unga patienter (dvs. <65 år) efter interventionell PFO-stängning lägre risk för återkommande stroke och mortalitet jämfört med enbart den medicinska behandlingen.
Periinterventionella komplikationer vid PFO-förslutning är sällsynta. De flesta komplikationer beror på hematom på åtkomststället eller, mer sällan, AV-shunt. Blödningsfrekvensen som komplikation varierar från 0 % till 2,5 %12,16,18,19,20. Centrala komplikationer, inklusive neurologiska komplikationer som transitorisk ischemisk attack (TIA) eller stroke, som oftast beror på luftemboli, är mycket sällsynta. Dessutom är perikardiell utgjutning/tamponad mycket sällsynta komplikationer. Perikardiell tamponad förekom i sällsynta fall i RESPECT- och REDUCE-studierna med en frekvens på 0,4 % respektive 0,2 %16,21. I andra studier har ingen postprocedurell perikardiell utgjutning beskrivits. Hjärtperforation var en allvarlig komplikation som förekom hos 0,25 % av patienterna i CLOSURE-I-studien och hos 0,2 % av patienterna i RESPECT-studien20,22. Enhetsassocierat förmaksflimmer förekommer oftare (hos 0,5 % till 5,4 % av patienterna)23; Detta beror också på vilken enhet som används och kan inträffa antingen omedelbart eller efter flera dagar 16,18,19,20,21,24. Apparatassocierad trombos förekommer hos 0 % till 1,1 % av patienterna.
Figur 1: Långlivad foramen ovale med hög risk. Pilen indikerar framträdande örontrumpeter. Asterisken indikerar ett förmaksseptumaneurysm (ASA). Triangeln indikerar spontan höger-till-vänster-shunt. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: PFO-ockluderare. PFO-ockluderaren är en självexpanderbar enhet med dubbla skivor tillverkad av ett nitinoltrådnät. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Riskkvoter från representativa randomiserade PFO-studier . (A) RESPECT-studien, (B) REDUCE-studien, (C) CLOSURE-I-studien. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Den interventionella förslutningen av en PFO är relativt enkel jämfört med andra procedurer inom interventionell kardiologi. Det är viktigt att utföra det utan komplikationer eftersom patienterna oftast är unga och inte upplever någon kortsiktig nytta av ingreppet på grund av dess profylaktiska karaktär, i motsats till potentiellt livräddande behandlingar vid akut hjärtinfarkt.
De kritiska stegen i proceduren ur vårt perspektiv är säker punktering av ljumsken för att undvika blödningskomplikationer, tillräcklig spolning av alla katetrar och enheten för att undvika luftembolisering och valet av rätt enhetsstorlek för att säkerställa en fullständig tätning av PFO. Ballongstorleken på PFO är kontroversiell. Vi rekommenderar att du utför ballongstorlek rutinmässigt för att samla in så mycket information som möjligt för att kunna välja lämplig enhet, eftersom PFO:er, och särskilt PFO:er i tunnlar, varierar avsevärt i storlek. Mätningen utförs i två vinkelräta TEE-plan (t.ex. 45° och 135°) och bekräftas av den angiografiska bedömningen av den tunnaste ballongsvansen. Detta hjälper till att välja den minsta enheten som stänger PFO helt.
Det finns en pågående kontrovers om huruvida TEE-vägledning behövs, eftersom enbart fluoroskopi kan räcka som vägledning i många fall, och TEE kräver konstant sedering under hela proceduren för bättre TEE-tolerans. Vi rekommenderar att man använder en kombination av båda avbildningsmetoderna för att samla in den bästa avbildningsinformationen och för att hålla strålningsexponeringen så låg som möjligt hos dessa övervägande unga patienter. Dessutom gör TEE det möjligt att övervaka och dokumentera den fullständiga stängningen av PFO och den korrekta placeringen av enheten innan den slutligen släpps. Vissa små PFO:er kan också vara mycket svåra att klara utan TEE-vägledning. I sådana fall rekommenderas en anordning som är styvare än en rutintråd (t.ex. en transseptal mantel).
TEE kan också vara till hjälp i närvaro av anatomiska variationer. Vissa patienter har en framträdande örontrumpet och ett omfattande Chiari-nätverk, vilket kan hindra passagen av tråden och enheten och leda till ofullständig stängning av PFO- eller RA-obstruktionen. Genom att använda avbildning med TEE kan det här scenariot undvikas.
Metoden som visas i denna publikation är standardmetoden för modern PFO-förslutning, och den kan användas på nästan alla patienter. Begränsningar av denna procedur uppstår när det inte är möjligt att komma åt PFO via hålvenen på grund av till exempel ytterligare medfödda hjärtfel.
Det finns flera olika enheter tillgängliga för PFO-förslutning, men alla är tvåskiviga enheter med liknande funktion. De nuvarande riktlinjerna rekommenderar användning av dessa skivenheter. Nyare enheter syftar till att minimera mängden främmande material. NobleStitch-systemet försöker stänga PFO med en enda sutur via ett kateterbaserat system. Hittills finns det inga tillgängliga data om effektiviteten hos ett sådant enhetslöst system jämfört med dubbeldisksystem. Andra system med absorberbara enheter är under utveckling. Tidiga data från olika enheter visar på goda säkerhetsprofiler men förbättrad effekt25,26.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Avgifterna för videoartiklar betalades med ett obegränsat bidrag från Occlutec SA. Företaget hade inget inflytande över artikelns innehåll.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
- Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , Saunders. Philadelphia. (2015).
- Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
- Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
- Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
- Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
- Saver, J. L.
- Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146 (2018).
- Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
- Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441 (2007).
- Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
- Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
- Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
- Diener, H. -C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
- Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
- Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
- Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
- Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
- Mas, J. -L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
- Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
- Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
- Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
- Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
- Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
- Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).
