Summary
여기에서는 미세 수술 혈관부고환 절제술에서 혈관 혈관을 보존하는 프로토콜을 제시합니다. 외과 적 보안은 역행-전방 해리를 사용하여 혈관 혈관을 보존하고 혈관 혈관을 고정함으로써 향상됩니다.
Abstract
미세 수술 부고환 절제술 (MVE)은 부고환 폐쇄에 대한 주요 외과 적 치료법입니다. 혈관 혈관은 MVE 동안 결찰됩니다. 그러나 MVE에서 혈관 혈관을 보존하면 정상적인 생리적 구조를 더 잘 시뮬레이션하고 정맥류 절제술을받은 환자에게 의미가 있습니다. 그럼에도 불구하고 혈관 보존은 문합의 긴장을 증가시켜 개통 속도에 영향을 미치고 수술 후 출혈을 지연시킬 위험을 높일 수 있습니다. 따라서 우리는 더 안전하게 만들기 위해 새로운 선박 절약 MVE를 개발했습니다. 다음은 절차 개선 사항에 대한 요약입니다. 1) 근위 고환 측의 혈관 혈관의 역행 해리를 주요 방법으로 채택하고, 원위 고환 측의 혈관 혈관의 전방 해리를 보존 할 혈관 해리를 보완하는 것으로 채택했다. 이 개선은 문합에 사용될 정관으로의 혈액 공급을 보장하고 더 긴 혈관 혈관을 제공하여 문합의 긴장을 감소시킵니다. 2) 정관을 문합하고 정관의 부러진 끝을 고정함으로써 자유 담관이 고정되어 정관 혈관에 정관 장력이 전달되는 문제를 해결하고 정관 혈관 출혈의 위험을 줄입니다. 3) 튜니카 질리스를 연 후 정관의 해리는 정관의 동원을 증가시켜 새로운 절차를 더 쉽게 완료할 수 있도록 합니다. 이 새로운 절차의 결과에 대한 평가는 환자에서 심각한 수술 후 합병증이 발생하지 않았으며 개통 률은 기존 절차와 다르지 않은 것으로 나타났습니다. 따라서이 새롭고 개선 된 절차는 만족스러운 수술 후 결과로 안전하다고 간주 될 수 있습니다.
Introduction
부고환 폐쇄는 폐쇄성 무정자증의 가장 흔한 원인입니다. 미세 수술 부고환 절제술 (MVE)은 부고환 폐쇄에 대한 주요 외과 적 치료법입니다. 다양한 MVE 기술 1,2,3,4가 이전에 설명되었지만, Chan et al.5,6에 의해 설명된 2바늘 종방향 직관감각 혈관부고환 절제술(LIVE) 기술은 우수한 개통률을 달성하기 위한 황금 표준으로 인식되었습니다.7 . 혈관 혈관은 일반적으로 LIVE에서 결찰됩니다. 혈관 혈관의 결찰은 절차를 단순화하고 문합의 긴장을 감소시키며, 성공적인 결과를 얻으려면 긴장 없는 문합이 중요합니다.
정관은 주로 부고환과 정관8을 공급합니다. 정관 동맥의 보존이 수술 후 개통률을 개선하는지 여부는 불분명하다. 그러나 MVE에서 혈관 혈관을 보존하면 정상적인 생리적 구조를 더 잘 시뮬레이션 할 수 있습니다. 또한 정맥류 절제술을받은 환자의 경우 혈관 혈관의 완전성이 정맥류 후 혈액 공급 및 고환의 정맥 복귀에 중요한 역할을하기 때문에 혈관 보존 MVE를 수행하는 것이 의미 있을 수 있습니다. 몇 가지 연구 9,10,11은 MVE 동안 혈관 혈관을 보존하려고 시도했으며 절차가 특정 이점을 가질 수 있다고 제안했습니다. 그러나 혈관 혈관을 보존하면 문합 수술이 더 어려워지고 문합의 긴장이 증가합니다. 또한, 정관의 긴장은 혈관 혈관으로 전달되어 혈관의 작은 가지의 수술 후 출혈을 일으킬 수 있습니다. 게다가, 기존의 혈관 보존 절차는 정관의 혈액 공급에 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 우리는 혈관 보존 MVE의 수술 기술을 개선하여 더 안전하게 만들었습니다. 우리는이 새로운 절차를 역행-전방 해리를 사용하여 혈관 혈관을 보존함으로써 미세 수술 혈관고환 절제술이라고 불렀습니다.
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Protocol
이 연구는 노스 웨스트 여성 및 아동 병원 윤리위원회 (No. 2021002)의 승인을 받았습니다.
1. 준비
- 환자를 수술대에 놓고 마취의의 권고에 따라 마취를 수행하십시오.
- 필드를 소독하고 수술용 커튼으로 덮은 후 절개 부위 주위에 16Fr Foley 카테터를 삽입합니다.
2. 수정된 선박 절약 LIVE
- 음낭 중앙에 3cm 수직 절개를 만들고 절개 부위에서 고환을 전달합니다.
- 튜니카 버질리스를 엽니다. 정관과 인접한 혈관을 조심스럽게 분리하십시오. 해리 된 길이는 ~ 5cm입니다 (그림 1).
- 작동 현미경을 놓고 마이크로 니들 홀더, 마이크로 가위 및 마이크로 집게와 같은 마이크로 기기를 준비하십시오. 작동 현미경을 사용하여 다음 단계를 실행하십시오.
- 마이크로 가위를 사용하여 cauda 부고환의 튜 니카에 직경 5mm의 단추 구멍을 만듭니다. 확장 된 부고환 세뇨관을 확인하고 마이크로 포셉을 사용하여 조심스럽게 해리하십시오. 그 후, 문합을 위해 보관하십시오.
- 선택한 부고환 세뇨관에 양팔 11-0 미세 봉합사 바늘 두 개를 세로로 놓고 15° 안과 칼을 사용하여 두 바늘 사이의 부고환 세뇨관을 세로로 엽니다. 개구부 길이가 부고환 세뇨관의 봉합사의 진입점과 출구 지점 사이의 길이를 초과하지 않는지 확인하십시오(그림 2).
- 유리 슬라이드로 세뇨관의 절개에서 흘러 나오는 부고환액을 샘플링하고 검사관에게 전달하여 정자를 확인하십시오. 정자가 발견되면 부고환 세뇨관에서 두 개의 바늘을 부드럽게 잡아 당깁니다.
- 집게를 분리하는 deferens를 사용하여 정관과 인접한 혈관 사이의 틈에 구멍을 뚫습니다. 구멍이 뚫린 부위는 꼬리 부고환과 정관의 교차점에서 약 1cm 떨어져 있습니다. 칼로 집게를 분리하는 정관 위의 정관을 완전히 횡단하고 집게를 분리하는 데펜스 아래의 정관 혈관을 보존합니다(그림 3).
- 24-G 혈관 카테터 외피를 원위 고환 쪽의 정관 내강에 캐뉼러시킨 다음 희석 된 메틸렌 블루의 볼 루스 주사합니다. 소변의 색을 관찰하십시오. 소변의 파란색 얼룩은 원위 개통을 나타냅니다.
- 미세 가위를 사용하여 근위 고환쪽의 정관을 해리하여 혈관 혈관에서 분리합니다. 가혈관의 손상을 방지하기 위해 정관 쪽을 따라 해리가 실행되는지 확인하십시오. 해리 된 길이는 ~ 2-3cm입니다. 그런 다음 해리 된 정관을 제거하고 정관의 부러진 끝을 결찰하십시오. 해리하는 동안 양극성 전기 응고를 사용하거나 5-0 실크 실을 사용하여 일부 작은 가지 혈관을 결찰하여 출혈을 중지하십시오. 이 작업을 역행 해리라고합니다 (그림 4 및 그림 5).
- 마이크로 가위와 결합 된 집게를 분리하는 deferens를 사용하여 원위 고환 쪽의 정관을 혈관 혈관에서 조심스럽게 분리하십시오. 해리 된 길이는 ~ 0.5cm입니다. 정관이나 가신을 손상시키지 않고 정관과 가신을 분리하십시오. 이 작업을 전방 해리라고합니다 (그림 4 및 그림 6).
- 정관을 8-0을 사용하여 튜니카 질로 문합되도록 수정하십시오. 정관과 인접한 혈관 사이에 포함 된 각도의 미세 봉합사. 고정 후, 정관의 내강이 큰 긴장없이 문합 부위에 도달하는지 확인하십시오. 이것은 1 단계 장력 감소로 간주됩니다.
- 정관과 부고환 튜니카의 근막 가장자리를 3-4 중단 8-0으로 고정 미세 봉합사. 이것은 2 단계 장력 감소로 간주됩니다.
- 부고환 세뇨관에 있는 11-0 미세 봉합사의 4개 바늘을 정관 절단면의 4개 지점(그림 7)을 안쪽-아웃 방식으로 통과시킵니다. 그런 다음 부고환 세뇨관의 직관을 정관8로 삽입합니다.
- 정관의 근육 가장자리와 부고환 튜니카를 봉합하여 10-12 개의 중단 된 봉합사를 사용하여 8-0 미세 봉합사.
- 8-0의 3-4 개의 중단 된 봉합사를 사용하여 tunica vaginalis에 정관의 부러진 끝을 고정하십시오. 미세 봉합사 (그림 4 및 그림 8). 자유 혈관 혈관이 고정되어 움직이지 않는지 확인하십시오. 이 작업을 혈관 혈관의 고정이라고합니다.
- 정관에 긴장이 있는지, 보존 된 혈관 혈관에 긴장과 출혈이 있는지 확인하십시오. 그런 다음 조직의 각 층을 순차적으로 봉합하고 수술을 종료하십시오.
3. 수술 후 관리
- 수술 후 1 개월 동안 성관계를 피하십시오.
- 수술 후 1 주일 동안 음낭 지지대 또는 꽉 끼는 속옷을 착용하고 장시간 서 있거나 걷는 것을 피하십시오.
- 감염을 예방하기 위해 1 주일 동안 항생제를 복용하십시오.
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Representative Results
2018 년 2 월부터 2020 년 11 월까지 저희 센터에서 혈관 부고환 절제술을받은 총 51 명의 환자를 후 향적으로 분석했습니다. 문합 긴장을 고려할 때, 수정 된 절차는 코퍼스 또는 꼬리 부고환에 막힌 환자에서만 수행되었으며,이 환자들은 현재 연구에 포함되었습니다. 정액 검사는 수술 후 1.5 개월 후에 수행되었으며 환자는 1 년 이상 추적 관찰되었습니다. 수술 후 추적 관찰 중 적어도 하나의 정액 검사 결과를 가진 환자의 관련 데이터가 현재 연구에 포함되었습니다. 정자 농도 >1 x 104 정자 / mL는 성공적인 개통 성으로 정의되었습니다. 수술 후 합병증, 특히 수술 후 1 주일 이내의 음낭 혈종, 수술 후 1 개월 후 운동 후 음낭 부위의 통증 또는 불편 함, 수술 후 고환 위축이 기록되었다. 개통 비율도 평가되었습니다.
51 건 중 22 건은 새로운 방법으로 치료되었으며, 19 건은 수술 후 정액에서 정자가 검출되었습니다. 수술 후 개통률은 86.4%였다. 종래의 시술을받은 29 례 중 25 례에서 정자가 발견되었으며 수술 후 개통 률은 86.2 %였다. 두 그룹 간의 수술 후 개통률에는 통계적으로 유의미한 차이가 없었습니다(P =0.997, 카이제곱 검정 사용). 두 그룹의 경우 회복이 좋았으며 수술 후 음낭 혈종, 음낭 통증 또는 고환 위축이 없었습니다. 추적 관찰을 완료하지 않은 소수의 환자가 있다는 점을 고려할 때, 현재 연구에는 수술 후 자연 임신율에 대한 평가가 포함되지 않았습니다 (표 1).
그림 1 : 정관과 정관의 해리. 튜니카 버질리스를 엽니다. 정관과 인접한 혈관을 조심스럽게 분리하십시오. 해리 된 길이는 ~ 5cm입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 부고환 세뇨관의 준비. 선택한 부고환 세뇨관에 양팔 11-0 미세 봉합사 바늘 두 개를 세로로 놓고 15° 안과 칼을 사용하여 두 바늘 사이의 부고환 세뇨관을 세로로 엽니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3 : 정관에서 정관의 분리. 집게를 분리하는 deferens를 사용하여 정관과 인접한 혈관 사이의 틈에 구멍을 뚫습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 수정된 절차의 개략도 . 1) 근위 고환 측의 혈관 혈관의 역행 해리를 주요 방법으로 채택하고, 원위 고환 측의 혈관 혈관의 전방 해리를 보존 할 혈관 해리를 보완하기 위해 채택했다. 2) 정관을 문합하고 정관의 부러진 끝을 고정함으로써 자유 가사 혈관이 고정됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 역행 해리. 근위 고환 쪽의 정관을 혈관에서 분리하십시오. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 전방 해리. 원위 고환 쪽의 정관을 가혈관에서 분리하십시오. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: LIVE의 개략도. 부고환 세뇨관의 11-0 미세 봉합사의 4 개 바늘을 정관의 절단면에있는 4 개의 점 (a 1-2, b1-2)을 안쪽 밖으로 통과시킵니다. 그런 다음 부고환 세뇨관의 직관을 정관으로 삽입하십시오. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 8 : 혈관 혈관의 고정. 정관을 문합하고 정관의 부러진 끝을 튜니카 질에 고정하여 자유 혈관이 움직일 수 없도록 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 수정된 프로시저(n = 22) | 기존 절차(n=29) | p-값 | |
| 나이(년) | 30.5 ± 4.8 | 30.8 ± 5.5 | 0.825 |
| 개통률(%) | 86.4 (19/22) | 86.2 (25/29) | 1.000 |
| 수술 후 음낭 혈종 | 0 | 0 | / |
| 수술 후 음낭 통증 | 0 | 0 | / |
| 수술 후 고환 위축 | 0 | 0 | / |
표 1: 수정된 절차와 기존 절차 간의 수술 후 결과 비교. 두 그룹 간의 수술 후 개통률에는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(P =0.997). 두 그룹에서는 수술 후 음낭 혈종, 음낭 통증 또는 고환 위축이 없었습니다.
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Discussion
혈관 보존 미세 수술 혈관부고환 절제술은 임상적으로 의미가 있을 수 있습니다. 이 접근법이 개통 률을 향상시킬 수 있다는 것은 확인되지 않았지만 정상적인 생리적 구조를 더 잘 시뮬레이션 할 수 있으며 정맥류 절제술을받은 환자에게 일정한 의미가 있습니다. 이것은 정맥류와 정관 정맥의 보존이 정맥류 절제술과 고환의 정맥 복귀 후 고환으로의 혈액 공급에 긍정적 인 영향을 미친다는 사실에 기인 할 수 있습니다. 그러나 혈관이 보존되어 문합의 긴장과 수술 후 출혈의 위험이 증가하고 동맥이 정관에서 분리되어 정관으로의 혈액 공급에 영향을 줄 수 있습니다. 따라서 우리는 혈관 보존 MVE의 수술 기술을 개선하여 더 안전하게 만들었습니다.
우리는 혈관의 역행-전방 해리를 사용하여 혈관 보존 혈관 절개술 절차를 재 설계하고 혈관을 고정하는 방법을 혁신적으로 채택하여 수술의 안전성을 높이고 문합의 긴장을 줄였습니다. 구체적인 수술 개선은 다음과 같았다. 첫째, 보존 할 혈관은 근위 고환 측의 혈관 혈관의 역행 해리를 주요 방법으로 사용하고 원위 고환 측의 혈관 혈관의 전방 해리를 보충제로 사용하여 해리되었습니다. 이 개선은 문합에 사용 된 정관에 혈액 공급을 보장하고 더 긴 혈관 혈관을 제공하여 문합의 긴장을 감소시켰다. 둘째, 문합 할 정관과 정관의 부러진 끝을 각각 튜니카 질에 고정하여 자유 혈관이 움직일 수 없도록했습니다. 정관 혈관으로의 정관 긴장의 전달을 피하고 혈관 출혈의 위험을 줄였습니다. 셋째, 정관은 튜니카 질리스를 연 후 해리되었습니다. 이것은 정관의 동원을 증가시켜 이론적으로 카푸트 부고환에 가까운 일부 장애물도 수정된 절차를 사용하여 해결할 수 있습니다.
가신 혈관의 해리와 보호는이 새로운 절차의 성공을위한 핵심 단계입니다. 특히, 근위 고환 측과 정관 혈관의 정관이 해리되는 동안 혈관 혈관이 때때로 손상되어 새로운 절차의 효능이 감소 할 수 있습니다. 따라서 외과 의사의 미세 조작 기술은 지속적으로 향상되어야합니다. 게다가, 근위 고환 쪽의 정관이 마지막으로 제거되는 조직이기 때문에 근위 고환 쪽과 정관 혈관의 정관을 분리하는 동안 정관 혈관의 손상을 피하기 위해 정관 쪽에서 해리를 실행해야 합니다. 이것은 가사 혈관의 성공적인 보호를 용이하게 할 것입니다. 또한, 근위 고환 쪽의 정관은 부고환 폐쇄를 피하기 위해 부고환 대신 튜니카 질에 고정되어야 합니다. 우리의 연구에서, 모든 경우가 부고환 폐쇄 였지만 정관의 폐쇄가 아니기 때문에이 환자들에 대한 정관 검사의 일부가 아니 었습니다. 정관 절제술 역전을 준비하는 환자의 경우, 혈관 절제술의 가능성을 조사하기 위해 혈관액 검사가 권장됩니다. 그러나 오늘날 중국에서는 정관 수술이 거의 시행되지 않습니다.
이 원고를 제출할 때까지 이 수정된 시술을 받은 환자에서 수술 후 유의미한 합병증이 발생하지 않았으며, 수정된 절차와 기존 절차 간에 수술 후 개통률에는 유의미한 차이가 없었습니다. 따라서 수정 된 절차는 만족스러운 수술 후 개통 효과로 안전합니다. 그것은 혈관 혈관을 보존하고 정상적인 생리적 구조를 시뮬레이션할 뿐만 아니라 만족스러운 개통 속도를 달성할 수 있습니다. 또한, 두 그룹 간에 총 운동성 정자 수(TMSC)에는 유의한 차이가 없었다(P =0.869). 그러나 증가된 표본 크기가 다른 결과를 제공할 가능성이 있습니다.
새로운 절차는 수술 시간을 연장하고 난이도를 증가시킬 수 있습니다. 운영 품질을 보장하기 위해 절차를 선택하는 기준은 당일 작업이 하나만 있는 경우 새 절차가 수행된다는 것입니다. 그렇지 않으면 같은 날에 두 개 이상의 수술이 있거나 환자가 새로운 절차를 시도하기를 거부하는 경우 전통적인 절차가 수행됩니다. 또한, 이론적으로, 카푸트 부고환의 막힘은 수정 된 절차를 사용하여 해결할 수 있습니다. 그러나 혈관 혈관의 해리 길이가 제한되어 있기 때문에 문합 부위가 카푸트 부고환쪽으로 이동함에 따라 긴장이 발생할 수 있으므로 코퍼스 또는 꼬리 부고환이 막힌 환자에게만 수정 된 절차를 권장합니다.
요약하면, 수정 된 절차 인 역행성 - 전 화성 해리를 사용하여 혈관 혈관을 보존함으로써 미세 수술 적 부고환 절제술은 혈관 부고환 절제술에 안전하고 효과적입니다. 이 수정 된 절차는 정상적인 생리 학적 구조를 파괴하지 않고 혈관 부고환 절제술을 완료 할 수 있습니다. 그것은 안전한 절차이며 혈액 공급과 고환으로의 정맥 복귀를 향상시킬 수 있습니다. 따라서 코퍼스 또는 꼬리 부고환이 막힌 환자에게 권장됩니다. 향후 연구에서는 무작위 대조 시험을 사용하여 제안 된 절차의 이점을 더욱 명확히 할 것입니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
혈관 부고환 절제술에 대한 기술 교육에 대해 Long Tian 교수 (베이징 조양 병원 비뇨기과)에게 감사드립니다. 내가 설계한이 수정 된 절차는 그의 동맥 보존 미세 수술 혈관 부고환 절제술에서 영감을 받았습니다. 또한 본 논문을 연마하는 데 도움을 주신 Moqi Lv 박사 (시안 교통 대학교 의과 대학)에게 감사드립니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 11-0 microsutures | Ningbo Medical Needle Co.,Ltd | 211115 | Double-armed microsurgical nylon suture length: 5 cm |
| 15° ophthalmic knife | pearsalls limited | 72-1501 | open the epididymal tubule |
| 2-0 silk braided non-absorbable suture | Coated | 1604-51 | Ligation of the vas deferens |
| 24-Gangiocatheter sheath | Melsungen AG | 4253523-03 | injection |
| 5-0 silk braided non-absorbable suture | Johnson & Johnson | SA82G | Ligation of blood vessels |
| 8-0 microsutures | Johnson & Johnson | W2908 | Single-armed microsurgical nylon suture length: 13 cm |
| Deferens separating forceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | JCZ210 | Separation of vas deferens |
| Micro scissors | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA1040 | Microsurgical operation |
| Microforceps | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA3090 | Microsurgical operation |
| Microneedle holder | Shanghai Medical Instrument Co., Ltd | WA2040 | Microsurgical operation |
| Operating microscope | Leica Microsystems(Sch weiz) AG | M525MS3 | Microsurgical operation |
References
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