Summary
أظهرت العديد من الدراسات مزايا الاستئصال التشريحي. ومع ذلك ، فإن ما إذا كان الاستئصال التشريحي يمكن أن يزيد من معدلات استئصال R0 لا يزال مثيرا للجدل. وبالتالي ، تصف الدراسة الحالية إجراء مبتكرا يتضمن مفهوم الكتلة الداخلية جنبا إلى جنب مع الاستئصال التشريحي في استئصال الكبد بالمنظار ، والذي يمكن أن يقلل من تكرار ما بعد الجراحة وورم خبيث.
Abstract
تم الإبلاغ عن استئصال الكبد بالمنظار في العديد من الدراسات ، وهي الطريقة السائدة لاستئصال الكبد. في بعض الحالات الخاصة ، مثل عندما تكون هناك أورام مجاورة للسرير الكيسي ، لا يمكن للجراحين ملامسة الهوامش الجراحية من خلال النهج بالمنظار ، مما يؤدي إلى عدم اليقين بشأن استئصال R0. تقليديا ، يتم استئصال المرارة أولا ، ويتم استئصال الفصوص أو الأجزاء الكبدية ثانيا. ومع ذلك ، يمكن نشر أنسجة الورم في الحالات المذكورة أعلاه. لمعالجة هذه المشكلة ، بناء على التعرف على بورتا كبدة وتشريح داخل الكبد ، نقترح نهجا فريدا لاستئصال الكبد جنبا إلى جنب مع استئصال المرارة عن طريق الاستئصال التشريحي في الموقع. أولا ، بعد تشريح القناة الكيسية ، دون قطع المرارة في المقام الأول ، يتم إغلاق بورتا الكبد مسبقا بواسطة الحالب أحادي التجويف. ثانيا ، يتم تحرير عنيق الكبد الأيسر من خلال فجوة الغشاء Laennec ولوحة Hilar. ثالثا ، يطلب من المساعد سحب قاع المرارة ، ويتم استئصال أنسجة حمة الكبد باستخدام مشرط توافقي على طول خط نقص التروية على سطح الكبد والموجات فوق الصوتية أثناء العملية. الوريد الكبدي الأوسط كله (MHV) وروافده تظهر تماما. أخيرا ، يتم فصل الوريد الكبدي الأيسر (LHV) ، ويتم إخراج العينة من تجويف البطن. يتم استئصال الورم والمرارة والأنسجة المحيطة الأخرى بشكل جماعي ، مما يفي بمعيار خلو الورم ، ويتم تحقيق هامش قاطع واسع واستئصال R0. لذلك ، فإن استئصال الكبد بالمنظار مع مزيج من مفهوم الكتلة الداخلية والاستئصال التشريحي هو طريقة آمنة وفعالة وجذرية مع انخفاض تكرار ما بعد الجراحة وورم خبيث.
Introduction
سرطان الخلايا الكبدية هو سرطان شائع. إنه سادس أكثر الأورام شيوعا لدى البالغين والسبب الرئيسي الثالث للوفاة بالسرطان في جميع أنحاء العالم ، ومن المتوقع أن يرتفع معدل حدوثه في المستقبل1. تم الإبلاغ عن الاستئصال الجراحي ، والعلاج الكهروكيميائي الاستئصالي ، والانصمام الكيميائي عبر الشرايين ، والعلاج الجهازي مثل سورافينيب ، والزرع لتكون طرق علاج فعالة لسرطان الكبد 2,3. من بين هذه الخيارات ، يعتبر الاستئصال الجراحي لسرطان الخلايا الكبدية (HCC) العلاج العلاجي الأساسي حيث يمكن إزالة الورم بالكامل بدلا منالحد منه 4.
حققت الجراحة بالمنظار ، وهي تقنية طفيفة التوغل مع مضاعفات أقل في الفترة المحيطة بالجراحة مقارنة بالاستئصالالمفتوح 5 ، تقدما كبيرا في جميع أنحاء العالم وأصبحت بشكل مطرد طريقة جراحية مهمة لجراحة الكبد6،7،8. ومع ذلك ، في استئصال الكبد بالمنظار ، فإن عدم قدرة الجراح على التعرف على هوامش الورم تحت الرؤية المباشرة والخوف من عدم القدرة على ضمان الإرقاء بالمنظار قد ثبط معظم جراحي الكبد عن محاولة هذا الإجراء الصعب. في عام 1960 ، أبلغ لين وآخرون عن حالة استئصال الفص الكبدي الأيمن مع ربط عنيق الوريد البابي داخل الكبد9. في عام 1986 ، وصف تاكاساكي أيضا استئصال الكبد عبر جليسون ، المسمى تشريح خارج القراب10. في عام 1991 ، طبق Reich et al. الاستئصال بالمنظار لأورام الكبد الحميدة وأكملوا أول استئصال كبد بالمنظار في العالم11. منذ ذلك الحين ، دخل استئصال الكبد التشريحي تدريجيا إلى الرأي العام مع تقديم الدعم الفني لاستئصال الكبد بالمنظار. ومع ذلك ، في الحالة في الدراسة الحالية ، وصل الطرف السفلي من الورم إلى الصفيحة الكيسية ، ولا يمكن أن يضمن الاستئصال التشريحي التقليدي البسيط استئصال R0 ، ولكن نادرا ما تم الإبلاغ عن إدارة مثل هذه الحالات بالتفصيل. في عام 1999 ، اقترح Neuhaus et al. مبدأ استئصال الوريد البابي الكلي ، والذي أثبت أنه مؤشر إنذار جيد ، مما يزيد من فرصة استئصال R012. وفقا لذلك ، مع فهم جديد لتشريح الكبد ، قدمنا نهجا جديدا يسمى "مفهوم الكتلة المشتركة مع الاستئصال التشريحي" ، والذي تم تصويره في بروتوكول الفيديو هذا.
في هذه الدراسة ، كانت المريضة امرأة تبلغ من العمر 67 عاما تم إدخالها إلى مستشفانا في أغسطس 2021 مع ألم خفيف في الجزء العلوي من البطن لمدة شهر واحد. كان تاريخها الطبي ملحوظا لارتفاع ضغط الدم والسكري. كشف التصوير المقطعي المحوسب المعزز بتباين البطن عن كتلة ذات تعزيز غير متجانس تقع في الجزء 4 من الكبد ، بحجم 247 مم × 54 مم × 50 مم. وصل الطرف السفلي من الكتلة إلى الصفيحة الكيسية ، ولا يمكن استبعاد إمكانية غزو المرارة (الشكل 1). كانت وظيفة الكبد Child-Pugh13 من الدرجة A ، وكان معدل إزالة ICG 14,15 R15 5.1٪ (<10٪). تم تصنيف المريض على أنه المرحلة A وفقا لخوارزمية BCLC16 والمرحلة IB وفقا لخوارزمية CNLC17. بعد اجتماع متعدد التخصصات ، تقرر أن يكون علاجها استئصال الفص الأيسر بالمنظار للكبد واستئصال المرارة. تم اعتماد مفهوم الاستئصال الجماعي جنبا إلى جنب مع الاستئصال الكبدي التشريحي في تنظير البطن للقضاء على كتلة الكبد الهائلة تماما.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تمت مراجعة الإجراء والموافقة عليه من قبل لجنة أخلاقيات البحث السريري والتطبيق في المستشفى الثاني التابع لجامعة قوانغتشو الطبية. يتماشى محتوى وطرق البحث مع معايير ومتطلبات أخلاقيات مهنة الطب. تم إبلاغ المريض بالغرض من الدراسة وخلفيتها وعمليتها ومخاطرها وفوائدها قبل الجراحة. أدرك المريض أن المشاركة في هذه الدراسة كانت طوعية ووقع على الموافقة المستنيرة.
1. تحديد موقع المريض والأدوات ووضع المنفذ
- ضع المريض في وضع Trendelenburg للخلف و 30 درجة على طاولة العمليات ، ثم قم بإمالة 30 درجة إلى اليمين أثناء العملية ، مع أداء الجراح من الجانب الأيمن.
- استخدم تقنية الخمسة منافذ أثناء الإجراء ، مع ثلاثة مبازل 10 مم ، ومبزل واحد 5 مم ، ومبزل واحد 12 مم للسحب واسترجاع العينات. بعد ذلك ، قم بتجميع أجهزة مرقئ التالية: منظار البطن 30 درجة ، وجهاز التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار ، وأدوات تنظير البطن الأساسية ، بما في ذلك قسطرة تجويف واحدة ، ومشرط توافقي ، ومخثر كهربائي أحادي القطب ، ومشبك الأوعية الدموية ، ودباسة قاطعة بالمنظار تعمل بالطاقة (انظر جدول المواد).
- تطبيق المريض مجموعة من التخدير الوريدي والاستنشاقي عن طريق إعطاء البروبوفول 150 ملغ ، سوفينتانيل 15 ميكروغرام ، وبروميد الروكورونيوم 50 ملغ عن طريق الوريد ، يليه التنبيب الرغامي 7.5 فهرنهايت بعد 90 ثانية.
ملاحظة: يتم تحديد وتنفيذ اختيار عوامل التخدير وتطبيق التخدير الوريدي والاستنشاقي من قبل طبيب التخدير على أساس كل حالة على حدة.- أثناء المقطع المتني ، اخفض الضغط الوريدي المركزي بمقدار 3-5 سم H2O لتقليل النزيف الوريدي الكبدي مع الحد من استبدال السوائل قدر الإمكان. ضع قسطرة تجويف وأنبوب أنفي معدي (انظر جدول المواد) في المثانة والمعدة لتسجيل حجم البول وتخفيف الضغط.
- ضع بشكل روتيني خطا شريانيا قبل الجراحة وقسطرة وريدية مركزية (الوريد الوداجي الداخلي). استخدم مبزل 10 مم لمنفذ المراقبة 2 سم تحت السرة. بعد ذلك ، قم بإنشاء استرواح الصفاق عن طريق نفخ ثاني أكسيد الكربون ، والحفاظ على الضغط داخل البطن عند 12-14 مم زئبق (1 مم زئبق ، 1/4 0.133 كيلو باسكال).
- ضع المبزل الأربعة الأخرى في المواقع التالية: المبزل 5 مم في الخط الإبطي الأمامي الأيمن ، والمبزل 12 مم في خط منتصف الترقوة الأيمن تحت الهامش الساحلي ، والمبزل 10 مم في الخط الإبطي الأمامي الأيسر ، والمبزل 10 مم في خط منتصف الترقوة الأيسر تحت الهامش الساحلي (الشكل 2).
2. التقنية الجراحية
- اسحب قاع المرارة لأعلى ، واستخدم مشرطا توافقيا (انظر جدول المواد) لتفكك مثلث كالوت18. احرص على ربط القناة الكيسية والشريان بمشابك مرقئ متوسطة الحجم ، ولا تقطع المرارة ، واترك المرارة في الموقع بشكل أساسي (الشكل 3).
- قسم الأربطة المستديرة والمنجلية بالمشرط التوافقي. افصل الأربطة التاجية اليسرى والأربطة المثلثة بعناية ، وتجنب إصابة فروع الوريد الحجابي المجاورة (الشكل 4). ثم شق الأربطة الكبدية المعدية وسطيا 10 مم في الكيس الأصغر.
- الوصول من اليسار إلى اليمين خلف الرباط الكبدي الاثني عشر من خلال حبال تمت إزالتها من القسطرة أحادية التجويف 14 F المرفقة للتحضير لانسداد التدفق الكبدي (الشكل 5).
- بعد ربط الشريان الكبدي الأيسر بمشابك وعائية متوسطة الحجم ، تأكد من انسداد الكبد البورتا الأول باستخدام القسطرة أحادية التجويف لمنع النزيف غير المتوقع أثناء تعبئة عنيق الكبد الأيسر.
- ارفع الحافة السفلية للكبد برفق ، وحرر عنيق Glissonean الأيسر من خلال فجوة الغشاء Laennec19 ولوحة Hilar20 (الشكل 6) ، ثم قم بإعداد نظام عاصبة لمنع التدفق الكبدي الأيسر عن طريق إدخال قسطرة أحادية التجويف 8 F من خلال عنيق Glissonean الأيسر21 (الشكل 7).
- بعد إطلاق أول كبد بورتا ، قم بسد عنيق الكبد الأيسر عن طريق تثبيت قسطرة التجويف الفردي بمشبك مرقئ (الشكل 8) ، والذي سيتم تدبيسه بعد استئصال الحمة. أوجد الحد الفاصل بين الفصين الكبديين الأيسر والأيمن عن طريق تحديد إقفار الفص الكبدي الأيسر.
- بعد الخط الفاصل ، ابحث عن مواضع إسقاط الأوردة الكبدية الوسطى وقم بتمييزها باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار. انتبه إلى رسم خرائط لموقع ومسارات الأوعية الحيوية داخل الكبد ، خاصة تلك الموجودة على المستوى العرضي المتوقع لحمة الكبد (الشكل 9).
ملاحظة: في هذه الدراسة ، تم ضبط الموجات فوق الصوتية على وضع صورة تدفق دوبلر الملونة (CDFI) ، وتم الحكم على الوعاء ذو الجدران الرقيقة الذي يتدفق إلى الوريد الأجوف السفلي في نفس اتجاه المحور الطويل لمسبار الموجات فوق الصوتية على أنه MHV. علاوة على ذلك ، كان يقع أيضا بالقرب من الخط الفاصل.
- بعد الخط الفاصل ، ابحث عن مواضع إسقاط الأوردة الكبدية الوسطى وقم بتمييزها باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار. انتبه إلى رسم خرائط لموقع ومسارات الأوعية الحيوية داخل الكبد ، خاصة تلك الموجودة على المستوى العرضي المتوقع لحمة الكبد (الشكل 9).
- ضع علامة على خط المقطع المتني بخطاف كهربائي على طول الخط الفاصل على سطح الكبد (الشكل 10). اطلب من المساعد سحب قاع المرارة ونقل الحمة من جانب القدم إلى جانب الرأس على طول الوريد الكبدي الأوسط باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية (الشكل 11).
- قم بتشغيل المشرط بالموجات فوق الصوتية مبكرا لتقليل نزيف متني الكبد بشكل فعال ، ولا تقم بتثبيت طرف المشرط لتجنب تلف الوعاء. قم بتأمين أو خياطة الأوعية الكبيرة داخل الكبد والقنوات الصفراوية الموجودة أثناء استئصال متني مع 2-0 خيوط إذا لزم الأمر.
- كشف عنيق الأوعية الدموية المتدفقة إلى شرائح 4 أ / 4 ب والوريد الكبدي الأيسر لأعلى في خط القطع (الشكل 12). بعد ذلك ، قم بفضح MHV بالكامل وروافده بالكامل ، وقم بتشريح جذور LHV و MHV لاحقا (الشكل 13). أخيرا ، قم بتدبيس أوعية التدفق الداخلة والخارجة باستخدام دباسة زائد تعمل بالطاقة عند تعرضها.
- بمجرد عزل عينات الكبد من الفص الكبدي الأيمن المتبقي ، قم بإجراء فحص الإرقاء وتسرب الصفراء على طول السطح المقطوع قبل الخياطة.
- استخدم التخثير الكهربائي أحادي القطب (انظر جدول المواد) للإرقاء عند العثور على بقع نزيف على سطح القطع (الشكل 14). لف الفص الكبدي الأيسر المقطوع (الشكل 15) في كيس بلاستيكي ، وأخرجه من خلال شق طوله 4 سم في أسفل البطن ، متبوعا بوضع أنبوبي تصريف.
3. تمريض ما بعد الجراحة
- في اليوم الأول بعد العملية الجراحية ، توقف عن الأنبوب الأنفي المعدي ، وأعط المريض نظاما غذائيا سائلا.
- قم بإزالة قسطرة فولي في يوم ما بعد الجراحة 2 ، وساعد المريض في النهوض من السرير للأنشطة اليومية.
- أخيرا ، عندما يكون الصرف أقل من 50 مل في اليوم ، قم بإزالة أنبوبي الصرف في اليومين الرابع والخامس على التوالي. اطلب من المريض العودة إلى المستشفى لإجراء فحص متابعة بعد 1 شهر.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
كانت مدة العملية 255 دقيقة ، ولم يلاحظ أي مضاعفات أثناء العملية ، وكان فقدان الدم المقدر أقل من 20 مل. لم يتم تحويل العملية إلى جراحة مفتوحة ، ولم تظهر أي مضاعفات بعد العملية الجراحية. تم استئصال جزء الكبد 2 وجزء الكبد 3 وجزء الكبد 4 (بما في ذلك المرارة) تشريحيا ، و MHV وكذلك روافده (V5v ، الفرع البطني للجزء الخامس من الوريد الكبدي. V8v ، الفرع البطني للجزء eigth من الوريد الكبدي) تعرضت تماما محيطيا. أكد علم أمراض البارافين22 من الورم سرطان الخلايا الكبدية ، والذي كان على بعد 2.2 سم من هامش استئصال الكبد السلبي (الشكل 16). أظهرت نتائج إعادة فحص التصوير المقطعي المحوسب عدم وجود تحسن غير متجانس غير طبيعي في حمة الكبد المتبقية (الشكل 17 ، تم تقييمه بعد 6 أيام ؛ الشكل 18 ، تم تقييمه بعد شهر واحد).
الشكل 1: صور التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة. صور التصوير المقطعي المحوسب قبل 3 أيام من الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: مواضع المبزل. يتم عرض مواضع المبزل لهذه الدراسة هنا. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: التعامل مع المرارة. تم تشريح القناة الكيسية بعناية دون قطع المرارة في المقام الأول. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: تعبئة الفص الكبدي الأيسر. تم فصل الرباط المستدير والرباط المنجلي والرباط التاجي الأيسر والرباط الثلاثي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: أول انسداد كبدي بورتا. تم انسداد أول كبد بورتا بواسطة قسطرة أحادية التجويف. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 6: عزل عنيق الكبد الأيسر. تم عزل عنيق الكبد الأيسر من فجوة الغشاء Laennec وصفيحة Hilar. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 7: تحضير نظام العاصبة. تم إعداد نظام عاصبة باستخدام قسطرة أحادية التجويف. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 8: انسداد التدفق الكبدي الأيسر. تم استخدام نفس الطريقة لمنع التدفق الكبدي الأيسر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 9: التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار. تم استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار للبحث عن MHV. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 10: تحديد حدود الختان. تم التخطيط لاستئصال متني على طول خط نقص التروية على سطح الكبد. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 11: استئصال النسيج البرنشيمي للكبد. تم استئصال نسيج حمة الكبد بواسطة مشرط توافقي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 12: تعرض عنيق الأوعية الدموية. تم الكشف تماما عن الفرع البطني للجزء الخامس من الوريد الكبدي (V5v) والوريد بين القطاعات. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 13: تعرض الوريد الكبدي. تم الكشف تماما عن الوريد الكبدي الأوسط (MHV) ، والفرع البطني للجزء الثامن من الوريد الكبدي (V8v) ، والوريد الكبدي الأيسر (LHV). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 14: قطع السطح. سطح تشريح الكبد و MHV كله الظاهر وروافده. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 15: العينة المستقطعة. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 16: نتائج علم أمراض البارافين. أ: عينة من أنسجة الكبد متصلة بها مرارة. (ب، ج) أظهر الفحص المجهري أن الخلايا السرطانية تم ترتيبها بشكل غدي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 17: نتيجة إعادة الفحص بعد 6 أيام من الجراحة. نتيجة إعادة فحص التصوير المقطعي المحوسب (بعد 6 أيام). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 18: نتيجة إعادة الفحص في شهر واحد بعد الجراحة. نتيجة إعادة فحص CT (1 شهر في وقت لاحق). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
استئصال الكبد التشريحي هو إجراء يمكنه إزالة الآفة وأجزاء الكبد في وقت واحد جنبا إلى جنب مع الأوردة المقابلة ويعتبر طريقة مثالية لعلاج سرطان الكبد23،24،25،26. مع الابتكار التكنولوجي ، تطور استئصال الكبد التشريحي باستخدام تقنية المنظار بسرعة كبديل لاستئصال الكبد المفتوح التقليدي وهو الآن مقبول على نطاق واسع27. يمكن لهذه التقنية أن تقلل من فقدان الدم أثناء العملية ، وتحافظ على حجم الكبد الوظيفي إلى أقصى حد ، وتقلل من حدوث مضاعفات لدى المرضى ، وتساعدهم على التعافي بشكل أسرع ، وتحقيق فعالية سريرية أفضل على المدى الطويل. على وجه الخصوص ، له تأثير إيجابي على إطالة وقت البقاء على قيد الحياة بعد العملية الجراحية ووقت البقاء على قيد الحياة بدون ورم في المرضى الذين يعانون من أورام الكبد28,29. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبدية الكبيرة مع غزو المرارة المحتمل ، فإن استئصال الكبد التشريحي بالمنظار يتطلب الكثير ، على الرغم من وجود العديد من التقارير30,31. أحد أسباب هذا الإجراء المتطلب هو أن الجراحين لا يستطيعون جس الورم من خلال النهج بالمنظار ، مما قد يؤثر على الهوامش الجراحية وتشخيص الورم. يعتقد عموما أن معدل البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل الأكثر ملاءمة لسرطان الكبد يحدث عن طريق استئصال R032،33،34. ومع ذلك ، فإن المريض الموضح في هذه الدراسة كان يعاني من آفة في الجزء 4 المجاور للمرارة. في هذه الحالة ، إذا تم استخدام طريقة الاستئصال التشريحية التقليدية فقط ، إزالة المرارة أولا ، ثم يتم تشريح الفص أو الجزء الكبدي ، ومن المحتمل ألا يكون من الممكن ضمان هامش استئصال كاف وتحسين معدل استئصال R0. إن ترك المرارة في الموقع يتجنب تدمير سلامة الكتلة ، ولكنه يجعل من الصعب أيضا كشف هيلار الكبد. اقترحت مجموعة بيتر نيوهاوس تقنية جراحية تسمى استئصال "hilar en-bloc" ، والتي تتكون من استئصال الورم والأنسجة المجاورة35 بدون تلامس. هذه التقنية مفيدة لاستئصال الورم الجذري وقد تم إجراؤها على نطاق واسع في المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية النقيري وتجلط ورم الوريد البابي36,37. من خلال إعادة فهم تشريح منطقة الهيلار الكبدية ، يوفر الجمع بين مفهوم استئصال الكتلة خيارا جديدا للنهج الجراحي في هذا النوع من المرضى. لذلك ، في هذه الحالة ، تم ترك تدابير العلاج المستخدمة استئصال الكبد واستئصال المرارة المجاورة في وقت لاحق.
بالمقارنة مع طرق استئصال الكبد التقليدية غير التشريحية ، فإن طريقة en bloc هذه أكثر ملاءمة وفعالية. أولا ، استئصال الكبد بالمنظار هو طريقة طفيفة التوغل يمكن أن تقلل من فقدان الدم أثناء العملية ، وتخفيف آلام المريض ، وتقصير الإقامة في المستشفى ولديها نسبة منخفضة من مضاعفات ما بعد الجراحة. ثانيا ، يمكن لاستئصال الكبد التشريحي إزالة الأوعية الدموية للجزء الكبدي حيث يوجد الورم ، والحفاظ على أنسجة الكبد الطبيعية ، وتجنب احتقان الكبد المتبقي بعد العملية الجراحية ، وتقليل حدوث الناسور الصفراوي. ثالثا ، نهج كبسولة Laennec بسيط وبديهي ، مما يجعله مناسبا بشكل خاص لتنظير البطن وجراحة الكبد الأخرى طفيفة التوغل ، ويمكن أن يؤدي استخدام هذا النهج إلى تجنب تدمير حمة الكبد ، وتقليل النزيف ، وتبسيط الخطوات الجراحية ، وتقصير وقت انسداد البوابة الكبدية والجراحة. أخيرا ، من خلال تطبيق مفهوم الكتلة الداخلية ، من الأسهل الحصول على هوامش سلبية واسعة وتجنب انتشار أنسجة الورم مع تحقيق نتائج أفضل على المدى الطويل. لا تزال نتائج استئصال "hilar en bloc" مثيرة للجدل ، ويعتقد البعض أن هذا الاستئصال مفرط. ومع ذلك ، في حالة عدم وجود استئصال ممتد ، فإن تقنية الاستئصال الشامل تتوافق مع المبدأ الأساسي لجراحة الأورام وتمنع ورم خبيث الورم.
على الرغم من أن المريض تلقى فوائد جيدة في الحالة المذكورة ، إلا أن وقت المتابعة كان قصيرا ، وكان حجم العينة صغيرا جدا ، واختيار المريض المستهدف يفتقر إلى العالمية. هناك حاجة إلى متابعة أطول والمزيد من الأمثلة على الأساليب المذكورة أعلاه التي يتم تطبيقها. بالإضافة إلى ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن هذه التقنية قد تزيد من صعوبة العملية لأن المرارة يمكن أن تحجب رؤية لوحة هيلار ، لذلك يحتاج الجراحون ذوو الخبرة إلى الحكم على تعقيد بنية البوابة الكبدية وتحديد ما إذا كانوا سيقومون بإجراء الطريقة الجراحية المذكورة أعلاه. بعد ذلك ، قد يؤدي الاحتفاظ المؤقت بالمرارة إلى العيب المحتمل لصعوبة الوصول إلى نقاط النزيف أثناء العملية.
باختصار ، يتم عرض الجوانب الفنية والنتائج الأولية لاستئصال الكبد بالمنظار بالاقتران مع مفهوم الكتلة والاستئصال التشريحي. يوفر هذا الإجراء وصولا أسهل إلى الهوامش السلبية الواسعة ، مما يزيد من فرصة استئصال R0 وتحقيق نتائج أفضل لاحقا. يمكن أن تساعد هذه الطريقة الجراحين في إجراء هذا النوع من الإجراءات الصعبة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح أو روابط مالية للكشف عنها.
Acknowledgments
تم دعم هذا العمل بمنح من مشروع العلوم والتكنولوجيا لمدينة قوانغتشو (202102010090) ولجنة الصحة وتنظيم الأسرة في بلدية قوانغتشو (منحة رقم 20201A001086 للدكتور تانغ).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° Laparoscopy | Olympus Corporation | CV-190 | |
| Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery, LLC | HAR36 | |
| Laparoscopic ultrasonography | Hitachi | Arietta 60 | |
| Monopole electrocoagulation | Kangji Medical | / | |
| Nasogastric tube | Pacific Hospital Supply Co. Ltd | I02705 | |
| Powered plus stapler | Ethicon Endo-Surgery, LLC | PSEE60A | |
| Single lumen ureter | Well Lead Medical CO, LTD | 14F,8F | |
| Trocar | Surgaid Medical | NPCM-100-1-10 | |
| Vascular clips | Teleflex Medical | 544243 |
References
- Forner, A., Reig, M., Bruix, J.
- Llovet, J. M., et al.
- Lo, C. M., et al. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology. 35 (5), 1164-1171 (2002).
- Hartke, J., Johnson, M., Ghabril, M. The diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma. Seminars in Diagnostic Pathology. 34 (2), 153-159 (2017).
- Han, H. S., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma: Case-matched study with propensity score matching. Journal of Hepatology. 63 (3), 643-650 (2015).
- Buell, J. F., et al. Experience with more than 500 minimally invasive hepatic procedures. Annals of Surgery. 248 (3), 475-486 (2008).
- Koffron, A. J., Auffenberg, G., Kung, R., Abecassis, M. Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution: Less is more. Annals of Surgery. 246 (3), 385-394 (2007).
- Chang, S., Laurent, A., Tayar, C., Karoui, M., Cherqui, D. Laparoscopy as a routine approach for left lateral sectionectomy. British Journal of Surgery. 94 (1), 58-63 (2007).
- Lin, T. Y., Chen, K. M., Liu, T. K. Total right hepatic lobectomy for primary hepatoma. Surgery. 48, 1048-1060 (1960).
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: A new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstetrics & Gynecology. 78 (5 Pt 2), 956-958 (1991).
- Neuhaus, P., et al. Extended resections for hilar cholangiocarcinoma. Annals of Surgery. 230 (6), 808-819 (1999).
- Bruix, J., Sherman, M. Management of hepatocellular carcinoma: An update. Hepatology. 53 (3), 1020-1022 (2011).
- Ohwada, S., et al. Perioperative real-time monitoring of indocyanine green clearance by pulse spectrophotometry predicts remnant liver functional reserve in resection of hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 93 (3), 339-346 (2006).
- Faybik, P., Hetz, H. Plasma disappearance rate of indocyanine green in liver dysfunction. Transplantation Proceedings. 38 (3), 801-802 (2006).
- Forner, A., Llovet, J. M., Bruix, J.
- Li, C., et al. Outcomes and recurrence patterns following curative hepatectomy for hepatocellular carcinoma patients with different China liver cancer staging. American Journal of Cancer Research. 12 (2), 907-921 (2022).
- Abdalla, S., Pierre, S., Ellis, H.
- Zhang, Y. P., Shi, N., Jian, Z. X., Jin, H. S. Research progression and application of Laennec capsule in liver. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (8), 646-648 (2020).
- Yu, H. C., et al. Identification of the anterior sectoral trunk with particular reference to the hepatic Hilar plate and its clinical importance. Surgery. 149 (2), 291-296 (2011).
- Takasaki, K. Hepatic resection using Glissonean pedicle transection. Nihon Geka Gakkai Zasshi. 99 (4), 245-250 (1998).
- Zhou, X. P., et al. Micrometastasis in surrounding liver and the minimal length of resection margin of primary liver cancer. World Journal of Gastroenterology. 13 (33), 4498-4503 (2007).
- Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S.
- Kang, K. J., Ahn, K. S. Anatomical resection of hepatocellular carcinoma: A critical review of the procedure and its benefits on survival. World Journal of Gastroenterology. 23 (7), 1139-1146 (2017).
- Hasegawa, K., et al. Prognostic impact of anatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgery. 242 (2), 252-259 (2005).
- Yamazaki, O., et al. Comparison of the outcomes between anatomical resection and limited resection for single hepatocellular carcinomas no larger than 5 cm in diameter: A single-center study. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 17 (3), 349-358 (2010).
- Yan, Y., Cai, X., Geller, D. A. Laparoscopic liver resection: A review of current status. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 27 (5), 481-486 (2017).
- Nguyen, K. T., Gamblin, T. C., Geller, D. A. World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients. Annals of Surgery. 250 (5), 831-841 (2009).
- Kang, W. H., et al. Long-term results of laparoscopic liver resection for the primary treatment of hepatocellular carcinoma: Role of the surgeon in anatomical resection. Surgical Endoscopy. 32 (11), 4481-4490 (2018).
- Berardi, G., et al. Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: Description of technique and short-term results. Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).
- Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach. Journal of the American College of Surgery. 230 (3), e13-e20 (2020).
- Kokudo, T., et al. Liver resection for hepatocellular carcinoma associated with hepatic vein invasion: A Japanese nationwide survey. Hepatology. 66 (2), 510-517 (2017).
- Kokudo, T., et al. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma associated with hepatic vein tumor thrombosis. Journal of Hepatology. 61 (3), 583-588 (2014).
- Pesi, B., et al. Liver resection with thrombectomy as a treatment of hepatocellular carcinoma with major vascular invasion: Results from a retrospective multicentric study. American Journal of Surgery. 210 (1), 35-44 (2015).
- Neuhaus, P., et al. Extended resections for Hilar cholangiocarcinoma. Annals of Surgery. 230 (6), 808-818 (1999).
- Becker, T., et al. Surgical treatment for Hilar cholangiocarcinoma (Klatskin's tumor). Zentralblatt fur Chirurgie. 128 (11), 928-935 (2003).
- Bednarsch, J., et al. Left versus right-sided hepatectomy with hilar en-bloc resection in perihilar cholangiocarcinoma. HPB. 22 (3), 437-444 (2020).
