Summary
Parsiyel fundoplikasyonlu cerrahi miyotomi, seçilmiş hastalarda akalazya için kesin bir tedavi olarak kullanılabilir. Bu makalede, megaözofaguslu 32 yaşındaki bir hastada robotik miyotomi ve parsiyel fundoplikasyonun adım adım bir açıklaması sunulmaktadır.
Abstract
Laparoskopik Heller miyotomi günümüzde akalazyanın standart kesin tedavisi olarak kabul edilmektedir. Teknolojideki ilerlemelerle birlikte, robotik Heller miyotomi, üç boyutlu (3D) görselleştirme, ince motor kontrolü ve robotun sağladığı gelişmiş ergonomi nedeniyle geleneksel laparoskopiye alternatif bir yaklaşım olarak ortaya çıkmıştır.
Randomize kontrollü çalışmaların olmamasına rağmen, robotik yardımlı Heller miyotomi, laparoskopik yaklaşıma kıyasla daha düşük intraoperatif perforasyon oranları ile ilişkili görünmektedir. Robotik bir yaklaşım, daha eksiksiz bir miyotomi sağlayarak cerrahi sonuçları da iyileştirebilir.
Burada, akalazya için robotik miyotomi ve parsiyel fundoplikasyonun ayrıntılı adımları anlatılmaktadır.
Introduction
Akalazya, anormal peristalsis ve alt özofagussfinkterinin gevşememesi ile karakterize primer nörodejeneratif özofagus motilite bozukluğudur 1. Akalazya tedavisi, alt özofagus sfinkterinin dinlenme basıncını azaltmayı ve böylece özofagus boşalmasına izin vermeyi amaçlamaktadır2. Akalazya tedavisinde oral farmakolojik tedavi, endoskopik farmakolojik tedavi3, pnömatik dilatasyon4, peroral endoskopik miyotomi (POEM)5 ve cerrahi miyotomi6 gibi birçok seçenek vardır.
Alt özofagus sfinkterinin kas liflerinin bölündüğü cerrahi miyotomi, pnömatik dilatasyon ve peroral endoskopik miyotomi 7,8 ile birlikte ilerlemiş olmayan akalazya için üç kesin tedaviden biri olarak tanımlanmıştır. Bir fundoplikasyonun eklenmesi, bir anti-reflü prosedürü olarak gerçekleştirilir, çünkü miyotomi alt özofagus sfinkterinin basıncını azaltır, bu da potansiyel gastroözofageal reflü hastalığı 9,10 ile sonuçlanabilir.
Laparoskopik Heller miyotomi, torakotomi, laparotomik ve torakoskopik gibi diğer cerrahi yaklaşımlara kıyasla postoperatif ağrının azalması ve morbiditenin azalması nedeniyle akalazya tedavisinde en sık uygulanan cerrahi prosedür haline gelmiştir11,12. Robotik Heller miyotomi, büyütülmüş yüksek çözünürlüklü üç boyutlu görselleştirme ve en aza indirilmiş fizyolojik tremor 13,14,15 gibi robotik yaklaşımın sağladığı mekanik avantajlar nedeniyle akalazya tedavisinde laparoskopiye minimal invaziv bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır.
Bu makalede, kronik disfaji, yetersizlik ve kilo kaybı olan 32 yaşında bir hasta sunulmaktadır. Disfaji başlangıçta katılar ile ilişkiliydi, yavaş yavaş sıvılara da ilerliyordu. Hasta piroz, epigastrik ağrı ve postprandiyal dolgunluk gibi diğer klinik semptomları reddetti. Başlangıçta maligniteyi dışlamak için endoskopik bir değerlendirme yapıldı (Şekil 1). Muayene, yemek borusunun dilatasyonu ve kıvrımlılığının yanı sıra endoskopla tamamen aspire edilen yiyeceklerin tutulmasını ortaya çıkardı. Mukozada kalınlaşma da tespit edildi ve neoplastik lezyon saptanmadı. Dar bant görüntülemede vasküler ve mukozal paternler normal görüldü. Gastroözofageal bileşke diyafragma crus seviyesinde yerleşimliydi.
Araştırma daha sonra özofagus manometrisi (Şekil 2) ve baryum özofagramı (Şekil 3) ile devam etti. Manometride gastroözofageal bileşke gevşemesi ve özofagusun peristalsis yokluğunda bozulma görüldü. Baryum özofagram bulguları özofagus dilatasyonu ve baryumun boşalmasında gecikme idi. Akalazya tanısı daha sonra manometri ve baryum özofagramındaki bulgularla konuldu. Hasta robotik yardımlı miyotomi ve parsiyel fundoplikasyon açısından uygun görüldü.
Bu makalenin amacı, São Paulo Üniversitesi'nde gerçekleştirilen robot destekli Heller miyotomisinin adım adım bir tanımını sağlamaktır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Cerrahi işlemin kayıt altına alınması ve içeriğinin bilimsel ve eğitimsel nedenlerle kullanılması hastaya açıklanmış; Daha sonra Kurumun insan etik komitesine göre bir onay formu imzaladı. Cerrahi ve anestezik işlemler için yazılı bilgilendirilmiş onam da alındı.
NOT: Manometri ve baryum özofagram bulguları ile akalazya tanısı doğrulanmış hastalar robotik miyotomi ve parsiyel fundoplikasyon protokolüne dahil edilebilir. Preoperatif anestezi öncesi değerlendirme yapıldı ve cerrahi riski artmış hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Akalazya tanı kriterlerini karşılayamayan ve/veya diğer özofagus motilitesi bozuklukları olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hem anestezik hem de cerrahi formların imzalanmaması da dışlanma anlamına geliyordu.
1. Operatif ayar ve trokar yerleştirme
- Genel anestezi altında, hastayı sırtüstü pozisyonda yerleştirin.
- Bir Veress iğnesi kullanarak bir pnömoperitoneum oluşturun. İğneyi göbek izinin üzerine yerleştirin.
- Bu prosedürde dört adet 8 mm robotik trokar, bir adet 12 mm trokar ve bir adet 5 mm trokar kullanın. Robotik kamera sistemi için 12 mm'lik trokarı orta hatta soldaki supraumbilikal alana yerleştirin. Bu konumlandırma, gastroözofageal bileşkenin (GEJ) daha iyi görüntülenmesini sağlar.
- Kalan trokarları göbek kemiğinin üzerinde düz bir çizgi boyunca yerleştirin: biri solda, diğeri sağ orta klaviküler çizgi subkostal kenar boşluğunda olmak üzere iki adet 8 mm'lik trokar ve kalan iki trokar sol ve sağ lateral karın duvarlarında (Şekil 4). 5 mm'lik bir trokar subksifoid pozisyona yerleştirilir ve daha sonra bir Nathanson karaciğer retraktörü ile değiştirilir.
2. Alt yemek borusunun diseksiyonu ve kısa mide damarlarının bölünmesi
- Karaciğerin sol lobunu yükseltmek için bir Nathanson karaciğer retraktörünü subksifoid pozisyona yerleştirin.
- Kısa mide damarlarını, midenin büyük eğriliğinin ortasından başlayarak O'nun açısına kadar bölerek operasyona başlayın.
- Atravmatik bir kavrayıcı mideyi geri çekerken, retroperitoneumdan kurtulmak için ultrasonik harmonik bir neşter kullanarak gastrik fundusun tam mobilizasyonunu gerçekleştirin.
- Gastrohepatik ligamenti - vagusun hepatik dalının altında - bölün ve her iki diyafragma crura'yı tanımlamak ve ortaya çıkarmak için aşamalı olarak diseke edin.
- Yemek borusunun etrafına bant yerleştirin ve hafif çekişe izin verin.
- Yemek borusunun künt diseksiyon ile sol ve sağ kruradan ayrılarak izolasyonuna devam edin. Diseksiyon sırasında, posterior ve anterior vagal gövdeleri ve her iki plevrayı tanımlayın ve koruyun. Ön vagal gövde özofagus duvarına yapışır veya gömülür ve arka gövde yemek borusunun arka tarafındaki bir yağ dokusu tabakası üzerinde bulunur.
- Yemek borusunu çevresel olarak mobilize ederek daha uzun bir karın içi yemek borusu oluşturun.
3. Heller miyotomi
- Faringoözofageal ligamentin üzerinde yatan yağ dokusunu tutarak yağ yastığını çıkarın ve gastroözofageal bileşkeyi ortaya çıkarmak ve daha iyi görselleştirmek için harmonik bir neşter ile yemek borusu duvarından çevresel olarak ayırın.
- Miyotomi yapmadan önce, özofagus duvarını, yemek borusunun ön orta hattındaki bipolar forsepslerle işaretleyin, gastroözofageal bileşkenin yaklaşık 6 cm üzerinde bir uzantı ile.
- Miyotominin sınırlarını kavrayın ve submukozal tabakanın açığa çıkmasına kadar sınırları birbirinden uzaklaştırırken kas tabakasını bozun.
- Neşterin inaktif çenesini submukozal (pembemsi) ve kas tabakaları (beyazımsı) arasına sokarak ve kesmek ve koterize etmek için tetikleyiciyi aktive ederek harmonik neşter ile miyotomiye devam edin.
- Bu diseksiyon sırasında, miyotominin kas kenarlarını lateral olarak ayırdığınızdan emin olun, böylece iyileşirken kaynaşmasını önleyin. Miyotominin uzunluğunun gastroözofageal bileşkenin 6 cm üstünde ve 3 cm altında olmasını sağlamak için steril bir ölçüm şeridi kullanın.
- Kas lifleri daireselden eğikliğe yön değiştirirken, gastroözofageal bileşkenin altındaki sınır ve miyotomiye lateral olarak mideye devam edin. Miyotominin yeterli uzaması, postoperatif iyi sonuçlar elde etmek ve disfajinin tekrarını önlemek için çok önemlidir.
4. Kısmi fundoplikasyonun oluşturulması
- Hiatusun onarımını sekiz dikiş şekliyle, 2.0 pamuklu dikişlerle gerçekleştirin, ancak ipek veya polyester dikişler de uygun seçenekler olabilir. Postoperatif disfajiye yol açabilecek arayı sıkmamaya dikkat edin.
- Heller Pinotti fundoplication ile devam edin. Bu teknik, gastrik fundus ve yemek borusunu bağlamak için üç dikiş çizgisi kullanarak anterior-lateral-posterior fundoplikasyon oluşturmayı içerir.
- Gastrik fundusu harekete geçirin ve mide fundusunun distal özofagusun arka duvarına dikişini gerçekleştirmek için yemek borusunun arkasına getirin.
- 2-0 pamuklu dikişlerle kesilmiş dikişler yapın ve midenin seromüsküler tabakasını yemek borusunun kas tabakasına takın. Dikişin uzaması miyotomininkine karşılık gelmelidir; Genellikle 2-3 dikiş yeterlidir. Bu sıranın ilk dikişi de arayı içermelidir. Bu manevra valfin göçünü engellemese de, dönüşünü kısıtlar.
- Gerektiğinde gastroözofageal bileşke üzerinde bir kas şeridini rezeke edin.
- Daha sonra, gastrik fundustan miyotominin sol kenarına ikinci dikiş sırasını uygulayın. İlk sırada olduğu gibi, ilk dikiş de aralığa tutturulmalıdır.
- Gastrik fundustan miyotominin sağ kenarına kadar üçüncü ve son sıra dikişleri yapın. Bu adımların sonunda, yemek borusunun maruz kalan submukozası gastrik seroza ile örtülmelidir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Temsili sonuçlar Tablo 1'de gösterilmiştir. Ameliyat süresi 112 dakika idi ve ölçülen kan kaybı 20 mL'dir. Postoperatif seyir komplike değildi. Ameliyat sonrası bakım düzenli bir hastane odasında gerçekleştirildi. Herhangi bir komplikasyon olmadığı için yoğun bakım ünitesine gerek yoktu. Ameliyatın ilk gününden sonra sıvı bir diyet başlatıldı - hasta disfaji bildirmedi. Hasta postoperatif 2. günde iyi durumda sıvı diyetle taburcu edildi. Yumuşak yiyecekler 5. günden sonra yavaş yavaş tanıtıldı. Hastada takip sırasında herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Ameliyattan 30 gün sonra baryum özofagramı yapıldı (Şekil 5). Muayene, kontrast tutma ve fundoplikasyonun normal bir yönü olmadan baryumun yeterince boşaltıldığını gösterdi.
Resim 1: Endoskopi. Preoperatif endoskopide malignite veya yemek borusunun diğer hastalıkları belirtisi görülmedi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Manometri. Bu şekil, özofagus motilitesi bozukluğundan şüphelenilen bir hastada yüksek çözünürlüklü bir özofagus manometrisi çalışmasının sonuçlarını göstermektedir. Grafik, bir dizi kırlangıç sırasında yemek borusunun uzunluğu boyunca tespit edilen basınç dalgalarını göstermektedir. Bu durumda, peristaltik kasılmaların tamamen yokluğu ve özofagus lümeninin saptanabilir basınçlandırılması yoktur. Bu bulgular akalazya tip I tanısı ile tutarlıdır. bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 3: Baryum özofagramı. Preoperatif özofagogramda, distal özofagusun genişlemesi, kontrast maddenin stazı ve midede hava yokluğu dahil olmak üzere tipik akalazya belirtileri gözlendi. Bu bulgular, alt özofagus sfinkterinin düzgün bir şekilde gevşeyememesi nedeniyle bozulmuş özofagus boşalması ile tutarlıdır, bu da akalazyanın karakteristiğidir. Bu hastadaki yemek borusu 6 cm'ye kadar genişler ve Rezende-Mascarenhas sınıflamasına göre derece III megaözofagusu gösterir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Trokar yerleşimi. Trokarlar, göbek kemiğinin hemen üzerinde, sternal açıdan 28 cm'lik bir mesafe ile doğrusal bir düzende konumlandırılmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Postoperatif baryum özofagramı. Postoperatif özofagogram, özofagustan mideye kontrast klirensinin arttığını ve özofagus stazında bir azalma olduğunu ortaya koymaktadır. Bu bulgular, cerrahi müdahalenin özofagus motilitesini iyileştirmede ve yutulan materyalin mideye boşaltılmasını kolaylaştırmada başarılı olduğunu göstermektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
| Çalışma süresi | 112 dakika |
| Kan kaybı | 20 ml |
| Hastaneden taburcu olma | 2 gün |
Tablo 1: Postoperatif sonuçlar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bu protokol robotik miyotomi ve parsiyel fundoplikasyonu akalazya tedavisi olarak tanımlamaktadır. Makale, klasik Dor fundoplikasyonunun bir varyasyonundan oluşan bir Heller Pinotti fundoplication'ını vurgulamaktadır. Makalede sunulan bu teknik, Dor fundoplikasyonunda gerçekleştirilen klasik iki dikiş yerine üç sıra dikişin performansını göstermektedir. Total, anterior veya posterior dahil olmak üzere optimal fundoplikasyon tipi literatürde kapsamlı bir şekilde incelenmiştir, ancak sonuçları iyileştirmek için en iyi yaklaşımı çevreleyen tartışmalar hala vardır17. Zaman içinde teknikte modifikasyonlar uygulanmıştır, örneğin, klasik Dor fundoplikasyonuna posterior sütür hattının sokulması, tek başına anterior fundoplikasyona kıyasla daha iyi reflü kontrolü sağlayan postero-lateral-anterior fundoplikasyon ile sonuçlanmıştır. Yaygın olarak Heller Pinotti prosedürü olarak bilinen bu teknik, Brezilya17'de popülerlik kazanmıştır.
İşlem sırasındaki kritik adımlar, robotik kolların ve trokarların uygun şekilde yerleştirilmesini ve yemek borusunun kas tabakalarının dikkatli bir şekilde diseksiyonunu içerir. Laparoskopik Heller miyotomi günümüzde akalazya için altın standart tedavi olarak kabul edilirken, robotik yardımlı miyotomi de deneyimli cerrahların elinde başarılı bir alternatif olabilir.
Heller miyotomi ve diğer gastroözofageal prosedürler için robotik yardımlı operasyonların düşük oranının olası nedenleri, çoğunlukla daha uzun bir öğrenme eğrisi ve maliyeti içeren birkaç yazar tarafından zaten sunulmuştur16 . Her ne kadar robotik miyotomi tekniği özel ekipman gerektirse ve diğer minimal invaziv prosedürlerden daha pahalı olsa da, robotik teknolojinin daha yaygın hale gelmesi ve maliyetlerin düşmesiyle bu sınırlamaların zamanla daha az önemli hale gelmesi beklenmektedir. Yazarların görüşüne göre robotik yardımlı Heller miyotomi, akalazya için minimal invaziv tedaviler alanında uygulanabilir bir tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Herhangi bir açıklama yok.
Acknowledgments
Hiç kimse.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Surgical System | Intuitive Surgical | ||
| Needle driver | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar forceps | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar Fenestrated Grasper | Intuitive Surgical | ||
| Ultracision | Johnson & Johnson |
References
- Moonen, A., Boeckxstaens, G. Current diagnosis and management of achalasia. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (6), 484-490 (2014).
- Tuason, J., Inoue, H. Current status of achalasia management: a review on diagnosis and treatment. Journal of Gastroenterology. 52 (4), 401-406 (2017).
- Pasricha, P. J., Rai, R., Ravich, W. J., Hendrix, T. R., Kalloo, A. N. Botulinum toxin for achalasia: long-term outcome and predictors of response. Gastroenterology. 110 (5), 1410-1415 (1996).
- Eckardt, V., Gockel, I., Bernhard, G. Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut. 53 (5), 629-633 (2004).
- Inoue, H., et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 42 (4), 265-271 (2010).
- Doubova, M., et al. Long-term symptom control after laparoscopic heller myotomy and dor fundoplication for achalasia. Annals in Thoracic Surgery. 111 (5), 1717-1723 (2021).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: Diagnosis and management of achalasia. American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Triadafilopoulos, G., et al. The Kagoshima consensus on esophageal achalasia. Diseases of Esophagus. 25 (4), 337-348 (2012).
- Richards, W. O., et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: A prospective randomized double-blind clinical trial. Annals of Surgery. 240 (3), 405-415 (2004).
- Wang, X. H., Tan, Y. Y., Zhu, H. Y., Li, C. J., Liu, D. L. Full-thickness myotomy is associated with a higher rate of postoperative gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 22 (42), 9419-9426 (2016).
- Ali, A., Pellegrini, C. A. Laparoscopic myotomy: technique and efficacy in treating achalasia. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 11 (2), 347-358 (2001).
- Spiess, A. E., Kahrilas, P. J. Treating achalasia: from whalebone to laparoscope. JAMA. 280 (7), 638-642 (1998).
- Xie, J., Vatsan, M. S., Gangemi, A. Laparoscopic versus robotic-assisted Heller myotomy for the treatment of achalasia: A systematic review with meta-analysis. International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery. 17 (4), e2253 (2021).
- Kim, S. S., Guillen-Rodriguez, J., Little, A. G. Optimal surgical intervention for achalasia: laparoscopic or robotic approach. Journal of Robotic Surgery. 13 (3), 397-400 (2019).
- Pallabazzer, G., et al. Clinical and pathophysiological outcomes of the robotic-assisted Heller-Dor myotomy for achalasia: a single-center experience. Journal of Robotic Surgery. 14 (2), 331-335 (2020).
- Baek, S. J., Kim, S. H. Robotics in general surgery: an evidence-based review. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 117-123 (2014).
- Bianchi, E. T., et al. Heller-Pinotti, a modified partial fundoplication associated with myotomy to treat achalasia: technical and final results from 445 patients. Mini-invasive Surgery. 1, 153-159 (2017).
