Summary
يمكن استخدام بضع العضل الجراحي مع تثنية القاع الجزئية في مرضى مختارين كعلاج نهائي لتعذر الارتخاء. تقدم هذه المقالة وصفا خطوة بخطوة لبضع العضل الروبوتي وتثنية القاع الجزئية في مريض يبلغ من العمر 32 عاما يعاني من تضخم المريء.
Abstract
يعتبر بضع عضل هيلر بالمنظار حاليا العلاج النهائي القياسي لتعذر الارتخاء. مع التقدم التكنولوجي ، ظهر بضع عضل هيلر الروبوتي كنهج بديل لتنظير البطن التقليدي بسبب التصور ثلاثي الأبعاد (3D) ، والتحكم الدقيق في المحركات ، وبيئة العمل المحسنة التي يوفرها الروبوت.
على الرغم من وجود نقص في التجارب المعشاة ذات الشواهد ، يبدو أن بضع عضل هيلر بمساعدة الروبوت يرتبط بمعدلات أقل من الثقوب أثناء العملية مقارنة بالنهج بالمنظار. قد يحسن النهج الروبوتي أيضا النتائج الجراحية من خلال توفير بضع عضل أكثر اكتمالا.
هنا ، نصف الخطوات التفصيلية لبضع العضل الروبوتي وتثنية القاع الجزئية لتعذر الارتخاء.
Introduction
تعذر الارتخاء هو اضطراب حركي المريء التنكسي العصبي الأولي الذي يتميز بالتمعج غير الطبيعيوفشل العضلة العاصرة المريئية السفلية في الاسترخاء1. يهدف علاج تعذر الارتخاء إلى تقليل ضغط الراحة في العضلة العاصرة المريئية السفلية ، مما يسمح بإفراغ المريء2. هناك خيارات متعددة لعلاج تعذر الارتخاء ، مثل العلاج الدوائي عن طريق الفم ، والعلاج الدوائي بالمنظار3 ، والتوسع الهوائي4 ، وبضع العضل بالمنظار حول الفم (POEM) 5 ، وبضع العضل الجراحي6.
تم وصف بضع العضل الجراحي ، الذي تنقسم فيه الألياف العضلية للعضلة العاصرة المريئية السفلية ، بأنه أحد العلاجات الثلاثة النهائية لتعذر الارتخاء غير المتقدم ، إلى جانب التوسع الهوائي وبضع العضل بالمنظار حول الفم 7,8. يتم إجراء إضافة تثنية القاع كإجراء مضاد للارتجاع لأن بضع العضل يقلل من ضغط العضلة العاصرة المريئية السفلية ، مما قد يؤدي إلى مرض الجزر المعدي المريئيالمحتمل 9,10.
أصبح بضع عضل هيلر بالمنظار الإجراء الجراحي الأكثر شيوعا لعلاج تعذر الارتخاء بسبب انخفاض الألم بعد العملية الجراحية وتقليل المراضة مقارنة بالأساليب الجراحية الأخرى ، مثل بضع الصدر وبضع البطن وتنظير الصدر11،12. برز بضع عضل هيلر الروبوتي كبديل طفيف التوغل لتنظير البطن لعلاج تعذر الارتخاء بسبب المزايا الميكانيكية التي يوفرها النهج الروبوتي ، مثل التصور ثلاثي الأبعاد عالي الدقة المكبرة وتقليل الهزة الفسيولوجية13،14،15.
تقدم هذه المقالة حالة مريض يبلغ من العمر 32 عاما يعاني من عسر البلع المزمن والقلس وفقدان الوزن. ارتبط عسر البلع في البداية بالمواد الصلبة ، وتطور ببطء إلى السوائل أيضا. نفى المريض الأعراض السريرية الأخرى ، مثل الحرق ، والألم الشرسوفي ، والامتلاء بعد الأكل. تم إجراء تقييم بالمنظار في البداية من أجل استبعاد الورم الخبيث (الشكل 1). كشف الفحص عن توسع وتعرج المريء ، وكذلك الاحتفاظ بالطعام ، الذي تم استنشاقه بالكامل باستخدام المنظار الداخلي. كما تم تحديد سماكة الغشاء المخاطي ، ولم يتم الكشف عن آفات الأورام. أظهر التصوير ضيق النطاق أنماطا طبيعية للأوعية الدموية والأغشية المخاطية. يقع التقاطع المعدي المريئي على مستوى الصليب الحجابي.
ثم شرع التحقيق في قياس ضغط المريء (الشكل 2) ومريء الباريوم (الشكل 3). أظهر قياس الضغط ضعف استرخاء الموصل المعدي المريئي والمريء مع عدم وجود التمعج. كانت نتائج المريء الباريوم توسع المريء وتأخر إفراغ الباريوم. ثم تم تشخيص تعذر الارتخاء من خلال النتائج المتعلقة بقياس الضغط والمريء الباريوم. تم اعتبار المريض مؤهلا لإجراء بضع عضل بمساعدة الروبوت وتثنية القاع الجزئية.
الهدف من هذه المقالة هو تقديم وصف خطوة بخطوة لبضع عضل هيلر بمساعدة الروبوت ، والذي تم إجراؤه في جامعة ساو باولو.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تم شرح تسجيل الإجراء الجراحي واستخدام محتواه لأسباب علمية وتعليمية للمريض. ثم وقع على نموذج موافقة ، وفقا للجنة الأخلاقيات الإنسانية في المؤسسة. كما تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة على الإجراءات الجراحية والتخديرية.
ملاحظة: يمكن تضمين المرضى الذين لديهم تشخيص مؤكد لتعذر الارتخاء عن طريق قياس الضغط ونتائج المريء الباريوم في بروتوكول بضع العضل الروبوتي وتثنية القاع الجزئية. تم إجراء تقييم قبل الجراحة قبل التخدير ، وتم استبعاد المرضى الذين يعانون من مخاطر جراحية متزايدة. تم استبعاد المرضى الذين فشلوا في تلبية المعايير التشخيصية لتعذر الارتخاء و / أو ظهرت اضطرابات حركية المريء الأخرى. كما أن عدم التوقيع على استمارات التخدير والجراحة يعني ضمنا الاستبعاد.
1. إعداد المنطوق ووضع المبزل
- مرة واحدة تحت التخدير العام ، ضع المريض في وضع ضعيف.
- إنشاء استرواح الصفاق باستخدام إبرة Veress. أدخل الإبرة فوق الندبة السرية.
- استخدم أربعة مبازل روبوتية مقاس 8 مم ، ومبزل واحد 12 مم ومبزل 5 مم في هذا الإجراء. ضع المبزل مقاس 12 مم في المنطقة فوق السرية ، إلى اليسار إلى خط الوسط ، لنظام الكاميرا الآلي. يسمح هذا الوضع بتصور أفضل للوصلة المعدية المريئية (GEJ).
- ضع المبازل المتبقية على طول خط مستقيم فوق السرة: مبازلتان مقاس 8 مم ، واحدة على اليسار والأخرى على الهامش تحت الضلعي لخط منتصف الترقوة الأيمن ، والمبازلتان المتبقيتان على جدران البطن الجانبية اليسرى واليمنى (الشكل 4). يتم وضع مبزل 5 مم في وضع تحت الكنسي ثم يتم استبداله بضامد كبد ناثانسون.
2. تشريح المريء السفلي وتقسيم الأوعية المعدية القصيرة
- ضع مبعثر كبد ناثانسون في وضع تحت الكنسي من أجل رفع الفص الأيسر من الكبد.
- ابدأ العملية بتقسيم الأوعية المعدية القصيرة ، بدءا من منتصف الانحناء الكبير للمعدة وصولا إلى زاوية له.
- قم بإجراء التعبئة الكاملة لقاع المعدة ، باستخدام مشرط توافقي بالموجات فوق الصوتية لتحريره من خلف الصفاق بينما يتراجع الإمساك الرضحي عن المعدة.
- قسم الرباط المعدي الكبدي - أسفل الفرع الكبدي للورم المبهم - وقم بتشريحه تدريجيا من أجل تحديد وكشف كل من الكرورا الحجاب الحاجز.
- ضع شريطا حول المريء ، مما يسمح بالجر اللطيف.
- المضي قدما في عزل المريء عن طريق فصله عن كرورا اليسار واليمين عن طريق تشريح حاد. أثناء التشريح ، حدد وحافظ على جذوع المبهم الخلفي والأمامي وكلا غشاء الجنب. يلتصق الجذع المبهم الأمامي بجدار المريء أو يغرس فيه، ويقع الجذع الخلفي على طبقة من الأنسجة الدهنية خلف المريء.
- حرك المريء محيطيا ، مما يخلق مريئا أطول داخل البطن.
3. بضع عضل هيلر
- قم بإزالة وسادة الدهون عن طريق إمساك الأنسجة الدهنية التي تقع فوق الرباط البلعومي المريئي وفصلها محيطيا عن جدار المريء بمشرط توافقي من أجل كشف وتصور الوصلة المعدية المريئية بشكل أفضل.
- قبل إجراء بضع العضل ، قم بتمييز جدار المريء بالملقط ثنائي القطب في خط الوسط الأمامي للمريء ، مع امتداد حوالي 6 سم فوق الوصلة المعدية المريئية.
- فهم حدود بضع العضل وتعطيل الطبقة العضلية أثناء تحريك الحدود بعيدا عن بعضها البعض حتى تعرض الطبقة تحت المخاطية.
- المضي قدما في بضع العضل مع مشرط التوافقي عن طريق وضع الفك غير النشط للمشرط بين الطبقات تحت المخاطية (الوردية) والعضلات (بيضاء) وتفعيل الزناد من أجل قطع الكي.
- أثناء هذا التشريح ، تأكد من فصل حواف العضلات في بضع العضل بشكل جانبي ، وبالتالي تجنبها للاندماج عند الشفاء. استخدم شريط قياس معقم للتأكد من أن طول بضع العضل 6 سم فوق الوصلة المعدية المريئية و 3 سم تحتها.
- استمر في الترسيم والبضع العضلي أسفل الوصلة المعدية المريئية بشكل جانبي في المعدة حيث تغير الألياف العضلية اتجاهها من دائري إلى مائل. التمديد الكافي لبضع العضل أمر بالغ الأهمية لتحقيق نتائج جيدة بعد العملية الجراحية وتجنب تكرار عسر البلع.
4. إنشاء تثنية القاع الجزئية
- قم بإجراء إصلاح الفجوة باستخدام شكل ثماني غرز ، مع 2.0 خيوط قطنية ، على الرغم من أن خيوط الحرير أو البوليستر قد تكون أيضا خيارات مناسبة. كن على علم بعدم تشديد الفجوة ، مما قد يؤدي إلى عسر البلع بعد العملية الجراحية.
- المضي قدما في عملية تثنية قاع هيلر بينوتي. تتضمن هذه التقنية إنشاء تثنية قاعية أمامية وجانبية وخلفية باستخدام ثلاثة خطوط خياطة لربط قاع المعدة والمريء.
- قم بتعبئة قاع المعدة وإحضاره حول الجزء الخلفي من المريء من أجل إجراء خياطة قاع المعدة إلى الجدار الخلفي للمريء البعيد.
- أداء غرز متقطعة مع 2-0 خيوط القطن ، وإرفاق الطبقة المصلية العضلية من المعدة إلى الطبقة العضلية من المريء. يجب أن يتوافق امتداد الخيط مع امتداد بضع العضل. عادة ما تكون 2-3 غرز كافية. يجب أن تتضمن الغرزة الأولى من هذا الصف أيضا الفجوة. على الرغم من أن هذه المناورة لا تمنع هجرة الصمام ، إلا أنها تقيد دورانه.
- استئصال شريط عضلي فوق الموصل المعدي المريئي ، عند الحاجة.
- بعد ذلك ، قم بإجراء الصف الثاني من الغرز من قاع المعدة إلى الحافة اليسرى من بضع العضل. كما هو الحال مع الصف الأول ، يجب أيضا إرفاق الغرزة الأولية بالفجوة.
- أداء الصف الثالث والأخير من الغرز من قاع المعدة إلى الحافة اليمنى من بضع العضلات. بنهاية هذه الخطوات ، يجب تغطية الغشاء المخاطي المكشوف للمريء بواسطة مصل المعدة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
وترد النتائج التمثيلية في الجدول 1. كان وقت العملية 112 دقيقة مع قياس فقدان الدم بمقدار 20 مل. كانت دورة ما بعد الجراحة غير معقدة. تم إجراء رعاية ما بعد الجراحة في غرفة المستشفى العادية. لم تكن هناك حاجة لوحدة العناية المركزة حيث لم تكن هناك مضاعفات. بدأ اتباع نظام غذائي سائل بعد اليوم الأول من الجراحة - لم يبلغ المريض عن عسر البلع. خرج المريض في حالة جيدة في اليوم 2 بعد العملية الجراحية ، على نظام غذائي سائل. تم إدخال الطعام اللين تدريجيا ، بعد اليوم 5. لم يصاب المريض بأي مضاعفات أثناء المتابعة. تم إجراء مخطط المريء الباريوم بعد 30 يوما من الجراحة ، (الشكل 5). أظهر الفحص إفراغا كافيا للباريوم ، مع عدم وجود احتفاظ بالتباين وجانب طبيعي من تثنية القاع.
الشكل 1: التنظير. لم يظهر التنظير قبل الجراحة أي علامات على وجود ورم خبيث أو أمراض أخرى في المريء. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: قياس الضغط. يعرض هذا الشكل نتائج دراسة قياس ضغط المريء عالية الدقة في مريض يعاني من اضطراب حركية المريء المشتبه به. يوضح الرسم موجات الضغط المكتشفة على طول المريء خلال سلسلة من الابتلاع. في هذه الحالة ، هناك غياب تام للانقباضات التمعجية وعدم وجود ضغط يمكن اكتشافه في تجويف المريء. تتوافق هذه النتائج مع تشخيص نوع تعذر الارتخاء من النوع الأول. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: مخطط المريء بالباريوم. على المريء قبل الجراحة ، لوحظت علامات نموذجية لتعذر الارتخاء ، بما في ذلك تمدد المريء البعيد ، وركود مادة التباين ، وغياب الهواء في المعدة. تتوافق هذه النتائج مع ضعف إفراغ المريء بسبب فشل العضلة العاصرة المريئية السفلية في الاسترخاء بشكل صحيح ، وهو ما يميز تعذر الارتخاء. يتوسع المريء في هذا المريض حتى 6 سم ، مما يشير إلى تضخم المريء من الدرجة الثالثة وفقا لتصنيف Rezende-Mascarenhas. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: وضع المبزل. يتم وضع المبازل في ترتيب خطي فوق السرة مباشرة ، بمسافة 28 سم من الزاوية القصية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: مخطط المريء الباريوم بعد الجراحة. يكشف مخطط المريء بعد العملية الجراحية عن تحسن إزالة التباين من المريء إلى المعدة ، إلى جانب انخفاض ركود المريء. تشير هذه النتائج إلى أن التدخل الجراحي كان ناجحا في تحسين حركية المريء وتسهيل إفراغ المواد المبتلعة في المعدة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| وقت التشغيل | 112 دقيقة |
| فقدان الدم | 20 مل |
| الخروج من المستشفى | 2 أيام |
الجدول 1: نتائج ما بعد الجراحة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
يصف هذا البروتوكول بضع العضل الروبوتي وتثنية القاع الجزئية كعلاج لتعذر الارتخاء. يسلط المقال الضوء على تثنية قاع هيلر بينوتي ، والتي تتكون من تباين في تثنية قاع دور الكلاسيكية. توضح هذه التقنية ، المقدمة في المقالة ، أداء ثلاثة صفوف من الغرز ، بدلا من الغرز الكلاسيكية التي يتم إجراؤها في تثنية قاع دور. تمت دراسة النوع الأمثل من تثنية القاع ، بما في ذلك الكلي أو الأمامي أو الخلفي على نطاق واسع في الأدبيات ، ولكن لا يزال هناك جدل حول أفضل نهج لتحسين النتائج17. تم تنفيذ تعديلات على التقنية بمرور الوقت ، على سبيل المثال ، إدخال خط خياطة خلفي إلى تثنية قاع دور الكلاسيكية ، مما أدى إلى تثنية القاع الخلفية الجانبية الأمامية التي توفر تحكما معززا في الارتجاع مقارنة بتثنية القاع الأمامية وحدها. اكتسبت هذه التقنية ، المعروفة على نطاق واسع باسم إجراء Heller Pinotti ، شعبية في البرازيل17.
تشمل الخطوات الحاسمة أثناء الإجراء الوضع الصحيح للأذرع الآلية والمبازل والتشريح الدقيق للطبقات العضلية للمريء. في حين أن بضع عضل هيلر بالمنظار يعتبر حاليا العلاج القياسي الذهبي لتعذر الارتخاء ، يمكن أن يكون بضع العضل بمساعدة الروبوت أيضا بديلا ناجحا في أيدي الجراحين ذوي الخبرة.
تم بالفعل تقديم الأسباب المحتملة لانخفاض معدل العمليات بمساعدة الروبوت لبضع العضل هيلر وغيرها من الإجراءات المعدية المريئية من قبل العديد من المؤلفين16 وتشمل هذه ، في الغالب ، منحنى التعلم الأطول والتكلفة. على الرغم من أن تقنية بضع العضل الروبوتية تتطلب معدات متخصصة وقد تكون أكثر تكلفة من الإجراءات الأخرى طفيفة التوغل ، فمن المتوقع أن تصبح هذه القيود أقل أهمية بمرور الوقت حيث تصبح التكنولوجيا الروبوتية متاحة على نطاق أوسع وتنخفض التكاليف. يرى المؤلفون أنه ينبغي اعتبار بضع عضل هيلر بمساعدة الروبوت خيارا علاجيا مجديا ، في مجال العلاجات طفيفة التوغل ، لتعذر الارتخاء.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
لا توجد إفصاحات.
Acknowledgments
اي.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Surgical System | Intuitive Surgical | ||
| Needle driver | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar forceps | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar Fenestrated Grasper | Intuitive Surgical | ||
| Ultracision | Johnson & Johnson |
References
- Moonen, A., Boeckxstaens, G. Current diagnosis and management of achalasia. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (6), 484-490 (2014).
- Tuason, J., Inoue, H. Current status of achalasia management: a review on diagnosis and treatment. Journal of Gastroenterology. 52 (4), 401-406 (2017).
- Pasricha, P. J., Rai, R., Ravich, W. J., Hendrix, T. R., Kalloo, A. N. Botulinum toxin for achalasia: long-term outcome and predictors of response. Gastroenterology. 110 (5), 1410-1415 (1996).
- Eckardt, V., Gockel, I., Bernhard, G. Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut. 53 (5), 629-633 (2004).
- Inoue, H., et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 42 (4), 265-271 (2010).
- Doubova, M., et al. Long-term symptom control after laparoscopic heller myotomy and dor fundoplication for achalasia. Annals in Thoracic Surgery. 111 (5), 1717-1723 (2021).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: Diagnosis and management of achalasia. American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Triadafilopoulos, G., et al. The Kagoshima consensus on esophageal achalasia. Diseases of Esophagus. 25 (4), 337-348 (2012).
- Richards, W. O., et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: A prospective randomized double-blind clinical trial. Annals of Surgery. 240 (3), 405-415 (2004).
- Wang, X. H., Tan, Y. Y., Zhu, H. Y., Li, C. J., Liu, D. L. Full-thickness myotomy is associated with a higher rate of postoperative gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 22 (42), 9419-9426 (2016).
- Ali, A., Pellegrini, C. A. Laparoscopic myotomy: technique and efficacy in treating achalasia. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 11 (2), 347-358 (2001).
- Spiess, A. E., Kahrilas, P. J. Treating achalasia: from whalebone to laparoscope. JAMA. 280 (7), 638-642 (1998).
- Xie, J., Vatsan, M. S., Gangemi, A. Laparoscopic versus robotic-assisted Heller myotomy for the treatment of achalasia: A systematic review with meta-analysis. International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery. 17 (4), e2253 (2021).
- Kim, S. S., Guillen-Rodriguez, J., Little, A. G. Optimal surgical intervention for achalasia: laparoscopic or robotic approach. Journal of Robotic Surgery. 13 (3), 397-400 (2019).
- Pallabazzer, G., et al. Clinical and pathophysiological outcomes of the robotic-assisted Heller-Dor myotomy for achalasia: a single-center experience. Journal of Robotic Surgery. 14 (2), 331-335 (2020).
- Baek, S. J., Kim, S. H. Robotics in general surgery: an evidence-based review. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 117-123 (2014).
- Bianchi, E. T., et al. Heller-Pinotti, a modified partial fundoplication associated with myotomy to treat achalasia: technical and final results from 445 patients. Mini-invasive Surgery. 1, 153-159 (2017).
