机器人肌切开术和部分胃底折叠术治疗贲门失弛缓症

Summary

部分胃底折叠术的手术肌切开术可用于特定患者，作为贲门失弛缓症的确定性治疗。本文逐步介绍了一名 32 岁巨食管患者的机器人肌切开术和部分胃底折叠术。

Abstract

腹腔镜海勒肌切开术目前被认为是贲门失弛缓症的标准确定性治疗方法。随着技术的进步，机器人 Heller 肌切开术已成为传统腹腔镜检查的替代方法，因为机器人提供的三维 （3D） 可视化、精细运动控制和改进的人体工程学。

尽管缺乏随机对照试验，但与腹腔镜方法相比，机器人辅助 Heller 肌切开术似乎与较低的术中穿孔率有关。机器人方法还可以通过提供更完整的肌切开术来改善手术结果。

在这里，我们描述了机器人肌切开术和部分胃底折叠术治疗贲门失弛缓症的详细步骤。

Introduction

贲门失弛缓症是一种原发性神经退行性食管动力障碍，其特征是蠕动异常^{和食管下括约肌松弛失败1}.贲门失弛缓症的治疗旨在降低食管下括约肌的静息压力，从而允许食管排空²。治疗贲门失弛缓症有多种选择，例如口服药物治疗、内镜药物治疗³、气动扩张术 4、经口内镜下肌切开术 （POEM）⁵ 和手术肌切开^{术 6}。

手术肌切开术将食管下括约肌的肌纤维分开，已被描述为非晚期贲门失弛缓症的三种确定性疗法之一，另外还有充气扩张术和经口内镜下肌切开术^7，8。由于肌切开术可降低食管下括约肌的压力，因此增加胃底折叠术是一种抗反流手术，这可能导致潜在的胃食管反流病^9，10。

腹腔镜 Heller 肌切开术已成为治疗贲门失弛缓症的最常见外科手术，因为与其他手术方法（如开胸术、剖腹手术和胸腔镜¹¹，¹²）相比，术后疼痛减轻^，发病率降低。机器人Heller肌切开术已成为腹腔镜治疗贲门失弛缓症的微创替代方案，因为机器人方法提供了机械优势，例如放大的高分辨率三维可视化和最小化的生理震颤¹³，^14，15。

本文介绍了一个 32 岁慢性吞咽困难、反流和体重减轻患者的案例。吞咽困难最初与固体有关，也慢慢发展为液体。患者否认其他临床症状，如发热、上腹部疼痛和餐后饱胀感。最初进行内镜评估以排除恶性肿瘤（图1）。检查显示食道扩张和曲折，以及食物滞留，食物被内窥镜完全吸出。还发现了粘膜增厚，未检测到肿瘤病变。窄带成像显示正常的血管和粘膜模式。胃食管交界处位于膈肌结节的水平。

然后进行食管测压（图2）和食管钡（图3）的调查。测压显示胃食管交界处松弛受损，食管无蠕动。食管钡显表现为食管扩张和钡排空延迟。然后通过测压和食管钡检查结果确定贲门失弛缓症的诊断。该患者被认为有资格进行机器人辅助肌切开术和部分胃底折叠术。

本文的目的是逐步描述在圣保罗大学进行的机器人辅助海勒肌切开术。

Protocol

向患者解释了外科手术的记录以及出于科学和教育原因使用其内容的情况;根据该机构的人类道德委员会的说法，他随后签署了一份同意书。还获得了手术和麻醉程序的书面知情同意书。

注意：通过测压和钡餐食管造影结果确诊为贲门失弛缓症的患者可以包含在机器人肌切开术和部分胃底折叠术方案中。进行术前麻醉前评估，排除手术风险增加的患者。不符合贲门失弛缓症诊断标准和/或出现其他食管动力障碍的患者被排除在外。未能签署麻醉和手术表格也意味着被排除在外。

1. 手术设置和穿刺器放置

1. 全身麻醉后，将患者置于仰卧位。
2. 使用Veress针创建气腹。将针头插入脐带疤痕上方。
3. 在此过程中使用四个 8 毫米机器人穿刺器、一个 12 毫米穿刺器和一个 5 毫米穿刺器。将 12 毫米穿刺器放置在脐上区域，左至中线，用于机器人摄像系统。这种定位可以更好地可视化胃食管连接处（GEJ）。
4. 将剩余的穿刺器沿脐上方的直线放置：两个 8 mm 穿刺器，一个在左侧，一个在右侧锁骨中线肋下边缘，其余两个穿刺器位于左右腹侧壁（图 4）。将 5 mm 穿刺器放置在剑突下位置，然后由 Nathanson 肝脏牵开器替换。

2.食道下部的解剖和短胃血管的分裂

1. 将Nathanson肝脏牵开器置于剑突下位置，以抬高肝脏的左叶。
2. 通过划分短胃血管开始手术，从胃的大曲率中间一直到希斯的角度。
3. 对胃底进行完全活动，使用超声谐波手术刀将其从腹膜后释放出来，同时无创伤抓握器将胃缩回。
4. 分割胃肝韧带 - 在迷走神经肝分支下方 - 并逐渐解剖它以识别和暴露两个膈肌结。
5. 在食道周围贴上胶带，以便轻轻牵引。
6. 通过钝性解剖将其与左右结核分开，继续分离食道。在解剖过程中，识别并保留后迷走神经干和前迷走神经干以及两个胸膜。前迷走神经躯干粘附或嵌入食管壁，后躯干位于食道后方的一层脂肪组织上。
7. 向周围活动食管，形成更长的腹内食管。

3. 海勒肌切开术

1. 通过握住位于咽食管韧带上方的脂肪组织来取出脂肪垫，并用谐波手术刀将其与食道壁圆周分开，以暴露和更好地观察胃食管交界处。
2. 在进行肌切开术之前，用食管前中线的双极镊子标记食管壁，并在胃食管交界处上方约 6 cm 处延伸。
3. 抓住肌切开术的边界并破坏肌肉层，同时将边界彼此远离，直到粘膜下层暴露。
4. 使用谐波手术刀进行肌切开术，将手术刀的不活动下颌插入粘膜下层（粉红色）和肌肉层（白色）之间并激活触发器以进行切割和烧灼。
5. 在这种解剖过程中，确保横向分离肌切开术的肌肉边缘，从而避免它在愈合时融合。使用无菌测量条纹确保肌切开术的长度在胃食管交界处上方 6 厘米，在其下方 3 厘米处。
6. 继续在胃食管交界处下方进行分界和肌切开术，横向进入胃部，因为肌肉纤维的方向从圆形变为倾斜。充分扩展肌切开术对于获得良好的术后效果和避免吞咽困难的复发至关重要。

4. 部分胃底折叠术的创建

1. 用八针数字进行裂缝修复，用 2.0 棉缝线，尽管丝绸或聚酯缝合线也可能是合适的选择。注意不要收紧裂孔，这可能导致术后吞咽困难。
2. 继续进行海勒·皮诺蒂胃底折叠术。该技术涉及使用三条缝合线连接胃底和食道来创建前外侧后胃底折叠术。
3. 活动胃底并将其带到食管后部，以便将胃底缝合到食管远端的后壁。
4. 用2-0棉缝线进行断断缝合，并将胃的血清肌肉层连接到食道的肌肉层上。缝合线的延伸应与肌切开术的延伸相对应;通常2-3针就足够了。该行的第一针也应包含中断。虽然这种动作不会阻止阀门的迁移，但它会限制其旋转。
5. 需要时，在胃食管交界处切除肌肉条。
6. 接下来，进行从胃底到肌切开术左边缘的第二排缝合。与第一排一样，初始针迹也应附在裂缝上。
7. 进行从胃底到肌切开术右边缘的第三排也是最后一排缝合。在这些步骤结束时，食道暴露的粘膜下层应被胃浆覆盖。

Representative Results

代表性结果如 表1所示。手术时间为112分钟，测得的失血量为20毫升。术后病程并不复杂。术后护理在普通病房进行。由于没有并发症，因此不需要重症监护室。手术第一天后开始流质饮食 - 患者没有报告吞咽困难。患者在术后第2天以流质饮食出院，状况良好。在第5天之后逐渐引入软食。患者在随访期间未出现任何并发症。手术后30天进行食管钡餐造影（图5）。检查显示钡剂充分排空，无造影剂潴留，胃底折叠术正常。

图1：内窥镜检查。 术前内窥镜检查未显示食道恶性肿瘤或其他疾病的迹象。 请点击此处查看此图的大图。

图2：测压。 该图显示了对疑似食管动力障碍患者的高分辨率食管测压研究的结果。该图显示了在一系列吞咽过程中沿食道长度检测到的压力波。在这种情况下，完全没有蠕动收缩，也没有可检测到的食管腔加压。这些发现与I型贲门失弛缓症的诊断一致， 请点击此处查看此图的大图。

图3：钡性食管造影。 术前食管造影显示，观察到贲门失弛缓症的典型体征，包括食管远端扩张、造影剂淤滞和胃内无空气。这些发现与食管下括约肌未能正常放松而导致食管排空受损一致，这是贲门失弛缓症的特征。该患者的食管扩张可达 6 cm，表明根据 Rezende-Mascarenhas 分类为 III 级巨食管。 请点击此处查看此图的大图。

图 4：穿刺器放置。 穿刺器呈线性排列，直接位于脐上方，距胸骨角 28 厘米。 请点击此处查看此图的大图。

图5：术后钡餐食管造影。 术后食管造影显示从食道到胃的造影剂清除得到改善，同时食管淤滞减少。这些发现表明，手术干预已成功改善食道蠕动并促进摄入的物质排空到胃中。 请点击此处查看此图的大图。

操作时间	112分钟
失血	20毫升
出院	2天

表1：术后结局。

Discussion

该协议描述了机器人肌切开术和部分胃底折叠术作为贲门失弛缓症的治疗方法。本文重点介绍了Heller Pinotti胃底折叠术，该折叠术由经典Dor胃底折叠术的变体组成。本文中介绍的这种技术展示了三排缝合线的性能，而不是在Dor胃底折叠术中进行的经典的两排缝合线。文献中已广泛研究了胃底折叠术的最佳类型，包括全折叠、前折叠或后折叠，但围绕改善结局的最佳方法仍然存在争议¹⁷。随着时间的推移，该技术已经进行了修改，例如，在经典的Dor胃底折叠术中引入后缝合线，从而产生后外侧前胃底折叠术，与单独的前眼底折叠术相比，其反流控制得到增强。这种技术被广泛称为海勒皮诺蒂程序，在巴西¹⁷中广受欢迎。

手术过程中的关键步骤包括正确放置机械臂和穿刺器以及仔细解剖食道的肌肉层。虽然腹腔镜Heller肌切开术目前被认为是贲门失弛缓症的黄金标准治疗方法，但机器人辅助肌切开术在经验丰富的外科医生手中也可以是一种成功的替代方案。

几位作者已经提出了Heller肌切开术和其他胃食管手术机器人辅助手术率低的可能原因¹⁶ ，其中主要包括更长的学习曲线和成本。尽管机器人肌切开术技术需要专门的设备，并且可能比其他微创手术更昂贵，但随着机器人技术越来越广泛可用和成本降低，预计随着时间的推移，这些限制将变得不那么重要。作者认为，在微创治疗领域，机器人辅助Heller肌切开术应被视为贲门失弛缓症的可行治疗选择。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Da Vinci Surgical System	Intuitive Surgical
Needle driver	Intuitive Surgical
Bipolar forceps	Intuitive Surgical
Bipolar Fenestrated Grasper	Intuitive Surgical
Ultracision	Johnson &  Johnson