Summary
La myotomie chirurgicale avec fundoplicature partielle peut être utilisée chez certains patients comme traitement définitif de l’achalasie. Cet article fournit une description étape par étape d’une myotomie robotique et d’une fundoplicature partielle chez un patient de 32 ans atteint de méga-œsophage.
Abstract
La myotomie de Heller laparoscopique est actuellement considérée comme le traitement définitif standard de l’achalasie. Avec les progrès de la technologie, la myotomie robotique de Heller est apparue comme une approche alternative à la laparoscopie traditionnelle en raison de la visualisation tridimensionnelle (3D), du contrôle de la motricité fine et de l’ergonomie améliorée fournie par le robot.
Bien qu’il y ait un manque d’essais contrôlés randomisés, la myotomie de Heller assistée par robot semble être associée à des taux plus faibles de perforations peropératoires par rapport à l’approche laparoscopique. Une approche robotique peut également améliorer les résultats chirurgicaux en fournissant une myotomie plus complète.
Ici, nous décrivons les étapes détaillées de la myotomie robotique et de la fundoplicature partielle pour l’achalasie.
Introduction
L’achalasie est un trouble neurodégénératif primaire de la motilité œsophagienne caractérisé par un péristaltisme anormalet une incapacité du sphincter œsophagien inférieur à se détendre1. Le traitement de l’achalasie vise à réduire la pression au repos du sphincter œsophagien inférieur, permettant ainsi la vidange œsophagienne2. Il existe plusieurs options pour traiter l’achalasie, telles que la pharmacothérapie orale, la pharmacothérapie endoscopique3, la dilatation pneumatique4, la myotomie endoscopique perorale (POEM)5 et la myotomie chirurgicale6.
La myotomie chirurgicale, dans laquelle les fibres musculaires du sphincter œsophagien inférieur sont divisées, a été décrite comme l’un des trois traitements définitifs de l’achalasie non avancée, avec la dilatation pneumatique et la myotomie endoscopique perorale 7,8. L’ajout d’une fundoplicature est effectué comme une procédure anti-reflux puisque la myotomie réduit la pression du sphincter œsophagien inférieur, ce qui peut entraîner un reflux gastro-œsophagien potentiel 9,10.
La myotomie laparoscopique de Heller est devenue l’intervention chirurgicale la plus courante pour le traitement de l’achalasie en raison de la diminution de la douleur postopératoire et de la morbidité par rapport à d’autres approches chirurgicales, telles que la thoracotomie, la laparotomie et la thoracoscopie11,12. La myotomie robotique de Heller est apparue comme une alternative peu invasive à la laparoscopie pour le traitement de l’achalasie en raison des avantages mécaniques fournis par l’approche robotique, tels que la visualisation tridimensionnelle à haute résolution amplifiée et le tremblement physiologique minimisé13,14,15.
Cet article présente le cas d’un patient de 32 ans souffrant de dysphagie chronique, de régurgitation et de perte de poids. La dysphagie a d’abord été associée aux solides, progressant lentement vers les liquides. Le patient a nié d’autres symptômes cliniques, tels que la pyrose, la douleur épigastrique et la plénitude postprandiale. Une évaluation endoscopique a d’abord été réalisée afin d’exclure la malignité (Figure 1). L’examen a révélé une dilatation et une tortuosité de l’œsophage, ainsi que la rétention de nourriture, qui était complètement aspirée avec l’endoscope. Un épaississement de la muqueuse a également été identifié et aucune lésion néoplasique n’a été détectée. L’imagerie en bande étroite a montré des schémas vasculaires et muqueux normaux. La jonction gastro-œsophagienne était située au niveau des crus diaphragmatiques.
L’investigation s’est ensuite poursuivie par une manométrie œsophagienne (figure 2) et un œsophagramme baryté (figure 3). La manométrie a montré une altération de la relaxation de la jonction gastro-œsophagienne et de l’œsophage avec l’absence de péristaltisme. Les résultats de l’œsophagramme baryté étaient une dilatation de l’œsophage et un retard de vidange du baryum. Le diagnostic d’achalasie a ensuite été établi par les résultats sur la manométrie et l’œsophagramme baryté. Le patient a été considéré comme admissible à la myotomie assistée par robot et à la fundoplicature partielle.
Le but de cet article est de fournir une description étape par étape d’une myotomie Heller assistée par robot, réalisée à l’Université de São Paulo.
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Protocol
L’enregistrement de l’intervention chirurgicale et l’utilisation de son contenu pour des raisons scientifiques et éducatives ont été expliqués au patient; il a ensuite signé un formulaire de consentement, selon le comité d’éthique humaine de l’établissement. Un consentement éclairé écrit pour les interventions chirurgicales et anesthésiques a également été obtenu.
REMARQUE: Les patients ayant un diagnostic confirmé d’achalasie par manométrie et les résultats de l’œsophagramme baryté peuvent être inclus dans le protocole de myotomie robotique et de fundoplicature partielle. Une évaluation préopératoire pré-anesthésique a été effectuée et les patients présentant un risque chirurgical accru ont été exclus. Les patients qui ne répondaient pas aux critères diagnostiques de l’achalasie et/ou qui présentaient d’autres troubles de la motilité œsophagienne ont été exclus. Le fait de ne pas signer les formulaires anesthésique et chirurgical impliquait également l’exclusion.
1. Réglage opératoire et placement du trocart
- Une fois sous anesthésie générale, placez le patient en décubitus dorsal.
- Créez un pneumopéritoine à l’aide d’une aiguille Veress. Insérez l’aiguille au-dessus de la cicatrice ombilicale.
- Utilisez quatre trocarts robotisés de 8 mm, un trocart de 12 mm et un trocart de 5 mm dans cette procédure. Placez le trocart de 12 mm dans la zone supraombilicale, à gauche de la ligne médiane, pour le système de caméra robotisée. Ce positionnement permet une meilleure visualisation de la jonction gastro-œsophagienne (JGE).
- Placer les trocarts restants le long d’une ligne droite au-dessus de l’ombilic : deux trocarts de 8 mm, un à gauche et un à la marge sous-costale de la ligne mi-claviculaire droite, et les deux autres trocarts aux parois abdominales latérales gauche et droite (figure 4). Un trocart de 5 mm est placé en position sous-xiphoïde puis remplacé par un rétracteur hépatique Nathanson.
2. Dissection de l’œsophage inférieur et division des vaisseaux gastriques courts
- Placez un rétracteur hépatique de Nathanson en position sous-xiphoïde afin d’élever le lobe gauche du foie.
- Commencez l’opération en divisant les vaisseaux gastriques courts, en commençant par le milieu de la grande courbure de l’estomac jusqu’à l’angle du sien.
- Effectuer une mobilisation complète du fond d’œil gastrique, en utilisant un scalpel harmonique à ultrasons pour le libérer du rétropéritoine tandis qu’une pince atraumatique rétracte l’estomac.
- Divisez le ligament gastrohépatique - sous la branche hépatique du vague - et disséquez-le progressivement afin d’identifier et d’exposer les deux crura diaphragmatiques.
- Placez du ruban adhésif autour de l’œsophage, permettant une traction douce.
- Procéder à l’isolement de l’œsophage en le séparant de la crura gauche et droite par dissection contondante. Pendant la dissection, identifier et préserver les troncs vagaux postérieur et antérieur et les deux plèvres. Le tronc vagal antérieur est collé ou intégré dans la paroi œsophagienne, et le tronc postérieur repose sur une couche de tissu adipeux postérieur à l’œsophage.
- Mobiliser l’œsophage circonférentiellement, créant un œsophage intra-abdominal plus long.
3. Myotomie de Heller
- Retirez le coussinet graisseux en tenant le tissu adipeux qui se trouve au-dessus du ligament pharyngo-œsophagien et séparez-le circonférentiellement de la paroi de l’œsophage avec un scalpel harmonique afin d’exposer et de mieux visualiser la jonction gastro-œsophagienne.
- Avant d’effectuer la myotomie, marquez la paroi œsophagienne avec la pince bipolaire dans la ligne médiane antérieure de l’œsophage, avec une extension à environ 6 cm au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne.
- Saisissez les bords de la myotomie et perturbez la couche musculaire tout en éloignant les bords les uns des autres jusqu’à l’exposition de la couche sous-muqueuse.
- Procéder à la myotomie avec le scalpel harmonique en interposant la mâchoire inactive du scalpel entre les couches sous-muqueuse (rosâtre) et musculaire (blanchâtre) et en activant la gâchette afin de couper et cautériser.
- Lors de cette dissection, assurez-vous de séparer latéralement les bords musculaires de la myotomie, évitant ainsi qu’elle ne fusionne lors de la guérison. Utilisez une bande de mesure stérile pour vous assurer que la longueur de la myotomie est de 6 cm au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne et de 3 cm en dessous.
- Continuez la démarcation et la myotomie sous la jonction gastro-œsophagienne latéralement dans l’estomac lorsque les fibres musculaires changent de direction de circulaire à oblique. Une extension adéquate de la myotomie est cruciale pour obtenir de bons résultats postopératoires et éviter la récurrence de la dysphagie.
4. Création de la fundoplicature partielle
- Effectuez la réparation du hiatus avec la figure de huit points de suture, avec des sutures en coton 2.0, bien que les sutures en soie ou en polyester puissent également être des options appropriées. Veillez à ne pas resserrer le hiatus, ce qui pourrait entraîner une dysphagie postopératoire.
- Procédez à la fundoplicature Heller Pinotti. Cette technique consiste à créer une fundoplicature antéro-latérale-postérieure en utilisant trois lignes de suture pour relier le fond gastrique et l’œsophage.
- Mobiliser le fond gastrique et le faire autour de l’arrière de l’œsophage afin d’effectuer la suture du fond d’œil gastrique à la paroi postérieure de l’œsophage distal.
- Effectuez des points de suture interrompus avec des sutures en coton 2-0 et attachez la couche séromusculaire de l’estomac à la couche musculaire de l’œsophage. L’extension de la suture doit correspondre à celle de la myotomie ; Habituellement, 2-3 points de suture suffisent. Le premier point de cette rangée devrait également intégrer le hiatus. Bien que cette manœuvre n’empêche pas la migration de la vanne, elle limite sa rotation.
- Réséquez une bande musculaire sur la jonction gastro-œsophagienne, au besoin.
- Ensuite, effectuez la deuxième rangée de sutures du fond d’œil gastrique au bord gauche de la myotomie. Comme pour la première rangée, le point initial doit également être attaché au hiatus.
- Effectuez la troisième et dernière rangée de sutures du fond gastrique au bord droit de la myotomie. À la fin de ces étapes, la sous-muqueuse exposée de l’œsophage doit être recouverte d’une séreuse gastrique.
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Representative Results
Des résultats représentatifs sont présentés dans le tableau 1. La durée de l’opération était de 112 min avec une perte de sang mesurée de 20 mL. Le déroulement postopératoire n’a pas été compliqué. Les soins postopératoires ont été effectués dans une chambre d’hôpital ordinaire. Il n’y avait pas besoin d’une unité de soins intensifs puisqu’il n’y avait pas de complications. Un régime liquide a été commencé après le premier jour de la chirurgie - le patient n’a pas signalé de dysphagie. Le patient est sorti en bon état le jour 2 postopératoire, avec un régime liquide. Les aliments mous ont été introduits progressivement, après le jour 5. Le patient n’a développé aucune complication au cours du suivi. Un œsophagramme baryté a été réalisé 30 jours après la chirurgie (Figure 5). L’examen a montré une vidange adéquate du baryum, sans rétention de contraste et un aspect normal de la fundoplicature.
Figure 1 : Endoscopie. L’endoscopie préopératoire n’a montré aucun signe de malignité ou d’autres maladies de l’œsophage. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Manométrie. Cette figure montre les résultats d’une étude de manométrie œsophagienne à haute résolution chez un patient suspecté de trouble de la motilité œsophagienne. Le graphique montre les ondes de pression détectées le long de l’œsophage lors d’une série d’avalettes. Dans ce cas, il y a une absence totale de contractions péristaltiques et aucune pressurisation détectable de la lumière œsophagienne. Ces résultats sont cohérents avec un diagnostic d’achalasie de type I. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Oesophagramme baryté. Sur l’œsophagogramme préopératoire, des signes typiques d’achalasie ont été observés, notamment une dilatation de l’œsophage distal, une stase du produit de contraste et l’absence d’air dans l’estomac. Ces résultats sont compatibles avec une altération de la vidange œsophagienne due à une incapacité du sphincter œsophagien inférieur à se détendre correctement, ce qui est caractéristique de l’achalasie. L’œsophage chez ce patient se dilate jusqu’à 6 cm, indiquant un mégaœsophage de grade III selon la classification Rezende-Mascarenhas. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Emplacement du trocart. Les trocarts sont positionnés dans un arrangement linéaire directement au-dessus de l’ombilic, à une distance de 28 cm de l’angle sternal. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Oesophagramme baryté postopératoire. L’œsophagogramme postopératoire révèle une meilleure clairance du contraste de l’œsophage à l’estomac, ainsi qu’une réduction de la stase œsophagienne. Ces résultats suggèrent que l’intervention chirurgicale a réussi à améliorer la motilité œsophagienne et à faciliter la vidange du matériel ingéré dans l’estomac. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Temps de fonctionnement | 112 minutes |
| Perte de sang | 20 ml |
| Sortie de l’hôpital | 2 jours |
Tableau 1 : Résultats postopératoires.
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Discussion
Ce protocole décrit la myotomie robotique et la fundoplicature partielle comme traitement de l’achalasie. L’article met en évidence une fundoplicature de Heller Pinotti, qui consiste en une variation de la fundoplicature classique de Dor. Cette technique, présentée dans l’article, démontre la performance de trois rangées de sutures, au lieu des deux sutures classiques effectuées dans la fundoplicature Dor. Le type optimal de fundoplicature, y compris total, antérieur ou postérieur, a été largement étudié dans la littérature, mais la meilleure approche pour améliorer les résultatssuscite encore une controverse 17. Des modifications ont été apportées à la technique au fil du temps, par exemple, l’introduction d’une ligne de suture postérieure à la fundoplicature Dor classique, résultant en une fundoplicature postéro-latérale-antérieure qui fournit un meilleur contrôle du reflux par rapport à la fundoplicature antérieure seule. Cette technique, largement connue sous le nom de procédure Heller Pinotti, a gagné en popularité au Brésil17.
Les étapes critiques au cours de la procédure comprennent le placement approprié des bras et des trocarts robotiques et la dissection minutieuse des couches musculaires de l’œsophage. Alors que la myotomie laparoscopique de Heller est actuellement considérée comme le traitement de référence pour l’achalasie, la myotomie assistée par robot peut également être une alternative réussie entre les mains de chirurgiens expérimentés.
Les raisons possibles du faible taux d’opérations assistées par robot pour la myotomie de Heller et d’autres procédures gastro-œsophagiennes ont déjà été présentées par plusieurs auteurs16 Celles-ci incluent, pour la plupart, une courbe d’apprentissage et un coût plus longs. Bien que la technique de myotomie robotique nécessite un équipement spécialisé et puisse être plus coûteuse que d’autres procédures mini-invasives, on s’attend à ce que ces limites deviennent moins importantes au fil du temps à mesure que la technologie robotique deviendra plus largement disponible et que les coûts diminueront. Les auteurs sont d’avis que la myotomie de Heller assistée par robot devrait être considérée comme une option de traitement réalisable, dans le domaine des traitements mini-invasifs, pour l’achalasie.
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Disclosures
Il n’y a pas de divulgations.
Acknowledgments
Aucun.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Surgical System | Intuitive Surgical | ||
| Needle driver | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar forceps | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar Fenestrated Grasper | Intuitive Surgical | ||
| Ultracision | Johnson & Johnson |
References
- Moonen, A., Boeckxstaens, G. Current diagnosis and management of achalasia. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (6), 484-490 (2014).
- Tuason, J., Inoue, H. Current status of achalasia management: a review on diagnosis and treatment. Journal of Gastroenterology. 52 (4), 401-406 (2017).
- Pasricha, P. J., Rai, R., Ravich, W. J., Hendrix, T. R., Kalloo, A. N. Botulinum toxin for achalasia: long-term outcome and predictors of response. Gastroenterology. 110 (5), 1410-1415 (1996).
- Eckardt, V., Gockel, I., Bernhard, G. Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut. 53 (5), 629-633 (2004).
- Inoue, H., et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 42 (4), 265-271 (2010).
- Doubova, M., et al. Long-term symptom control after laparoscopic heller myotomy and dor fundoplication for achalasia. Annals in Thoracic Surgery. 111 (5), 1717-1723 (2021).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: Diagnosis and management of achalasia. American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Triadafilopoulos, G., et al. The Kagoshima consensus on esophageal achalasia. Diseases of Esophagus. 25 (4), 337-348 (2012).
- Richards, W. O., et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: A prospective randomized double-blind clinical trial. Annals of Surgery. 240 (3), 405-415 (2004).
- Wang, X. H., Tan, Y. Y., Zhu, H. Y., Li, C. J., Liu, D. L. Full-thickness myotomy is associated with a higher rate of postoperative gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 22 (42), 9419-9426 (2016).
- Ali, A., Pellegrini, C. A. Laparoscopic myotomy: technique and efficacy in treating achalasia. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 11 (2), 347-358 (2001).
- Spiess, A. E., Kahrilas, P. J. Treating achalasia: from whalebone to laparoscope. JAMA. 280 (7), 638-642 (1998).
- Xie, J., Vatsan, M. S., Gangemi, A. Laparoscopic versus robotic-assisted Heller myotomy for the treatment of achalasia: A systematic review with meta-analysis. International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery. 17 (4), e2253 (2021).
- Kim, S. S., Guillen-Rodriguez, J., Little, A. G. Optimal surgical intervention for achalasia: laparoscopic or robotic approach. Journal of Robotic Surgery. 13 (3), 397-400 (2019).
- Pallabazzer, G., et al. Clinical and pathophysiological outcomes of the robotic-assisted Heller-Dor myotomy for achalasia: a single-center experience. Journal of Robotic Surgery. 14 (2), 331-335 (2020).
- Baek, S. J., Kim, S. H. Robotics in general surgery: an evidence-based review. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 117-123 (2014).
- Bianchi, E. T., et al. Heller-Pinotti, a modified partial fundoplication associated with myotomy to treat achalasia: technical and final results from 445 patients. Mini-invasive Surgery. 1, 153-159 (2017).
