Summary
Die chirurgische Myotomie mit partieller Fundoplikation kann bei ausgewählten Patienten als definitive Behandlung der Achalasie eingesetzt werden. Dieser Artikel enthält eine Schritt-für-Schritt-Beschreibung einer robotergestützten Myotomie und einer partiellen Fundoplikation bei einem 32-jährigen Patienten mit Megaösophagus.
Abstract
Die laparoskopische Heller-Myotomie gilt derzeit als die definitive Standardbehandlung der Achalasie. Mit den Fortschritten in der Technologie hat sich die robotergestützte Heller-Myotomie aufgrund der dreidimensionalen (3D) Visualisierung, der Feinmotorik und der verbesserten Ergonomie des Roboters zu einem alternativen Ansatz zur traditionellen Laparoskopie entwickelt.
Obwohl es an randomisierten kontrollierten Studien mangelt, scheint die roboterassistierte Heller-Myotomie im Vergleich zum laparoskopischen Ansatz mit einer geringeren Rate intraoperativer Perforationen verbunden zu sein. Ein robotergestützter Ansatz kann auch die chirurgischen Ergebnisse verbessern, indem er eine vollständigere Myotomie ermöglicht.
Hier beschreiben wir die detaillierten Schritte der robotergestützten Myotomie und der partiellen Fundoplikation bei Achalasie.
Introduction
Achalasie ist eine primäre neurodegenerative Ösophagusmotilitätsstörung, die durch eine abnorme Peristaltikund ein Versagen der Entspannung des unteren Speiseröhrenschließmuskels gekennzeichnet ist 1. Die Behandlung der Achalasie zielt darauf ab, den Ruhedruck des unteren Schließmuskels der Speiseröhre zu verringern und so eine Ösophagusentleerung zu ermöglichen2. Es gibt mehrere Optionen zur Behandlung der Achalasie, wie z. B. die orale pharmakologische Therapie, die endoskopische pharmakologische Therapie3, die pneumatische Dilatation4, die perorale endoskopische Myotomie (POEM)5 und die chirurgische Myotomie6.
Die chirurgische Myotomie, bei der die Muskelfasern des unteren Schließmuskels der Speiseröhre durchtrennt werden, wurde neben der pneumatischen Dilatation und der peroralen endoskopischen Myotomie als eine der drei definitiven Therapien für nicht fortgeschrittene Achalasie beschrieben 7,8. Die Hinzufügung einer Fundoplikation wird als Anti-Reflux-Verfahren durchgeführt, da die Myotomie den Druck des unteren Ösophagusschließmuskels reduziert, was zu einer möglichen gastroösophagealen Refluxkrankheit führen kann 9,10.
Die laparoskopische Heller-Myotomie ist aufgrund der Verringerung der postoperativen Schmerzen und der reduzierten Morbidität im Vergleich zu anderen chirurgischen Ansätzen wie Thorakotomie, Laparotomie und Thorakoskopie zum häufigsten chirurgischen Verfahren zur Behandlung der Achalasie geworden11,12. Die robotergestützte Heller-Myotomie hat sich aufgrund der mechanischen Vorteile, die der robotergestützte Ansatz bietet, wie z. B. eine vergrößerte, hochauflösende dreidimensionale Visualisierung und ein minimierter physiologischer Tremor, als minimalinvasive Alternative zur Laparoskopie zur Behandlung von Achalasie erwiesen13,14,15.
Dieser Artikel stellt den Fall eines 32-jährigen Patienten mit chronischer Dysphagie, Regurgitation und Gewichtsverlust vor. Die Dysphagie war zunächst mit Feststoffen verbunden und entwickelte sich langsam auch zu Flüssigkeiten. Die Patientin leugnete andere klinische Symptome wie Pyrosis, epigastrische Schmerzen und postprandiales Völlegefühl. Zunächst wurde eine endoskopische Abklärung durchgeführt, um eine Malignität auszuschließen (Abbildung 1). Die Untersuchung ergab eine Dilatation und Tortuosität der Speiseröhre sowie eine Retention der Nahrung, die mit dem Endoskop vollständig abgesaugt wurde. Es wurde auch eine Verdickung der Schleimhaut festgestellt und es wurden keine neoplastischen Läsionen festgestellt. Die Schmalbandbildgebung zeigte normale Gefäß- und Schleimhautmuster. Der gastroösophageale Übergang befand sich auf Höhe des Zwerchfellcrus.
Die Untersuchung wurde dann mit einer Ösophagusmanometrie (Abbildung 2) und einem Bariumösophagram (Abbildung 3) fortgesetzt. Die Manometrie zeigte eine Beeinträchtigung der gastroösophagealen Übergangsrelaxation und des Ösophagus ohne Peristaltik. Barium-Ösophagram-Befunde waren eine Ösophagusdilatation und eine verzögerte Entleerung des Bariums. Die Diagnose Achalasie wurde dann durch die Befunde der Manometrie und des Bariumösophagrams gestellt. Die Patientin wurde für eine roboterassistierte Myotomie und eine partielle Fundoplikation in Frage gestellt.
Ziel dieses Artikels ist es, eine robotergestützte Heller-Myotomie, die an der Universität von São Paulo durchgeführt wird, Schritt für Schritt zu beschreiben.
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Protocol
Die Aufzeichnung des chirurgischen Eingriffs und die Verwendung seiner Inhalte zu wissenschaftlichen und pädagogischen Zwecken wurden dem Patienten erläutert; Er unterschrieb dann eine Einverständniserklärung, so die Humanethikkommission der Institution. Für die chirurgischen und anästhesierenden Eingriffe wurde auch eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.
HINWEIS: Patienten mit einer bestätigten Diagnose einer Achalasie durch Manometrie und Bariumösophagram-Befunde können in das Protokoll für die robotergestützte Myotomie und partielle Fundoplikation aufgenommen werden. Es wurde eine präoperative Präanästhesieabklärung durchgeführt und Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko ausgeschlossen. Patienten, die die diagnostischen Kriterien einer Achalasie nicht erfüllten und/oder andere Störungen der Ösophagusmotilität aufwiesen, wurden ausgeschlossen. Das Versäumnis, sowohl das anästhesie- als auch das chirurgische Formular zu unterschreiben, bedeutete ebenfalls einen Ausschluss.
1. Operatives Setting und Trokarplatzierung
- Legen Sie den Patienten unter Vollnarkose in Rückenlage.
- Legen Sie ein Pneumoperitoneum mit einer Veress-Nadel an. Führen Sie die Nadel oberhalb der Nabelnarbe ein.
- Verwenden Sie bei diesem Verfahren vier 8-mm-Robotertrokare, einen 12-mm-Trokar und einen 5-mm-Trokar. Platzieren Sie den 12-mm-Trokar im supraumbilikalen Bereich, links von der Mittellinie, für das robotische Kamerasystem. Diese Positionierung ermöglicht eine bessere Visualisierung des gastroösophagealen Übergangs (GEJ).
- Platzieren Sie die verbleibenden Trokare entlang einer geraden Linie über dem Nabel: zwei 8-mm-Trokare, einer am linken und einer am rechten Subcostalrand der mittleren Schlüsselbeinlinie, und die restlichen zwei Trokare an der linken und rechten seitlichen Bauchwand (Abbildung 4). Ein 5-mm-Trokar wird in eine subxiphoide Position gebracht und dann durch einen Nathanson-Leberretraktor ersetzt.
2. Dissektion der unteren Speiseröhre und Durchtrennung der kurzen Magengefäße
- Bringen Sie einen Nathanson-Leberretraktor in eine subxiphoide Position, um den linken Leberlappen anzuheben.
- Beginnen Sie die Operation, indem Sie die kurzen Magengefäße teilen, beginnend in der Mitte der großen Krümmung des Magens bis zum Winkel des Magens.
- Führen Sie eine vollständige Mobilisierung des Magenfundus durch, indem Sie ein harmonisches Ultraschallskalpell verwenden, um ihn aus dem Retroperitoneum zu befreien, während ein atraumatischer Greifer den Magen zurückzieht.
- Durchtrennen Sie das Ligamentum gastrohepaticum - unterhalb des hepatischen Astes des Vagus - und präparieren Sie es schrittweise, um beide Zwerchfellcrura zu identifizieren und freizulegen.
- Legen Sie Klebeband um die Speiseröhre und ermöglichen Sie eine sanfte Traktion.
- Fahren Sie mit der Isolierung der Speiseröhre fort, indem Sie sie durch stumpfe Dissektion von der linken und rechten Crura trennen. Identifizieren und konservieren Sie während der Dissektion den hinteren und vorderen Vagusstamm sowie beide Pleurae. Der vordere Vagusstamm ist an der Speiseröhrenwand verklebt oder eingebettet, und der hintere Stamm liegt auf einer Fettgewebeschicht hinter der Speiseröhre.
- Mobilisieren Sie die Speiseröhre umfänglich, wodurch ein längerer intraabdominaler Ösophagus entsteht.
3. Heller-Myotomie
- Entfernen Sie das Fettpolster, indem Sie das Fettgewebe, das über dem Ligamentum pharyngoösophageus liegt, festhalten und mit einem harmonischen Skalpell umlaufend von der Speiseröhrenwand trennen, um den gastroösophagealen Übergang freizulegen und besser sichtbar zu machen.
- Markieren Sie vor der Durchführung der Myotomie die Ösophaguswand mit der bipolaren Pinzette in der vorderen Mittellinie der Speiseröhre mit einer Verlängerung von ca. 6 cm über dem gastroösophagealen Übergang.
- Fassen Sie die Ränder der Myotomie und unterbrechen Sie die Muskelschicht, während Sie die Ränder voneinander wegbewegen, bis die submuköse Schicht freigelegt wird.
- Fahren Sie mit der Myotomie mit dem harmonischen Skalpell fort, indem Sie den inaktiven Kiefer des Skalpells zwischen die submuköse (rosa) und die muskuläre Schicht (weißlich) schieben und den Auslöser aktivieren, um zu schneiden und zu kauterisieren.
- Achten Sie bei dieser Dissektion darauf, die Muskelränder der Myotomie seitlich zu trennen, um zu vermeiden, dass sie bei der Heilung verschmelzen. Verwenden Sie einen sterilen Messstreifen, um sicherzustellen, dass die Länge der Myotomie 6 cm über dem gastroösophagealen Übergang und 3 cm darunter liegt.
- Setzen Sie die Abgrenzung und Myotomie unterhalb der gastroösophagealen Verbindung seitlich in den Magen fort, während die Muskelfasern ihre Richtung von kreisförmig nach schräg ändern. Eine adäquate Verlängerung der Myotomie ist entscheidend, um gute postoperative Ergebnisse zu erzielen und das Wiederauftreten der Dysphagie zu vermeiden.
4. Erstellung der partiellen Fundoplikation
- Führen Sie die Reparatur des Hiatus mit der Figur von acht Stichen mit 2,0 Baumwollnähten durch, obwohl auch Seiden- oder Polyesternähte geeignete Optionen sein können. Achten Sie darauf, den Hiatus nicht zu verengen, da dies zu einer postoperativen Dysphagie führen kann.
- Fahren Sie mit der Heller Pinotti Fundoplication fort. Bei dieser Technik wird eine anterior-lateral-posteriore Fundoplikation mit drei Nahtlinien hergestellt, um den Magenfundus und die Speiseröhre zu verbinden.
- Mobilisieren Sie den Magenfundus und führen Sie ihn um den hinteren Teil der Speiseröhre, um die Naht des Magenfundus mit der hinteren Wand des distalen Ösophagus durchzuführen.
- Führen Sie unterbrochene Stiche mit 2-0 Baumwollnähten durch und befestigen Sie die seromuskuläre Schicht des Magens mit der Muskelschicht der Speiseröhre. Die Verlängerung der Naht sollte der der Myotomie entsprechen; In der Regel reichen 2-3 Maschen aus. Der erste Stich dieser Reihe sollte auch den Hiatus enthalten. Obwohl dieses Manöver die Migration des Ventils nicht verhindert, schränkt es seine Rotation ein.
- Sektionieren Sie bei Bedarf einen Muskelstreifen über dem gastroösophagealen Übergang.
- Als nächstes führen Sie die zweite Reihe von Nähten vom Magenfund bis zum linken Rand der Myotomie durch. Wie bei der ersten Reihe sollte auch die erste Masche am Hiatus befestigt werden.
- Führen Sie die dritte und letzte Nahtreihe vom Magenfund bis zum rechten Rand der Myotomie durch. Am Ende dieser Schritte sollte die freiliegende Submukosa der Speiseröhre mit Magenserosa bedeckt sein.
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Representative Results
Repräsentative Ergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Operationszeit betrug 112 min bei einem gemessenen Blutverlust von 20 ml. Der postoperative Verlauf verlief unkompliziert. Die Nachsorge erfolgte in einem regulären Krankenhauszimmer. Eine Intensivstation war nicht erforderlich, da es keine Komplikationen gab. Nach dem ersten Tag der Operation wurde mit einer Flüssigdiät begonnen - die Patientin berichtete nicht über eine Dysphagie. Die Patientin wurde am 2. postoperativen Tag in gutem Zustand mit einer flüssigen Diät entlassen. Nach dem 5. Tag wurde nach und nach weiches Futter eingeführt. Die Patientin entwickelte während der Nachuntersuchung keine Komplikationen. 30 Tage nach der Operation wurde ein Bariumösophagram durchgeführt (Abbildung 5). Die Untersuchung ergab eine adäquate Entleerung des Bariums, ohne Kontrastmittelretention und einen normalen Aspekt der Fundoplikation.
Abbildung 1: Endoskopie. Die präoperative Endoskopie ergab keine Anzeichen einer Malignität oder anderer Erkrankungen der Speiseröhre. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2: Manometrie. Diese Abbildung zeigt die Ergebnisse einer hochauflösenden Ösophagusmanometrie-Studie bei einem Patienten mit Verdacht auf Ösophagus-Motilitätsstörung. Das Diagramm zeigt die Druckwellen, die während einer Reihe von Schwalben entlang der Länge der Speiseröhre festgestellt wurden. In diesem Fall fehlen peristaltische Kontraktionen vollständig und es ist kein Druck auf das Ösophaguslumen nachweisbar. Diese Befunde stimmen mit der Diagnose Achalasie Typ I überein. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Barium-Ösophagram. Im präoperativen Ösophagogramm wurden typische Anzeichen einer Achalasie beobachtet, darunter eine Dilatation des distalen Ösophagus, Stauung von Kontrastmittel und Luftmangel im Magen. Diese Befunde stehen im Einklang mit einer gestörten Ösophagusentleerung, die auf eine für die Achalasie charakteristische Störungsentleerung des unteren Speiseröhrenschließmuskels zurückzuführen ist. Die Speiseröhre weitet sich bei dieser Patientin um bis zu 6 cm, was auf einen Megaösophagus Grad III nach der Rezende-Mascarenhas-Klassifikation hinweist. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 4: Trokar-Platzierung. Die Trokare sind linear direkt über dem Nabel angeordnet, mit einem Abstand von 28 cm vom Sternumwinkel. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 5: Postoperatives Bariumösophagram. Das postoperative Ösophagogramm zeigt eine verbesserte Kontrastmittelentfernung von der Speiseröhre zum Magen sowie eine Verringerung der Ösophagusstauung. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass der chirurgische Eingriff die Ösophagusmotilität erfolgreich verbessert und die Entleerung des aufgenommenen Materials in den Magen erleichtert hat. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| Betriebszeit | 112 Minuten |
| Blutverlust | 20 ml |
| Entlassung aus dem Krankenhaus | 2 Tage |
Tabelle 1: Postoperative Ergebnisse.
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Discussion
Dieses Protokoll beschreibt die robotergestützte Myotomie und die partielle Fundoplikation als Behandlung der Achalasie. Der Artikel beleuchtet eine Heller Pinotti-Fundoplikation, die aus einer Variation der klassischen Dor-Fundoplikation besteht. Diese Technik, die im Artikel vorgestellt wird, demonstriert die Leistung von drei Reihen von Nähten anstelle der klassischen zwei Nähte, die bei der Dor-Fundoplikation durchgeführt werden. Die optimale Art der Fundoplikation, einschließlich totaler, anteriorer oder posteriorer Fundoplikation, wurde in der Literatur ausgiebig untersucht, aber es gibt immer noch Kontroversen über den besten Ansatz zur Verbesserung der Ergebnisse17. Im Laufe der Zeit wurden Modifikationen an der Technik vorgenommen, z. B. die Einführung einer hinteren Nahtlinie in die klassische Dor-Fundoplikation, was zu einer postero-lateral-anterioren Fundoplikation führt, die im Vergleich zur anterioren Fundoplikation allein eine verbesserte Refluxkontrolle bietet. Diese Technik, die weithin als Heller-Pinotti-Verfahren bekannt ist, hat in Brasilien an Popularität gewonnen17.
Zu den kritischen Schritten während des Eingriffs gehören die richtige Platzierung der Roboterarme und -trokare sowie die sorgfältige Dissektion der Muskelschichten der Speiseröhre. Während die laparoskopische Heller-Myotomie derzeit als Goldstandard bei Achalasie gilt, kann die roboterassistierte Myotomie auch in den Händen erfahrener Chirurgen eine erfolgreiche Alternative sein.
Mögliche Gründe für die geringe Rate roboterassistierter Operationen bei der Heller-Myotomie und anderen gastroösophagealen Eingriffen wurden bereits von mehreren Autoren vorgestellt:16 Dazu gehören vor allem eine längere Lernkurve und Kosten. Obwohl die robotergestützte Myotomietechnik spezielle Geräte erfordert und teurer sein kann als andere minimalinvasive Verfahren, wird erwartet, dass diese Einschränkungen im Laufe der Zeit an Bedeutung verlieren werden, da die Robotertechnologie breiter verfügbar wird und die Kosten sinken. Die Autoren sind der Meinung, dass die roboterassistierte Heller-Myotomie als praktikable Behandlungsoption im Bereich der minimalinvasiven Behandlung der Achalasie in Betracht gezogen werden sollte.
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Disclosures
Es gibt keine Offenlegungen.
Acknowledgments
Nichts.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Surgical System | Intuitive Surgical | ||
| Needle driver | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar forceps | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar Fenestrated Grasper | Intuitive Surgical | ||
| Ultracision | Johnson & Johnson |
References
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