アカラシアに対するロボット筋切開術と部分眼底形成術

Summary

部分的な眼底形成を伴う外科的筋切開術は、アカラシアの根治的治療法として選択された患者に使用される場合があります。この記事では、32歳の巨大食道患者におけるロボット筋切開術と部分眼底形成術について段階的に説明します。

Abstract

腹腔鏡下ヘラー筋切開術は現在、アカラシアの標準的な根治的治療法と見なされています。技術の進歩に伴い、ロボットヘラー筋切開術は、3次元(3D)視覚化、細かい運動制御、およびロボットによって提供される人間工学の改善により、従来の腹腔鏡検査の代替アプローチとして浮上しています。

ランダム化比較試験は不足しているが、ロボット支援ヘラー筋切開術は腹腔鏡下アプローチと比較して術中穿孔率が低いことと関連しているようである。ロボットによるアプローチは、より完全な筋切開術を提供することにより、外科的転帰を改善する可能性もあります。

ここでは、アカラシアに対するロボット筋切開術と部分眼底形成術の詳細な手順について説明します。

Introduction

アカラシアは、異常な蠕動運動と^{下部食道括約筋の弛緩不全}を特徴とする原発性神経変性食道運動障害です¹。アカラシアの治療は、下部食道括約筋の安静時圧を低下させ、それによって食道排出を可能にすることを目的としています²。アカラシアの治療には、経口薬理療法、内視鏡薬理療法³、空気圧^拡張4、口腔内視鏡的筋切開術(POEM)⁵、外科的筋切開術⁶など、複数の選択肢があります。

下部食道括約筋の筋線維を分割する外科的筋切開術は、空気圧拡張術および口腔内視鏡的筋切開術とともに、非進行性アカラシアの3つの決定的な治療法の1つとして説明されています^7,8。筋切開術は下部食道括約筋の圧力を低下させ、胃食道逆流症を引き起こす可能性があるため、眼底形成術の追加は逆流防止手順として行われます^9,10。

腹腔鏡下ヘラー筋切開術は、開胸術、開腹術、胸腔鏡下などの他の外科的アプローチと比較して、術後の痛みの減少と罹患率の低下により、アカラシアを治療するための最も一般的な外科的処置になっています^11,12。ロボットヘラー筋切開術は、拡大された高解像度の3次元視覚化や生理的振戦の最小化など、ロボットアプローチによって提供される機械的利点のために、アカラシアを治療するための腹腔鏡検査の低侵襲代替手段として浮上しています13,14,15。

本稿では32歳の患者で,慢性嚥下障害,逆流,体重減少を合併した症例を経験した.嚥下障害は当初、固体と関連していましたが、ゆっくりと液体にも進行しました。患者は、発熱、上腹部痛、食後の膨満感などの他の臨床症状を否定しました。悪性腫瘍を除外するために、最初に内視鏡的評価が行われました(図1)。検査は食道の拡張と曲がり角、ならびに内視鏡で完全に吸引された食物の保持を明らかにしました。粘膜の肥厚も確認され、腫瘍性病変は検出されなかった。狭帯域イメージングは、正常な血管および粘膜パターンを示した。胃食道接合部は横隔膜クリュスの高さに位置していた。

その後、食道マノメトリー(図2)とバリウム食道(図3)で調査が進められました。マノメトリーは、蠕動運動の欠如を伴う胃食道接合部の弛緩および食道の障害を示した。バリウム食道所見は食道拡張とバリウム排出の遅延であった。その後、アカラシアの診断は、マノメトリーとバリウム食道の所見によって確立されました。患者はロボット支援筋切開術および部分眼底形成術の適格であると考えられた。

この記事の目的は、サンパウロ大学で行われたロボット支援ヘラー筋切開術の段階的な説明を提供することです。

Protocol

外科的処置の記録および科学的および教育的理由のためのその内容の使用は患者に説明された。その後、彼は同意書に署名しました、機関の人間倫理委員会によると。外科的および麻酔的処置に関する書面によるインフォームドコンセントも得られました。

注:マノメトリーおよびバリウム食道所見によってアカラシアの診断が確定した患者は、ロボット筋切開術および部分眼底形成のプロトコルに含めることができます。術前麻酔前評価を行い,手術リスクが高い患者は除外した.アカラシアの診断基準を満たさなかった患者、および/または他の食道運動障害を呈した患者は除外されました。.麻酔フォームと手術フォームの両方に署名しなかったことも、除外を意味しました。

1.操作設定とトロカール配置

1. 全身麻酔下に入ったら、患者を仰臥位にします。
2. ベレス針を使用して気腹を作成します。臍の傷跡の上に針を挿入します。
3. この手順では、4 つの 8 mm ロボットトロカール、1 つの 12 mm トロカール、および 1 つの 5 mm トロカールを使用します。12 mmトロカールを、ロボットカメラシステム用に、正中線まで左の臍上領域に置きます。この位置決めにより、胃食道接合部(GEJ)をより適切に視覚化できます。
4. 残りのトロカールを臍の上の直線に沿って配置します:2つの8 mmトロカール、1つは左に1つ、もう1つは右鎖骨中央線の肋骨下縁に、残りの2つのトロカールは左右の外側腹壁に置かれます(図4)。5 mmのトロカールを亜剣状体の位置に配置し、ネイサンソン肝臓開創器と交換します。

2.下部食道の解剖と短い胃血管の分割

1. 肝臓の左葉を上げるために、ネイサンソン肝臓リトラクターを亜剣骨の位置に置きます。
2. 胃の大きな湾曲の真ん中からHisの角度まで、短い胃血管を分割して手術を開始します。
3. 超音波ハーモニックメスを使用して胃底を完全に動員し、非外傷性把持器が胃を引っ込めている間、後腹膜から胃底を解放します。
4. 胃肝靭帯を迷走神経の肝枝の下に分割し、横隔膜の粗野を識別して露出させるために徐々に解剖します。
5. 食道の周りにテープを貼り、穏やかな牽引を可能にします。
6. 食道を鈍的解剖によって左右のクララから分離することにより、食道の分離を進めます。解剖中に、後迷走神経幹と前迷走神経幹、および両方の胸膜を特定して保存します。前迷走神経幹は食道壁に付着または埋め込まれており、後椎体幹は食道後方の脂肪組織の層上にあります。
7. 食道を円周方向に動員し、より長い腹腔内食道を作ります。

3.ヘラー筋切開術

1. 咽頭食道靭帯の上にある脂肪組織を保持して脂肪パッドを取り外し、胃食道接合部を露出させてよりよく視覚化するために、調和メスで食道壁から円周方向に分離します。
2. 筋切開術を行う前に、食道の前正中線にある双極鉗子で食道壁に印を付け、胃食道接合部から約6 cm上に延長します。
3. 筋切開術の境界をつかみ、粘膜下層が露出するまで境界を互いに遠ざけながら筋肉層を破壊します。
4. メスの不活性な顎を粘膜下層(ピンクがかった)と筋肉層(白っぽい)の間に介在させ、切断して焼灼するためにトリガーを作動させることにより、ハーモニックメスで筋切開術を進めます。
5. この解剖中は、筋切開術の筋肉の端を横方向に分離して、治癒時に融合しないようにしてください。滅菌測定ストライプを使用して、筋切開術の長さが胃食道接合部から6 cm上、下3 cmであることを確認します。
6. 筋線維が円形から斜めに方向を変えるにつれて、胃食道接合部の下の境界と筋切開を横方向に胃に続けます。筋切開術の適切な延長は、良好な術後結果を達成し、嚥下障害の再発を回避するために重要です。

4. 部分眼底形成の作成

1. シルクまたはポリエステル縫合糸も適切な選択肢であり得るが、2.0綿縫合糸で8ステッチの図で休止の修復を行う。術後の嚥下障害につながる可能性のある休止を引き締めないように注意してください。
2. ヘラー・ピノッティの基礎形成に進みます。その技術は、胃底と食道を接続するために3本の縫合線を使用して前外側後眼底形成を作成することを含みます。
3. 胃底を動員し、食道の後ろに持ってきて、胃底を遠位食道の後壁に縫合します。
4. 2〜0本の綿縫合糸で中断されたステッチを行い、胃の血清筋層を食道の筋肉層に取り付けます。縫合糸の延長は筋切開術の延長に対応する必要があります。通常2〜3針で十分です。その列の最初のステッチにも休止を組み込む必要があります。この操作はバルブの移動を妨げませんが、バルブの回転を抑制します。
5. 必要に応じて、胃食道接合部の上に筋肉ストリップを再切除します。
6. 次に、胃底から筋切開術の左端までの2列目の縫合を行います。最初の行と同様に、最初のステッチも休止に取り付ける必要があります。
7. 胃底から筋切開術の右端までの縫合糸の3列目と最後の列を行います。これらのステップの終わりまでに、食道の露出した粘膜下層は胃漿膜で覆われるはずです。

Representative Results

代表的な結果を 表1に示す。手術時間は112分で、出血量は20mLでした。術後経過は複雑ではなかった。術後のケアは通常の病室で行われました。合併症がなかったため、集中治療室は必要ありませんでした。手術の初日後に流動食が開始されました-患者は嚥下障害を報告しませんでした。術後2日目に流動食で良好な状態で退院した.ソフトフードは5日目以降、徐々に導入されました。患者はフォローアップ中に合併症を発症しませんでした。バリウム食道は手術の30日後に実施されました(図5)。検査では、バリウムが十分に空になり、造影剤の保持がなく、眼底形成の正常な側面が示されました。

図1:内視鏡検査。 術前の内視鏡検査では食道の悪性腫瘍やその他の疾患の徴候は見られませんでした。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:圧力測定。 この図は、食道運動障害が疑われる患者を対象とした高解像度食道マノメトリー研究の結果を示しています。プロットは、一連の嚥下中に食道の長さに沿って検出された圧力波を示しています。この場合、蠕動収縮が完全に存在せず、食道内腔の検出可能な加圧はない。これらの所見は、アカラシアI型の診断と一致し ています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:バリウム食道。 術前の食道造影では,遠位食道の拡張,造影剤のうっ滞,胃の空気不足など,典型的なアカラシアの徴候を認めた.これらの所見は、アカラシアの特徴である下部食道括約筋が適切に弛緩しないことによる食道排出障害と一致しています。この患者の食道は最大6 cm拡張し、Rezende-Mascarenhas分類によるグレードIIIの巨大食道を示します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:トロカールの配置。 トロカールは、胸骨角から28cmの距離で、臍の真上に直線的に配置されています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:術後バリウム食道。 術後の食道造影では、食道から胃までのコントラストクリアランスの改善と、食道うっ滞の減少が明らかになりました。これらの結果は、外科的介入が食道運動を改善し、摂取した物質の胃への排出を促進することに成功したことを示唆しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

稼働時間	112分
失血	20ミリリットル
退院	2日間

表1:術後転帰。

Discussion

このプロトコルは、アカラシアの治療としてのロボット筋切開術と部分的な眼底形成術について説明しています。この記事では、古典的なドール眼底形成のバリエーションで構成されるヘラーピノッティ眼底形成に焦点を当てています。この記事で紹介されているこのテクニックは、Dor眼底形成で行われる古典的な2つの縫合糸の代わりに、3列の縫合糸の性能を示しています。全体、前部、または後部を含む最適なタイプの眼底形成は文献で広く研究されていますが、結果を改善するための最良のアプローチをめぐってはまだ論争があります¹⁷。例えば、古典的なドール眼底形成への後縫合線の導入など、時間の経過とともにこの技術に修正が実施されており、その結果、前部眼底形成のみと比較して逆流制御が強化される後外側前眼底形成がもたらされています。ヘラーピノッティ手順として広く知られているこの手法は、ブラジルで人気を博しています¹⁷。

手順中の重要なステップには、ロボットアームとトロカールの適切な配置、食道の筋肉層の慎重な解剖が含まれます。腹腔鏡下ヘラー筋切開術は現在、アカラシアのゴールドスタンダードの治療法と見なされていますが、ロボット支援筋切開術も経験豊富な外科医の手による成功した代替手段になる可能性があります。

ヘラー筋切開術および他の胃食道処置のためのロボット支援手術の割合が低い理由として考えられる理由は、すでに数人の著者によって提示されており¹⁶ 、それらには、主に、より長い学習曲線とコストが含まれます。ロボット筋切開技術は特殊な機器を必要とし、他の低侵襲手術よりも高価になる可能性がありますが、ロボット技術がより広く利用可能になり、コストが減少するにつれて、これらの制限は時間の経過とともに重要ではなくなると予想されます。著者らの意見では、ロボット支援ヘラー筋切開術は、低侵襲治療の分野で、アカラシアに対する実行可能な治療選択肢として考慮されるべきである。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Da Vinci Surgical System	Intuitive Surgical
Needle driver	Intuitive Surgical
Bipolar forceps	Intuitive Surgical
Bipolar Fenestrated Grasper	Intuitive Surgical
Ultracision	Johnson &  Johnson