Robotisk myotomi og delvis fundoplikasjon for achalasi

Summary

Kirurgisk myotomi med partiell fundoplikasjon kan brukes hos utvalgte pasienter som definitiv behandling av akalasi. Denne artikkelen gir en trinnvis beskrivelse av en robotmyotomi og delvis fundoplikasjon hos en 32 år gammel pasient med megaøsofagus.

Abstract

Laparoskopisk Heller myotomi anses for tiden som standard definitiv behandling av achalasia. Med fremskritt innen teknologi har robotisk Heller-myotomi dukket opp som en alternativ tilnærming til tradisjonell laparoskopi på grunn av tredimensjonal (3D) visualisering, finmotorisk kontroll og forbedret ergonomi levert av roboten.

Selv om det mangler randomiserte kontrollerte studier, synes robotassistert Heller-myotomi å være assosiert med lavere forekomst av intraoperative perforeringer sammenlignet med laparoskopisk tilnærming. En robotisk tilnærming kan også forbedre kirurgiske resultater ved å gi en mer fullstendig myotomi.

Her beskriver vi de detaljerte trinnene for robotisk myotomi og delvis fundoplikasjon for achalasia.

Introduction

Achalasia er en primær neurodegenerativ esophageal motilitetsforstyrrelse preget av unormal peristaltikk^{og svikt i den nedre esophageal sphincter å slappe av1}. Behandling av achalasi tar sikte på å redusere hviletrykket i den nedre esophageal sphincter, og dermed tillate esophageal tømming². Det finnes flere alternativer for behandling av akalasi, for eksempel oral farmakologisk terapi, endoskopisk farmakologisk terapi³, pneumatisk dilatasjon⁴, peroral endoskopisk myotomi (POEM)⁵ og kirurgisk myotomi⁶.

Kirurgisk myotomi, hvor muskelfibrene i den nedre esophageal sphincter er delt, har blitt beskrevet som en av de tre definitive terapiene for ikke-avansert akalasi, sammen med pneumatisk dilatasjon og peroral endoskopisk myotomi ^7,8. Tilsetningen av en fundoplikasjon utføres som en anti-refluksprosedyre siden myotomien reduserer trykket i den nedre esophageal sphincter, noe som kan resultere i potensiell gastroøsofageal reflukssykdom ^9,10.

Laparoskopisk Heller myotomi har blitt den vanligste kirurgiske prosedyren for behandling av akalasi på grunn av redusert postoperativ smerte og redusert sykelighet sammenlignet med andre kirurgiske tilnærminger, som torakotomi, laparotomisk og torakoskopisk^11,12. Robotic Heller myotomi har dukket opp som et minimalt invasivt alternativ til laparoskopi for behandling av achalasia på grunn av mekaniske fordeler som tilbys av robottilnærmingen, for eksempel forstørret høyoppløselig tredimensjonal visualisering og minimert fysiologisk tremor^13,14,15.

Denne artikkelen presenterer et tilfelle av en 32 år gammel pasient med kronisk dysfagi, oppstøt og vekttap. Dysfagi var opprinnelig forbundet med faste stoffer, og utviklet seg sakte til væsker også. Pasienten benektet andre kliniske symptomer, som pyrose, epigastrisk smerte og postprandial fylde. Initialt ble det gjort endoskopisk utredning for å utelukke malignitet (figur 1). Eksamen avslørte dilatasjon og tortuositet i spiserøret, samt oppbevaring av mat, som var fullstendig aspirert med endoskopet. Det ble også påvist fortykkelse av slimhinnen, og det ble ikke påvist neoplastiske lesjoner. Bildediagnostikk med smalbånd viste normale vaskulære og mubasale mønstre. Det gastroøsofageale krysset var lokalisert på nivået av de diafragmatiske crus.

Undersøkelsen fortsatte deretter med øsofagusmanometri (figur 2) og bariesophagram (figur 3). Manometrien viste nedsatt gastroøsofageal overgangsrelaksasjon og øsofagus uten peristaltikk. Bariumøsofagramfunn var esophagusdilatasjon og forsinket tømming av barium. Diagnosen akalasi ble deretter påvist ved funn på manometri og barieøsofagagram. Pasienten ble vurdert som egnet for robotassistert myotomi og partiell fundoplikasjon.

Målet med denne artikkelen er å gi en trinnvis beskrivelse av en robotassistert Heller-myotomi, utført ved Universitetet i São Paulo.

Protocol

Registreringen av den kirurgiske prosedyren og bruken av innholdet av vitenskapelige og pedagogiske grunner ble forklart for pasienten; Deretter signerte han et samtykkeskjema, ifølge institusjonens utvalg for humanetikk. Det ble også innhentet skriftlig informert samtykke til de kirurgiske og anestetiske prosedyrene.

MERK: Pasienter med bekreftet diagnose av akalasi ved manometri og bariumøsofagramfunn kan inkluderes i protokollen for robotmyotomi og partiell fundoplikasjon. Preoperativ preanestesiutredning ble utført, og pasienter med økt kirurgisk risiko ble ekskludert. Pasienter som ikke oppfylte de diagnostiske kriteriene for akalasi og/eller presenterte andre øsofagusmotilitetsforstyrrelser ble ekskludert. Unnlatelse av å signere både bedøvelse og kirurgiske former innebar også utelukkelse.

1. Operativ setting og trokarplassering

1. En gang under generell anestesi, plasser pasienten i en liggende stilling.
2. Lag en pneumoperitoneum ved hjelp av en Veress nål. Sett nålen over navlestrengen.
3. Bruk fire 8 mm robottrokarer, en 12 mm trocar og en 5 mm trocar i denne prosedyren. Plasser 12 mm trokaren i det supraumbiliske området, til venstre for midtlinjen, for robotkamerasystemet. Denne posisjoneringen tillater bedre visualisering av gastroøsofageal krysset (GEJ).
4. Plasser de resterende trocarene langs en rett linje over navlen: to 8 mm trocars, en til venstre og en på høyre subkostalmarg i midtklavikulærlinjen, og de resterende to trocarene på venstre og høyre sidevegg (figur 4). En 5 mm trokar plasseres i en subxiphoid stilling og erstattes deretter av en Nathanson leverretractor.

2. Disseksjon av nedre spiserør og deling av de korte magekarene

1. Plasser en Nathanson lever retractor i en subxiphoid stilling for å heve venstre lobe av leveren.
2. Start operasjonen ved å dele de korte magekarene, fra midten av den store krumningen i magen helt til vinkelen til Hans.
3. Utfør full mobilisering av gastrisk fundus, ved hjelp av en ultralyd harmonisk skalpell for å frigjøre den fra retroperitoneum mens en atraumatisk griper tilbake magen.
4. Del det gastrohepatiske ligamentet - under den hepatiske grenen av vagus - og dissekere det gradvis for å identifisere og avsløre både diafragmatisk crura.
5. Plasser tape rundt spiserøret, slik at du får forsiktig trekkraft.
6. Fortsett med isolering av spiserøret ved å skille det fra venstre og høyre crura ved stump disseksjon. Under disseksjonen, identifiser og bevar bakre og fremre vagale stammer og begge pleurae. Den fremre vagale stammen er festet til eller innebygd i spiserøret, og den bakre stammen ligger på et lag av fettvev bakre for spiserøret.
7. Mobiliser spiserøret circumferentially, og skaper en lengre intra-abdominal spiserør.

3. Heller myotomi

1. Fjern fettputen ved å holde fettvevet som ligger over pharyngoesophageal ligament og skille det circumferentially fra spiserørveggen med en harmonisk skalpell for å eksponere og bedre visualisere gastroøsofageal krysset.
2. Før du utfører myotomien, merk esophageal veggen med bipolar tang i spiserørets fremre midtlinje, med en forlengelse ca. 6 cm over gastroøsofageal krysset.
3. Ta tak i myotomiens grenser og forstyrr muskellaget mens du beveger grensene bort fra hverandre til eksponering av submukosalaget.
4. Fortsett med myotomien med den harmoniske skalpellen ved å plassere den inaktive kjeven i skalpellen mellom submukosal (rosa) og muskulære lag (hvitaktig) og aktivere utløseren for å kutte og cauterize.
5. Under denne disseksjonen, sørg for å skille muskelkantene til myotomien lateralt, og dermed unngå at den smelter sammen når du helbreder. Bruk en steril målestripe for å sikre at myotomiens lengde er 6 cm over gastroøsofagealovergangen og 3 cm under den.
6. Fortsett avgrensningen og myotomien under gastroøsofagealovergangen lateralt inn i magen når muskelfibrene endrer retning fra sirkulær til skrå. Tilstrekkelig forlengelse av myotomi er avgjørende for å oppnå gode postoperative resultater og unngå tilbakefall av dysfagi.

4. Opprettelse av delvis fundoplikasjon

1. Utfør reparasjon av hiatus med figuren på åtte masker, med 2,0 bomullsuturer, selv om silke eller polyester suturer også kan være egnede alternativer. Vær oppmerksom på ikke å stramme hiatus, noe som kan føre til postoperativ dysfagi.
2. Fortsett med Heller Pinotti fundoplication. Denne teknikken innebærer å skape en fremre-lateral-bakre fundoplikasjon ved hjelp av tre suturlinjer for å koble gastrisk fundus og spiserør.
3. Mobiliser gastrisk fundus og bring den rundt baksiden av spiserøret for å utføre suturering av gastrisk fundus til den bakre veggen av distal spiserør.
4. Utfør avbrutte masker med 2-0 bomullsuturer, og fest det seromuskulære laget av magen til spiserørets muskulære lag. Utvidelsen av suturen skal svare til myotomien; Vanligvis er 2-3 masker nok. Det første stinget i den raden skal også inkludere pausen. Selv om denne manøveren ikke forhindrer migrering av ventilen, begrenser den rotasjonen.
5. Resect en muskelstrimmel over gastroøsofageal krysset, når det trengs.
6. Deretter utfører du den andre raden av suturer fra gastrisk fundus til venstre kant av myotomien. Som med den første raden, bør den første sømmen også festes til pausen.
7. Utfør den tredje og siste raden av suturer fra gastrisk fundus til høyre kant av myotomien. Ved slutten av disse trinnene bør den eksponerte submukosa i spiserøret dekkes av gastrisk serosa.

Representative Results

Representative resultater er vist i tabell 1. Operasjonstiden var 112 min med et målt blodtap på 20 ml. Det postoperative forløpet var ukomplisert. Den postoperative behandlingen ble utført på et vanlig sykehusrom. Det var ikke behov for intensivavdeling siden det ikke var noen komplikasjoner. En flytende diett ble startet etter dag ett av operasjonen - pasienten rapporterte ikke dysfagi. Pasienten ble utskrevet i god form på postoperativ dag 2, på flytende diett. Myk mat ble gradvis introdusert, etter dag 5. Pasienten utviklet ingen komplikasjoner under oppfølgingen. Bariumøsofagram ble utført 30 dager etter operasjon (figur 5). Undersøkelsen viste en adekvat tømming av bariumet, uten kontrastretensjon og et normalt aspekt ved fundoplikasjonen.

Figur 1: Endoskopi. Preoperativ endoskopi viste ingen tegn til malignitet eller andre sykdommer i spiserøret. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 2: Manometri. Denne figuren viser resultatene av en høyoppløselig esophageal manometry studie hos en pasient med mistanke om esophageal motility disorder. Plottet viser trykkbølgene som oppdages langs spiserørets lengde under en serie svelger. I dette tilfellet er det et komplett fravær av peristaltiske sammentrekninger og ingen påviselig trykk av esophageal lumen. Disse funnene stemmer overens med diagnosen achalasi type I. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 3: Bariumøsofagram. På preoperativt esofagogram ble det observert typiske tegn på akalasi, inkludert dilatasjon av distal spiserør, stase av kontrastmateriale og fravær av luft i magesekken. Disse funnene er forenlige med nedsatt esophageal tømming på grunn av svikt i den nedre esophageal sphincter å slappe av riktig, noe som er karakteristisk for achalasia. Spiserøret i denne pasienten utvides opptil 6 cm, noe som indikerer en grad III megaøsofagus i henhold til Rezende-Mascarenhas klassifisering. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 4: Plassering av trokar. Trocarene er plassert i et lineært arrangement rett over navlen, med en avstand på 28 cm fra sternalvinkelen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 5: Postoperativt bariumøsofagram. Det postoperative esophagogrammet viser forbedret kontrastclearance fra spiserøret til magen, sammen med en reduksjon i esophageal stasis. Disse funnene tyder på at det kirurgiske inngrepet har vært vellykket i å forbedre esophageal motilitet og lette tømming av inntatt materiale i magen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Driftstid	112 minutter
Blodtap	20 ml
Utskrivning fra sykehus	2 dager

Tabell 1: Postoperative utfall.

Discussion

Denne protokollen beskriver robotmyotomi og partiell fundoplikasjon som behandling av akalasi. Artikkelen fremhever en Heller Pinotti fundoplication, som består av en variant av den klassiske Dor fundoplication. Denne teknikken, presentert i artikkelen, demonstrerer ytelsen til tre rader suturer, i stedet for de klassiske to suturene som utføres i Dor-fundoplikasjonen. Den optimale typen fundoplikasjon, inkludert total, anterior eller posterior har blitt grundig studert i litteraturen, men det er fortsatt kontrovers rundt den beste tilnærmingen for å forbedre resultatene¹⁷. Modifikasjoner har blitt implementert i teknikken over tid, for eksempel innføring av en bakre suturlinje til den klassiske Dor-fundoplikasjonen, noe som resulterer i en postero-lateral-anterior fundoplikasjon som gir forbedret reflukskontroll sammenlignet med den fremre fundoplikasjonen alene. Denne teknikken, kjent som Heller Pinotti-prosedyren, har blitt populær i Brasil¹⁷.

Kritiske trinn under prosedyren inkluderer riktig plassering av robotarmene og trocarene og forsiktig disseksjon av de muskulære lagene i spiserøret. Mens laparoskopisk Heller myotomi for tiden regnes som gullstandardbehandlingen for achalasia, kan robotassistert myotomi også være et vellykket alternativ i hendene på erfarne kirurger.

Mulige årsaker til den lave frekvensen av robotassisterte operasjoner for Heller myotomi og andre gastroøsofageale prosedyrer har allerede blitt presentert av flere forfattere¹⁶ de inkluderer, for det meste, en lengre læringskurve og kostnad. Selv om robotisk myotomi-teknikken krever spesialutstyr og kan være dyrere enn andre minimalt invasive prosedyrer, forventes det at disse begrensningene vil bli mindre signifikante over tid etter hvert som robotteknologi blir mer allment tilgjengelig og kostnadene reduseres. Det er forfatternes mening at robotassistert Heller myotomi bør betraktes som et mulig behandlingsalternativ, innen minimalt invasive behandlinger, for akalasi.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Da Vinci Surgical System	Intuitive Surgical
Needle driver	Intuitive Surgical
Bipolar forceps	Intuitive Surgical
Bipolar Fenestrated Grasper	Intuitive Surgical
Ultracision	Johnson &  Johnson