Summary
A miotomia cirúrgica com fundoplicatura parcial pode ser utilizada em pacientes selecionados como tratamento definitivo da acalásia. Este artigo descreve passo a passo a miotomia robótica e fundoplicatura parcial em paciente de 32 anos com megaesôfago.
Abstract
A miotomia laparoscópica de Heller é atualmente considerada o tratamento definitivo padrão da acalásia. Com os avanços da tecnologia, a miotomia robótica de Heller surgiu como uma abordagem alternativa à laparoscopia tradicional devido à visualização tridimensional (3D), controle motor fino e ergonomia aprimorada fornecida pelo robô.
Embora haja uma carência de ensaios clínicos randomizados, a miotomia de Heller assistida por robô parece estar associada a menores taxas de perfurações intraoperatórias em comparação com a abordagem laparoscópica. Uma abordagem robótica também pode melhorar os resultados cirúrgicos, proporcionando uma miotomia mais completa.
Descrevemos aqui os passos detalhados da miotomia robótica e fundoplicatura parcial para acalásia.
Introduction
A acalásia é uma doença neurodegenerativa primária da motilidade esofágica caracterizada por peristaltismo anormale falha do relaxamento do esfíncter esofágico inferior1. O tratamento da acalasia visa reduzir a pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior, permitindo o esvaziamento esofágico2. Existem múltiplas opções para o tratamento da acalasia, como terapia farmacológica oral, terapia farmacológicaendoscópica3, dilatação pneumática4, miotomia endoscópica peroral (POEM)5 e miotomiacirúrgica6.
A miotomia cirúrgica, na qual as fibras musculares do esfíncter inferior do esôfago são divididas, tem sido descrita como uma das três terapias definitivas para a acalasia não avançada, juntamente com a dilatação pneumática e a miotomia endoscópicaperoral7,8. A adição de fundoplicatura é realizada como procedimento anti-refluxo, uma vez que a miotomia reduz a pressão do esfíncter esofágico inferior, o que pode resultar em potencial doença do refluxo gastroesofágico9,10.
A miotomia laparoscópica de Heller tornou-se o procedimento cirúrgico mais comum para o tratamento da acalásia devido à diminuição da dor pós-operatória e à redução da morbidade em comparação com outras abordagens cirúrgicas, como toracotomia, laparotomia e toracoscopia11,12. A miotomia robótica de Heller surgiu como uma alternativa minimamente invasiva à laparoscopia para o tratamento da acalásia devido às vantagens mecânicas proporcionadas pela abordagem robótica, como visualização tridimensional ampliada de alta resolução e tremor fisiológico minimizado13,14,15.
Este artigo apresenta o caso de um paciente de 32 anos com disfagia crônica, regurgitação e perda de peso. A disfagia foi inicialmente associada a sólidos, evoluindo lentamente também para líquidos. Negava outros sintomas clínicos, como pirose, dor epigástrica e plenitude pós-prandial. Inicialmente, foi realizada avaliação endoscópica para exclusão de malignidade (Figura 1). O exame revelou dilatação e tortuosidade do esôfago, bem como retenção de alimento, que foi completamente aspirado com o endoscópio. Também foi identificado espessamento da mucosa e não foram detectadas lesões neoplásicas. A imagem em banda estreita mostrou padrões vasculares e mucosos normais. A junção gastroesofágica localizava-se ao nível da crus diafragmática.
A investigação prosseguiu, então, com manometria esofágica (Figura 2) e esofagograma opaco (Figura 3). A manometria mostrou relaxamento da junção gastroesofágica comprometido e esôfago com ausência de peristaltismo. Os achados do esofagograma baritado foram dilatação esofágica e retardo no esvaziamento do bário. O diagnóstico de acalasia foi então estabelecido pelos achados na manometria e esofagograma opaco. O paciente foi considerado elegível para miotomia robótica e fundoplicatura parcial.
O objetivo deste artigo é fornecer uma descrição passo a passo de uma miotomia de Heller robô-assistida, realizada na Universidade de São Paulo.
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Protocol
O registro do procedimento cirúrgico e a utilização de seu conteúdo por motivos científicos e educacionais foram explicados ao paciente; em seguida, assinou um termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com o comitê de ética humana da Instituição. Também foi obtido consentimento informado para os procedimentos cirúrgicos e anestésicos.
OBS: Pacientes com diagnóstico confirmado de acalasia pela manometria e achados do esofagograma baritado podem ser incluídos no protocolo de miotomia robótica e fundoplicatura parcial. Foi realizada avaliação pré-anestésica pré-operatória, excluindo-se pacientes com risco cirúrgico aumentado. Foram excluídos os pacientes que não preencheram os critérios diagnósticos de acalasia e/ou que apresentavam outros distúrbios da motilidade esofágica. A não assinatura das formas anestésica e cirúrgica também implicou na exclusão.
1. Ajuste operatório e colocação do trocarte
- Uma vez sob anestesia geral, colocar o paciente em decúbito dorsal.
- Crie um pneumoperitônio usando uma agulha de Veress. Insira a agulha acima da cicatriz umbilical.
- Utilizar quatro trocárteres robóticos de 8 mm, um trocarte de 12 mm e um trocarte de 5 mm neste procedimento. Coloque o trocarte de 12 mm na área supraumbilical, à esquerda para a linha média, para o sistema de câmera robótica. Esse posicionamento permite melhor visualização da junção gastroesofágica (JEG).
- Colocar os trocartes restantes em linha reta acima da cicatriz umbilical: dois trocárteres de 8 mm, um à esquerda e outro à margem subcostal da linha hemiclavicular direita, e os dois trocartes restantes nas paredes abdominais laterais esquerda e direita (Figura 4). Um trocarte de 5 mm é colocado em uma posição subxifóide e, em seguida, substituído por um afastador de fígado Nathanson.
2. Dissecção do esôfago inferior e divisão dos vasos gástricos curtos
- Coloque um afastador de fígado Nathanson em posição subxifóide para elevar o lobo esquerdo do fígado.
- Inicie a operação dividindo os vasos gástricos curtos, começando do meio da grande curvatura do estômago até o ângulo de His.
- Realizar a mobilização completa do fundo gástrico, usando um bisturi harmônico ultrassônico para liberá-lo do retroperitônio enquanto um agarrador atraumática retrai o estômago.
- Dividir o ligamento gastro-hepático - abaixo do ramo hepático do vago - e dissecá-lo progressivamente para identificar e expor ambas as cruras diafragmáticas.
- Coloque fita ao redor do esôfago, permitindo uma tração suave.
- Proceder com o isolamento do esôfago, separando-o das cruras esquerda e direita por dissecção romba. Durante a dissecção, identificar e preservar os troncos vagais posterior e anterior e ambas as pleuras. O tronco vagal anterior está aderido ou embutido na parede esofágica e o tronco posterior encontra-se sobre uma camada de tecido adiposo posterior ao esôfago.
- Mobilizar o esôfago circunferencialmente, criando um esôfago intra-abdominal mais longo.
3. Miotomia de Heller
- Remova o coxim gorduroso segurando o tecido adiposo que se encontra acima do ligamento faringoesofágico e separe-o circunferencialmente da parede do esôfago com bisturi harmônico para expor e visualizar melhor a junção gastroesofágica.
- Antes de realizar a miotomia, marcar a parede esofágica com a pinça bipolar na linha média anterior do esôfago, com extensão de aproximadamente 6 cm acima da junção gastroesofágica.
- Agarrar as bordas da miotomia e romper a camada muscular enquanto afasta as bordas umas das outras até a exposição da camada submucosa.
- Proceder à miotomia com o bisturi harmônico, interpondo a mandíbula inativa do bisturi entre as camadas submucosa (rósea) e muscular (esbranquiçada) e ativando o gatilho para cortar e cauterizar.
- Durante essa dissecção, certifique-se de separar lateralmente as bordas musculares da miotomia, evitando que ela se funda durante a cicatrização. Use uma faixa métrica estéril para garantir que o comprimento da miotomia seja 6 cm acima da junção gastroesofágica e 3 cm abaixo dela.
- Continue a demarcação e miotomia abaixo da junção gastroesofágica lateralmente no estômago à medida que as fibras musculares mudam de direção de circular para oblíqua. A extensão adequada da miotomia é fundamental para bons resultados pós-operatórios e evitar a recorrência da disfagia.
4. Criação da fundoplicatura parcial
- Realizar o reparo do hiato com a figura de oito pontos, com pontos de algodão 2.0, embora suturas de seda ou poliéster também possam ser opções adequadas. Fique atento para não apertar o hiato, o que pode levar à disfagia pós-operatória.
- Prossiga com a fundoplicatura Heller Pinotti. Essa técnica consiste na criação de uma fundoplicatura anteroposterior, utilizando três linhas de sutura para conectar o fundo gástrico e o esôfago.
- Mobilizar o fundo gástrico e trazê-lo ao redor do dorso do esôfago para realizar a sutura do fundo gástrico à parede posterior do esôfago distal.
- Realizar pontos interrompidos com pontos de algodão 2-0 e fixar a camada seromuscular do estômago à camada muscular do esôfago. A extensão da sutura deve corresponder à da miotomia; geralmente 2-3 pontos são suficientes. O primeiro ponto dessa fileira também deve incorporar o hiato. Embora essa manobra não impeça a migração da válvula, ela restringe sua rotação.
- Ressecção de uma faixa muscular sobre a junção gastroesofágica, quando necessário.
- Em seguida, realizar a segunda fileira de suturas do fundo gástrico até a borda esquerda da miotomia. Assim como na primeira linha, o ponto inicial também deve ser anexado ao hiato.
- Realizar a terceira e última fileira de suturas do fundo gástrico até a borda direita da miotomia. Ao final dessas etapas, a submucosa exposta do esôfago deve ser coberta por serosa gástrica.
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Representative Results
Resultados representativos são apresentados na Tabela 1. O tempo de operação foi de 112 min, com uma perda sanguínea medida de 20 mL. A evolução pós-operatória foi tranquila. Os cuidados pós-operatórios foram realizados em um quarto hospitalar regular. Não houve necessidade de unidade de terapia intensiva, pois não houve complicações. Iniciou-se dieta líquida após o primeiro dia da cirurgia, não relatando disfagia. A paciente recebeu alta hospitalar em boas condições no 2º dia de pós-operatório, em dieta líquida. Alimentos moles foram introduzidos gradualmente, após o 5º dia. A paciente não apresentou complicações durante o seguimento. Foi realizado esofagograma opaco 30 dias após a cirurgia (Figura 5). O exame mostrou esvaziamento adequado do bário, sem retenção de contraste e com aspecto normal da fundoplicatura.
Figura 1: Endoscopia. A endoscopia pré-operatória não mostrava sinais de malignidade ou outras doenças do esôfago. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Manometria. Esta figura mostra os resultados de um estudo de esofagomanometria de alta resolução em um paciente com suspeita de distúrbio da motilidade esofágica. O gráfico mostra as ondas de pressão detectadas ao longo do comprimento do esôfago durante uma série de deglutições. Neste caso, há ausência completa de contrações peristálticas e não há pressurização detectável da luz esofágica. Esses achados são consistentes com o diagnóstico de acalásia tipo I. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Esofagograma baritado. No esofagograma pré-operatório, sinais típicos de acalasia foram observados, incluindo dilatação do esôfago distal, estase de material de contraste e ausência de ar no estômago. Esses achados são consistentes com o comprometimento do esvaziamento esofágico devido à falha do esfíncter esofágico inferior em relaxar adequadamente, o que é característico da acalásia. O esôfago deste paciente dilata-se até 6 cm, indicando megaesôfago grau III segundo a classificação de Rezende-Mascarenhas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Posicionamento do trocarte. Os trocárteres são posicionados em arranjo linear diretamente acima da cicatriz umbilical, com uma distância de 28cm do ângulo esternal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Esofagograma opaco pós-operatório. O esofagograma pós-operatório revela melhora da depuração do contraste do esôfago para o estômago, juntamente com uma redução da estase esofágica. Esses achados sugerem que a intervenção cirúrgica foi bem-sucedida em melhorar a motilidade esofágica e facilitar o esvaziamento do material ingerido para o estômago. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Tempo de operação | 112 minutos |
| Perda de sangue | 20 ml |
| Alta hospitalar | 2 dias |
Tabela 1: Resultados pós-operatórios.
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Discussion
Este protocolo descreve a miotomia robótica e a fundoplicatura parcial como tratamento para acalásia. O artigo destaca uma fundoplicatura Heller Pinotti, que consiste em uma variação da fundoplicatura clássica de Dor. Essa técnica, apresentada no artigo, demonstra o desempenho de três fileiras de suturas, ao invés das duas clássicas suturas realizadas na fundoplicatura Dor. O tipo ótimo de fundoplicatura, incluindo total, anterior ou posterior, tem sido extensivamente estudado na literatura, mas ainda há controvérsias em torno da melhor abordagem para melhorar osdesfechos17. Modificações foram implementadas na técnica ao longo do tempo, por exemplo, a introdução de uma linha de sutura posterior à fundoplicatura clássica Dor, resultando em uma fundoplicatura póstero-látero-anterior que proporciona melhor controle do refluxo em comparação com a fundoplicatura anterior isolada. Essa técnica, amplamente conhecida como procedimento de Heller Pinotti, tem ganhado popularidade no Brasil17.
As etapas críticas durante o procedimento incluem a colocação adequada dos braços robóticos e trocárteres e a dissecção cuidadosa das camadas musculares do esôfago. Enquanto a miotomia laparoscópica de Heller é atualmente considerada o tratamento padrão-ouro para acalásia, a miotomia assistida por robô também pode ser uma alternativa de sucesso nas mãos de cirurgiões experientes.
Possíveis razões para a baixa taxa de operações robóticas assistidas para miotomia de Heller e outros procedimentos gastroesofágicos já foram apresentadas por váriosautores16 , as quais incluem, em sua maioria, uma maior curva de aprendizado e custo. Embora a técnica de miotomia robótica exija equipamentos especializados e possa ser mais cara do que outros procedimentos minimamente invasivos, espera-se que essas limitações se tornem menos significativas ao longo do tempo, à medida que a tecnologia robótica se torne mais amplamente disponível e os custos diminuam. Os autores consideram que a miotomia de Heller assistida por robótica deve ser considerada como uma opção de tratamento viável, no campo dos tratamentos minimamente invasivos, para a acalásia.
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Disclosures
Não há divulgações.
Acknowledgments
Nenhum.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Surgical System | Intuitive Surgical | ||
| Needle driver | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar forceps | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar Fenestrated Grasper | Intuitive Surgical | ||
| Ultracision | Johnson & Johnson |
References
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