Summary
La miotomía quirúrgica con fundoplicatura parcial se puede utilizar en pacientes seleccionados como tratamiento definitivo para la acalasia. Este artículo proporciona una descripción paso a paso de una miotomía robótica y fundoplicatura parcial en un paciente de 32 años con megaesófago.
Abstract
La miotomía laparoscópica de Heller se considera actualmente el tratamiento definitivo estándar de la acalasia. Con los avances en la tecnología, la miotomía robótica de Heller ha surgido como un enfoque alternativo a la laparoscopia tradicional debido a la visualización tridimensional (3D), el control motor fino y la ergonomía mejorada proporcionada por el robot.
Aunque hay una falta de ensayos controlados aleatorios, la miotomía de Heller asistida por robot parece asociarse con tasas más bajas de perforaciones intraoperatorias en comparación con el enfoque laparoscópico. Un enfoque robótico también puede mejorar los resultados quirúrgicos al proporcionar una miotomía más completa.
Aquí, describimos los pasos detallados de la miotomía robótica y la fundoplicatura parcial para la acalasia.
Introduction
La acalasia es un trastorno neurodegenerativo primario de la motilidad esofágica caracterizado por peristaltismo anormale insuficiencia del esfínter esofágico inferior para relajarse1. El tratamiento de la acalasia tiene como objetivo reducir la presión en reposo del esfínter esofágico inferior, permitiendo así el vaciamiento esofágico2. Existen múltiples opciones para tratar la acalasia, como la terapia farmacológica oral, la terapia farmacológica endoscópica3, la dilatación neumática4, la miotomía endoscópica peroral (POEM)5 y la miotomía quirúrgica6.
La miotomía quirúrgica, en la que se dividen las fibras musculares del esfínter esofágico inferior, ha sido descrita como una de las tres terapias definitivas para la acalasia no avanzada, junto con la dilatación neumática y la miotomía endoscópica peroral 7,8. La adición de una fundoplicatura se realiza como un procedimiento antirreflujo, ya que la miotomía reduce la presión del esfínter esofágico inferior, lo que puede resultar en una posible enfermedad por reflujo gastroesofágico 9,10.
La miotomía laparoscópica de Heller se ha convertido en el procedimiento quirúrgico más común para tratar la acalasia debido a la disminución del dolor postoperatorio y la reducción de la morbilidad en comparación con otros enfoques quirúrgicos, como la toracotomía, laparotómica y toracoscópica11,12. La miotomía robótica de Heller se ha convertido en una alternativa mínimamente invasiva a la laparoscopia para el tratamiento de la acalasia debido a las ventajas mecánicas proporcionadas por el enfoque robótico, como la visualización tridimensional ampliada de alta resolución y el temblor fisiológico minimizado13,14,15.
Este artículo presenta el caso de un paciente de 32 años con disfagia crónica, regurgitación y pérdida de peso. La disfagia se asoció inicialmente con sólidos, progresando lentamente a líquidos también. El paciente negó otros síntomas clínicos, como pirosis, dolor epigástrico y plenitud posprandial. Inicialmente se realizó una evaluación endoscópica para excluir neoplasias malignas (Figura 1). El examen reveló dilatación y tortuosidad del esófago, así como retención de alimentos, que fue completamente aspirado con el endoscopio. También se identificó engrosamiento de la mucosa y no se detectaron lesiones neoplásicas. Las imágenes de banda estrecha mostraron patrones vasculares y mucosos normales. La unión gastroesofágica se localizó a nivel del crus diafragmático.
La investigación procedió entonces con una manometría esofágica (Figura 2) y un esofagograma de bario (Figura 3). La manometría mostró alteración de la relajación de la unión gastroesofágica y del esófago con ausencia de peristaltismo. Los hallazgos del esofagograma de bario fueron dilatación esofágica y retraso en el vaciado del bario. El diagnóstico de acalasia se estableció entonces por los hallazgos en la manometría y el esofagograma de bario. El paciente fue considerado elegible para miotomía asistida por robot y fundoplicatura parcial.
El objetivo de este artículo es proporcionar una descripción paso a paso de una miotomía de Heller asistida por robot, realizada en la Universidad de São Paulo.
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Protocol
Se explicó al paciente el registro del procedimiento quirúrgico y el uso de su contenido por razones científicas y educativas; luego firmó un formulario de consentimiento, según el comité de ética humana de la Institución. También se obtuvo el consentimiento informado por escrito para los procedimientos quirúrgicos y anestésicos.
NOTA: Los pacientes con un diagnóstico confirmado de acalasia por manometría y hallazgos de esofagograma de bario pueden incluirse en el protocolo para miotomía robótica y fundoplicatura parcial. Se realizó una evaluación preanestésica preoperatoria y se excluyeron los pacientes con mayor riesgo quirúrgico. Se excluyeron los pacientes que no cumplieron con los criterios diagnósticos de acalasia y/o presentaron otros trastornos de la motilidad esofágica. La falta de signos de las formas anestésicas y quirúrgicas también implicó exclusión.
1. Ajuste quirúrgico y colocación del trócar
- Una vez bajo anestesia general, coloque al paciente en posición supina.
- Cree un neumoperitoneo con una aguja Veress. Inserte la aguja por encima de la cicatriz umbilical.
- Utilice cuatro trócares robóticos de 8 mm, un trócar de 12 mm y un trocar de 5 mm en este procedimiento. Coloque el trócar de 12 mm en el área supraumbilical, a la izquierda en la línea media, para el sistema de cámara robótica. Este posicionamiento permite una mejor visualización de la unión gastroesofágica (GEJ).
- Coloque los trócares restantes a lo largo de una línea recta por encima del ombligo: dos trócares de 8 mm, uno a la izquierda y otro en el margen subcostal de la línea medioclavicular derecha, y los dos trócares restantes en las paredes abdominales laterales izquierda y derecha (Figura 4). Un trocar de 5 mm se coloca en una posición subxifoidea y luego se reemplaza por un retractor de hígado Nathanson.
2. Disección del esófago inferior y división de los vasos gástricos cortos
- Coloque un retractor de hígado de Nathanson en una posición subxifoidea para elevar el lóbulo izquierdo del hígado.
- Comience la operación dividiendo los vasos gástricos cortos, comenzando desde la mitad de la gran curvatura del estómago hasta el ángulo de His.
- Realice la movilización completa del fondo gástrico, utilizando un bisturí armónico ultrasónico para liberarlo del retroperitoneo mientras un agarrador atraumático retrae el estómago.
- Dividir el ligamento gastrohepático - por debajo de la rama hepática del vago - y diseccionarlo progresivamente para identificar y exponer ambas crura diafragmáticas.
- Coloque cinta alrededor del esófago, permitiendo una tracción suave.
- Proceder con el aislamiento del esófago separándolo de la crura izquierda y derecha mediante disección roma. Durante la disección, identificar y preservar los troncos vagales posterior y anterior y ambas pleuras. El tronco vagal anterior está adherido o incrustado en la pared esofágica, y el tronco posterior se encuentra en una capa de tejido adiposo posterior al esófago.
- Movilizar el esófago circunferencialmente, creando un esófago intraabdominal más largo.
3. Miotomía de Heller
- Retire la almohadilla de grasa sosteniendo el tejido adiposo que se encuentra por encima del ligamento faringoesofágico y sepárelo circunferencialmente de la pared del esófago con un bisturí armónico para exponer y visualizar mejor la unión gastroesofágica.
- Antes de realizar la miotomía, marcar la pared esofágica con los fórceps bipolares en la línea media anterior del esófago, con una extensión de aproximadamente 6 cm por encima de la unión gastroesofágica.
- Agarre los bordes de la miotomía e interrumpa la capa muscular mientras aleja los bordes entre sí hasta la exposición de la capa submucosa.
- Proceder a la miotomía con el bisturí armónico interponiendo la mandíbula inactiva del bisturí entre las capas submucosa (rosada) y muscular (blanquecina) y activando el gatillo para cortar y cauterizar.
- Durante esta disección, asegúrese de separar los bordes musculares de la miotomía lateralmente, evitando así que se fusione al sanar. Use una banda medidora estéril para garantizar que la longitud de la miotomía esté 6 cm por encima de la unión gastroesofágica y 3 cm por debajo de ella.
- Continúe la demarcación y la miotomía debajo de la unión gastroesofágica lateralmente hacia el estómago a medida que las fibras musculares cambian de dirección de circular a oblicua. La extensión adecuada de la miotomía es crucial para lograr buenos resultados postoperatorios y evitar la recurrencia de la disfagia.
4. Creación de la fundoplicatura parcial
- Realizar la reparación del hiato con la figura de ocho puntadas, con suturas de algodón 2.0, aunque las suturas de seda o poliéster también pueden ser opciones adecuadas. Tenga cuidado de no apretar el hiato, lo que puede conducir a la disfagia postoperatoria.
- Proceder con la fundoplicatura de Heller Pinotti. Esa técnica consiste en crear una fundoplicatura anterior-lateral-posterior utilizando tres líneas de sutura para conectar el fondo gástrico y el esófago.
- Movilizar el fondo gástrico y llevarlo alrededor de la parte posterior del esófago para realizar la sutura del fondo gástrico a la pared posterior del esófago distal.
- Realice puntos interrumpidos con suturas de algodón 2-0 y adhiera la capa seromuscular del estómago a la capa muscular del esófago. La extensión de la sutura debe corresponder a la de la miotomía; Por lo general, 2-3 puntos son suficientes. La primera puntada de esa fila también debe incorporar el hiato. Aunque esta maniobra no impide la migración de la válvula, restringe su rotación.
- Reseque una tira muscular sobre la unión gastroesofágica, cuando sea necesario.
- A continuación, realice la segunda fila de suturas desde el fondo gástrico hasta el borde izquierdo de la miotomía. Al igual que con la primera fila, la puntada inicial también debe adjuntarse al hiato.
- Realizar la tercera y última fila de suturas desde el fondo gástrico hasta el borde derecho de la miotomía. Al final de estos pasos, la submucosa expuesta del esófago debe estar cubierta por la serosa gástrica.
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Representative Results
Los resultados representativos se muestran en la Tabla 1. El tiempo de operación fue de 112 min con una pérdida sanguínea medida de 20 mL. El curso postoperatorio no fue complicado. El cuidado postoperatorio se llevó a cabo en una habitación regular del hospital. No hubo necesidad de una unidad de cuidados intensivos ya que no hubo complicaciones. Se inició una dieta líquida después del primer día de la cirugía, el paciente no informó disfagia. El paciente fue dado de alta en buenas condiciones en el postoperatorio día 2, con una dieta líquida. La comida blanda se introdujo gradualmente, después del día 5. El paciente no desarrolló ninguna complicación durante el seguimiento. Se realizó un esofagograma de bario 30 días después de la cirugía (Figura 5). El examen mostró un vaciado adecuado del bario, sin retención de contraste y un aspecto normal de la fundoplicatura.
Figura 1: Endoscopia. La endoscopia preoperatoria no mostró signos de malignidad u otras enfermedades del esófago. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Manometría. Esta figura muestra los resultados de un estudio de manometría esofágica de alta resolución en un paciente con sospecha de trastorno de la motilidad esofágica. El gráfico muestra las ondas de presión detectadas a lo largo del esófago durante una serie de degluciones. En este caso, hay una ausencia total de contracciones peristálticas y no hay presurización detectable de la luz esofágica. Estos hallazgos son consistentes con un diagnóstico de acalasia tipo I. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Esofografía de bario. En el esofagograma preoperatorio, se observaron signos típicos de acalasia, incluida la dilatación del esófago distal, la estasis del material de contraste y la ausencia de aire en el estómago. Estos hallazgos son consistentes con un deterioro del vaciamiento esofágico debido a una falla del esfínter esofágico inferior para relajarse adecuadamente, lo cual es característico de la acalasia. El esófago en este paciente se dilata hasta 6 cm, lo que indica un megaesófago de grado III según la clasificación de Rezende-Mascarenhas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Colocación del trócar. Los trócares se colocan en una disposición lineal directamente sobre el ombligo, con una distancia de 28 cm desde el ángulo esternal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Esofografía de bario postoperatoria. El esofagograma postoperatorio revela una mejor eliminación del contraste desde el esófago hasta el estómago, junto con una reducción en la estasis esofágica. Estos hallazgos sugieren que la intervención quirúrgica ha tenido éxito en mejorar la motilidad esofágica y facilitar el vaciado del material ingerido en el estómago. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Tiempo de operación | 112 minutos |
| Pérdida de sangre | 20 ml |
| Alta hospitalaria | 2 días |
Tabla 1: Resultados postoperatorios.
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Discussion
Este protocolo describe la miotomía robótica y la fundoplicatura parcial como tratamiento para la acalasia. El artículo destaca una fundoplicatura de Heller Pinotti, que consiste en una variación de la clásica fundoplicatura de Dor. Esta técnica, presentada en el artículo, demuestra el rendimiento de tres filas de suturas, en lugar de las clásicas dos suturas realizadas en la fundoplicatura de Dor. El tipo óptimo de fundoplicatura, incluyendo total, anterior o posterior, ha sido ampliamente estudiado en la literatura, pero todavía hay controversia en torno al mejor enfoque para mejorar los resultados17. Se han implementado modificaciones a la técnica a lo largo del tiempo, por ejemplo, la introducción de una línea de sutura posterior a la fundoplicatura clásica de Dor, lo que resulta en una fundoplicatura postero-lateral-anterior que proporciona un mayor control del reflujo en comparación con la fundoplicatura anterior sola. Esta técnica, ampliamente conocida como el procedimiento de Heller Pinotti, ha ganado popularidad en Brasil17.
Los pasos críticos durante el procedimiento incluyen la colocación adecuada de los brazos robóticos y los trócares y la disección cuidadosa de las capas musculares del esófago. Si bien la miotomía laparoscópica de Heller se considera actualmente el tratamiento estándar de oro para la acalasia, la miotomía asistida por robot también puede ser una alternativa exitosa en manos de cirujanos experimentados.
Las posibles razones de la baja tasa de operaciones asistidas por robot para la miotomía de Heller y otros procedimientos gastroesofágicos ya han sido presentadas por varios autores16 que incluyen, en su mayoría, una curva de aprendizaje y un costo más largos. Aunque la técnica de miotomía robótica requiere equipo especializado y puede ser más costosa que otros procedimientos mínimamente invasivos, se espera que estas limitaciones sean menos significativas con el tiempo a medida que la tecnología robótica esté más ampliamente disponible y los costos disminuyan. Es la opinión de los autores que la miotomía Heller asistida por robot debe considerarse como una opción de tratamiento factible, en el campo de los tratamientos mínimamente invasivos, para la acalasia.
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Disclosures
No hay divulgaciones.
Acknowledgments
Ninguno.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Surgical System | Intuitive Surgical | ||
| Needle driver | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar forceps | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar Fenestrated Grasper | Intuitive Surgical | ||
| Ultracision | Johnson & Johnson |
References
- Moonen, A., Boeckxstaens, G. Current diagnosis and management of achalasia. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (6), 484-490 (2014).
- Tuason, J., Inoue, H. Current status of achalasia management: a review on diagnosis and treatment. Journal of Gastroenterology. 52 (4), 401-406 (2017).
- Pasricha, P. J., Rai, R., Ravich, W. J., Hendrix, T. R., Kalloo, A. N. Botulinum toxin for achalasia: long-term outcome and predictors of response. Gastroenterology. 110 (5), 1410-1415 (1996).
- Eckardt, V., Gockel, I., Bernhard, G. Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut. 53 (5), 629-633 (2004).
- Inoue, H., et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 42 (4), 265-271 (2010).
- Doubova, M., et al. Long-term symptom control after laparoscopic heller myotomy and dor fundoplication for achalasia. Annals in Thoracic Surgery. 111 (5), 1717-1723 (2021).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: Diagnosis and management of achalasia. American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Triadafilopoulos, G., et al. The Kagoshima consensus on esophageal achalasia. Diseases of Esophagus. 25 (4), 337-348 (2012).
- Richards, W. O., et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: A prospective randomized double-blind clinical trial. Annals of Surgery. 240 (3), 405-415 (2004).
- Wang, X. H., Tan, Y. Y., Zhu, H. Y., Li, C. J., Liu, D. L. Full-thickness myotomy is associated with a higher rate of postoperative gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 22 (42), 9419-9426 (2016).
- Ali, A., Pellegrini, C. A. Laparoscopic myotomy: technique and efficacy in treating achalasia. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 11 (2), 347-358 (2001).
- Spiess, A. E., Kahrilas, P. J. Treating achalasia: from whalebone to laparoscope. JAMA. 280 (7), 638-642 (1998).
- Xie, J., Vatsan, M. S., Gangemi, A. Laparoscopic versus robotic-assisted Heller myotomy for the treatment of achalasia: A systematic review with meta-analysis. International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery. 17 (4), e2253 (2021).
- Kim, S. S., Guillen-Rodriguez, J., Little, A. G. Optimal surgical intervention for achalasia: laparoscopic or robotic approach. Journal of Robotic Surgery. 13 (3), 397-400 (2019).
- Pallabazzer, G., et al. Clinical and pathophysiological outcomes of the robotic-assisted Heller-Dor myotomy for achalasia: a single-center experience. Journal of Robotic Surgery. 14 (2), 331-335 (2020).
- Baek, S. J., Kim, S. H. Robotics in general surgery: an evidence-based review. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 117-123 (2014).
- Bianchi, E. T., et al. Heller-Pinotti, a modified partial fundoplication associated with myotomy to treat achalasia: technical and final results from 445 patients. Mini-invasive Surgery. 1, 153-159 (2017).
