Summary
En enkel vognkonstruksjon, bygget for å utføre forskningsekkokardiografi i stående våkne minigriser, beskrives, sammen med bygningshensyn, treningsteknikker og representative ultralydbilder.
Abstract
Ekkokardiografi bruker ultralydbølger for å ikke-invasivt vurdere hjertestruktur og funksjon og er standarden for omsorg for hjertevurdering og overvåking. Miniatyrgrisen, eller minigrisen, blir i økende grad brukt som modell for hjertesykdom i medisinsk forskning. Griser er notorisk vanskelige å holde fast og håndtere trygt, og derfor utføres forskningsekkokardiografi hos denne arten nesten alltid under anestesi eller tung sedasjon. Anestetika og beroligende midler påvirker kardiovaskulær funksjon universelt og kan forårsake depresjon av hjerteminuttvolum og blodtrykk, økning eller reduksjon i hjertefrekvens og systemisk vaskulær motstand, endringer i elektrisk rytme og endret koronar blodstrøm. Derfor kan sedert eller bedøvet ekkokardiografi ikke nøyaktig skildre utviklingen av hjertesykdom i store dyremodeller, og dermed begrense translasjonsverdien av disse viktige studiene. Denne artikkelen beskriver en ny enhet som gjør det mulig å stå våken ekkokardiografi hos minigriser. I tillegg beskrives treningsteknikker som brukes til å lære griser å tolerere denne smertefrie og ikke-invasive prosedyren uten behov for hemodynamisk-endrende anestesi. Stående våken ekkokardiografi representerer en trygg og gjennomførbar måte å utføre den vanligste hjerteovervåkingstesten i minigriser for kardiovaskulær forskning.
Introduction
Hjertesvikt er en økende byrde for medisinske institusjoner i USA og i utlandet, med en verdensomspennende prevalens på 38 millioner pasienter1. Omtrent 19 millioner dødsfall globalt ble tilskrevet hjerte- og karsykdommer i 2020, noe som viser en økning på 18,7% fra 20102. Ny terapiutvikling er sakte å fange opp denne alarmerende trenden. Hjertesvikt er derfor et kritisk forskningsområde, og betydningen av hi-fidelity-verktøy for å fange opp sykdomsutvikling og progresjon kan ikke overvurderes.
Ekkokardiografi er i dag det klinisk viktigste verktøyet for ikke-invasiv måling av utviklingen av hjertesykdom, men i store dyreforsøksmodeller kan det være utfordrende å implementere3. Ekkokardiografi bruker ultralydbølger for å vurdere hjertets struktur og funksjon og er standarden på omsorg i den kliniske innstillingen for hjertevurdering og overvåking4. Prekliniske store dyremodeller av hjertesykdommer, som griser, spiller en kritisk rolle i å oversette grunnleggende vitenskap til utvikling av kardiovaskulær terapi5. Det følger da at oversettelse av ekkokardiografi til store dyremodeller i utviklingen av disse terapiene er en viktig del av denne kritiske innsatsen.
Griser er en av flere arter som ofte brukes som store dyremodeller av iskemisk, trykkoverbelastning og raske simuleringer av hjertesvikt 5,6. Griser er spesielt viktige i prekliniske studier, da nevrohormonelle kompenserende mekanismer og hjerteremodellering nøye speiler menneskelig patofysiologi 6,7. Mer nylig har miniatyrgriser, eller minigriser, vist løfte som en multippel comorbiditetsmodell for hjertesykdom, med fedme, hypertensjon, hyperkolesterolemi og diabetes som pålitelig resulterer i hjertedysfunksjon og ombygging 8,9.
Sikker utførelse av ekkokardiografi hos de fleste store dyr krever tung sedasjon eller generell anestesi. Imidlertid reduserer alle bedøvelsesmidler og beroligende legemidler hjertefunksjonen på en doseavhengig måte10,11. Anestetika og beroligende midler kan føre til depresjon av hjertets minuttvolum og blodtrykk, økning eller reduksjon i hjertefrekvens og systemisk vaskulær motstand, endringer i den elektriske rytmen, og endret koronar blodstrøm12. I de fleste tilfeller reduserer anestetika sympatisk tone, reduserer venøs retur og senker blodtrykket13. Det er viktig at anestetika også påvirker ekkokardiografiske parametere, noe som kompliserer tolkningen av denne undersøkelsen ved overvåking av hjertesykdom i dyremodeller14. Våken ekkokardiografi er den nærmeste representasjonen av den opprinnelige hjertefunksjonen.
En svinesikringsenhet, lett akseptert av våkne minigriser, er beskrevet her som kan brukes til grunnleggende ekkokardiografisk overvåking uten å kreve administrering av hemodynamisk-endrende anestetika.
Protocol
Byggingen og bruken av ekkokardiografivognen ble utført i samsvar med dyrehåndterings- og opplæringsstandardene til University of Utahs institusjonelle dyrepleie- og brukskomité.
1. Hensyn for å bygge ekkokardiografivognen
- Bygg en innretning som gir tilgang til laterale og ventrale stående ekkokardiografiavbildningsvinduer.
- Bruk en vogn med høye sider, foran og bak for å forhindre at grisene klatrer eller hopper ut under ekkokardiografi.
- Bruk en lengde- og breddejusterbar vogn for å imøtekomme griser i forskjellige størrelser og aldre; Men i forskningsstudier der alle griser er av samme størrelse, rase og alder, kan dette ikke være nødvendig.
- Anskaff en sklisikker rampe for montering og demontering av vognen. Grisene foretrekker å gå fremover, så en bakoverdemontering er uønsket. I dette eksemplet ble en avtakbar rampe benyttet, slik at den kunne kobles fra den ene enden etter montering av vognen og deretter flyttes til den andre enden av vognen for demontering.
- Bruk en vogn med hjul med låsehjul, da dette gjør at innretningen kan flyttes fra lageret til dyrerommet.
- For å overholde vivarium rengjørings- og desinfeksjonsstandarder, bruk plast, metall og gummimateriale.
- Til slutt, ta med et avtakbart fôringstrau til forsiden av vognen for å gi grisene en distraksjon under ekkokardiografien.
2. Spesifikasjoner for vognbygging
MERK: Grisene som ble brukt i vår studie var Yucatan og Göttingen miniatyrgriser i alderen 5-10 måneder gamle, og derfor ble vognen vår konstruert med denne størrelsen i tankene.
- Mens en lignende struktur kan bygges fra bunnen av, for å redusere noe av byggearbeidet, start fra en forhåndslaget kraftig verktøyvogn (figur 1). Låsehjul anbefales.
- Så av og fjern forsiden og baksiden av verktøyvognen, og erstatt med porter konstruert av PVC-rør og kjedeledd. Bruk kjedeleddmaterialet til å henge et mattrau ved hjelp av kroker eller karabinkroker (figur 2). Ved fjerning av forsiden og baksiden reduseres plastens integritet og holdestyrke, så for større og tyngre griser, forsterk med metallstenger på undersiden av vognhyllene.
- Lag en blenderåpning i øverste etasje av vognen som er stor nok til å passere en hånd som holder en ultralydsonde. Behold et plastdekselstykke montert på toppen av blenderåpningen, som kan fjernes for tilgang til subksimoid ekkokardiografi når grisene står trygt i vognen (figur 3).
- Som en tilpasset passform, bruk aluminiumsmateriell (f.eks. firkantrør, bar og metallplater) for å bygge en metallmontering / demonteringsrampe med forsterkninger for å feste til den modifiserte vognen på bestemte festepunkter. Legg til avtakbar gummipolstring for grep ved hjelp av bolter og gjennomføringer (figur 4).
- Lag en hengselmekanisme for sideportene, med enkle pinner som brukes til å begrense grisens ståområde for bedre sikring (figur 5). Dette gir en tettsittende passform for grisen i vognen og sikrer at grisene holdes fast i en fremovervendt retning uten evne til å snu seg.
3. Trene minigrisene til å stå i vognen
- Griser må trenes til å spise fra troughen i lengre tid, gå opp rampen og gå ned rampen.
- Å fylle trauet med en frossen godbit forlenger grisenes ståtid. Bruk kombinasjoner som juice, måltid erstatter drikke eller yoghurt med frokostblandinger og standard chow, kjeks og / eller frukt barer. Frys disse kombinasjonene sammen for å lage langvarige frosne godbittrau (figur 6). Et annet alternativ å vurdere er å holde tilbake dyrets normale måltid og i stedet mate det i trauet i vognen i ekkokardiografiperioden.
- Før du lærer grisene å spise de frosne godbitene i innretningen, introduser de frosne godbittrauene på bakken, og oppmuntre anerkjennelsen av trauet som en høyverdig godbit.
- Tren grisene til å akseptere stående ekkokardiogrammer i 5-7 dager, med en treningsøkt per dag. Utfør følgende trinn for å gjøre dette.
- Introduser grisene i vognen ved å omgi vognen med høyverdige godbiter (kjeks eller frokostblanding) i 1-2 dager.
- Introduser grisene til rampen i 1-2 dager ved å plassere høyverdige godbiter langs rampen og gi ekstra belønninger når grisene går opp rampen.
- La grisene stå på vognen uten å engasjere sidestøttene eller portene (som kan fremkalle frykt), og gi frosne godbittrau ved inngangsporten i 2-3 dager. I løpet av de siste 1-2 dagene, mens grisene spiser fra troughs, plasser ultralydsonden med ultralydgel på grisene for å vane dem til følelsen av kontakt med sonden.
- Etter dette treningsregimet vil grisene lett tillate at begrensningene og portene lukkes og ultralyd utføres for oppkjøp av ekkokardiografiavbildning.
4. Oppkjøp av bilder
- Få bilder i ekkokardiografivognen, som tillater sondeposisjonering i følgende posisjoner, som beskrevet nedenfor.
- Ta bilder gjennom sidene av vognen til høyre og venstre aksiller. Disse posisjonene brukes til å oppnå høyre og venstre parasternale bildeplan.
- Ta bilder gjennom gulvet i vognen til subxiphoid-regionen for å få apikale visninger.
- Ta bilder for både B-modus og M-modus fra disse stående posisjonene.
- For en mock awake echo recording prosedyre, se Video 1. I videoen er dyresubjektet representert av en minigrisdukke i ekte størrelse, begrenset som en ekte minigris med begrenset flytterom i vognen. Det beste tilgangsvinduet og plasseringen av opptakets ekkokardiografisonde vises også.
Representative Results
De representative bildene som er anskaffet i en Yucatan minigris ved ca. 8 måneders alder, presenteres her. Dyret ble aldri bedøvet og koste seg med fôr eller frosne godbittrau under bildeopptaket.
Ekkokardiografivognen er først og fremst nyttig for å skaffe enkle bilder for beregning av venstre ventrikkelkammervolum og ejeksjonsfraksjon (EF) fra B-modus eller M-modus bilder og videoer. Mer følsom avbildning, som vaskulær avbildning eller vevsdoppler, kan vise seg å være for utfordrende med denne teknikken, da de våkne grisene beholder begrenset mobilitet, og bildetidsrammen er begrenset av fôringsvarigheten.
Laboratoriet bruker en ultralydmaskin ved sengen uten post-hoc bildeanalysefunksjoner. Derfor krever videoene og stillbildene behandling ved hjelp av redigeringsprogramvare og måling ved hjelp av en vitenskapelig bildeanalyseprogramvare.
M-mode-bilder med kortakset tverrgående (figur 7) ble tatt gjennom sidene av vognen, som ble brukt til analyse av venstre ventrikkels indre diameter i systole og diastol (henholdsvis LVID og LVIDd) og den påfølgende beregningen av ejeksjonsfraksjonen (EF), der EF = (EDV - ESV)/EDV × 100 % (EDV: endediastolisk volum; ESV: systolisk sluttvolum) basert på volumer beregnet med Teichholz-formelen (volum = 7D3/[2,4 + D]) (D: lineær LV-diameter)15. Representative data generert fra fire M-mode-skanninger hentet fra to minigriser er inkludert i tabell 1, samt data generert fra M-mode-skanninger registrert fra de samme dyrene under bedøvede ekkoøkter. Som forventet hadde EF generert fra sederte ekkoøkter en tendens til å være lavere enn EF fra den bevisste ekkoøkten.
Parasternal langakse B-modus bilder ble også tatt fra sidene av vognen (figur 8). Areallengdemetoden for beregning av EF ble brukt med disse B-modusbildene16. Først ble venstre ventrikkels EDV beregnet ut fra endediastolisk hovedakselengde og kammerareal i venstre ventrikkel ved hjelp av formelen EDV = (0,85 × område2)/lengde. Venstre ventrikkels ESV ble beregnet på samme måte ved hjelp av systoliske målinger. Ejeksjonsfraksjonen ble deretter beregnet som EF = (EDV - ESV)/EDV × 100%. Representative data generert fra åtte B-mode skanninger innhentet fra to minipiger er inkludert i tabell 2. Til sammenligning er data generert fra B-modus-skanninger registrert fra de samme dyrene under bedøvede ekkoøkter også inkludert. Ved hjelp av B-mode-bildene ble EF generert fra bedøvede og bevisste ekkoøkter nært sammenholdt med hverandre (tabell 2).
Figur 1: Sett fra siden av ekkokardiografivognen. Ekkokardiografivognen er bygget ved hjelp av en ferdiglaget kraftig verktøyvogn. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Sett fra hodet av ekkokardiografivognen. Forsiden og baksiden av den ferdiglagde vognen erstattes med hengslede porter laget av PVC-rør og kjedeledd (A), som også har plass til et hengende mattrau (B). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Sett ovenfra av ekkokardiografivognen. En blenderåpning er opprettet i øverste etasje av vognen for å passere en hånd som holder en ultralydsonde. Et plastoverstykke er montert for sikker vognmontering og demontering. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Aluminiumsrampe. En aluminiumsrampe er festet foran eller bak på vognen, og avtagbar gummipolstring legges til for grep ved hjelp av bolter og tetninger. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Sideport. Hengsler er laget for sideportene, med pinner for å muliggjøre mer nøyaktig størrelse og tilbakeholdenhet. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Godbiter for bevisste ekkoøkter. Kombinasjoner av juice, måltid erstatter drikke eller yoghurt kombinert med frokostblandinger og standard chow, kjeks og / eller frukt barer er frosset for å skape langvarige frosne godbiter. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7: En representativ M-modus skanning oppnådd fra et bevisst dyr. Eksempel på bildeanalyse for beregning av venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon fra M-modus-avbildning. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 8: En representativ B-modus skanning oppnådd fra et bevisst dyr. Eksempel på bildeanalyse for beregning av venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon fra B-modusavbildning. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Gjennomsnittlig ± SD | LVIDd (cm) | LVIDs (cm) | EF (%) |
| Bevisst ekko (n = 4 / 2) | 3,8 ± 0,5 | 2,5 ± 0,5 | 64,3 ± 5,4 |
| Bedøvet ekko (n = 4 / 2) | 3,9 ± 0,2 | 3,0 ± 0,0 | 48,5 ± 7,9 |
| EF, ejeksjonsfraksjon; SD, standardavvik. | |||
| N = 4 ekkoskanninger oppnådd fra to dyr | |||
Tabell 1: Sammenligning av parametrene generert fra M-mode-bilder registrert i sederte minigriser versus bevisste minigriser begrenset i vognen.
| LV-MALd (cm) | LV-MAL (cm) | LV-CAd (cm2) | LV-CAer (cm2) | EF (%) | |
| Bevisst ekko (n = 8/2) | 5,8 ± 0,8 | 4,5 ± 0,6 | 18,6 ± 5.0 | 10,7 ± 2,8 | 57,3 ± 5,2 |
| Sedert ekko (n = 8/2) | 5,9 ± 0,5 | 4,8 ± 0,4 | 21,8 ± 2,7 | 13.1 ± 2.4 | 55,3 ± 9,0 |
| LV-MAL, venstre ventrikulær hovedakse lengde; LV-CA, venstre ventrikulær kammerområde; | |||||
| EF, ejeksjonsfraksjon; SD, standardavvik. N=8 ekkoskanninger tatt fra 2 dyr | |||||
Tabell 2: Sammenligning av parametere generert fra B-modusbilder registrert i sederte minigriser versus bevisste minigriser begrenset i vognen.
Video 1: En hånlig våken ekkokardiogramopptaksprosedyre utført på en minigrisdukke i ekte størrelse ved hjelp av ekkokardiografivognen. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.
Discussion
Ekkokardiografivognen representerer en lett replikerbar metode for overvåking av hjertets struktur og funksjon i en viktig hjerteforskningsmodell, minigrisen. Vognens nyhet ligger i evnen til å fange ekkokardiografiske bilder uten sin største advarsel: nødvendigheten av å bruke anestetika eller beroligende midler som endrer dyrenes hjertefunksjon og endrer selve målingene som brukes til å vurdere effekten av hjertebehandling. Dessuten er vognen trygg, billig og et enkelt treningsmål for griser.
Forfatterne identifiserte først de ønskede egenskapene til vognen og jobbet deretter tett med en snekker for å designe produktet. Standard positive forsterkningstreningsteknikker var enkle og raske for å lære grisene å fryktløst akseptere vognen og bruke den. Med ultralydpraksis kunne forfatterne raskt finne og registrere standard todimensjonal ekkokardiografiavbildningsplan for senere behandling. Under disse stående ekkokardiogrammene ble det aldri gitt beroligende midler eller anestesi, og videoene og bildene var derfor representative for våken hjertefunksjon.
Byggingen av ekkokardiografivognen er relativt enkel for en erfaren snekker eller altmuligmann etter å ha identifisert nøkkelfunksjonene som er viktige for forskningsgruppen (for eksempel størrelsesjustering, høyde eller ultralydsondetilgangspunkter). Under byggeprosessen kan funksjonene i vognen endres for å passe til individuelle laboratoriers behov. Materialene er stort sett billige, og å bygge vognen kan spare på kostnadene ved å utføre ekkokardiogrammer med beroligende midler og anestetika som vanligvis brukes.
Begrensningene i teknikken inkluderte bevegelsen og den begrensede tidsrammen for å skaffe bildene. Mens vognen kunne justeres til varierende størrelser for å begrense grisene, og mens dyrene ikke kunne snu seg og bare kunne bevege seg noen få centimeter i hver retning, var dyrene fortsatt i stand til å bevege seg innenfor vognens rammer. En headgate, squeeze chute eller stanchion, som de som brukes med husdyr, kan potensielt gi bedre tilbakeholdenhet med ekstra trening. På samme måte var vellykket avbildning avhengig av at dyrene ble distrahert av deres fôr eller frosne godbiter under ekkokardiogrammer. Vanligvis tillot dette omtrent 15 min bildebehandling, noe som ikke alltid var tilstrekkelig for å oppnå alle de ønskede bildene. Evnen til enkelt å erstatte mattrauet eller legge til fôr mens dyret forblir begrenset, kan ha langvarig bildevarighet. Til slutt, på grunn av begge de ovennevnte begrensningene, viste mer følsomme bildebehandlingsteknikker, som vevsdoppler, seg vanskelig å utføre i den stående ekkokardiografivognen.
Andre svineeksperimentelle modeller bruker ofte ikke-bedøvelsesteknikker, for eksempel den kommersielt tilgjengelige Panepinto slynge17. Forfatterne fant imidlertid slyngeteknikken mer tungvint for trening av griser, og slyngen ga ikke ultrasonografen tilgang til bildeplanene som kreves for ekkokardiografi. Andre potensielle anvendelser for ekkokardiografivognen kan omfatte andre ikke-smertefulle prosedyrer som abdominal ultralyd, observasjon av hudlesjoner eller innhenting av blodprøver fra en vaskulær tilgangsport. Forfatterne bruker ofte vognen til enkelt å begrense griser for å utføre elektrokardiogrammer og programmere pacemakere, for eksempel.
Avslutningsvis er den beskrevne våken ekkokardiografiteknikken enkel å utføre og verdifull for å oppnå grunnleggende ultralydavbildning av hjertet uten kardiovaskulær depresjon som er typisk for bedøvelse eller beroligende bruk. Denne teknikken kan brukes til å sammenligne bedøvede bilder for å vekke bilder hos store dyr eller for daglig overvåking av hjertesykdomsprogresjon i den verdifulle prekliniske translasjonsmodellen for hjertesykdom og svikt hos svin.
Disclosures
Forfatterne har ingen økonomiske interessekonflikter å opplyse.
Acknowledgments
Finansiering for denne forskningen inkluderer NIH-T32 (T.H.), R01HL133286 (TT.H.), R01HL094414 (R.M.S.), R01HL138577 (R.M.S.), R01HL159983 og R21AG074593 (R.M.S. og TT.H.). Vi uttrykker vår takknemlighet til alle medlemmer av forskningsgruppen, adjungerende etterforskere og ansatte i Nora Eccles Harrison Cardiovascular Research and Training Institute og Comparative Medicine ved University of Utah. Vi ønsker også å utvide vår takknemlighet til Dr. Joseph Palatinus, MD, PhD, for hans verdifulle ekkokardiografi trening og assistanse.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Access Ramp | N/A - shop built | 58" L x 18" W. Rise of 19" not to exceed 22.5 degree angle. | Any removable aluminum ramp with capacity to hold weight of pigs |
| Fence Feeder with Clips | DuraFlex | E011772 | Feed trough with clips for hanging on chain link, used for frozen treats or feed to distract pigs during echocardiography |
| Heavy Duty Utility Cart | Baxter Medical Equipment & Supplies | Cart # unk / 45x25x33"; Pipes, sch 40 PVC | Made of heavy plastic, with three shelves |
| Image Analysis Software | Image J FIJI | https://imagej.net/software/fiji/ | Free scientific image analysis software |
| Lumify Ultrasound with S4-1 Phased Array Transducer | Philips | FUS6884 | Handheld bedside ultrasound with cardiac probe, used with a tablet device and proprietary software |
| Video Editing Software | Adobe Premiere Pro 2022 | https://www.adobe.com/products/premiere.html | Commen software part of Adobe Creative Cloud. |
References
- Braunwald, E. The war against heart failure: The Lancet lecture. Lancet. 385, 812-824 (2015).
- Tsao, C. W., Aday, A. W., Almarzooq, Z. I., et al. Heart disease and stroke statistics - 2022 Update: A report from the American Heart Association. Circulation. 145 (5), e153-e639 (2022).
- Billig, S., et al. Transesophageal echocardiography in swine: evaluation of left and right ventricular structure, function, and myocardial work. International Journal of Cardiovascular Imaging. 37 (3), 835-846 (2021).
- Boon, J. A. Veterinary Echocardiography., 2nd edition. , Wiley-Blackwell. West. Sussex, UK. (2011).
- Silva, K. A. S., Emter, C. A. Large animal models of heart failure: A translational bridge to clinical success. Journal of the American College of Cardiology: Basic to Translational Science. 5 (8), 840-856 (2020).
- Pilz, P. M., et al. Large and small animal models of heart failure with reduced ejection fraction. Circulation Research. 130 (12), 1888-1905 (2022).
- Paslawska, U., et al. Normal electrocardiographic and echocardiographic (M-mode and two-dimensional) values in Polish Landrace pigs. Acta Veterinaria Scandinavica. 56 (1), 54 (2014).
- Sharp, T. E., et al. Novel Gottingen miniswine model of heart failure with preserved ejection fraction integrating multiple comorbidities. Journal of the American College of Cardiology: Basic to Translational Science. 6 (2), 154-170 (2021).
- Olver, T. D., et al. Western diet-fed, aortic-banded Ossabaw swine: A preclinical model of cardio-metabolic heart failure. Journal of the American College of Cardiology: Basic to Translational Science. 4 (3), 404-421 (2019).
- Merin, R. G. Effect of anesthetic drugs on myocardial performance in man. Annual Review of Medicine. 28, 75-83 (1977).
- El Mourad, M. B., Shaaban, A. E., El Sharkawy, S. I., Afandy, M. E. Effects of propofol, dexmedetomidine, or ketofol on respiratory and hemodynamic profiles in cardiac patients undergoing transesophageal echocardiography: A prospective randomized study. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 35 (9), 2743-2750 (2021).
- Stoelting, R. K., Hillier, S. C. Handbook of Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice., 2nd edition. , Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. (2006).
- Kristensen, S. D., et al. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: Cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: Cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart Journal. 35 (35), 2383-2431 (2014).
- Roth, D. M., Swaney, J. S., Dalton, N. D., Gilpin, E. A., Ross Jr, J. Impact of anesthesia on cardiac function during echocardiography in mice. American Journal of Physiology - Heart and Circulatory Physiology. 282 (6), H2134-H2140 (2002).
- Chengode, S. Left ventricular global systolic function assessment by echocardiography. Annals of Cardiac Anaesthesia. 19 (Suppl 1), S26-S34 (2016).
- Cacciapuoti, F. Echocardiographic evaluation of ejection fraction: 3DE versus 2DE and M-Mode. Heart Views. 9 (2), 71-79 (2008).
- Yang, H., Galang, K. G., Gallegos, A., Ma, B. W., Isseroff, R. R. Sling training with positive reinforcement to facilitate porcine wound studies. JID Innovations. 1 (2), 100016 (2021).
